Valvopatias

Conceitos Iniciais

Conceitos Básicos das Válvulas Cardíacas

O coração possui quatro válvulas principais, divididas em dois grupos:

• Válvulas Atrioventriculares (AV):
• Mitral: Localizada entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo, é a única válvula bicúspide.
• Tricúspide: Localizada entre o átrio direito e o ventrículo direito.
• Válvulas Semilunares (SL):
• Aórtica: Localizada entre o ventrículo esquerdo e a aorta.
• Pulmonar: Localizada entre o ventrículo direito e a artéria pulmonar.

Funcionamento das Válvulas Cardíacas

O ciclo cardíaco é dividido em duas fases principais, diástole e sístole, e o funcionamento das válvulas é crucial para o fluxo sanguíneo adequado:

• Diástole: Momento em que os ventrículos se enchem de sangue. Nesta fase, as válvulas atrioventriculares (mitral e tricúspide) estão abertas e as válvulas semilunares (aórtica e pulmonar) estão fechadas.
• Sístole: Momento em que o sangue é ejetado dos ventrículos. Nesta fase, as válvulas semilunares (aórtica e pulmonar) estão abertas e as válvulas atrioventriculares (mitral e tricúspide) estão fechadas.

Ausculta Cardíaca e Bulhas

Focos de Ausculta Cardíaca

A ausculta cardíaca é realizada em pontos específicos da parede torácica, onde os sons das válvulas são melhor audíveis:

• Foco Mitral: Localizado no ictus cordis, geralmente no 5º espaço intercostal (EIC) esquerdo, na linha hemiclavicular.
• Foco Tricúspide: Encontrado na borda esternal esquerda baixa.
• Foco Aórtico: Situado no 2º EIC direito.
• Foco Aórtico Acessório (ou de Erb): Localizado no 3º EIC esquerdo.
• Foco Pulmonar: Posicionado no 2º EIC esquerdo.

Bulhas Cardíacas Normais e Anormais

As bulhas cardíacas são sons produzidos pelo fechamento das válvulas, indicando o início e o fim das fases do ciclo cardíaco:

• B1 (primeira bulha): Corresponde ao fechamento das válvulas atrioventriculares (mitral e tricúspide). Marca o início da sístole ventricular. Som característico: "TUM".
• B2 (segunda bulha): Corresponde ao fechamento das válvulas semilunares (aórtica e pulmonar). Marca o início da diástole ventricular. Som característico: "TA".

Sopros e Bulhas Diastólicas Adicionais

• Sopro Sistólico: Ocorre entre B1 e B2 (pequeno silêncio).
• Sopro Diastólico: Ocorre entre B2 e B1 (grande silêncio).
• B3 (terceira bulha): Bulha diastólica que indica sobrecarga de volume ventricular, comum em insuficiências cardíacas.
• B4 (quarta bulha): Bulha diastólica que indica sobrecarga de pressão ventricular, frequentemente associada a estenoses ou hipertrofia ventricular esquerda (HVE).

Desdobramento da Segunda Bulha (B2)

O desdobramento da B2 refere-se à audição separada dos componentes aórtico (A2) e pulmonar (P2) da segunda bulha. Pode ser fisiológico ou patológico:

• Desdobramento Fisiológico: Ocorre durante a inspiração profunda. O aumento do retorno venoso para o coração direito atrasa o fechamento da válvula pulmonar (P2), tornando-o audível separadamente do A2.
• Desdobramento Paradoxal: Desaparece ou se torna único na inspiração profunda. Indica um atraso no fechamento da válvula aórtica (A2). Exemplos incluem bloqueio de ramo esquerdo (BRE) e estenose aórtica grave.
• Desdobramento Fixo/Constante: O desdobramento persiste ou se acentua na inspiração profunda, sem variação. Indica um atraso fixo no fechamento da válvula pulmonar (P2). Exemplos incluem bloqueio de ramo direito (BRD) e comunicação interatrial (CIA).

Tipos de Lesões Valvulares

Existem duas formas principais de lesão valvular, que resultam em comprometimento do fluxo sanguíneo:

• Estenose: A válvula não abre adequadamente, criando uma restrição ao fluxo sanguíneo. Isso gera uma sobrecarga de pressão na câmara cardíaca anterior à válvula.
• Insuficiência: A válvula não fecha adequadamente, permitindo o refluxo de sangue. Isso resulta em uma sobrecarga de volume na câmara cardíaca anterior à válvula.

