Marca-passo Cardíaco

O marca-passo é um dispositivo eletrônico implantável que tem como função principal regular o ritmo cardíaco, emitindo impulsos elétricos que estimulam o coração a bater em uma frequência adequada. É fundamental para pacientes com bradiarritmias, ou seja, ritmos cardíacos anormalmente lentos, que podem comprometer a função cardíaca.

Indicações

A indicação para o implante de um marca-passo cardíaco é cuidadosamente avaliada, baseando-se na presença de bradiarritmias e seus impactos clínicos. As principais situações que justificam a implantação são:

Bradicardias Sintomáticas e Instáveis: Pacientes com bradiarritmias que apresentam sinais de instabilidade hemodinâmica (como tontura, síncope, hipotensão) e que não respondem ao tratamento inicial com atropina.
Bradicardias Malignas: Mesmo na ausência de sintomas, certas bradiarritmias são consideradas malignas devido ao alto risco de progressão para arritmias mais graves ou parada cardíaca. Nesses casos, o marca-passo é indicado profilaticamente.
Bradicardias Benignas, mas Muito Sintomáticas: Quando bradiarritmias, embora consideradas benignas, causam sintomas significativos que afetam a qualidade de vida do paciente, e após a exclusão de outras causas diferenciais, o implante pode ser necessário.

🚨 Atenção: A decisão de implantar um marca-passo sempre considera o balanço entre os riscos da bradiarritmia e os benefícios da estimulação cardíaca artificial.

Tipos de Marca-passo

Os marca-passos podem ser classificados de acordo com sua duração e forma de implantação:

Marca-passo Temporário Transcutâneo

Este tipo de marca-passo é utilizado em situações de extrema urgência, funcionando como uma ponte para o marca-passo transvenoso. Consiste em placas adesivas aplicadas sobre o precórdio do paciente, que liberam uma tensão elétrica capaz de comandar o coração sem contato direto. Sua utilização é limitada a um período de 30 a 60 minutos e requer sedação/analgesia devido à intensidade do choque necessário.

🚨 Emergência: O marca-passo transcutâneo é uma medida de suporte vital imediato em bradiarritmias graves, mas não é uma solução de longo prazo.

Marca-passo Temporário Transvenoso

Considerado uma forma útil e segura de estimulação temporária, o marca-passo transvenoso é implantado através de punções ou dissecções venosas (geralmente jugular ou subclávia), com o eletrodo posicionado no ventrículo direito. O implante pode ser guiado por radioscopia, ECG ou às cegas. É indicado em situações de emergência e também pode ter caráter profilático em casos como IAM com bradicardia e bloqueio de ramo recente, BAV avançado, grandes cirurgias em portadores de distúrbios de condução, ou disfunção de marca-passo definitivo em pacientes dependentes.

As complicações potenciais incluem pneumotórax, hemotórax, hematoma, perfuração miocárdica, tamponamento cardíaco, infecção e deslocamento do eletrodo. Diferente do transcutâneo, a estimulação transvenosa geralmente requer menor intensidade de choque, podendo, em alguns casos, dispensar analgesia.

⚠️ Atenção: Pacientes com intoxicação digitálica ou uso abusivo de beta-bloqueadores que evoluem para BAV de 2º grau Mobitz II são exemplos clássicos de indicação para marca-passo temporário. Se o BAV for reversível, o marca-passo é retirado.

Marca-passo Definitivo

O marca-passo definitivo é implantado quando a condição que causa a bradiarritmia é permanente e não reversível. A decisão entre um marca-passo temporário e um definitivo depende da natureza da doença: se temporária, usa-se o temporário; se definitiva, o definitivo.

Um exemplo clássico de doença definitiva é o BAVT (Bloqueio Atrioventricular Total) por doença de Chagas. Em situações de prova, como um paciente com doença de Chagas e intoxicação digitálica com BAVT, a conduta inicial é passar um marca-passo temporário e tratar a intoxicação. Se o BAVT persistir, indica-se o definitivo.

