Doenças da Tireoide

Conceitos

Anatomia e Fisiologia da Glândula Tireoide

Anatomia da Tireoide

A glândula tireoide, com formato que lembra um escudo, localiza-se na região anterior do pescoço, abraçando a traqueia. Em um adulto saudável, seu peso médio é de aproximadamente 20 gramas. Um aumento significativo nesse peso, detectável por exames como a ultrassonografia (por exemplo, 40g ou 60g), indica a presença de bócio, ou seja, um aumento glandular.

Eixo Hipotálamo-Hipófise-Tireoide (HHT)

A secreção dos hormônios tireoidianos é finamente regulada pelo eixo HHT. O Hormônio Liberador de Tireotropina (TRH), produzido pelo hipotálamo, atua nos tireotrofos da hipófise anterior, estimulando a liberação do Hormônio Tireoestimulante (TSH). O TSH, por sua vez, é o principal controlador da tireoide, uma das maiores glândulas endócrinas, que secreta a Tiroxina (T4) e a Tri-iodotironina (T3).

Cerca de 93% dos hormônios liberados pela tireoide são T4, enquanto apenas 7% são T3. Contudo, nos tecidos periféricos, a maior parte do T4 é convertida em T3, que é a forma biologicamente mais ativa e aproximadamente quatro vezes mais potente que o T4. Apesar de sua potência, o T3 possui uma meia-vida mais curta e está presente em menor concentração no sangue.

Após a liberação na corrente sanguínea, os hormônios tireoidianos ligam-se a proteínas plasmáticas, como a Globulina Ligadora de Tiroxina (TBG). Devido a essa alta afinidade, especialmente do T4, a liberação para as células-alvo ocorre de forma lenta. Uma vez nas células, esses hormônios se ligam a proteínas intracelulares, são armazenados e utilizados gradualmente ao longo de dias ou semanas.

O controle da secreção tireoidiana é mantido por mecanismos de feedback. Em altas concentrações, os hormônios tireoidianos (T3 e T4) exercem um feedback negativo, inibindo a liberação de TSH pela hipófise e de TRH pelo hipotálamo. Inversamente, quando os níveis hormonais estão reduzidos, ocorre um feedback positivo, estimulando a hipófise e o hipotálamo a aumentar a liberação de TSH e TRH, respectivamente.

Fisiologia da Produção Hormonal

Folículo Tireoidiano e Célula Folicular

A unidade morfofuncional da tireoide é o folículo tireoidiano. Milhões desses folículos compõem a glândula, e é a célula folicular, que reveste o folículo, a responsável pela produção dos hormônios tireoidianos.

A célula folicular possui uma capacidade única de concentrar iodeto da dieta, atingindo concentrações até 20 vezes maiores do que em outras células do corpo. Esse iodeto é o substrato essencial para a síntese hormonal.

Síntese dos Hormônios Tireoidianos

A produção dos hormônios tireoidianos (T3 e T4) depende da combinação de tireoglobulina (uma glicoproteína produzida pela própria célula folicular) e iodo (proveniente da dieta). A enzima crucial nesse processo é a Tireoperoxidase (TPO), que catalisa a iodação da tireoglobulina e o acoplamento das iodotirosinas.

O processo de síntese envolve as seguintes etapas:

• Captação de Iodeto: O iodeto é ativamente transportado para dentro da célula folicular através do simporte sódio-iodeto (NIS).
• Oxidação e Organificação: O iodeto é oxidado a iodo orgânico pela TPO e incorporado aos resíduos de tirosina da tireoglobulina, formando monoiodotirosina (MIT) e diiodotirosina (DIT).
• Acoplamento: A TPO também catalisa o acoplamento de MIT e DIT. A união de uma MIT com uma DIT forma T3, enquanto o acoplamento de duas DITs forma T4.
• Armazenamento: T3 e T4 permanecem armazenados no coloide folicular, ligados à tireoglobulina.
• Liberação: Quando necessário, a célula folicular internaliza por pinocitose porções do coloide, cliva a tireoglobulina e libera T3 e T4 na circulação, reaproveitando a tireoglobulina.

Conversão Periférica de T4 em T3

A tireoide produz aproximadamente 20 vezes mais T4 do que T3. No entanto, o T3 é o hormônio biologicamente ativo. Por isso, existe uma importante conversão periférica de T4 em T3, catalisada pelas enzimas desiodases.

• Desiodase Tipo 1 (D1) e Tipo 2 (D2): São responsáveis pela conversão de T4 em T3 (forma ativa) em diversos tecidos, como fígado, rim e músculo.
• Desiodase Tipo 3 (D3): Converte T4 em T3 reverso (rT3), uma forma inativa. Em situações de excesso de T4 ou em doenças graves, a D3 é ativada, e o rT3 inibe a D1, reduzindo a conversão de T4 em T3 ativo.