Relação entre Lesões Valvulares e Sopros Cardíacos

A compreensão do ciclo cardíaco e do funcionamento valvular permite determinar o momento do sopro cardíaco:

• Sopro de Estenose Aórtica: A válvula aórtica tem dificuldade para abrir. Ela deveria estar aberta na sístole. Portanto, o sopro é sistólico.
• Sopro de Insuficiência Aórtica: A válvula aórtica tem dificuldade para fechar. Ela deveria estar fechada na diástole. Portanto, o sopro é diastólico.
• Sopro de Estenose Mitral: A válvula mitral tem dificuldade para abrir. Ela deveria estar aberta na diástole. Portanto, o sopro é diastólico.
• Sopro de Insuficiência Mitral: A válvula mitral tem dificuldade para fechar. Ela deveria estar fechada na sístole. Portanto, o sopro é sistólico.

Manobras e Sopros Cardíacos

Diversas manobras podem alterar a intensidade dos sopros cardíacos, auxiliando no diagnóstico diferencial:

• Manobra de Valsalva: Aumenta a pressão intratorácica e diminui o retorno venoso ao coração. Consequentemente, a maioria dos sopros cardíacos diminui de intensidade.
• Exceções: Cardiomiopatia hipertrófica (aumenta) e prolapso da válvula mitral (aumenta).
• Agachamento (Acorcamento): Aumenta o retorno venoso e a pós-carga. Geralmente, aumenta a intensidade da maioria dos sopros.
• Exceções: Cardiomiopatia hipertrófica (diminui) e prolapso da válvula mitral (diminui).
• Handgrip (Apertar a mão com força): Aumenta a resistência vascular periférica (RVP).
• Aumenta: Sopro de insuficiência aórtica.
• Diminui: Sopro de estenose aórtica.
• Uso de Vasodilatadores: Diminui a resistência vascular periférica (RVP).
• Diminui: Sopro de insuficiência aórtica.
• Aumenta: Sopro de estenose aórtica.
• Inspiração Profunda (Manobra de Rivero-Carvalho): Aumenta o retorno venoso para o coração direito.
• Aumenta: Intensidade dos sopros das válvulas do lado direito (tricúspide e pulmonar).

Estágios de Progressão das Valvopatias

As valvopatias progridem em estágios, que auxiliam na classificação e na tomada de decisão terapêutica:

• Estágio A: Pacientes com fatores de risco para valvopatias, mas sem doença valvular estrutural.
• Estágio B: Valvopatia leve a moderada, assintomática, com doença progressiva.
• Estágio C: Valvopatia grave, assintomática.
• Estágio D: Valvopatia grave, sintomática.

Indicações Cirúrgicas Classe I

As indicações cirúrgicas para valvopatias são cruciais e baseiam-se na gravidade da doença e na presença de sintomas ou disfunção ventricular:

• Doença grave sintomática (Estágio D): É a indicação mais clara para intervenção.
• Doença grave com fração de ejeção (FE) reduzida: Mesmo que assintomático (alguns casos no Estágio C).
• Doença grave com indicação de cirurgia cardíaca por outro motivo: Aproveita-se a cirurgia para corrigir a valvopatia.

Estenose Mitral

Epidemiologia e Causas

A estenose mitral é uma condição cardíaca que afeta a válvula mitral, impedindo seu adequado funcionamento. Em 95% dos casos, é uma sequela da febre reumática, sendo a lesão reumática mais comum. Em idosos, pode ser causada por doença degenerativa.

É importante lembrar que, na fase aguda da febre reumática, a insuficiência mitral é mais comum, enquanto na fase crônica, como sequela, a estenose mitral prevalece.

