Imagem de Capa

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

Conceitos Iniciais

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é definida por níveis elevados e persistentes de pressão arterial (PA), o que aumenta significativamente o risco cardiovascular. É uma condição de saúde pública global, sendo um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares.

🧠 Conceito: A HAS é caracterizada por pressão arterial elevada e persistente, elevando o risco de eventos cardiovasculares.

Etiologia

A origem da HAS pode ser classificada em dois tipos principais:

É fundamental compreender que a HAS é um fator de risco primordial para a aterogênese, processo de formação de placas de aterosclerose nas artérias. Com o tempo, essas placas podem levar a eventos cardiovasculares graves, como infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral.

Semiologia da PA: Sons de Korotkoff

A aferição da pressão arterial é um procedimento semiológico crucial. Durante a ausculta, são identificados os Sons de Korotkoff, que correspondem às variações de intensidade do fluxo sanguíneo na artéria braquial à medida que a pressão do manguito é desinsuflada. Existem cinco fases distintas:

💡 Dica: Para fins de prova e prática clínica, lembre-se que a 1ª fase de Korotkoff define a PA Sistólica e a 5ª fase define a PA Diastólica.

Diagnóstico

Critérios Diagnósticos

Métodos de Monitorização da PA Fora do Consultório

Para confirmar o diagnóstico e diferenciar variantes da HAS, são utilizados métodos de monitorização ambulatorial:

🔎 Diagnóstico: A aferição da PA deve ser realizada com técnica adequada. O diagnóstico de HAS geralmente requer múltiplas medidas elevadas, exceto em casos de PA muito alta ou presença de LOA.

Variantes da Hipertensão

Existem situações em que a PA medida no consultório não reflete a PA real do paciente, levando a variantes diagnósticas importantes:

Hipertensão do Avental Branco (HAB)

A HAB ocorre quando a PA é elevada no consultório (≥ 140 mmHg e/ou 90 mmHg), mas normal fora dele (< 130/80 mmHg na MRPA ou na MAPA de 24 horas). É mais comum em pacientes com HA estágio 1 e naqueles com HA sistólica ou diastólica isolada. A prevalência de HAB varia entre 7 e 15%.

⚠️ Atenção: A HAB está associada a um maior risco de desenvolver DM, LOA e eventos CV a longo prazo.

Hipertensão Mascarada (HM)

A HM ocorre quando a PA no consultório é normal, mas as medidas fora do consultório (MAPA ou MRPA) revelam hipertensão. A prevalência de HM varia entre 8 e 22%, sendo mais comum em indivíduos com fatores de risco adicionais, como DM e obesidade, podendo chegar a 62% em pré-hipertensos. Em pacientes com DM, a HM é mais bem identificada pela MAPA do que pela MRPA.

⚠️ Atenção: A HM está associada a um maior risco de desenvolver DM, LOA e eventos CV a longo prazo.

Efeito do Avental Branco e Efeito de Mascaramento

O efeito do avental branco é considerado significativo quando a PAS no consultório é ≥ 20 mmHg (MAPA – média de 24 horas) ou ≥ 15 mmHg (MRPA), ou a PAD é ≥ 15 mmHg (MAPA – média de 24 horas) ou ≥ 9 mmHg (MRPA) em comparação com as medidas fora do consultório. Já o efeito de mascaramento é significativo quando a PAS no consultório é ≤ 2 mmHg (MAPA – média de 24 horas) ou ≤ -1 mmHg (MRPA), ou a PAD é ≤ 2 mmHg (MAPA – média de 24 horas) ou ≤ -1 mmHg (MRPA) em comparação com as medidas fora do consultório. Essas variações não alteram o diagnóstico de HA, mas ajudam a identificar quais pacientes devem realizar medidas de PA fora do consultório com mais frequência, contribuindo para um manejo terapêutico mais eficaz.