Peculiaridades da Glândula Tireoide

• Armazenamento Hormonal: A tireoide tem a capacidade única de armazenar grandes quantidades de hormônios no coloide. O hormônio liberado hoje foi produzido semanas atrás (2-3 semanas). Isso explica por que o efeito terapêutico de medicamentos que inibem a produção hormonal (como os anti-TPO) leva algumas semanas para se manifestar.
• Vascularização: A tireoide é um órgão ricamente vascularizado. Essa característica é fundamental para a rápida captação de iodeto e liberação hormonal. Contudo, em procedimentos cirúrgicos, exige um preparo cuidadoso para minimizar o risco de sangramento excessivo.

Células Parafoliculares (Células C)

Além das células foliculares, a tireoide abriga as células parafoliculares, também conhecidas como células C. Essas células são responsáveis pela produção de calcitonina. Embora a calcitonina tenha um papel na regulação do cálcio em algumas espécies, sua importância fisiológica no ser humano é mínima, sendo a paratireoide a principal responsável por esse controle.

Funções dos Hormônios Tireoidianos

Os hormônios tireoidianos exercem múltiplas funções essenciais para o metabolismo e desenvolvimento do organismo:

• Formação de Receptores Beta-Adrenérgicos: Aumentam a sensibilidade dos tecidos às catecolaminas.
• Estímulo do Metabolismo Basal: Aumentam a taxa metabólica da maioria das células do corpo.
• Produção de Calor: Contribuem para a termogênese.
• Aceleração do Sistema Nervoso Central: Influenciam o desenvolvimento e a função neurológica.
• Crescimento e Desenvolvimento: Essenciais para o crescimento normal e o desenvolvimento de diversos sistemas orgânicos.

Autorregulação dos Hormônios Tireoidianos pelo Iodo

A célula folicular possui um mecanismo de "ajuste fino" para controlar a produção hormonal em resposta à variação na disponibilidade de iodo. Em indivíduos com função tireoidiana normal:

• Aumento da Ingestão de Iodo: A célula folicular se torna menos sensível ao TSH, resultando em uma redução da produção hormonal e manutenção dos níveis de T3/T4 dentro da faixa normal.
• Redução da Ingestão de Iodo: A célula folicular aumenta sua sensibilidade ao TSH, estimulando a produção hormonal e mantendo os níveis de T3/T4 normais.

Esse mecanismo de autorregulação é crucial para evitar distúrbios tireoidianos em resposta a flutuações dietéticas de iodo.

Efeitos do Iodo em Glândulas Doentes

Em pacientes com doença tireoidiana preexistente, a exposição a grandes quantidades de iodo pode desencadear ou agravar distúrbios da função tireoidiana.

Efeito de Wolff-Chaikoff

O Efeito de Wolff-Chaikoff descreve o hipotireoidismo induzido por excesso de iodo. Ocorre em indivíduos com uma tireoide já comprometida (por exemplo, com tireoidite de Hashimoto subclínica) que perdem a capacidade de "escapar" do efeito inibitório do iodo sobre a organificação e síntese hormonal. A exposição ao iodo, nesse contexto, suprime ainda mais a produção hormonal, levando ao hipotireoidismo clínico.

Fenômeno de Jod-Basedow

O Fenômeno de Jod-Basedow é o oposto, caracterizando o hipertireoidismo induzido por excesso de iodo. Ele ocorre em pacientes com uma tireoide que já "quer" produzir muito hormônio, como na Doença de Graves ou em nódulos tireoidianos tóxicos (autônomos). Nesses casos, o fornecimento de substrato (iodo) em grande quantidade estimula ainda mais a produção hormonal, levando ao hipertireoidismo clínico.

Fontes de Iodo Exógeno

Além do sal de cozinha iodado (medida de saúde pública desde 1956), outras fontes importantes de iodo que podem desencadear esses fenômenos incluem:

• Amiodarona: Um antiarrítmico amplamente utilizado, cuja molécula contém cerca de 40% de iodo. A amiodarona pode induzir tanto hipotireoidismo (Wolff-Chaikoff) quanto hipertireoidismo (Jod-Basedow).
• Contrastes Iodados: Utilizados em exames de imagem como a tomografia computadorizada (TC). Em indivíduos com tireoide normal, geralmente não há impacto, mas em pacientes com doença tireoidiana subjacente, podem precipitar disfunção.

