Parada Cardiorrespiratória (PCR)

Conceitos Iniciais

A Parada Cardiorrespiratória (PCR) é definida como a interrupção súbita e inesperada da circulação sanguínea e da respiração.

🧠 Conceito: A PCR é caracterizada por três sinais principais:

Irresponsividade: O paciente não responde a estímulos verbais ou táteis.
Apneia/Respiração Agônica: Ausência de respiração ou presença de respiração irregular, ruidosa e ineficaz (gasping).
Ausência de Pulso: Não é possível palpar pulso central (ex: carótida ou femoral).

Suporte Básico de Vida (BLS)

O Suporte Básico de Vida (BLS) é o conjunto de procedimentos iniciais realizados para manter a vida de uma pessoa em PCR até a chegada de ajuda especializada.

⚠️ Atenção: Antes de qualquer intervenção, certifique-se sempre da segurança da cena para você e para a vítima. Sua segurança é primordial!

1. Testar Responsividade

Aproxime-se da vítima e, com as duas mãos apoiadas em seus ombros, sacuda-a levemente enquanto a chama em voz alta. Se não houver resposta, a vítima é considerada irresponsiva.

2. Avaliar Simultaneamente Respiração e Pulso

Após constatar a irresponsividade, avalie a respiração e o pulso central (preferencialmente carotídeo) simultaneamente. Esta avaliação deve durar no mínimo 5 segundos e no máximo 10 segundos.

Respiração normal e pulso presente: Monitore a vítima (se possível) e aguarde a chegada do serviço de emergência.
Sem respiração e com pulso: Inicie ventilações de resgate. Utilize uma "pocket mask" ou realize respiração boca a boca. Se houver um AMBU disponível, forneça 1 ventilação a cada 6 segundos.
Sem pulso: Se não sentir o pulso, a vítima está em PCR. Chame ajuda e inicie a Reanimação Cardiopulmonar (RCP).

💡 Dica: Em crianças, após constatar a PCR, realize 2 minutos de RCP antes de chamar ajuda, pois a causa mais comum de PCR pediátrica é respiratória.

Reanimação Cardiopulmonar (RCP)

A Reanimação Cardiopulmonar (RCP) é a técnica que combina compressões torácicas e ventilações de resgate para manter o fluxo sanguíneo e a oxigenação cerebral em uma vítima de PCR. A sequência tradicional para adultos é C-A-B-D (Compressões, Via Aérea, Respiração, Desfibrilação).

⚠️ Atenção: Em casos de asfixia ou afogamento, a sequência A-B-C-D pode ser mais apropriada, priorizando a abertura das vias aéreas e ventilação, especialmente se houver certeza de que a causa da PCR é hipoxemia.

C (Circulação - Compressões)

As compressões torácicas são o componente mais crítico da RCP, pois mantêm o fluxo sanguíneo para órgãos vitais. Devem ser realizadas com alta qualidade e o mínimo de interrupções.

Frequência: 100 a 120 compressões por minuto.
Intensidade (Profundidade): 5 a 6 cm no adulto.
Local: Metade inferior do esterno.
Técnica: Mãos sobrepostas e entrelaçadas, com os braços estendidos e cotovelos retos. Utilize o peso do próprio corpo, realizando o movimento de flexão do quadril.
Posicionamento do Paciente: O paciente deve estar em decúbito dorsal (barriga para cima) sobre uma superfície rígida.
Recuo Total do Tórax: Permita o recuo completo do tórax após cada compressão para permitir o enchimento cardíaco.

🧠 Conceito: A qualidade das compressões é fundamental! "Push hard and fast" (comprima forte e rápido) é a regra de ouro.

A (Airway - Via Aérea)

A abertura da via aérea é essencial para permitir a ventilação adequada.