Hipertensão Mascarada Não Controlada (HMNC) e Hipertensão do Avental Branco Não Controlada (HABNC)

Em pacientes tratados com medicações anti-hipertensivas, a PA também pode apresentar concordância ou discrepância entre medidas no consultório e fora dele. Os termos correspondentes para normotensão verdadeira, HAB, HM e HA sustentada são HA controlada, HAB não controlada (HABNC), HM não controlada (HMNC) e HA sustentada não controlada. Esta diretriz considera elevados os valores de PA no consultório ou fora do consultório (MRPA ou MAPA de 24 horas) quando ≥ 130 mmHg e/ou 80 mmHg para pacientes tratados.

Classificação

A classificação da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é fundamental para o manejo e estratificação de risco dos pacientes.

Categoria PAS (mmHg) PAD (mmHg)
PA Normal < 120 < 80
Pré-Hipertensão 120 – 139 80 – 89
HA Estágio 1 140 – 159 90 – 99
HA Estágio 2 160 – 179 100 – 109
HA Estágio 3 ≥ 180 ≥ 110

Importante: Ao classificar a HAS, sempre considerar o pior valor encontrado (o mais elevado) entre a PAS e a PAD para determinar o estágio.

💡 Dica: A HA sistólica isolada, caracterizada pela PAS ≥ 140 mmHg e PAD < 90 mmHg, é classificada em Estágio 1, 2 ou 3, de acordo com os valores da PAS nos intervalos indicados. A HA diastólica isolada, caracterizada pela PAS < 140 mmHg e PAD ≥ 90 mmHg, é classificada em Estágio 1, 2 ou 3, de acordo com os valores da PAD nos intervalos indicados.
💡 Dica: A diretriz brasileira de HAS (2025) recomenda o aparelho automático com aferição pelo método oscilométrico como o melhor método para aferição da PA em consultório, desde que seja devidamente certificado e utilizado na artéria braquial.

Estratificação de Risco Cardiovascular e Escore PREVENT

A estratificação de risco cardiovascular é um processo sistemático que visa categorizar os pacientes com base em seu risco individual de desenvolver desfechos cardiovasculares e renais relevantes. A diretriz de 2025 sugere o uso do escore PREVENT (Predicting Risk Of Cardiovascular Disease Events), proposto pela American Heart Association (AHA), por ser o único a incluir critérios considerando a existência de uma síndrome cardiorrenal e metabólica. O escore PREVENT estima o risco de desenvolver doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) em 10 e em 30 anos para pacientes entre 30 e 79 anos de idade. Ele incorpora variáveis tradicionais como idade, PAS, níveis de colesterol, tabagismo e diabetes mellitus, além de marcadores metabólicos e renais adicionais como TFGe, RAC e hemoglobina glicada.

Os pontos de corte percentuais para o risco de ASCVD em 10 anos são:

A calculadora PREVENT está disponível no site da American Heart Association (AHA): https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/prevent-calculator.

Quadro Clínico

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é, em suas fases iniciais, frequentemente assintomática. Por essa razão, é conhecida como uma "doença silenciosa". No entanto, a longo prazo, a elevação persistente da pressão arterial pode levar a lesões em diversos órgãos, conhecidas como Lesões de Órgão-Alvo (LOA). As principais LOA afetam o coração, cérebro, retina, rins e vasos periféricos (arteriopatia/aorta).

Lesões de Órgão-Alvo (LOA)

Cardíacas

Cerebrais

Retinianas (Retinopatia Hipertensiva - Classificação de Keith-Wagener-Barker)

A avaliação do fundo de olho é essencial para identificar lesões retinianas causadas pela HAS, que são classificadas em graus:

Crônicas (Desenvolvimento Lento)
Agudas (Desenvolvimento Rápido ou Agravamento)
🚨 Emergência: O Papiledema (Grau IV) é a lesão retiniana mais grave e frequentemente associada a emergências hipertensivas. No exame de fundo de olho, a papila óptica (região de convergência dos vasos retinianos) perde sua nitidez e fica edemaciada, com bordas borradas.