Avaliação Laboratorial dos Distúrbios Tireoidianos

Entendendo o Eixo Endócrino e a Topografia dos Distúrbios

A compreensão do eixo TRH (Hipotálamo) → TSH (Hipófise) → T3/T4 (Tireoide) é fundamental para a interpretação dos exames laboratoriais e a topografia do distúrbio:

• Distúrbio Primário: O problema reside na própria glândula tireoide. Ex: Hipotireoidismo primário (↓T4, ↑TSH).
• Distúrbio Secundário: O problema está na hipófise. Ex: Hipotireoidismo secundário (↓TSH, ↓T4).
• Distúrbio Terciário: O problema está no hipotálamo (mais raro).

Medidas Hormonais Importantes

TSH (Hormônio Tireoestimulante)

O TSH é o exame mais sensível para o rastreio e diagnóstico de distúrbios tireoidianos. Seu valor de referência geralmente varia entre 0,5 e 5,0 mUI/L.

• Mais Sensível: É o primeiro hormônio a se alterar em disfunções tireoidianas, mesmo antes do surgimento dos sintomas.
• Variação Inversa: Em distúrbios primários da tireoide, o TSH varia inversamente aos níveis de T4/T3 (ex: TSH alto no hipotireoidismo primário, TSH baixo no hipertireoidismo primário).
• Sentinela: Atua como um "sentinela" de distúrbios clínicos, alterando-se antes que os sintomas se tornem evidentes.
• Topografia: Ajuda a topografar o distúrbio como primário (problema na tireoide) ou secundário (problema na hipófise).

T4 Livre (Tiroxina Livre)

O T4 Livre é a fração não ligada a proteínas plasmáticas e, portanto, biologicamente ativa. Seu valor de referência geralmente varia entre 0,7 e 1,8 ng/dL.

• Atividade Biológica: A fração livre do T4 é a que realmente exerce efeitos metabólicos nos tecidos.
• Não Influenciado por TBG: Ao contrário do T4 Total, o T4 Livre não sofre influência de alterações nas proteínas ligadoras (como a TBG), fornecendo uma medida mais fidedigna da função tireoidiana.
• Informa Hipo ou Hiper: Seus níveis indicam se o paciente está em estado de hipo ou hipertireoidismo.

T3 (Tri-iodotironina)

O T3 é o hormônio biologicamente mais ativo, mas é produzido em menor quantidade pela tireoide e possui uma meia-vida mais curta. Seu valor de referência para T3 Total geralmente varia entre 80 e 200 ng/dL.

• Menos Sensível: O T4 geralmente se altera antes do T3 na maioria dos distúrbios.
• Tireotoxicose por T3: Em cerca de 5% dos casos de hipertireoidismo, apenas o T3 está elevado, enquanto o T4 permanece normal. Nesses casos, a dosagem de T3 é fundamental.
• T3 Total: Pode ser solicitado, sofrendo pouca influência de alterações na TBG em comparação com o T4 Total.

Por que dosar principalmente o T4 e não o T3?

O T4 é geralmente o hormônio preferencial para dosagem inicial porque ele se altera primeiro que o T3, sendo mais sensível para detectar disfunções. A dosagem de T3 é mais indicada em situações específicas, como na suspeita de tireotoxicose por T3.

Por que dosar o T4 Livre?

A dosagem do T4 Livre é preferível porque a fração de T4 ligada à TBG (T4 Total) pode ser influenciada por diversos fatores que alteram os níveis de TBG, como gravidez, uso de estrogênios, cirrose (aumentam TBG) ou síndrome nefrótica, hiperandrogenismo (diminuem TBG). O eixo endócrino corrige a fração livre, mantendo-a estável, mesmo com variações na TBG.

Alterações da TBG e Exames Laboratoriais

É importante reconhecer como as alterações na TBG podem afetar o T4 Total, enquanto o T4 Livre e o TSH permanecem normais, indicando uma função tireoidiana eutireoidiana.

Padrões Laboratoriais dos Distúrbios Tireoidianos

A interpretação conjunta de TSH e T4 Livre permite classificar os principais distúrbios da tireoide:

Bócios

Bócio é o termo utilizado para descrever o aumento da glândula tireoide. O principal fator responsável pelo seu surgimento é o aumento crônico do TSH, que estimula o crescimento glandular. Bócios podem ser causados tanto por condições de hipotireoidismo (onde o TSH está elevado na tentativa de estimular uma tireoide hipofuncionante) quanto por hipertireoidismo (como na Doença de Graves, onde autoanticorpos estimulam o receptor de TSH, levando ao crescimento glandular e à hiperfunção).

