Bradiarritmias

Conceitos Iniciais

Definição de Bradiarritmias

As bradiarritmias são caracterizadas por uma frequência cardíaca (FC) abaixo dos limites considerados normais. Embora existam variações na definição, geralmente considera-se bradicardia uma FC inferior a 50-60 batimentos por minuto (bpm). Para fins de ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support), o valor de corte é 50 bpm, enquanto outras referências, como Braunwald, utilizam 60 bpm.

Cálculo da Frequência Cardíaca no Eletrocardiograma (ECG)

Existem diferentes métodos, que variam de acordo com a regularidade do ritmo cardíaco.

Ritmo Regular

Quando o intervalo R-R (distância entre dois complexos QRS consecutivos) é regular, podemos utilizar as seguintes fórmulas:

• Método dos 1.500: Divida 1.500 pelo número de quadradinhos pequenos entre dois complexos QRS.
• Método dos 300: Uma forma mais rápida e prática é dividir 300 pelo número de quadradões grandes entre dois complexos QRS. Por exemplo, se houver 6 quadradões grandes, a FC será 300/6 = 50 bpm.

Ritmo Irregular

Quando o intervalo R-R é irregular, as fórmulas acima não são precisas. Nesses casos, utiliza-se um método alternativo:

1. Conte 15 quadradões grandes no traçado do ECG.
2. Conte o número de complexos QRS presentes dentro desses 15 quadradões.
3. Multiplique o número de QRS por 20 para obter a frequência cardíaca estimada.

Por exemplo, se houver 6 complexos QRS em 15 quadradões, a FC estimada será 6 x 20 = 120 bpm.

Tipos de Bradicardia

As bradicardias podem ser classificadas em diferentes categorias, dependendo da sua origem e mecanismo. As principais são:

• Disfunção do Nó Sinusal: Inclui bradicardia sinusal, arritmia sinusal e pausa sinusal.
• Ritmos de Escape: Ocorrem quando o nó sinusal falha e outras estruturas assumem o comando, como escape atrial, juncional ou ventricular.
• Bloqueios Atrioventriculares (BAV): Classificados em BAV de 1º, 2º (Mobitz I/II, avançado) e 3º grau (BAVT).

Algoritmo Básico para Avaliação de Bradiarritmias

1. Calcular a Frequência Cardíaca (FC): Se a FC for menor que 50-60 bpm, confirma-se a bradicardia.
2. Verificar se o Ritmo é Sinusal:
   • Onda P positiva em DII, seguida de QRS.
   • Intervalo PR entre 120-200 ms (3-5 quadradinhos pequenos).
   • Se PR > 200 ms ou P não é seguida de QRS, deve-se considerar um Bloqueio Atrioventricular (BAV).

Disfunção do Nó Sinusal

Bradicardia Sinusal

A bradicardia sinusal é o ritmo sinusal mais comum na prática médica e geralmente é benigna. Para identificá-la, três perguntas são essenciais:

1. Há onda P positiva em DII? Sim.
2. A onda P é seguida de um QRS? Sim.
3. O intervalo P-R está normal (120-200 ms ou 3-5 quadradinhos)? Sim.

Se todas as respostas forem sim, trata-se de uma bradicardia sinusal.

Características e Causas

• Extremamente benigna, não costuma gerar sintomas.
• Comum em atletas de alto rendimento devido ao condicionamento físico.
• Causas:
  • Vagotomia: Aumento do tônus vagal (ex: durante o sono).
  • Drogas bradicardizantes: Betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio, digitálicos, amiodarona, entre outros.

Conduta

• Assintomático: Observação.
• Sintomático:
  • Atropina: 1 mg a cada 3-5 minutos, dose máxima de 3 mg. A atropina inibe a ação vagal, que é parassimpática e reduz a FC.
  • Causas benignas: Geralmente respondem bem à atropina.
  • Causas malignas ou refratárias à atropina: Marca-passo temporário, adrenalina ou dopamina. As bradiarritmias malignas não respondem à atropina porque a inervação parassimpática está presente apenas nas regiões mais altas do coração, e a disfunção pode ser estrutural.

Arritmia Sinusal

A arritmia sinusal é caracterizada por uma variabilidade perceptível nos intervalos P-P, tornando o ritmo irregular. Pode ser de dois tipos:

• Tipo Respiratório: Os intervalos P-P se reduzem na inspiração (taquicardiza) e aumentam na expiração (bradicardiza). É um fenômeno fisiológico comum.
• Tipo Não Respiratório: Não possui relação com a respiração e pode indicar outras condições.

Pausa Sinusal

A pausa sinusal ocorre quando o nó sinusal "esquece de bater", resultando em um "silêncio elétrico" no ECG. Na maioria das vezes, é benigna, especialmente se a pausa for menor que 3 segundos.

