Doenças da Hipófise

As doenças da hipófise englobam um espectro de condições que afetam a produção hormonal desta glândula crucial, resultando em síndromes de deficiência (hipopituitarismo) ou excesso hormonal (hiperprolactinemia, acromegalia, entre outras).

Conceitos Iniciais - Eixo Hipotálamo-Hipófise

A hipófise, também conhecida como glândula pituitária, é uma glândula endócrina vital localizada na sela túrcica, na base do cérebro. Ela atua como a "maestra" do sistema endócrino, regulando diversas funções corporais através da produção e liberação de hormônios que controlam outras glândulas. Sua função é intrinsecamente ligada ao hipotálamo, formando o eixo hipotálamo-hipófise.

Anatomia e Divisões

A hipófise é dividida em duas partes principais, com origens embriológicas e funções distintas:

• Adeno-hipófise (Hipófise Anterior): Derivada da bolsa de Rathke (ectoderma oral), é responsável pela síntese e secreção da maioria dos hormônios hipofisários.
• Neuro-hipófise (Hipófise Posterior): Derivada do diencéfalo (ectoderma neural), armazena e libera hormônios produzidos no hipotálamo.

Hormônios Hipofisários e Suas Funções

O hipotálamo secreta hormônios liberadores e inibidores que controlam a adeno-hipófise, enquanto a neuro-hipófise armazena hormônios hipotalâmicos. Abaixo, um resumo dos principais hormônios e suas ações:

Hipopituitarismo

O hipopituitarismo é uma condição caracterizada pela deficiência de um ou mais hormônios produzidos pela hipófise. A perda hormonal geralmente segue uma sequência específica, sendo o GH e as gonadotrofinas os primeiros a serem afetados.

Etiologia

A causa mais comum de hipopituitarismo é o adenoma hipofisário, que pode comprimir o tecido glandular normal. Outras causas incluem:

• Doenças Infiltrativas: Sarcoidose, hemocromatose.
• Síndrome de Sheehan: Necrose hipofisária pós-parto devido a hemorragia e choque, resultando em isquemia da glândula.
• Apoplexia Hipofisária: Infarto ou hemorragia aguda em um adenoma hipofisário preexistente, uma emergência médica.
• Causas Hipotalâmicas: Embora mais raras, podem levar a um hipopituitarismo completo. Um detalhe importante é que, nesses casos, pode ocorrer hiperprolactinemia concomitante.

Quadro Clínico

Os sintomas do hipopituitarismo dependem dos hormônios deficientes e da idade do paciente. A sequência de perda hormonal geralmente é: GH > FSH/LH > TSH > ACTH > Prolactina.

• Deficiência de GH:
  • Crianças: Baixa estatura, atraso no crescimento.
  • Adultos: Perda de força muscular, diminuição da massa óssea, fadiga, alterações na composição corporal.
• Deficiência de FSH/LH (Hipogonadismo):
  • Crianças: Atraso puberal.
  • Adultos:
    • Mulheres: Amenorreia, infertilidade, diminuição da libido, atrofia vaginal.
    • Homens: Disfunção erétil, diminuição da libido, infertilidade, perda de pelos corporais.
• Deficiência de TSH (Hipotireoidismo Central): Fadiga, intolerância ao frio, ganho de peso, bradicardia, pele seca.
• Deficiência de ACTH (Insuficiência Adrenal Secundária): Fadiga, fraqueza, hipotensão, hipoglicemia, náuseas, vômitos. É uma condição potencialmente fatal.
• Deficiência de Prolactina: Incapacidade de amamentar no pós-parto (particularmente relevante na Síndrome de Sheehan).

Além dos sintomas hormonais, se a causa for um tumor hipofisário, podem ocorrer efeitos de massa:

• Cefaleia: Frequentemente de característica trigeminal, peri-orbitária, excruciante e unilateral.
• Alterações Visuais: Compressão do quiasma óptico, levando a hemianopsia bitemporal.

Diagnóstico

O diagnóstico do hipopituitarismo baseia-se na avaliação laboratorial dos níveis hormonais e em exames de imagem.