Renais (Nefroesclerose Hipertensiva)

Os rins, sendo órgãos ricamente vascularizados, são particularmente vulneráveis à HAS, podendo desenvolver nefropatia hipertensiva, que se subdivide em benigna e maligna, com características histológicas distintas:

Característica Nefroesclerose Benigna Nefroesclerose Maligna
Quadro Clínico Mais arrastado, progressão lenta Mais súbito, progressão rápida
Achados Histológicos Arteriosclerose hialina, hipertrofia da camada média Arteriosclerose hiperplásica ('bulbo de cebola'), necrose fibrinoide

HAS Acelerada Maligna

É uma forma grave de hipertensão caracterizada pela presença obrigatória de retinopatia graus III ou IV (hemorragias/exsudatos ou papiledema) e lesão renal. Pode haver também encefalopatia hipertensiva associada. A lesão renal pode se manifestar como lesão aguda glomerular com retenção de escórias, embora isso não seja um critério obrigatório para o diagnóstico.

Vasos Periféricos

Avaliação Inicial e Exames Complementares

A avaliação inicial de um paciente com suspeita ou diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é crucial para identificar fatores de risco, avaliar a presença de lesões de órgão-alvo e descartar causas secundárias de hipertensão. Uma bateria de exames complementares é solicitada para fornecer um panorama completo da saúde do paciente.

Os seguintes exames são rotineiramente solicitados na avaliação inicial:

💡 Dica: Repare que o Sódio plasmático NÃO é um exame de rotina na avaliação inicial da HAS, a menos que haja suspeita específica de alguma condição que o justifique.

Tratamento

Alvos do Tratamento

O tratamento da hipertensão arterial visa atingir metas pressóricas específicas, que variam conforme o perfil do paciente. A diretriz de 2025 recomenda que a meta de PA seja < 130/80 mmHg para a maioria dos pacientes, incluindo aqueles de baixo ou intermediário risco cardiovascular. Para idosos frágeis, a abordagem é mais conservadora, com um alvo de pressão arterial sistólica abaixo de 160 mmHg e diastólica abaixo de 90 mmHg, individualizando a estratégia em pacientes com história prévia de hipotensão ortostática, fragilidade moderada a grave e expectativa de vida menor que 3 anos.

💡 Dica: A meta pressórica é individualizada! Considere sempre o perfil do paciente para definir o alvo ideal. A pressão arterial sistólica ou diastólica que estiver mais elevada (pior) deve ser o foco principal do tratamento. Quanto maior for o tempo na faixa de controle da PA, menores serão os riscos de eventos adversos renais e cardiovasculares.

Estratégia do Tratamento

A estratégia terapêutica para a hipertensão arterial envolve uma combinação de mudanças no estilo de vida e, quando necessário, o uso de fármacos. A abordagem inicial e contínua para todos os pacientes inclui:

A conduta farmacológica varia de acordo com a classificação da hipertensão e o risco cardiovascular do paciente:

Classificação Conduta
Pré-Hipertensão (120-139 e/ou 80-89 mmHg) Iniciar MNM. Se alto risco CV e PA 130-139/80-89 mmHg, considerar tratamento medicamentoso após 3 meses de MNM sem controle.
HA Estágio 1 (140-159 e/ou 90-99 mmHg) Iniciar tratamento medicamentoso junto com MNM.
HA Estágio 2 e 3 (≥160 e/ou ≥100 mmHg) Iniciar tratamento medicamentoso junto com MNM.

Indicações de Monoterapia Inicial: A monoterapia pode ser considerada em pacientes com HA Estágio 1 e baixo risco cardiovascular. No entanto, a maioria dos pacientes se beneficia de terapia combinada inicial.