Causas

• Vagotomia: Aumento do tônus vagal.
• Drogas bradicardizantes: Conforme listado anteriormente.
• Disfunção do nó sinusal: Deve-se suspeitar na presença de diversas pausas sinusais prolongadas (períodos sem onda P e sem QRS).

Tratamento

• Pausa < 3 segundos: Benigna, apenas observação.
• Pausa > 3-4 segundos: Maligna, indica necessidade de marca-passo. Pausas prolongadas podem causar síncope. Nesses casos, a atropina é ineficaz, pois a disfunção do nó sinusal é fibrosante e a atropina não age em fibrose.

Disfunção do Nodo Sinusal (DNS)

A disfunção do nodo sinusal é uma condição não fisiológica que pode causar pausas sinusais. Pode ser classificada em extrínseca (geralmente reversível) ou intrínseca (condições degenerativas).

Causas

• Intrínsecas: Doença do nó sinusal (fibrodegenerativa), doença coronariana, pericardite, miocardite, doenças reumáticas, colagenoses, doença de Lyme, febre amarela, amiloidose.
• Extrínsecas:
  • Drogas: Antagonistas dos canais de cálcio, digitálicos, amiodarona, betabloqueadores, adenosina, clonidina, metadona, cimetidina, amitriptilina, fenotiazinas, pentamidina.
  • Vagotomia: Hipoxemia, hipertensão intracraniana (HIC), passagem de cateter nasoenteral (CNE), infarto agudo do miocárdio (IAM) de parede inferior, micção, dor, medo, manobra vagal.

Doença do Nó Sinusal

É uma doença fibrodegenerativa do nó sinusal ou perinodal, mais comum em mulheres entre 60-69 anos. Os sintomas são de baixo débito cardíaco, como tontura, síncope e lipotimia.

Causas

• Idiopática ou Primária: Genética, autossômica dominante, mais comum em jovens.
• Secundária: Doença de Chagas, cardiopatia isquêmica/degenerativa/depósito.

Achados no ECG

Os achados no ECG podem variar amplamente, incluindo:

• Pausa sinusal maior que 3 segundos (sintomática).
• Bradicardia sinusal.
• Síndrome bradi-taqui (alternância de bradicardia e taquicardia).
• Fibrilação/flutter ventricular (embora menos comum como manifestação primária de DNS).

Conduta

O tratamento envolve tratar a causa subjacente. A atropina, devido à fibrose, provavelmente não funcionará. Se a doença for permanente (não transitória), o tratamento definitivo é o implante de marca-passo.

Ritmos de Escape

Quando o nó sinusal falha em gerar o estímulo elétrico, outras estruturas cardíacas com automatismo intrínseco podem assumir a função de marcapasso, gerando os chamados ritmos de escape. Estes são batimentos tardios ou de suplência, que surgem após uma pausa, diferentemente das extrassístoles, que são batimentos precoces.

Ritmo Idioatrial (Escape Atrial)

Neste ritmo, o estímulo elétrico é assumido por um miócito atrial. Geralmente é benigno e pode ocorrer, por exemplo, durante o sono.

• Origem: Miócito atrial.
• QRS: Estreito.
• FC: Entre 40-60 bpm.
• Onda P: Diferente da onda P sinusal (tardia, após pausa, antecedendo o QRS, mas com morfologia anormal e/ou não positiva em DI, DII e/ou aVF).
• Conduta: Observação. Atropina pode ser considerada se necessário e se houver resposta.

Ritmo Idiojuncional (Escape Juncional)

O estímulo elétrico é gerado por um miócito localizado entre o átrio e o ventrículo (incluindo o nó AV). O estímulo chega normalmente ao ventrículo, por isso o QRS não se altera.

• Origem: Miócito na junção atrioventricular (nó AV).
• QRS: Estreito/tardio, após pausa.
• FC: Entre 40-60 bpm.
• Onda P: Ausência de onda P sinusal ou presença de onda P negativa e PR curto (indicando que a condução não é sinusal).
• Conduta: Observação. Atropina pode ser considerada se necessário e se houver resposta.

Ritmo Idioventricular (Escape Ventricular)

Este é um ritmo de escape mais grave, onde o ventrículo assume a função de marcapasso. É considerado maligno e frequentemente associado a sintomas de baixo débito cardíaco.

• Origem: Miócito ventricular.
• QRS: Alargado e aberrante, tardio (após pausa).
• FC: Entre 8-40 bpm.
• Onda P: Ausência de onda P.
• Malignidade: Maligno.
• Sintomas: Sintomas de baixo débito, como síncope, são muito frequentes.
• Conduta: Marca-passo. Não há resposta à atropina.

Bloqueios Atrioventriculares (BAV)

Os Bloqueios Atrioventriculares (BAV) são condições em que a condução do impulso elétrico dos átrios para os ventrículos é retardada ou interrompida.

