Síncope

Conceitos Iniciais

Definição

A síncope é caracterizada por uma perda súbita e transitória da consciência e do tônus postural, com recuperação espontânea e completa. Geralmente, é causada por uma hipoperfusão cerebral global e transitória.

Avaliação Inicial

A abordagem inicial de um paciente com síncope é fundamental para identificar a causa e direcionar o tratamento. Os pilares da avaliação incluem:

• História Clínica Detalhada: Investigar as circunstâncias do evento, sintomas prodrômicos, duração, recuperação e histórico médico do paciente.
• Exame Físico Completo: Incluindo aferição da pressão arterial em diferentes posições (supina e ortostática).
• Eletrocardiograma (ECG): Essencial para identificar causas cardíacas, especialmente arritmias.

Diagnóstico Diferencial Inicial

É crucial diferenciar a síncope de outras condições que podem mimetizar a perda de consciência:

• Descartar Convulsão: Convulsões geralmente apresentam aura, movimentos tônico-clônicos e um período pós-ictal mais prolongado e confusional.
• Descartar Hipoglicemia: Pode causar perda de consciência, mas geralmente associada a sintomas autonômicos e melhora com a administração de glicose.

Principais Causas de Síncope

As causas da síncope podem ser classificadas em:

• Síncope Reflexa (Neurocardiogênica, Neuromediada ou Vasovagal): A mais comum, desencadeada por reflexos neurais.
• Síncope Ortostática (Postural): Ocorre devido a uma queda na pressão arterial ao se levantar.
• Síncope Neurológica: Menos comum, associada a condições cerebrais.
• Síncope Cardíaca: Causada por problemas cardíacos estruturais ou arritmias.

Síncope Reflexa (Neuromediada ou Neurogênica ou Neurocardiogênica)

A síncope reflexa, também conhecida como neuromediada, neurogênica ou neurocardiogênica, é caracterizada pela presença de sintomas pré-síncope, ou seja, o paciente geralmente percebe que o evento está prestes a ocorrer.

Síncope Vasovagal

É o tipo mais comum de síncope reflexa, frequentemente associada a situações como ansiedade, dor intensa, medo ou permanência prolongada em posição ortostática. O mecanismo envolve uma resposta neural exagerada que leva a:

• Diminuição do estímulo simpático (resposta vasodepressora): Causa vasodilatação periférica.
• Aumento do estímulo parassimpático (resposta cardioinibitória): Leva à bradicardia ou assistolia.
• Ambos os estímulos: Uma combinação dos efeitos acima.

O principal gatilho é a posição ortostática, onde o acúmulo de sangue nos membros inferiores reduz o retorno venoso e o volume central. Para compensar, há um aumento inicial do tônus simpático e da contratilidade cardíaca. No entanto, receptores cardíacos detectam o enchimento reduzido dos ventrículos e, via nervo vago, desencadeiam uma resposta parassimpática súbita, resultando em bradicardia e/ou vasodilatação, culminando na síncope.

💊 Conduta na Síncope Vasovagal

O tratamento inicia-se com medidas não farmacológicas:

• Hidratação Adequada: Aumentar a ingestão de líquidos.
• Treino Postural: Exercícios para melhorar a tolerância à ortostase.
• Ingestão de Sódio: Aumento da ingestão de sal (até 10g/dia, se não houver contraindicações).

Em casos de insucesso com as medidas não farmacológicas, algumas alternativas medicamentosas podem ser consideradas:

• Fludrocortisona: Mineralocorticoide que promove retenção de sódio e água, aumentando o volume circulante. É a droga mais utilizada na prática clínica, mas exige monitoramento do potássio e atenção à hipertensão de decúbito.
• Midodrina: Alfa-agonista com efeitos vasoconstritores periféricos. Demonstrou superioridade em estudos randomizados, mas não é comercializada no Brasil.
• Betabloqueadores: Uso controverso e pouco recomendado, pois estudos randomizados não demonstraram benefício.
• Inibidores da Recaptação de Serotonina (ISRS): Utilizados em casos com transtorno de ansiedade associado, mas com resultados de eficácia controversos na literatura.
• Marca-passo: Em casos muito selecionados e refratários, especialmente se houver componente cardioinibitório grave.

Hipersensibilidade do Seio Carotídeo

Caracteriza-se pela síncope que ocorre após um estímulo cervical, como o uso de gravatas apertadas, colarinhos justos ou ao barbear. É mais comum em homens e idosos.

É importante diferenciar a hipersensibilidade do seio carotídeo (um achado de exame físico sem relevância clínica, detectado pela manobra do seio carotídeo) da síncope do seio carotídeo, que possui repercussões hemodinâmicas e pode ser mais grave.

💊 Conduta na Hipersensibilidade do Seio Carotídeo

• Marca-passo: É a principal forma de tratamento para a síncope do seio carotídeo sintomática, especialmente se houver um componente cardioinibitório significativo.

Síncope Ortostática (Postural)

A síncope ortostática ocorre quando há uma queda na pressão arterial sistólica (PAS) de 20 mmHg ou mais, ou na pressão arterial diastólica (PAD) de 10 mmHg ou mais, após três minutos em posição ortostática. É a síncope que o paciente experimenta ao se levantar.

O mecanismo envolve a dificuldade em manter a pressão arterial adequada ao mudar de posição, resultando em perfusão cerebral inadequada. Isso ocorre devido ao deslocamento de sangue para o sistema venoso abaixo do diafragma, o que diminui o retorno venoso ao coração, a pressão de enchimento cardíaco e o volume sistólico do ventrículo esquerdo. Esse mecanismo pode ser exacerbado pelo uso de certas medicações, especialmente em pacientes idosos.