História Natural

A estenose mitral progride através de uma sequência de eventos fisiopatológicos:

• Obstrução da Válvula Mitral: A válvula não se abre adequadamente, dificultando o fluxo sanguíneo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo.
• Aumento da Pressão no Átrio Esquerdo (AE): A dificuldade de esvaziamento do AE leva a um aumento de pressão e, consequentemente, ao seu aumento de tamanho (dilatação).
• Congestão Pulmonar: A pressão elevada no AE é transmitida retrogradamente para as veias e capilares pulmonares, causando congestão pulmonar.
• Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) Passiva: A congestão pulmonar inicial é uma HAP passiva, resultante do aumento da pressão no circuito pulmonar.
• Insuficiência do Ventrículo Direito (VD) e HAP Reativa: Com a cronicidade do processo, ocorre fibrose das arteríolas e artérias pulmonares, levando a uma HAP reativa. Esta forma de HAP é irreversível e não responde ao tratamento, podendo culminar em insuficiência do ventrículo direito.

É crucial notar que, na estenose mitral, o ventrículo esquerdo (VE) é poupado da sobrecarga inicial, pois a obstrução ocorre antes de sua câmara.

Manifestações Clínicas

As manifestações clínicas da estenose mitral são diversas e resultam do aumento do átrio esquerdo e da congestão pulmonar:

• Fibrilação Atrial (FA): O aumento e a sobrecarga do AE podem desorganizar seu circuito elétrico, predispondo à FA.
• Rouquidão (Síndrome de Ortner): O AE aumentado, por ser a câmara mais posterior do coração, pode comprimir o nervo laríngeo recorrente esquerdo, causando rouquidão.
• Disfagia: O aumento do AE também pode comprimir o esôfago, que se localiza posteriormente ao coração, resultando em dificuldade para engolir.
• Dispneia: A congestão pulmonar leva à dispneia, que piora com o esforço físico. Pacientes com estenose mitral não toleram taquicardia, pois a frequência cardíaca elevada reduz o tempo de enchimento diastólico do VE, agravando a congestão.
• Sintomas de Insuficiência de VD: Em estágios avançados, podem surgir sinais e sintomas de insuficiência do ventrículo direito, como edema periférico e hepatomegalia.

Ausculta Cardíaca

A ausculta cardíaca na estenose mitral apresenta achados característicos:

• Sopro Diastólico (Ruflar Diastólico): É um sopro de baixa frequência, que ocorre entre B2 e B1, característico do fluxo turbulento através da válvula mitral estenosada durante a diástole.
• Hiperfonese de B1: O fechamento da válvula mitral, que está espessada e calcificada, gera um som mais intenso (hiperfonese de B1).
• Estalido de Abertura: Um som de alta frequência que ocorre logo após B2, indicando a abertura abrupta da válvula mitral estenosada.
• Reforço Pré-Sistólico: Representa a contração atrial que tenta forçar o sangue através da válvula estenosada, sendo audível antes de B1. Pode estar ausente em casos de fibrilação atrial.

Exames Complementares

Eletrocardiograma (ECG)

O ECG pode revelar sinais de sobrecarga atrial esquerda:

• Onda P > 100 ms (2,5 quadradinhos): Indica aumento da duração da ativação atrial.
• Índice de Morris: Caracterizado por uma fase negativa da onda P em V1 com área > 1 mm², refletindo a sobrecarga do átrio esquerdo.
• Onda P bífida: Também conhecida como P mitrale, sugere dilatação atrial esquerda.

Radiografia de Tórax (RX)

O RX de tórax pode mostrar alterações decorrentes do aumento do átrio esquerdo e da congestão pulmonar:

• Sinal da Bailarina: O aumento do AE para cima pode deslocar cranialmente o brônquio fonte esquerdo, abrindo o ângulo da traqueia, assemelhando-se às pernas de uma bailarina.
• Duplo Contorno: O crescimento do AE para a direita pode se projetar além do contorno cardíaco normal, criando um "duplo contorno" à direita.
• Compressão Esofágica: O aumento posterior do AE pode comprimir o esôfago, visível em radiografias com contraste.
• Aumento do Arco Médio à Esquerda: O crescimento do AE para a esquerda pode aumentar o arco médio cardíaco.

Ecocardiograma

O ecocardiograma é o exame mais importante para o diagnóstico e avaliação da gravidade da estenose mitral:

• Área Valvar < 1,5 cm²: Considerado um critério de estenose mitral grave.

Tratamento

O tratamento da estenose mitral visa aliviar os sintomas e prevenir complicações:

• Controle da Frequência Cardíaca (FC): Utilização de betabloqueadores para reduzir a FC, uma vez que pacientes com estenose mitral não toleram taquicardia. Isso permite um maior tempo de enchimento diastólico do VE.
• Controle da Congestão: Uso de diuréticos para reduzir a congestão pulmonar e os sintomas associados.
• Prevenção de Recorrência de Febre Reumática: Antibióticos profiláticos são essenciais para prevenir novos episódios de febre reumática, que poderiam agravar a lesão valvar.