⚠️ Atenção: Em casos de HAS Estágio I sem outros fatores de risco, a intervenção com MEV por 3-6 meses pode ser suficiente antes de iniciar a farmacoterapia. No entanto, em pacientes de alto risco ou com síndrome metabólica, a terapia combinada inicial é frequentemente mais apropriada.

Fármacos de Primeira Linha

Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) / Bloqueadores do Receptor de Angiotensina (BRA)

Os IECA e BRA são classes de medicamentos amplamente utilizados no tratamento da hipertensão, atuando no sistema renina-angiotensina-aldosterona. São particularmente indicados para certos perfis de pacientes devido aos seus benefícios adicionais.

Indicações:
Efeitos Adversos:
A tosse é um efeito adverso comum e característico dos IECA, mas não dos BRA. Sempre questione a gestação antes de prescrever!

Diuréticos Tiazídicos

Os diuréticos tiazídicos são eficazes na redução da pressão arterial, especialmente em populações específicas, e atuam aumentando a excreção de sódio e água pelos rins.

Indicações:
Efeitos Adversos:
💊 Tratamento: A clortalidona é considerada o tiazídico de escolha devido à sua maior potência e duração de ação.

Bloqueadores do Canal de Cálcio (BCC)

Os BCC são uma classe heterogênea de fármacos que relaxam a musculatura lisa vascular e/ou reduzem a frequência cardíaca, dependendo do subtipo.

Indicações:
Efeitos Adversos:
🔎 Diagnóstico: O edema de membros inferiores é um efeito adverso clássico das dipinas e frequentemente abordado em questões de prova.

Fármacos de Segunda Linha

Quando os fármacos de primeira linha não são suficientes para o controle da pressão arterial ou são contraindicados, outras opções terapêuticas podem ser consideradas:

🧠 Conceito: A escolha de um fármaco de segunda linha deve ser cuidadosamente avaliada, considerando as comorbidades do paciente e os potenciais efeitos adversos. Para gestantes, Metildopa e Hidralazina são as opções preferenciais.

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) Secundária

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) secundária é aquela causada por uma condição médica subjacente identificável.

Quando Suspeitar de HAS Secundária?

A suspeita de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) secundária surge em cenários clínicos específicos que fogem ao padrão da hipertensão essencial. É crucial estar atento a esses sinais para investigar a causa subjacente e proporcionar o tratamento adequado.

💡 Dica: Sempre considere a HAS secundária em pacientes jovens, com hipertensão de difícil controle ou com complicações inesperadas para a gravidade da doença.

Principais Causas de HAS Secundária

Diversas condições podem levar ao desenvolvimento de hipertensão secundária. A identificação da causa específica é crucial para o tratamento direcionado e eficaz. Abaixo, apresentamos as principais etiologias e seus respectivos diagnósticos.