Causas Comuns

• Hipovolemia: Desidratação, hemorragia.
• Drogas: Anti-hipertensivos, diuréticos, antidepressivos, vasodilatadores.
• Disautonomia: Disfunção do sistema nervoso autônomo, que pode ser primária (doenças neurodegenerativas) ou secundária (diabetes, amiloidose).

💊 Conduta na Síncope Ortostática

O tratamento visa corrigir a causa subjacente e melhorar a tolerância ortostática:

• Medidas Não Farmacológicas: Aumento da ingestão de líquidos e sal (se não houver contraindicações), uso de meias de compressão, elevação da cabeceira da cama.
• Fludrocortisona: Pode ser utilizada para aumentar a retenção de sódio e água, expandindo o volume intravascular.
• Midodrina: Vasoconstritor que pode ser útil para aumentar a pressão arterial em pacientes selecionados.

Tilt Test (Teste da Inclinação Súbita)

Em casos duvidosos ou em situações ocupacionais de alto risco (ex: pilotos, trabalhadores em altura), o Tilt Test pode ser realizado. Este exame provoca a síncope em um ambiente controlado para identificar a resposta hemodinâmica do paciente à posição ortostática prolongada.

Síncope Neurológica

Embora menos comum, a síncope pode ter uma origem neurológica. Nesses casos, a avaliação inicial pode revelar:

• Exame Neurológico Alterado: Presença de déficits neurológicos.
• Sintomas Associados: Cefaleia intensa, sopro carotídeo, auras visuais ou sensitivas.

A síncope de origem neurológica é menos frequente, mas deve ser considerada em pacientes com achados neurológicos específicos. As causas podem incluir:

• Isquemia Vertebrobasilar: Redução do fluxo sanguíneo nas artérias vertebrais e basilar, que irrigam o tronco cerebral e o cerebelo.
• Doença Carotídea Bilateral: Estenose significativa em ambas as artérias carótidas, comprometendo o fluxo cerebral.
• Enxaqueca Basilar: Um tipo raro de enxaqueca que pode cursar com sintomas neurológicos e, ocasionalmente, síncope.

💊 Conduta na Síncope Neurológica

O tratamento da síncope neurológica consiste em tratar a condição de base que está causando a hipoperfusão cerebral ou a disfunção neurológica.

Síncope Cardíaca

A síncope cardíaca é uma causa grave e potencialmente fatal de perda de consciência, sendo responsável por 10-20% dos quadros sincopais. Geralmente é súbita, sem pródromos significativos (o que é conhecido como "liga-desliga"), e pode ser precedida por palpitações, ocorrer após exercício físico ou em pacientes com cardiopatia conhecida e ECG alterado.

Mecanismos e Causas

As causas mais prevalentes são as bradiarritmias, mas as taquiarritmias (principalmente as ventriculares) também podem ocasionar síncope.

• Bradicardias: A síncope ocorre devido à hipoperfusão cerebral entre batimentos cardíacos ou por pausas sinusais prolongadas.
• Taquicardias: A disfunção autonômica pode abolir ou lentificar os reflexos protetores de estresse da taquicardia, levando à síncope.

Condições Cardíacas Associadas

Diversas condições cardíacas podem levar à síncope:

• Estenose Aórtica: Obstrução do fluxo de saída do ventrículo esquerdo.
• Infarto Agudo do Miocárdio (IAM): Pode causar arritmias graves ou disfunção ventricular.
• Bloqueio Atrioventricular Total (BAVT): Interrupção completa da condução elétrica entre átrios e ventrículos.
• Cardiomiopatia Hipertrófica: Aumento da espessura do músculo cardíaco, comum em jovens e atletas.
• Commotio Cordis: Arritmia ventricular fatal desencadeada por um impacto não penetrante no tórax durante o período vulnerável do ciclo cardíaco, geralmente em atividades esportivas.

Síndromes Arritmogênicas Causadoras de Síncope

Algumas síndromes genéticas ou adquiridas predispõem a arritmias que podem causar síncope:

1. Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)

Caracteriza-se pela presença de uma via acessória que predispõe a taquicardias supraventriculares. No ECG, observa-se PR curto com onda delta.

2. Síndrome de Brugada

Distúrbio genético dos canais de sódio que predispõe à fibrilação ventricular. O ECG típico mostra um pseudo bloqueio de ramo direito com supradesnivelamento do segmento ST em V1-V3.

3. Síndrome do QT Longo

Pode ser congênita ou secundária a diversas causas, predispondo a uma arritmia ventricular polimórfica chamada Torsades de Pointes.

• Congênita (Síndrome de Jervell e Lange-Nielsen): Associada à surdez.
• Secundária: Causada por drogas (macrolídeos, quinolonas, antiarrítmicos, antidepressivos), inseticidas, e desequilíbrios eletrolíticos (hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia), ou BAVT.

4. Displasia Arritmogênica do Ventrículo Direito (DAVD)

Caracteriza-se pela degeneração do ventrículo direito, com substituição do miocárdio por tecido fibrogorduroso, predispondo a arritmias ventriculares. No ECG, pode-se observar a onda épsilon.

Fluxograma de Avaliação e Tratamento da Síncope

A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC 2016) propõe um fluxograma para a avaliação e o tratamento da síncope, que integra a avaliação inicial com exames complementares e condutas específicas para cada etiologia.