Manobra Chin Lift: Consiste na hiperextensão da cabeça e elevação do queixo. É a técnica preferencial para abrir a via aérea em vítimas sem suspeita de trauma cervical.
Manobra Jaw-Thrust: Em casos de suspeita de trauma cervical, a manobra de Jaw-Thrust (anteriorização da mandíbula) deve ser utilizada para evitar movimentação da coluna cervical.

B (Breath - Ventilação)

As ventilações de resgate complementam as compressões torácicas, fornecendo oxigênio aos pulmões.

Relação Compressão:Ventilação: A relação padrão é de 30 compressões para 2 ventilações (30:2), o que constitui um ciclo de RCP.
Troca de Socorristas: Para evitar a fadiga e manter a qualidade das compressões, os socorristas devem ser trocados a cada 5 ciclos de RCP (aproximadamente a cada 2 minutos).
Técnica de Ventilação: Realize 2 ventilações (boca-máscara, AMBU-máscara ou boca a boca). Cada ventilação deve ser feita lentamente, em cerca de 1 segundo, para minimizar a distensão gástrica e reduzir o risco de broncoaspiração.
Oxigenação: Se possível, conecte o AMBU a uma fonte de oxigênio a 10 L/min.
"Ver, Ouvir e Sentir": Esta técnica para avaliar a respiração foi abolida das diretrizes atuais.

💡 Dica: Leigos podem realizar apenas as compressões torácicas contínuas, sem a necessidade de ventilações, se não se sentirem confortáveis ou treinados para tal. A prioridade é manter as compressões de alta qualidade.

⚠️ Atenção: Embora o risco de infecção seja mínimo, o médico tem o direito de se recusar a fazer ventilação boca a boca. A respiração boca-nariz é uma alternativa eficaz quando a boca a boca é impraticável, como em casos de trauma de face.

D (Desfibrilação)

A desfibrilação é a aplicação de um choque elétrico controlado no coração para interromper ritmos cardíacos caóticos (chocáveis) e permitir que o coração retome um ritmo normal.

🚨 Emergência: Se o ritmo for chocável (Fibrilação Ventricular - FV ou Taquicardia Ventricular sem pulso - TVsp), o choque deve ser aplicado imediatamente!

Chegada do Monitor/Desfibrilador: Assim que o monitor/desfibrilador estiver disponível, ele deve ser conectado imediatamente ao paciente para avaliação do ritmo cardíaco.
Ritmos Chocáveis: Fibrilação Ventricular (FV) e Taquicardia Ventricular sem pulso (TVsp).
Energia do Choque:
- Monofásico: 360 Joules (J).
- Bifásico: 200 Joules (J).
Pós-Choque: Após a aplicação do choque, retorne imediatamente à RCP (30 compressões: 2 ventilações) por 2 minutos (ou 5 ciclos). A reavaliação do ritmo e do pulso só deve ser feita após esses 2 minutos de RCP.

💡 Dica: Desde 2005, preconiza-se a aplicação de apenas um choque, seguido imediatamente da continuação da RCP. Não se deve checar o ritmo ou o pulso logo após o choque, mas sim após 2 minutos de RCP de alta qualidade.

Observação sobre as pás do desfibrilador: O contato das pás com o tórax do paciente requer a interposição de um gel condutor, um emplastro especial (presente em aparelhos mais modernos) ou gazes embebidas em soro fisiológico. É fundamental que o condutor esteja apenas sob as pás. Nunca se deve aplicar gel ou soro fisiológico entre as posições das pás no meio do tórax, pois isso desviaria a corrente elétrica do coração, fazendo com que o choque percorresse um caminho superficial e ineficaz.

Ritmo Organizado? Se após a RCP e/ou desfibrilação o monitor apresentar um ritmo organizado, o próximo passo é checar o pulso.
Ainda em PCR? Se o paciente permanecer em PCR, deve-se iniciar o Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS).