Causa Suspeita Sinais e Sintomas Chave Exames Diagnósticos Iniciais
Apneia do Sono Ronco alto, sonolência diurna excessiva, obesidade. Polissonografia (estudo do sono noturno).
Hiperaldosteronismo Primário HAS resistente ao tratamento, hipocalemia (potássio baixo), alcalose metabólica, nódulo adrenal. Aldosterona plasmática e atividade da renina plasmática.
Doença Renal Parenquimatosa Insuficiência renal (ureia e creatinina elevadas), edema, proteinúria, hematúria. Taxa de filtração glomerular (TFG), ultrassonografia (USG) renal, albuminúria.
Feocromocitoma Hipertensão paroxística (em crises), cefaleia intensa, sudorese profusa, palpitações, taquicardia. Metanefrinas e catecolaminas urinárias de 24 horas ou plasmáticas.
HAS Renovascular (Hiperaldosteronismo Secundário) Sopro sistólico/diastólico abdominal, edema pulmonar súbito, hipocalemia, piora da função renal com IECA/BRA. Doppler de artérias renais, Angio-RNM, Angio-TC.
Coarctação de Aorta Pulsos femorais reduzidos ou assimétricos, diferença de pressão entre membros superiores e inferiores, RX de tórax anormal (sinal do 3' de costela). Tomografia Computadorizada (TC), Aortografia.
Hipertireoidismo Intolerância ao calor, perda de peso, palpitações, hipertensão sistólica, exoftalmia, tremores, taquicardia. TSH (Hormônio Estimulante da Tireoide), T4 livre.
Hipotireoidismo Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, hipertensão diastólica, fraqueza muscular. TSH, T4 livre.
Acromegalia Cefaleia, fadiga, problemas visuais, aumento de mãos, pés e língua. GH (Hormônio do Crescimento), IGF-1 (Fator de Crescimento Semelhante à Insulina 1).
Hiperparatireoidismo Litíase urinária, osteoporose, depressão, letargia, fraqueza muscular. Cálcio sérico, PTH (Hormônio da Paratireoide).
Síndrome de Cushing Aumento de peso, fadiga, fraqueza, hirsutismo, amenorreia, face em lua cheia, corcova dorsal, estrias purpúricas, obesidade central. Cortisol basal, teste de supressão com dexametasona.

Hiperaldosteronismo

O hiperaldosteronismo é uma condição caracterizada pela produção excessiva de aldosterona, um hormônio que regula o balanço de sódio e potássio no corpo, influenciando diretamente a pressão arterial. É uma causa importante de HAS secundária e pode ser classificado em primário ou secundário.

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA)

A aldosterona faz parte do complexo Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA), que é fundamental na regulação da pressão arterial e do volume sanguíneo. Em casos de HAS e hipocalemia (níveis baixos de potássio no sangue), o hiperaldosteronismo deve ser fortemente suspeitado.

🧠 Conceito: Em pacientes com HAS e hipocalemia, a dosagem de aldosterona e atividade da renina plasmática é essencial para o diagnóstico diferencial do hiperaldosteronismo.

Hiperaldosteronismo Primário

Nesta forma, a produção excessiva de aldosterona ocorre diretamente nas glândulas adrenais, independentemente da estimulação pela renina. As principais causas são adenomas (tumores benignos) ou hiperplasia (aumento do tamanho) das adrenais.

A aldosterona elevada leva à retenção de sódio e água, aumentando a pressão arterial. Além disso, promove a excreção de potássio e hidrogênio, resultando em hipocalemia e alcalose metabólica.

🔎 Diagnóstico:
💊 Tratamento:

Hiperaldosteronismo Secundário

Neste caso, a produção de aldosterona é estimulada por um aumento na atividade da renina, que por sua vez é desencadeada por uma condição subjacente. A causa mais comum é a hipertensão renovascular, geralmente causada por estenose da artéria renal.

O raciocínio é o seguinte: a redução do fluxo sanguíneo para os rins (hipofluxo renal), como na estenose da artéria renal, ativa o SRAA. O rim libera renina, que converte angiotensinogênio em angiotensina I, que por sua vez é convertida em angiotensina II. A angiotensina II estimula a liberação de aldosterona pelas adrenais, elevando a pressão arterial.

🔎 Diagnóstico:
💊 Tratamento:

Feocromocitoma

O feocromocitoma é um tumor raro, geralmente benigno, que se desenvolve nas células cromafins da medula adrenal, responsáveis pela produção e liberação de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina). A secreção excessiva dessas substâncias causa crises adrenérgicas, que se manifestam como hipertensão arterial.

Manifestações Clínicas

O quadro clínico clássico do feocromocitoma é caracterizado por crises adrenérgicas, que podem ser paroxísticas (em episódios) ou, menos frequentemente, sustentadas. Os sintomas mais comuns durante uma crise incluem:

🚨 Emergência: A crise adrenérgica pode ser uma emergência hipertensiva, exigindo manejo rápido e adequado.