• Laboratório/Bioquímica: Dosagem dos hormônios hipofisários e de seus respectivos hormônios das glândulas-alvo. Testes de estímulo podem ser necessários para confirmar deficiências.
• Imagem: Ressonância Magnética (RNM) da sela túrcica é o exame de escolha para identificar adenomas ou outras lesões hipofisárias/hipotalâmicas.

Tratamento

O tratamento consiste na reposição hormonal dos hormônios deficientes. Alguns pontos importantes:

• GH: A reposição em adultos é controversa devido à inespecificidade da clínica e aos riscos potenciais (ex: estímulo celular, neoplasia).
• Hipotireoidismo Central: Antes de iniciar a reposição com levotiroxina, é imprescindível avaliar a função adrenal.

Hiperprolactinemia

A hiperprolactinemia é caracterizada por níveis elevados de prolactina no sangue, podendo levar a galactorreia e hipogonadismo.

Etiologia

As causas da hiperprolactinemia são diversas, sendo as mais comuns farmacológicas e o prolactinoma.

• Principal Causa: Farmacológica (efeito colateral de medicamentos).
• Segunda Causa: Prolactinoma (adenoma hipofisário produtor de prolactina).
• Causas Fisiológicas: Gravidez, lactação, estresse, sono, exercício físico.
• Drogas:
  • Antipsicóticos: Haloperidol, risperidona.
  • Antidepressivos: Tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS).
  • Antieméticos: Metoclopramida, domperidona.
  • Anti-hipertensivos: Verapamil, metildopa.
  • Antagonistas H2: Cimetidina, ranitidina (menos comum).
• Causas Patológicas:
  • Adenoma Hipofisário: Prolactinoma (o mais comum), Adenoma Clinicamente Não Funcionante (ACNF) por efeito haste.
  • Hipotireoidismo Primário: Níveis elevados de TRH podem estimular a produção de prolactina.
  • Insuficiência renal crônica, cirrose hepática, lesões na parede torácica.

Armadilhas Diagnósticas na Hiperprolactinemia

Existem situações que podem confundir o diagnóstico de hiperprolactinemia, exigindo atenção especial:

• Efeito Haste: A compressão da haste hipofisária por qualquer massa (inclusive um ACNF) impede que a dopamina hipotalâmica chegue à adeno-hipófise. Sem a inibição da dopamina, a prolactina é liberada em excesso, causando hiperprolactinemia.
• Macroprolactinemia: É a presença de prolactina ligada a uma imunoglobulina G (IgG), formando uma macromolécula. Essa forma de prolactina é biologicamente inativa e não causa sintomas, mas é detectada pelos ensaios laboratoriais convencionais, levando a um "falso positivo".
  🧪 Diagnóstico: Para diferenciar, realiza-se o preparo do soro com polietilenoglicol (PEG), que precipita a macroprolactina, permitindo a dosagem da prolactina biologicamente ativa.
• Efeito Gancho (Hook Effect): Ocorre em casos de macroadenomas com níveis extremamente elevados de prolactina. A alta concentração de prolactina satura os anticorpos do ensaio laboratorial, resultando em uma leitura falsamente baixa ou discretamente elevada.
  🔬 Solução: Para contornar o efeito gancho, o sangue do paciente deve ser diluído, permitindo que o ensaio detecte os níveis reais de prolactina.

Quadro Clínico

Os sintomas da hiperprolactinemia resultam do excesso de prolactina e da inibição do eixo gonadal:

• Galactorreia: Produção de leite fora do período de lactação, em homens ou mulheres não grávidas.
• Hipogonadismo: A prolactina em níveis muito elevados inibe a secreção de GnRH, levando a:
  • Mulheres: Oligo/amenorreia, infertilidade, diminuição da libido, secura vaginal.
  • Homens: Disfunção erétil, diminuição da libido, infertilidade, ginecomastia (raro).
• Osteoporose: Consequência do hipogonadismo crônico.

Diagnóstico

• Dosagem de Prolactina: Níveis elevados confirmam a hiperprolactinemia. É importante excluir causas fisiológicas e farmacológicas.
• Ressonância Magnética (RNM) da Sela Túrcica: Essencial para identificar prolactinomas ou outras lesões hipofisárias.

Tratamento

O tratamento da hiperprolactinemia visa normalizar os níveis de prolactina e resolver os sintomas.