Tireotoxicose e Hipertireoidismo

Hipertireoidismo vs Tireotoxicose

É crucial distinguir entre esses dois termos, que, embora relacionados, não são sinônimos:

• Hipertireoidismo: Refere-se à hiperfunção da glândula tireoide, ou seja, a tireoide está produzindo e secretando hormônios tireoidianos em excesso.
• Tireotoxicose: É a síndrome clínica resultante do excesso de hormônio tireoidiano circulante no organismo, independentemente de sua origem.

Tireotoxicose

Etiologia da Tireotoxicose

A tireotoxicose pode ter diversas origens, sendo a principal o hipertireoidismo primário. A seguir, as principais causas:

Com Hipertireoidismo (Hiperfunção da Glândula)

• Doença de Graves: A causa mais comum de tireotoxicose, responsável por cerca de 90% dos casos de hipertireoidismo primário. É uma doença autoimune.
• Bócio Multinodular Tóxico: Caracterizado pela presença de múltiplos nódulos tireoidianos funcionantes que produzem hormônios de forma autônoma.
• Adenoma Tóxico (Doença de Plummer): Um único nódulo tireoidiano hiperfuncionante que secreta hormônios em excesso.
• Hipertireoidismo Secundário: Causado por um tumor hipofisário produtor de TSH, que estimula a tireoide a produzir mais hormônios.
• Struma Ovarii: Um teratoma ovariano que contém tecido tireoidiano ectópico funcional, produzindo hormônios tireoidianos. É uma causa ginecológica rara de hipertireoidismo primário.

Sem Hipertireoidismo (Sem Hiperfunção da Glândula)

• Tireoidites: Inflamações da glândula tireoide (ex: tireoidite subaguda) que levam à destruição dos folículos e ao "escape" de hormônios pré-formados para a circulação. A glândula, na verdade, está inibida em sua função de síntese, mas libera o estoque.
• Tireotoxicose Factícia/Exógena: Resultante da ingestão excessiva de hormônios tireoidianos (ex: uso de levotiroxina para emagrecimento).

Quadro Clínico da Tireotoxicose

Os sintomas da tireotoxicose são predominantemente resultado do aumento dos receptores beta-adrenérgicos e da elevação do metabolismo basal. O excesso de hormônios tireoidianos (T3 e T4) não aumenta diretamente a quantidade de adrenalina, mas sim a sensibilidade do organismo a ela, amplificando seus efeitos.

Manifestações Clínicas Comuns

• Efeitos Adrenérgicos (↑ Receptores Beta-Adrenérgicos):
  • Oculares: Olhar fixo, retração palpebral (lid-lag).
  • Neurológicos: Insônia, tremor fino, nervosismo, labilidade emocional, confusão mental.
  • Cardiovasculares: Taquicardia, palpitações, arritmias (especialmente fibrilação atrial), hipertensão arterial sistólica com diastólica reduzida (HAS divergente, ex: 160x50 mmHg).
  • Pele e Termorregulação: Sudorese excessiva, intolerância ao calor, pele quente e úmida (devido à vasodilatação periférica mediada por beta-2 adrenérgicos).
  • Respiratórios: Broncodilatação, dispneia, hiperventilação.
• Efeitos Metabólicos (↑ Metabolismo Basal):
  • Gerais: Polifagia (aumento do apetite), emagrecimento (apesar do aumento do apetite, o paciente "come e emagrece").
  • Ósseos: Hipercalcemia (devido ao aumento do turn-over ósseo).

Diagnóstico Diferencial da Tireotoxicose: Cintilografia e RAIU

A cintilografia da tireoide com iodo radioativo (RAIU - Captação de Iodo Radioativo) é fundamental para diferenciar as causas de tireotoxicose, especialmente entre aquelas com e sem hipertireoidismo. O valor normal de captação de iodo em 24 horas varia entre 5-30%.

Doença de Graves

A Doença de Graves, também conhecida como bócio difuso tóxico, é a causa mais comum de hipertireoidismo primário, sendo uma doença autoimune caracterizada pela produção excessiva de hormônios tireoidianos.

Epidemiologia

• Afeta predominantemente mulheres (proporção de 10:1).
• Mais comum na faixa etária entre 20 e 50 anos.
• Fatores Predisponentes: Genética, infecções virais, tabagismo, estresse, entre outros.