Suporte Avançado de Vida (ACLS)

Via Aérea Avançada e Acesso Venoso

Manejo da Via Aérea

No Suporte Avançado de Vida, o manejo da via aérea é crucial. A prioridade é garantir uma ventilação eficaz para o paciente. Embora a intubação orotraqueal (IOT) seja uma opção, outras alternativas como a máscara laríngea ou o combitubo podem ser utilizadas. A melhor ventilação é aquela que o socorrista consegue realizar com proficiência.

💡 Dica: Se a intubação for bem-sucedida, a compressão e a ventilação tornam-se independentes. Mantenha 100-120 compressões por minuto e 8-10 ventilações por minuto (uma a cada 6 segundos), sem a necessidade de seguir a relação 30:2. Lembre-se de trocar os socorristas a cada 2 minutos para evitar fadiga e manter a qualidade da RCP.

Acesso Venoso e Administração de Drogas

O acesso venoso é fundamental para a administração de medicamentos durante a reanimação. Se o acesso venoso periférico não for prontamente obtido, o acesso intraósseo é a alternativa recomendada.

As principais drogas utilizadas no ACLS incluem adrenalina e antiarrítmicos. Algumas drogas podem ser administradas via tubo orotraqueal (TOT) se o acesso venoso ou intraósseo não estiver disponível, como Vasopressina, Epinefrina (adrenalina) e Lidocaína. A dose recomendada para administração via TOT é de 2,5 vezes a dose venosa, diluída em 5-10 ml de água ou salina.

⚠️ Atenção: A vasopressina e a atropina não são mais rotineiramente recomendadas nas diretrizes atuais do ACLS para a maioria dos cenários de parada cardíaca.

Detalhes Práticos da RCP

Tanto o acesso venoso quanto a intubação devem ser tentados enquanto as manobras de Reanimação Cardiopulmonar (RCP) são mantidas. Se for absolutamente necessário interromper a RCP para esses procedimentos, a interrupção deve ser por no máximo 10 segundos.

Soco Precordial

O soco precordial é uma manobra que deve ser aplicada apenas em situações muito específicas: em taquicardias ventriculares instáveis (incluindo fibrilação ventricular) assistidas, com o paciente sob monitorização, e somente se um desfibrilador não estiver prontamente disponível. É crucial que essa medida não atrase as manobras de reanimação nem a busca por um desfibrilador.

Compressão Cardíaca Aberta

A compressão cardíaca aberta, que envolve o acesso direto ao coração por toracotomia, não possui evidências que suportem seu uso rotineiro. Suas principais utilidades são em casos de PCR que ocorrem durante cirurgias (com tórax ou abdome já abertos) ou no pós-operatório precoce de cirurgia cardíaca. Pode ser considerada em casos selecionados de paradas cardíacas extra-hospitalares por trauma penetrante, com tempo de transporte curto para uma unidade de trauma.

Ritmos Chocáveis: FV e TV sem Pulso

Os ritmos chocáveis são a Fibrilação Ventricular (FV) e a Taquicardia Ventricular (TV) sem pulso. O tratamento inicial para esses ritmos é a desfibrilação.

Choque: Administrar choque (monofásico 360J ou bifásico 120-200J).
RCP: Imediatamente após o choque, retornar à Reanimação Cardiopulmonar (RCP) por 2 minutos ou 5 ciclos de 30:2.
Checar Ritmo: Após os 2 minutos de RCP, checar o ritmo cardíaco.
Novo Choque: Se o ritmo persistir chocável, administrar um novo choque.
RCP e Drogas: Retornar à RCP e iniciar a administração de drogas do ACLS.

💊 Tratamento: A adrenalina 1mg deve ser administrada logo após o acesso venoso ser estabelecido e repetida a cada 3-5 minutos. A adrenalina atua causando vasoconstrição periférica, direcionando o fluxo sanguíneo para órgãos vitais (nobres), e não para acelerar o coração. A vasopressina não é mais recomendada nas diretrizes atuais.

Choque: Se o ritmo persistir chocável, administrar outro choque.
RCP e Antiarrítmico: Retornar à RCP por 2 minutos ou 5 ciclos e administrar um antiarrítmico.