Diagnóstico

O diagnóstico do feocromocitoma envolve a detecção do excesso de catecolaminas e seus metabólitos, seguida pela localização do tumor.

🧪 Exames Laboratoriais:
🔎 Localização do Tumor:

Tratamento

O tratamento definitivo para o feocromocitoma é cirúrgico, mas requer um preparo farmacológico rigoroso para evitar complicações intra e pós-operatórias.

💊 Preparo Pré-operatório (Bloqueio Alfabético):
🔪 Conduta Definitiva: Ressecção cirúrgica do tumor.

Vínculos Mentais para o Diagnóstico de HAS Secundária

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) Resistente

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) Resistente é definida como a pressão arterial elevada que persiste mesmo após o uso de três ou mais medicamentos anti-hipertensivos de classes diferentes, em doses máximas e otimizadas, sendo um deles obrigatoriamente um diurético tiazídico. É crucial diferenciar a HAS resistente verdadeira de outras condições que podem mimetizá-la.

Exclusão de Pseudorresistência

Antes de diagnosticar uma HAS resistente, é fundamental excluir fatores que podem levar a uma falsa impressão de resistência ao tratamento. Estes incluem:

🔎 Diagnóstico: Em casos de suspeita de HAS refratária, a realização de um MAPA (Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial) é essencial para confirmar se a resistência é verdadeira ou se há outras causas envolvidas, como o efeito do jaleco branco. O diagnóstico definitivo não deve ser feito apenas no consultório.

Tratamento da HAS Resistente "Verdadeira"

Uma vez excluídas as causas de pseudorresistência e HAS secundária, e confirmada a HAS resistente, o tratamento envolve a adição de medicamentos específicos.

💊 Tratamento: A espironolactona é um diurético poupador de potássio com efeito anti-hipertensivo adicional, sendo a principal escolha para a HAS resistente verdadeira. 💡

Crise Hipertensiva

A crise hipertensiva é definida por uma elevação importante da pressão arterial (PAS ≥ 180 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg). É classificada em urgência ou emergência hipertensiva, dependendo da presença ou ausência de lesão de órgão-alvo (LOA) aguda e progressiva.

Emergência Hipertensiva

É uma condição grave que exige redução imediata da pressão arterial, pois há lesão aguda de órgão-alvo. Exemplos incluem encefalopatia hipertensiva, infarto agudo do miocárdio (IAM), edema agudo de pulmão (EAP), dissecção aórtica, entre outros.

🚨 Emergência: Na emergência hipertensiva, a presença de lesão aguda de órgão-alvo exige intervenção imediata com medicamentos intravenosos para evitar danos irreversíveis. ⚠️
🚨 Emergência: É importante ressaltar que a presença de LOA é o fator determinante para a classificação da crise hipertensiva como urgência ou emergência, e não apenas o nível da PA. ⚠️

Urgência Hipertensiva

Caracteriza-se por elevação acentuada da pressão arterial (PAS ≥ 180 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg), mas sem lesão aguda de órgão-alvo. Há risco de lesão, especialmente em pacientes com histórico de IAM, AVE ou insuficiência cardíaca (IC), mas a lesão ainda não se manifestou. Exemplos incluem crises adrenérgicas, epistaxe grave ou hipertensão no pré-operatório.

💊 Tratamento: Na urgência hipertensiva, a redução da PA é gradual e pode ser feita com medicamentos orais, pois não há lesão aguda de órgão-alvo. 💡

Pseudocrise Hipertensiva

Refere-se a situações em que um paciente hipertenso crônico apresenta elevação da pressão arterial sem sintomas associados ou com queixas vagas e inespecíficas. Os exames complementares são normais, não indicando lesão de órgão-alvo.

🧠 Conceito: A pseudocrise hipertensiva não é uma crise real, mas uma elevação da PA sem repercussão clínica aguda. O tratamento é sintomático e não requer redução agressiva da PA. 🔎