Definição e Classificação Geral

Um Bloqueio Atrioventricular (BAV) ocorre quando uma onda P, originada no átrio, é bloqueada e não consegue atingir o ventrículo. Essa interrupção na condução elétrica pode ser classificada de acordo com o local do bloqueio e sua gravidade.

Localização do Bloqueio e Implicações Terapêuticas

A compreensão da fisiologia da condução elétrica cardíaca é crucial para diferenciar os tipos de BAV. Os bloqueios podem ocorrer em duas regiões principais:

• Supra-hissianos (Altos/Benignos): Ocorrem acima do feixe de Hiss. Nesta região, há receptores parassimpáticos, o que significa que a atropina (um agente parassimpaticolítico) pode ser eficaz no tratamento. Inclui o BAV de 1º grau e o BAV de 2º grau Mobitz I.
• Intra/Infra-hissianos (Baixos/Malignos): Ocorrem no feixe de Hiss ou abaixo dele. Nestas regiões, a ausência de receptores parassimpáticos torna a atropina ineficaz. Inclui o BAV de 2º grau Mobitz II, BAV de 2º grau 2:1 (em alguns casos) e o BAV de 3º grau.

Bloqueio Atrioventricular de 1º Grau

Definição e Características

O BAV de 1º grau é caracterizado por um retardo na condução do impulso elétrico dos átrios para os ventrículos, mas sem bloqueio completo. Todas as ondas P são seguidas por um complexo QRS, porém com um intervalo PR prolongado.

• Intervalo PR prolongado: Maior que 200 ms (ou mais de 5 quadradinhos pequenos no ECG, ou 1 quadradão).
• Benigno: Geralmente assintomático e de localização supra-hissiana.
• Nunca bloqueia: Todas as ondas P são conduzidas aos ventrículos, apenas de forma mais lenta.

Conduta

Na maioria dos casos, o BAV de 1º grau não requer intervenção, especialmente se o paciente estiver assintomático. A conduta é similar à bradicardia sinusal:

• Assintomático: Observação.
• Sintomático: Atropina. Se não houver resposta ou se a condição persistir, pode-se considerar marca-passo temporário.

Bloqueio Atrioventricular de 2º Grau Mobitz I (Fenômeno de Wenckebach)

Definição e Características

O BAV de 2º grau Mobitz I, também conhecido como Fenômeno de Wenckebach, é caracterizado por um alongamento progressivo do intervalo PR até que uma onda P seja bloqueada e não seja seguida por um complexo QRS. Após o bloqueio, o ciclo se reinicia.

• Fenômeno de Wenckebach: Alongamento progressivo do intervalo PR até o bloqueio de uma onda P.
• Benigno: Geralmente supra-hissiano e, na maioria dos casos, assintomático.
• Às vezes bloqueia: Nem todas as ondas P são conduzidas aos ventrículos.

Conduta

A conduta para o BAV de 2º grau Mobitz I é semelhante à do BAV de 1º grau e da bradicardia sinusal, focando na presença de sintomas:

• Assintomático: Observação.
• Sintomático: Atropina. Se não houver resposta, considerar marca-passo temporário. Adrenalina ou dopamina podem ser usadas como alternativa se o marca-passo não estiver disponível ou for inviável.

Bloqueio Atrioventricular de 2º Grau Mobitz II

Definição e Características

O BAV de 2º grau Mobitz II é uma condição mais grave, caracterizada por um bloqueio súbito e imprevisível de ondas P, sem o alongamento progressivo do intervalo PR observado no Mobitz I. O intervalo PR, quando presente, permanece constante.

• Sem Fenômeno de Wenckebach: O intervalo PR é constante antes do bloqueio. O bloqueio ocorre sem aviso prévio.
• Maligno: Geralmente infra-hissiano, com maior risco de progressão para BAV de 3º grau e assistolia.
• Às vezes bloqueia: Algumas ondas P são bloqueadas, outras são conduzidas.

Conduta

Devido à sua natureza maligna e ao risco de progressão, o BAV de 2º grau Mobitz II geralmente requer intervenção mais agressiva:

• Marca-passo: A conduta principal é a instalação de um marca-passo, pois a atropina é ineficaz devido à localização infra-hissiana do bloqueio.
• Sintomas: Mesmo na ausência de sintomas, a indicação de marca-passo é forte devido ao risco de parada cardíaca súbita.

Bloqueio Atrioventricular de 2º Grau Tipo 2:1

Definição e Características

No BAV de 2º grau tipo 2:1, a cada duas ondas P, uma é bloqueada. Isso significa que há uma condução de 2:1 entre átrios e ventrículos. Devido a essa proporção fixa, não é possível avaliar o fenômeno de Wenckebach.