Intervenção

A intervenção é indicada em casos de estenose mitral grave (área valvar < 1,5 cm²) e presença de sintomas ou disfunção ventricular esquerda (FE reduzida):

• Valvoplastia Mitral por Balão: É o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes com estenose mitral, especialmente aqueles com anatomia valvar favorável (avaliada pelo Escore de Wilkins ou Escore de Block < 8).
• Cirurgia (Troca Valvar Mitral): Indicada quando a valvoplastia não é possível ou falha, ou em pacientes com Escore de Block ≥ 8, que indica uma válvula com maior grau de calcificação e deformidade, tornando a valvoplastia menos eficaz e mais arriscada.

Estenose Aórtica

Epidemiologia e Causas

A estenose aórtica é uma condição em que a válvula aórtica se torna estreita, dificultando o fluxo sanguíneo do ventrículo esquerdo para a aorta. As principais causas incluem:

• Doença Degenerativa/Calcífica: A causa mais comum em idosos, devido ao envelhecimento e acúmulo de cálcio nas cúspides da válvula.
• Valva Aórtica Bicúspide: Uma anomalia congênita em que a válvula possui apenas duas cúspides em vez das três normais, predispondo à estenose precoce.
• Febre Reumática: Embora menos comum que na estenose mitral, a febre reumática também pode causar estenose aórtica.

Manifestações Clínicas

A estenose aórtica é caracterizada pela tríade clássica de sintomas, que geralmente surgem em estágios avançados da doença:

• Angina: Dor no peito devido à isquemia miocárdica, pois o coração hipertrofiado demanda mais oxigênio.
• Síncope: Desmaios ou tonturas, especialmente durante o esforço, devido à redução do fluxo sanguíneo cerebral.
• Dispneia: Falta de ar, inicialmente aos esforços e depois em repouso, indicando insuficiência cardíaca.

História Natural e Fisiopatologia

Com a válvula aórtica estenosada, o ventrículo esquerdo (VE) precisa gerar uma pressão muito maior para ejetar o sangue para a aorta. Para vencer essa resistência, o VE desenvolve uma hipertrofia ventricular esquerda (HVE) concêntrica. Esta é uma fase compensada, onde o coração não está dilatado, mas sim mais forte, e o paciente pode permanecer assintomático por muitos anos.

No entanto, quando a doença progride e o coração perde sua capacidade contrátil, ele começa a dilatar. É nesse ponto que surgem os sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, manifestados pela tríade clássica (angina, síncope, dispneia), geralmente nessa ordem.

Ausculta Cardíaca e Exame Físico

A ausculta e o exame físico da estenose aórtica revelam achados importantes:

• Sopro Mesossistólico em Diamante: Um sopro ejetivo, crescendo e decrescendo, audível no foco aórtico e que irradia para as carótidas.
• Desdobramento Paradoxal de B2: O fechamento da válvula aórtica (A2) é retardado devido à ejeção prolongada do VE, fazendo com que A2 ocorra após o fechamento da válvula pulmonar (P2), invertendo a ordem normal.
• Pulso Parvus e Tardus: Um pulso de baixa amplitude (parvus) e longa duração (tardus), refletindo a ejeção lenta e reduzida do VE.
• Fenômeno de Gallavardin: Um sopro sistólico audível no foco mitral, mas que na verdade é a irradiação do sopro da estenose aórtica. Ocorre devido à vibração do aparelho aórtico calcificado, que transmite essa vibração para o aparelho valvar mitral.
• Presença de B4: Um quarto som cardíaco, indicando a contração atrial contra um ventrículo esquerdo rígido e hipertrofiado.

Exames Complementares

Eletrocardiograma (ECG)

O ECG pode mostrar sinais de hipertrofia ventricular esquerda (HVE):

• Aumento do QRS: Critérios de voltagem para HVE (ex: S em V1/V2 + R em V5/V6 > 35 mm).
• Inversão Assimétrica da Onda T (Strain): Padrão de repolarização anormal em V5 e V6, com onda T negativa e assimétrica, indicando sobrecarga ventricular.