💊 Tratamento: O antiarrítmico de escolha é a amiodarona, na dose inicial de 300mg (2 ampolas), seguida de 150mg (1 ampola) na segunda dose, se necessário. A amiodarona pode ser utilizada no máximo duas vezes. Se a amiodarona não estiver disponível, a lidocaína pode ser utilizada na dose de 1,0-1,5 mg/kg, podendo ser repetida até uma dose cumulativa de 3 mg/kg.

É fundamental lembrar que, após cada choque, a RCP deve ser reiniciada imediatamente por 2 minutos antes de qualquer nova checagem de ritmo. O ideal é que o acesso à via aérea avançada e o acesso venoso sejam estabelecidos durante as manobras de RCP.

Ritmos Não Chocáveis: Assistolia e AESP

A assistolia e a Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP) são ritmos que não respondem à desfibrilação. O foco principal do tratamento é a RCP de alta qualidade e a identificação e correção das causas reversíveis.

BLS e ACLS: Se o Suporte Básico de Vida (BLS) não resultou em retorno da circulação espontânea, iniciar o Suporte Avançado de Vida (ACLS) com via aérea avançada e acesso venoso.
RCP e Vasopressor: Realizar RCP por 2 minutos (ou 5 ciclos) e administrar adrenalina 1mg a cada 3-5 minutos.

⚠️ Atenção: Para ritmos não chocáveis, a vasopressina e a atropina não são mais recomendadas nas diretrizes atuais.

Checar Ritmo: Após 2 minutos de RCP, checar o ritmo cardíaco.
Retornar à RCP: Se o ritmo persistir em assistolia ou AESP, retornar imediatamente à RCP.

No manejo de ritmos não chocáveis, a sequência é: RCP > Checar Ritmo > RCP + Droga. É importante notar que, nesses casos, o pulso só é checado se o ritmo observado for organizado. Se o ritmo for assistolia ou AESP, não se checa pulso.

Protocolo da Linha Reta (Assistolia)

Em casos de assistolia, é fundamental confirmar se a ausência de atividade elétrica não é um artefato técnico. Para isso, utiliza-se o Protocolo da Linha Reta:

Cabos: Verificar se os cabos do monitor estão conectados corretamente.
Ganho: Aumentar o ganho do monitor para identificar possíveis ritmos de baixa voltagem.
Derivação: Trocar a derivação (ou a angulação das pás) para tentar encontrar algum ritmo que não foi detectado na derivação anterior.

Causas Reversíveis (6H e 6T)

Em casos de refratariedade à reanimação, é crucial investigar e corrigir as causas reversíveis da parada cardiorrespiratória, conhecidas como 6H e 6T.

6H	Tratamento	6T	Tratamento
Hipovolemia	Reposição volêmica	Trombose coronariana	Volume + reversão da PCR
Hipóxia	Oxigênio (intubação endotraqueal)	Tromboembolismo pulmonar	Volume + reversão da PCR
Hidrogênio (acidose metabólica)	Bicarbonato de sódio 1 mEq/kg	Tensão no tórax (pneumotórax hipertensivo)	Punção torácica de alívio
Hipo/Hipercalemia	Cloreto de potássio / Bicarbonato de sódio 1 mEq/kg	Tamponamento cardíaco	Punção pericárdica (Marfan)
Hipotermia	Reaquecimento	Tóxicos (drogas)	Antagonista específico
Hipoglicemia	Reposição de glicose	Trauma	Controle do sangramento / suporte avançado

Recomendações Específicas de Drogas

Magnésio

O uso rotineiro de magnésio para parada cardíaca não é recomendado em pacientes adultos (Classe III: sem benefício). No entanto, o magnésio pode ser considerado para Torsades de Pointes (taquicardia ventricular polimórfica associada a intervalo QT longo) (Classe IIb).

Cálcio

Em adultos com parada cardíaca extra-hospitalar, o tratamento com cálcio intravenoso (EV) ou intraósseo (IO), em comparação com salina, não apresentou melhora significativa no retorno à circulação espontânea de modo sustentado.