• Proporção 2:1: Duas ondas P para cada complexo QRS.
• Avaliação de malignidade: Pode ser benigno ou maligno, dependendo de outras características.

Conduta

A conduta para o BAV 2:1 depende da avaliação da sua benignidade ou malignidade:

• QRS estreito + BAV de 1º grau (PR > 200ms): Sugere BAV benigno. Conduta similar ao Mobitz I (observação/atropina).
• QRS largo, sem BAV de 1º grau: Sugere BAV maligno. Conduta similar ao Mobitz II (marca-passo).
• Casos duvidosos: Realizar dose-teste de atropina (ausência de resposta indica malignidade), estudo eletrofisiológico (EEF) ou teste ergométrico (TE) para determinar a localização do bloqueio.

Bloqueio Atrioventricular de 3º Grau (BAVT) ou Bloqueio Atrioventricular Total

Definição e Características

O BAV de 3º grau, ou Bloqueio Atrioventricular Total (BAVT), é a forma mais grave de bloqueio, caracterizada pela completa dissociação entre a atividade elétrica dos átrios e dos ventrículos. Nenhuma onda P é conduzida aos ventrículos, que passam a bater de forma independente, impulsionados por um ritmo de escape ventricular.

• Dissociação AV completa: Átrios e ventrículos batem de forma independente. As ondas P e os complexos QRS não têm relação entre si.
• Ondas P sempre bloqueadas: Nenhuma onda P é capaz de estimular o ventrículo.
• Ritmo de escape ventricular: O ventrículo assume a função de marca-passo, mas com uma frequência cardíaca muito baixa e instável, pois não é sua função primária.
• Maligno: Infra-hissiano, com alto risco de assistolia e morte súbita devido à instabilidade do ritmo de escape ventricular.

Identificação de Ondas P Escondidas

Em alguns casos de BAVT, as ondas P podem estar ocultas dentro do complexo QRS ou da onda T, dificultando sua identificação. Para auxiliar no diagnóstico:

• Identifique duas ondas P que sejam claramente visíveis.
• Meça o intervalo entre elas (intervalo P-P, que é regular no BAVT).
• Use essa medida para projetar a localização das ondas P subsequentes, revelando as que poderiam estar escondidas.

Causas do BAVT

As causas mais comuns de BAVT incluem:

• Doença de Lev-Lenègre: Degeneração senil do sistema de condução, sendo a causa mais frequente.
• Infarto Agudo do Miocárdio (IAM): Pode ocorrer tanto em IAM de parede anterior (associado a Mobitz II e BAVT) quanto em IAM inferior (associado a BAVT).
• Miocardiopatias: Especialmente a miocardiopatia chagásica e as miocardiopatias infiltrativas, como a amiloidose.

Bloqueio Atrioventricular Avançado

Definição e Características

O BAV Avançado é uma forma de bloqueio de 2º grau onde há o bloqueio sequencial de múltiplas ondas P. Embora não seja um bloqueio total (como o BAVT), a condução é severamente comprometida, com relações P/QRS como 3:1, 4:1, 5:1, etc. É um bloqueio súbito e imprevisível, sem o fenômeno de Wenckebach.

• Bloqueio sequencial: Mais de uma onda P bloqueada consecutivamente.
• Relações P/QRS: Exemplos incluem 3:1, 4:1, 5:1, indicando que para cada 3, 4 ou 5 ondas P, apenas uma é conduzida.
• Maligno: Considerado um ritmo maligno devido ao risco de progressão para BAVT e instabilidade hemodinâmica.

Conduta

Devido à sua natureza maligna e ao risco de progressão, a conduta para o BAV Avançado é a instalação de um marca-passo.

Conduta para BAVs Infra-Hissianos

Para os Bloqueios Atrioventriculares de 2º grau Mobitz II, BAV Total (BAVT) e BAV Avançado, a conduta é sempre a instalação de um marca-passo. Isso se deve à localização infra-hissiana desses bloqueios, onde não há receptores parassimpáticos, tornando a atropina ineficaz.

Indicações para Marca-Passo Definitivo

A decisão de instalar um marca-passo definitivo é baseada na presença de sintomas e no tipo de bloqueio atrioventricular. As principais indicações incluem:

• Doença do Nódulo Sinusal Sintomática: Pacientes que apresentam síncope, cansaço ou dispneia relacionados à disfunção do nódulo sinusal.
• Doenças Degenerativas do Sistema de Condução AV: Manifestando-se como BAV maligno (Mobitz II, BAVT, BAV Avançado).
• Situações Especiais:
  • Pós-Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) com BAVT ou BAV de 2º grau persistente com Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE).
  • Síncope associada à hipersensibilidade do seio carotídeo e assistolia maior que 3 segundos após estímulo discreto do seio carotídeo.

Comparativo - Bloqueios Atrioventriculares