Outra situação comum é o IAM de parede inferior, que pode causar bradicardia devido ao comprometimento da artéria coronária direita, que irriga o sistema elétrico cardíaco. Nesses casos, um marca-passo temporário é indicado na fase aguda. Se a bradiarritmia persistir após o tratamento do infarto, o marca-passo definitivo é considerado.

Classificação dos Eletrodos

Os marca-passos definitivos podem ser classificados quanto ao número de eletrodos:

Unipolares (AAI, VVI): Possuem apenas um eletrodo, geralmente no ventrículo direito. No ECG, observa-se apenas uma espícula antecedendo o QRS.
Bipolares (DDD): Possuem um eletrodo no átrio direito e outro no ventrículo direito. No ECG, são visíveis duas espículas: uma antes da onda P e outra antes do QRS.

🧠 Conceito: Devido ao acoplamento dos eletrodos nas câmaras direitas, a condução elétrica até o coração esquerdo ocorre célula a célula, resultando em um ECG com morfologia de Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE).

Conceitos Sobre o Funcionamento do Marca-passo

Para compreender o funcionamento dos marca-passos, é essencial avaliar três parâmetros principais que definem seu modo de operação:

1. Câmara Estimulada

Refere-se à câmara cardíaca que recebe o estímulo elétrico do marca-passo. Pode ser o átrio, o ventrículo ou ambas as câmaras (duplo).

2. Câmara Sentida

Indica a câmara cardíaca cuja atividade elétrica intrínseca é detectada pelo marca-passo. Assim como na estimulação, pode ser o átrio, o ventrículo ou ambas (duplo).

3. Tipo de Sensing (Resposta à Atividade Intrínseca)

Descreve a ação do marca-passo quando ele detecta a atividade elétrica natural do coração:

Inibido ('I'): O marca-passo é inibido e não emite um estímulo se detectar atividade cardíaca intrínseca dentro de um intervalo programado. Ele 'deixa rolar' o ritmo natural do paciente.
Trigger ('T'): O marca-passo emite um estímulo em resposta à atividade cardíaca intrínseca detectada. Ele 'entra' em sincronia com o coração.
Duplo ('D'): Combina as funções de inibição e trigger, dependendo da câmara e da programação.

🧠 Conceito: A nomenclatura dos modos de marca-passo (ex: VVI, DDD) é baseada nesses três parâmetros, seguindo um código universal para descrever sua funcionalidade.

Modos de Estimulação Comuns

AAI (Atrial Pacing, Atrial Sensing, Inhibited)

Neste modo, o marca-passo estimula o átrio, sente a atividade atrial e é inibido se detectar um batimento atrial intrínseco. É indicado para pacientes com disfunção do nó sinusal e condução atrioventricular normal.

VVI (Ventricular Pacing, Ventricular Sensing, Inhibited)

O modo VVI estimula o ventrículo, sente a atividade ventricular e é inibido se detectar um batimento ventricular intrínseco. É o modo mais simples e frequentemente utilizado em marca-passos transcutâneos e transvenosos temporários. É indicado para pacientes com fibrilação atrial e bradicardia sintomática, ou em casos onde a sincronia atrioventricular não é crucial ou é impossível de manter.

⚠️ Complicação: Síndrome do Marca-Passo (SMP)

A Síndrome do Marca-Passo foi descrita em pacientes com estimulação ventricular exclusiva (VVI) e condução atrial retrógrada. Nesses casos, o átrio e o ventrículo batem de forma descoordenada (dissociação AV), levando a sintomas como dispneia, palpitação e baixo débito cardíaco. Isso ocorre porque o nó sinusal pode estar funcionando normalmente, mas o nó atrioventricular está disfuncionante, e o marca-passo VVI não garante a sincronia entre átrios e ventrículos.

DDD (Dual-Chamber Pacing, Dual-Chamber Sensing, Dual Response)

O modo DDD é o mais fisiológico, pois estimula e sente tanto o átrio quanto o ventrículo, com resposta dupla (inibição e trigger). Isso permite manter a sincronia atrioventricular, o que é crucial para maximizar o débito cardíaco. É indicado para pacientes com bloqueio atrioventricular e disfunção do nó sinusal, especialmente aqueles que necessitam de sincronia AV para otimizar a função cardíaca e evitar a Síndrome do Marca-Passo.