Radiografia de Tórax (RX)

O RX de tórax pode evidenciar:

• Calcificação da Válvula Aórtica: Visível em casos avançados.
• Dilatação Cardíaca: Presente em fases avançadas da doença, quando o VE começa a descompensar.

Ecocardiograma

O ecocardiograma é fundamental para o diagnóstico, avaliação da gravidade e acompanhamento da estenose aórtica:

• Área Valvar < 1,0 cm²: Critério para estenose aórtica grave.

Tratamento

O tratamento da estenose aórtica visa aliviar os sintomas e melhorar o prognóstico:

• Evitar Betabloqueadores: Diferente da estenose mitral, os betabloqueadores são geralmente contraindicados na estenose aórtica grave, pois reduzem a força de contração do VE, o que é prejudicial em um coração que já luta para ejetar sangue. Não há medicação que faça a válvula melhorar, apenas que evite a piora dos sintomas.

Intervenção

A intervenção é indicada em casos de estenose aórtica grave (área valvar < 1,0 cm²) e presença de sintomas ou disfunção ventricular esquerda (FE reduzida):

• Cirurgia (Troca Valvar Aórtica): É o tratamento padrão-ouro para a maioria dos pacientes.
• Implante Transcateter de Válvula Aórtica (TAVI): Uma opção menos invasiva, indicada para pacientes com alto risco cirúrgico ou contraindicações para a cirurgia convencional.

Insuficiência Mitral

Introdução

A Insuficiência Mitral (IM) é uma valvopatia caracterizada pelo fechamento incompleto da valva mitral durante a sístole ventricular, resultando no refluxo de sangue do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo. Este processo leva a uma sobrecarga de volume no átrio e ventrículo esquerdos, com consequências hemodinâmicas significativas ao longo do tempo.

Principais Causas

• Crônica: Geralmente associada ao prolapso da valva mitral, uma condição em que as cúspides da valva se projetam para o átrio esquerdo durante a sístole.
• Aguda: Pode ser desencadeada por eventos súbitos como endocardite infecciosa, infarto agudo do miocárdio (IAM) com ruptura de músculo papilar, ou febre reumática.

História Natural

A evolução da insuficiência mitral ocorre em duas fases principais: compensada e descompensada. Inicialmente, o coração consegue se adaptar à sobrecarga de volume, mas com o tempo, essa capacidade é superada, levando à disfunção cardíaca.

Durante a sístole, o sangue regurgita do ventrículo esquerdo (VE) para o átrio esquerdo (AE) devido ao fechamento inadequado da valva mitral. Isso causa um aumento do volume sanguíneo no AE, levando à sua dilatação. Na diástole seguinte, o VE recebe o sangue que normalmente viria dos pulmões, somado ao sangue que ele mesmo regurgitou para o AE e que agora retorna. Essa sobrecarga crônica de volume resulta na dilatação do VE.

Fase Compensada

Nesta fase, o coração se adapta à sobrecarga de volume através de mecanismos compensatórios:

• Aumento da complacência (elasticidade) do AE e VE.
• Aumento da pré-carga ventricular, conforme o mecanismo de Frank-Starling, que permite um maior volume de ejeção.
• Ocorre hipertrofia ventricular esquerda excêntrica.
• A fração de ejeção (FE) do VE geralmente é elevada (FE > 70%), refletindo a tentativa do coração de ejetar o volume extra.
• O paciente costuma ser assintomático por muitos anos.

Fase Descompensada

A descompensação ocorre quando os mecanismos adaptativos são superados. É importante notar que, na insuficiência mitral, a descompensação pode ocorrer mesmo na ausência de sintomas evidentes:

• A presença de dispneia (falta de ar) e ortopneia (falta de ar ao deitar) são sinais clássicos de congestão pulmonar e indicam descompensação.
• Um critério importante para descompensação, mesmo em pacientes assintomáticos, é a fração de ejeção do VE inferior a 60% (FE < 60%). Isso indica que o ventrículo está começando a falhar em sua função de bomba, apesar de ainda não haver sintomas.

A evolução para a fase descompensada pode levar a sintomas como rouquidão e disfagia devido ao aumento do átrio esquerdo, que pode comprimir estruturas adjacentes, como o nervo laríngeo recorrente e o esôfago, respectivamente. Fibrilação atrial (FA) também é uma complicação comum devido à dilatação atrial.