Angiografia Coronária

A angiografia coronária (cateterismo cardíaco) não necessita ser imediata para pacientes que não possuem supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) ou sinais de instabilidade elétrica/hemodinâmica. No entanto, deve-se considerar intervenção cardíaca de urgência se houver:

Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST).
Choque cardiogênico instável.
Necessidade de suporte circulatório mecânico.

Causas Comuns de PCR

A principal causa de Parada Cardiorrespiratória (PCR) de forma geral é a Fibrilação Ventricular (FV). No entanto, a etiologia pode variar dependendo do ambiente:

Ambiente intra-hospitalar: Assistolia/AESP.
Ambiente extra-hospitalar: FV/TV.
Paciente que estava deambulando e "do nada" parou: Sugere FV/TV.

🧠 Conceito: Os ritmos de FV/TV apresentam o melhor prognóstico de reversão, enquanto a assistolia possui o pior prognóstico.

Cuidados Pós-Parada (ACLS 2024)

Após o Retorno da Circulação Espontânea (ROSC), os cuidados pós-parada são cruciais para otimizar o prognóstico do paciente. As diretrizes do ACLS 2024 enfatizam a otimização da oxigenação, o controle hemodinâmico e o manejo neurológico.

Otimização da Oxigenação e Ventilação

É fundamental otimizar a oxigenação, visando uma saturação de oxigênio entre 94-98%. Recomenda-se o uso de 100% de oxigênio inspirado até que a saturação de oxigênio arterial ou a pressão parcial de oxigênio arterial possam ser medidas de forma confiável em adultos com ROSC.

💡 Dica: Elevar a cabeceira a 30 graus pode ser benéfico em pacientes pós-parada.

Manejo Hemodinâmico

O objetivo é manter uma Pressão Arterial Média (PAM) superior a 60-65 mmHg para garantir a perfusão adequada dos órgãos. Além disso, deve-se visar uma pressão parcial de oxigênio (PO2) entre 75-100 mmHg e uma pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2) entre 35-45 mmHg.

Manejo Neurológico e Controle de Temperatura

É importante realizar exames como eletrocardiograma (ECG), tomografia computadorizada (TC) de crânio e monitoramento com eletroencefalograma (EEG). Não se deve utilizar medicamentos anticonvulsivantes profiláticos.

O controle direcionado da temperatura é um componente chave dos cuidados pós-parada. O objetivo é prevenir a febre, mantendo a temperatura corporal abaixo de 37,5ºC em pacientes que permanecem em coma após o ROSC. A indução de normotermia é recomendada para pacientes comatosos, e o benefício da hipotermia terapêutica ainda é duvidoso nas diretrizes mais recentes.

Comparativo - Ritmos Chocáveis e Não Chocáveis

Aspecto	Ritmos Chocáveis (FV/TV sem pulso)	Ritmos Não Chocáveis (Assistolia/AESP)
Tratamento inicial	Desfibrilação (360J monofásico ou 120-200J bifásico)	RCP de alta qualidade
Sequência	Choque → RCP + Droga → Checar Ritmo	RCP → Checar Ritmo → RCP + Droga
Vasopressor	Adrenalina 1mg a cada 3-5 minutos	Adrenalina 1mg a cada 3-5 minutos
Antiarrítmico	Amiodarona (300mg → 150mg) ou Lidocaína (1,0-1,5mg/kg)	Não indicado
Prognóstico	Melhor prognóstico de reversão	Pior prognóstico (especialmente assistolia)
Ambiente mais comum	Extra-hospitalar	Intra-hospitalar

🚨 Emergência: Lembre-se sempre de que a RCP de alta qualidade é o pilar fundamental do ACLS. Mantenha compressões eficazes, minimize interrupções e identifique e trate as causas reversíveis (6H e 6T) para maximizar as chances de sucesso na reanimação.