🚨 Complicação: Taquicardia Marca-Passo Mediada (TMM)

A TMM pode ocorrer em pacientes com condução ventrículo-atrial (VA) e em circunstâncias onde o sincronismo AV é perdido. O marca-passo pode 'sentir' um batimento ventricular e estimular o átrio, que por sua vez conduz ao ventrículo, criando um ciclo de reentrada e uma taquicardia.

Complicações Gerais

Além das complicações específicas de cada modo de estimulação, existem complicações gerais que podem ocorrer com qualquer tipo de marca-passo:

Falha de Captura: Ocorre quando o impulso elétrico emitido pelo marca-passo não consegue despolarizar a câmara cardíaca. Pode ser causada por mau posicionamento do eletrodo, baixa energia de saída (output) do marca-passo, aumento do limiar de estimulação do miocárdio, ou outras razões.
Falha de Sensing: O marca-passo não consegue reconhecer a atividade elétrica intrínseca do paciente. Isso pode levar a uma estimulação inapropriada (estimulação sobre um batimento intrínseco), resultando em arritmias ou ineficácia da terapia. É como se o marca-passo e o coração estivessem "brigando" pelo controle do ritmo.

🔎 Diagnóstico: A falha de captura e a falha de sensing são identificadas por alterações no eletrocardiograma e requerem avaliação e ajuste da programação do marca-passo ou reposicionamento do eletrodo.

Algoritmo para Escolha do Marca-Passo

A decisão sobre o tipo de marca-passo a ser implantado começa com a avaliação da bradicardia. Se o paciente apresenta bradicardia sintomática, o próximo passo é determinar a necessidade de sincronismo atrioventricular (AV).

🧠 Conceito: O sincronismo atrioventricular refere-se à coordenação entre a contração dos átrios e dos ventrículos. É crucial para otimizar o enchimento ventricular e, consequentemente, o débito cardíaco.

Pacientes com Necessidade de Sincronismo AV

Para pacientes que necessitam de sincronismo AV, a avaliação prossegue para a competência cronotrópica do nó sinusal e a condução AV.

Competência Cronotrópica do Nó Sinusal

Se o nó sinusal é competente cronotropicamente, ou seja, consegue aumentar a frequência cardíaca em resposta às demandas fisiológicas, e há condução AV em frequências cardíacas acima de 150 bpm, o modo DDD é o mais indicado. Este modo permite o sensoriamento e o estimulo tanto no átrio quanto no ventrículo, mantendo o sincronismo AV.

💡 Dica: O modo DDD é a escolha padrão para a maioria dos pacientes que precisam de sincronismo AV e possuem um sistema de condução relativamente preservado.

Se o nó sinusal não possui competência cronotrópica, ou seja, não consegue modular a frequência cardíaca adequadamente, e há condução AV em frequências cardíacas acima de 150 bpm, o modo DDDR é o mais apropriado. O sufixo "R" indica a capacidade de modulação da frequência cardíaca, adaptando-a às necessidades metabólicas do paciente.

Modulação da Frequência Cardíaca (Sufixo "R")

O sufixo "R" nos modos de marca-passo (VVIR, AAIR, DDDR) significa "modulação da frequência cardíaca". Isso indica que o marca-passo é programável com um intervalo de escape controlado de forma adaptativa por uma ou mais variáveis (por exemplo, atividade física, temperatura). Esses são os modelos mais modernos e fisiológicos.

Pacientes Sem Necessidade de Sincronismo AV

Em situações onde o sincronismo AV não é necessário, a escolha do marca-passo se baseia na necessidade de modulação da frequência cardíaca.

⚠️ Atenção: A situação mais clássica em que o sincronismo AV não é necessário é a Fibrilação Atrial, onde o átrio não tem uma contração organizada. Nesses casos, um marca-passo com cabo apenas no ventrículo pode ser suficiente.