Manifestações Clínicas

As manifestações clínicas da insuficiência mitral surgem principalmente na fase descompensada e estão relacionadas à insuficiência cardíaca esquerda e ao aumento do átrio esquerdo:

• Insuficiência Cardíaca Esquerda: Caracterizada por dispneia, ortopneia e fadiga.
• Ictus Desviado: O impulso apical do coração (ictus cordis) pode estar desviado para a esquerda e para baixo devido à dilatação do ventrículo esquerdo.
• Aumento do Átrio Esquerdo: Pode levar a sintomas como rouquidão (compressão do nervo laríngeo recorrente) e disfagia (compressão esofágica), além de predispor à fibrilação atrial.

Ausculta Cardíaca e Exame Físico

• Sopro Holossistólico "em barra": É o achado mais característico. O sopro mantém uma intensidade praticamente constante durante toda a sístole e irradia tipicamente para a axila.
• Presença de B3: A terceira bulha cardíaca (B3) é um sinal de sobrecarga de volume ventricular e disfunção sistólica.
• Ictus VE Desviado: Conforme mencionado, devido à dilatação ventricular.
• Click Mesossistólico: Se a causa da IM for o prolapso da valva mitral, um click mesossistólico pode ser auscultado. Ele ocorre quando o aparato valvar mitral se projeta para dentro do átrio esquerdo durante a sístole.

Exames Complementares

• Eletrocardiograma (ECG): Pode evidenciar hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e sobrecarga atrial esquerda.
• Radiografia de Tórax (RX): Revela cardiomegalia (coração aumentado) devido ao crescimento do ventrículo esquerdo e aumento do átrio esquerdo.
• Ecocardiograma: É o exame mais importante para o diagnóstico e avaliação da gravidade. Uma fração regurgitante > 50% é indicativa de insuficiência mitral grave.

Tratamento

• Tratamento da Insuficiência Cardíaca: Medidas farmacológicas para controlar os sintomas de IC, como diuréticos, inibidores da ECA/BRA, betabloqueadores.
• Intervenção (Reparo ou Troca Valvar): Indicada em pacientes com insuficiência mitral grave (fração regurgitante > 50%) que apresentam sintomas ou disfunção ventricular (FE < 60%). O reparo da valva mitral (mitroplastia) é preferível à troca valvar (substituição por prótese), quando possível, devido a melhores resultados a longo prazo. Técnicas como o "MitraClip" são opções para casos selecionados.

Insuficiência Aórtica

Introdução

A Insuficiência Aórtica (IAo), também conhecida como Regurgitação Aórtica, é uma valvopatia caracterizada pelo fechamento inadequado da valva aórtica durante a diástole ventricular. Isso permite o refluxo de sangue da aorta para o ventrículo esquerdo (VE), resultando em sobrecarga de volume no VE e, consequentemente, em disfunção cardíaca progressiva.

Principais Causas

• Febre Reumática: Uma das causas mais comuns em regiões endêmicas, levando a danos crônicos na valva.
• Aterosclerose: Pode afetar a raiz da aorta e as cúspides da valva, comprometendo seu fechamento.
• Síndrome de Marfan: Uma doença genética do tecido conjuntivo que pode causar dilatação da raiz da aorta e insuficiência valvar.
• Dissecção da Aorta: Uma emergência médica que pode levar à insuficiência aórtica aguda devido à separação das camadas da parede da aorta, afetando a sustentação da valva.
• Outras causas incluem endocardite infecciosa, trauma e doenças inflamatórias.

Manifestações Clínicas

As manifestações clínicas da insuficiência aórtica resultam da sobrecarga de volume no ventrículo esquerdo e da redução da perfusão coronariana:

• Insuficiência Ventricular Esquerda: Sintomas como dispneia, ortopneia e fadiga, decorrentes da incapacidade do VE de bombear sangue eficientemente.
• Isquemia Miocárdica: Devido à redução da pressão diastólica, que compromete a perfusão das artérias coronárias. Pode se manifestar como angina, especialmente noturna.

História Natural

A insuficiência aórtica também progride em fases compensada e descompensada, com o ventrículo esquerdo se adaptando inicialmente à sobrecarga de volume.