• Tratar a Causa Base: Descontinuar medicamentos que elevam a prolactina, tratar hipotireoidismo, etc.
• Prolactinoma: O tratamento de escolha é sempre farmacológico.

Acromegalia

A acromegalia é uma síndrome crônica causada pela hipersecreção de Hormônio do Crescimento (GH) e, consequentemente, de Fator de Crescimento Semelhante à Insulina 1 (IGF-1), geralmente devido a um adenoma hipofisário.

Definição

A acromegalia é uma doença endócrina rara, mas grave, resultante da produção excessiva de GH por um adenoma hipofisário.

Entendendo as Funções do GH

O Hormônio do Crescimento (GH) desempenha papéis multifacetados no organismo:

• Crescimento e Síntese Proteica: Principalmente via IGF-1 (produzido no fígado), estimula o crescimento ósseo e muscular.
• Metabolismo Energético:
  • Aumenta a resistência insulínica (efeito diabetogênico).
  • Estimula a lipólise (quebra de gorduras).

Quadro Clínico

As manifestações clínicas dependem da idade de início da hipersecreção de GH:

• Crianças e Adolescentes: Antes do fechamento das epífises, o excesso de GH leva ao Gigantismo, caracterizado por crescimento linear exagerado.
• Adultos: Após o fechamento das epífises, o crescimento ósseo ocorre nas extremidades e tecidos moles, resultando em:
  • Aumento de Extremidades: Mãos e pés (necessidade de sapatos e anéis maiores).
  • Alterações Craniofaciais: Prognatismo (proeminência da mandíbula), aumento do nariz, seios da face e língua (macroglossia).
  • Artralgia e Artropatia: Dor e degeneração articular.
  • Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE): Cardiomiopatia acromegálica.
  • Tendência a Diabetes Mellitus: O GH aumenta a resistência insulínica.
  • Apneia do Sono: Devido ao aumento dos tecidos moles da orofaringe.
  • Pele espessa e oleosa, sudorese excessiva.

Riscos e Complicações

A acromegalia não tratada está associada a um aumento significativo da morbidade e mortalidade:

• Eventos Cardiovasculares: Hipertensão, cardiomiopatia, arritmias.
• Câncer Colorretal: Aumento do risco de pólipos e adenocarcinomas.
• Nódulos de Tireoide: Maior prevalência de nódulos e bócio.

Diagnóstico

O diagnóstico da acromegalia envolve a dosagem hormonal e exames de imagem.

• Rastreio Inicial:
  • Dosagem de GH basal e IGF-1.
  • Se GH < 0,4 ng/mL e IGF-1 normal: Acromegalia descartada.
  • Se GH > 0,4 ng/mL e/ou IGF-1 aumentado: Prosseguir para o teste confirmatório.
• Teste Confirmatório: Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) com dosagem de GH e IGF-1.
  • Administra-se 75g de glicose oral e dosa-se GH e IGF-1 em intervalos (0, 30, 60, 90, 120 minutos).
  • Diagnóstico: A acromegalia é confirmada se não houver supressão do GH (GH > 0,4 ng/mL) após a sobrecarga de glicose.
• Imagem: Após a confirmação bioquímica, realiza-se RNM da sela túrcica para localizar o adenoma hipofisário.

Tratamento

O objetivo do tratamento é normalizar os níveis de GH e IGF-1, controlar o crescimento tumoral e aliviar os sintomas.

• Primeira Linha: Cirurgia Transesfenoidal. É a abordagem inicial preferencial para a maioria dos adenomas produtores de GH, visando a cura.
• Segunda Linha (se não curado ou cirurgia contraindicada): Análogos da Somatostatina.
  • Octreotide, Lanreotide.
  • Reduzem a secreção de GH e IGF-1 e podem diminuir o tamanho do tumor.
• Terceira Linha:
  • Radioterapia: Utilizada em casos refratários ou quando outras opções falham. Efeitos demorados e risco de hipopituitarismo.
  • Pegvisomant: Antagonista do receptor periférico do GH. Bloqueia a ação do GH nos tecidos, normalizando o IGF-1, mas não afeta o tamanho do tumor ou os níveis de GH.