Se o paciente não precisa de modulação da frequência cardíaca, o modo VVI é indicado. Este modo estimula e sensoria apenas o ventrículo. Se houver necessidade de modulação da frequência cardíaca, o modo VVIR é a escolha, adicionando a capacidade de resposta cronotrópica.

Situações Clínicas e Recomendações Específicas

A seguir, detalhamos as principais situações clínicas e as recomendações quanto ao uso dos diferentes modos de marca-passo definitivo:

VVI: Indicado para fibrilação atrial com bradicardia sintomática em paciente cronotropicamente competente.
VVIR: Utilizado em arritmias atriais fixas (fibrilação atrial ou flutter) com bradicardia sintomática em paciente cronotropicamente incompetente.
AAI: Recomendado para bradicardia sintomática resultante de disfunção do nó sinusal em paciente cronotropicamente competente e com condução atrioventricular normal.
AAIR: Para bradicardia sintomática resultante de disfunção do nó sinusal em paciente cronotropicamente incompetente e com condução atrioventricular normal.
DVI: Modo considerado obsoleto.
VDD: Normalmente usado com apenas um eletrodo. Indicado para bloqueio atrioventricular congênito ou bloqueio atrioventricular com nó sinusal normal. Se um sistema com dois eletrodos for implantado, o modo DDD é preferível.
DDI: Necessidade de marca-passo de duas câmaras na presença de taquicardia supraventricular paroxística em paciente cronotropicamente competente.
DDIR: Bloqueio atrioventricular e disfunção do nó sinusal em paciente cronotropicamente incompetente com taquicardia supraventricular paroxística significativa.
DDD: Bloqueio atrioventricular e disfunção do nó sinusal em paciente cronotropicamente competente; necessidade de sincronia atrioventricular para maximizar o débito cardíaco em pacientes ativos e cronotropicamente competentes; e em pacientes com antecedente de síndrome do marca-passo.
DDDR: Bloqueio atrioventricular e disfunção do nó sinusal em pacientes cronotropicamente incompetentes.

💊 Tratamento: A escolha do modo de marca-passo é individualizada e depende de múltiplos fatores, incluindo a etiologia da bradicardia, a presença de sincronismo AV e a competência cronotrópica do paciente.

Tabela Comparativa dos Modos de Marca-Passo

Modo	Câmaras Estimuladas/Sensoradas	Modulação de FC	Indicações Principais
VVI	Ventrículo	Não	Fibrilação atrial com bradicardia sintomática (cronotropicamente competente)
VVIR	Ventrículo	Sim	Arritmias atriais fixas com bradicardia sintomática (cronotropicamente incompetente)
AAI	Átrio	Não	Disfunção do nó sinusal (cronotropicamente competente, condução AV normal)
AAIR	Átrio	Sim	Disfunção do nó sinusal (cronotropicamente incompetente, condução AV normal)
VDD	Ventrículo (sensoria átrio)	Não	Bloqueio AV congênito, Bloqueio AV com nó sinusal normal (geralmente 1 eletrodo)
DDI	Átrio e Ventrículo	Não	Necessidade de MP de duas câmaras com taquicardia supraventricular paroxística (cronotropicamente competente)
DDIR	Átrio e Ventrículo	Sim	Bloqueio AV e disfunção do nó sinusal (cronotropicamente incompetente, taquicardia supraventricular paroxística significativa)
DDD	Átrio e Ventrículo	Não	Bloqueio AV e disfunção do nó sinusal (cronotropicamente competente), necessidade de sincronia AV, síndrome do marca-passo
DDDR	Átrio e Ventrículo	Sim	Bloqueio AV e disfunção do nó sinusal (cronotropicamente incompetente)

🚨 Situação Clássica de Prova: Na maioria dos marca-passos definitivos, são utilizados cabos no átrio direito (AD) e no ventrículo direito (VD). Existem ainda dispositivos mais modernos, como os de tripla-câmara (AD, VD e ventrículo esquerdo) e até tetra-câmara. Entretanto, há uma situação em que o implante é realizado com cabo apenas no ventrículo: quando não há necessidade de sincronia átrio-ventricular, isto é, em pacientes com fibrilação atrial.