Com a valva aórtica insuficiente, o sangue reflui da aorta para o ventrículo esquerdo durante a diástole. Isso causa uma sobrecarga de volume no VE, levando à sua dilatação (hipertrofia excêntrica) e, eventualmente, à insuficiência cardíaca. Um ponto crítico é a perfusão das artérias coronárias, que ocorre predominantemente durante a diástole. Se a valva aórtica não se fecha adequadamente, a pressão diastólica na aorta diminui significativamente, o que pode levar à isquemia miocárdica.

Fase Compensada

Nesta fase, o paciente pode ser assintomático ou apresentar sintomas sutis:

• Percepção dos batimentos cardíacos: Devido ao aumento do volume sistólico e da força de contração do VE.
• Percepção de pulsações fortes durante a noite: Relacionado à bradicardia fisiológica noturna, que prolonga a diástole e acentua o refluxo.

Fase Descompensada

A descompensação é marcada pelo surgimento de sintomas mais graves e pela disfunção ventricular:

• Dispneia e Ortopneia: Sinais de insuficiência cardíaca esquerda e congestão pulmonar.
• Fadiga e Tonteira: Devido à redução do débito cardíaco.
• Angina Noturna: A isquemia miocárdica é mais comum durante o sono, quando a bradicardia prolonga a diástole, aumentando o tempo de refluxo e diminuindo ainda mais a pressão diastólica, comprometendo a perfusão coronariana.

Ausculta e Exame Físico

• Sopro Protodiastólico: É o sopro característico da insuficiência aórtica, audível no início da diástole, geralmente no foco aórtico ou aórtico acessório.
• Sopro de Austin-Flint: Um sopro mesodiastólico ou pré-sistólico que pode ser auscultado no ápice. É causado pelo jato regurgitante da valva aórtica que interfere no fluxo de enchimento do VE através da valva mitral, criando uma estenose mitral funcional (sem lesão orgânica da valva mitral e sem hiperfonese de B1).
• Ictus VE Desviado: Devido à dilatação do ventrículo esquerdo.
• B3: Pode estar presente devido à sobrecarga de volume no VE.
• Pressão Arterial Divergente: Caracterizada por hipertensão sistólica e uma redução significativa da pressão arterial diastólica, resultando em uma grande pressão de pulso (diferença entre a PA sistólica e diastólica). Uma diferença maior que 60 mmHg é conhecida como Sinal de Hill.
• Sinais Periféricos de Insuficiência Aórtica ("Tudo pulsa na Insuficiência Aórtica"):
  • Pulso de Corrigan (em martelo d'água): Pulso de rápida ascensão e rápida queda, forte e colapsante.
  • Sinal de Musset: Pulsação rítmica da cabeça.
  • Sinal de Muller: Pulsação da úvula.
  • Sinal de Quincke: Pulsação visível nos leitos ungueais (unhas).
  • Sinal de Traube (Pistol Shot): Ruído sistodiastólico audível sobre a artéria femoral.
  • Pulso Bisferiens: Dois picos sistólicos durante a fase de ascensão rápida do pulso.
  • Sinal de Duroziez: Um sopro sistólico e diastólico audível sobre a artéria femoral quando comprimida.

Exames Complementares

• Eletrocardiograma (ECG): Pode mostrar hipertrofia ventricular esquerda (HVE).
• Radiografia de Tórax (RX): Em fases mais avançadas, pode revelar cardiomegalia.
• Ecocardiograma: Essencial para o diagnóstico e avaliação da gravidade. Uma fração regurgitante > 50% indica insuficiência aórtica grave.

Tratamento

• Vasodilatadores: Em pacientes sintomáticos, o uso de vasodilatadores (como bloqueadores do canal de cálcio e inibidores da ECA) pode ser benéfico. Ao dilatar a periferia, eles ajudam a reduzir a resistência ao fluxo sanguíneo para frente, diminuindo o volume regurgitante para o VE.
• Intervenção (Troca Valvar): A troca da valva aórtica é indicada em pacientes com insuficiência aórtica grave (fração regurgitante > 50%) que apresentam sintomas ou disfunção ventricular. Diferente da insuficiência mitral, onde o reparo é frequentemente uma opção, na insuficiência aórtica a troca valvar é a principal abordagem.