Fisiopatologia

A Doença de Graves é uma condição autoimune mediada por autoanticorpos que estimulam a tireoide:

• Anti-TRAb (Anticorpo Receptores de TSH): É o anticorpo mais importante e característico. Ele se liga aos receptores de TSH na tireoide e os estimula, mimetizando a ação do TSH, levando à hiperprodução hormonal e ao crescimento da glândula (bócio).
• Anti-TPO (Anticorpo Anti-Tireoperoxidase): Embora mais característico da Tireoidite de Hashimoto, pode estar presente em cerca de 80% dos casos de Graves, geralmente em baixas titulações e sem impacto clínico significativo na função tireoidiana no contexto de Graves.
• Anti-TG (Anticorpo Anti-Tireoglobulina): Menos específico, também pode ser encontrado.

Quadro Clínico

Além dos sintomas gerais de tireotoxicose já mencionados, a Doença de Graves apresenta achados específicos que a distinguem:

Manifestações Gerais de Tireotoxicose

• Sintomas Gerais: Insônia, agitação, sudorese, intolerância ao calor, hiperdefecação, perda ponderal com polifagia.
• Pele: Quente e úmida.
• Oculares: Retração palpebral e lid-lag (atraso da pálpebra superior ao olhar para baixo).
• Cardiovasculares: Hipertensão sistólica, taquicardia sinusal, fibrilação atrial.
• Bócio Difuso: Aumento difuso da glândula tireoide, que pode ser acompanhado de sopro e frêmito à palpação devido ao aumento do fluxo sanguíneo.

Achados Específicos da Doença de Graves

• Oftalmopatia de Graves (Exoftalmia): Presente em cerca de 40% dos pacientes. É causada pela inflamação e acúmulo de glicosaminoglicanos na musculatura retro-orbitária, levando à protrusão dos globos oculares. Pode surgir antes, durante ou após o hipertireoidismo.
• Dermatopatia Infiltrativa (Mixedema Pré-tibial): Ocorre em aproximadamente 5% dos casos. Caracteriza-se por lesões cutâneas elevadas, endurecidas, sem cacifo, inflamatórias e ricas em proteínas, mais comumente na região pré-tibial.
• Acropatia Tireoidiana: Rara (cerca de 1%), manifesta-se como baqueteamento digital.

Hipertireoidismo Apático

Em idosos, o quadro clínico da tireotoxicose pode ser atípico, com predominância de sintomas cardiovasculares e miopáticos, como fibrilação atrial, insuficiência cardíaca, astenia, fraqueza muscular e depressão grave. Esse padrão é conhecido como "hipertireoidismo apático", onde os sintomas neurológicos e subjetivos são menos proeminentes do que em pacientes mais jovens.

Diagnóstico

O diagnóstico da Doença de Graves baseia-se na combinação de achados clínicos, laboratoriais e de imagem:

• Clínica: Presença de oftalmopatia, dermatopatia ou acropatia, juntamente com sintomas de tireotoxicose.
• Exames Laboratoriais:
  • TSH: Níveis suprimidos (muito baixos, geralmente < 0,05 mUI/L).
  • T4 Livre e T3 Total/Livre: Níveis elevados. É importante dosar T3, pois em cerca de 5% dos casos de hipertireoidismo, apenas o T3 está elevado (tireotoxicose por T3).
  • Autoanticorpos:
    • Anti-TRAb: Sua presença confirma o diagnóstico de Graves, especialmente em casos atípicos ou quando há dúvida diagnóstica (ex: paciente eutireoideo com exoftalmia). Não é solicitado rotineiramente em todos os casos.
    • Anti-TPO: Pode estar positivo em 80% dos casos, mas em baixos títulos e sem relevância diagnóstica para Graves, sendo mais característico de Hashimoto.

Exames Complementares para Confirmação e Diferenciação

• Ultrassonografia da Tireoide: Revela um bócio difuso, com glândula aumentada, macia, fibroelástica, indolor e sem nódulos dominantes.
• Captação de Iodo Radioativo (RAIU-24h): Demonstra captação elevada (> 35% da dose administrada), indicando hiperfunção da glândula. Em tireotoxicose factícia, a captação seria inferior a 5%.
• Cintilografia da Tireoide: Apresenta hipercaptação difusa do radiofármaco em toda a glândula, sem evidência de nódulos quentes isolados, o que a diferencia do adenoma tóxico (captação em um único nódulo) ou bócio multinodular tóxico (captação em múltiplos nódulos).

Tratamento da Doença de Graves

O tratamento da Doença de Graves geralmente segue uma abordagem escalonada, começando com medicamentos e progredindo para terapias ablativas se necessário.

1. Tratamento Medicamentoso

É a primeira linha de tratamento para a maioria dos pacientes.

• Betabloqueadores (Propranolol): Utilizados para controle sintomático rápido dos efeitos adrenérgicos (taquicardia, tremor, nervosismo). Devem ser não seletivos para bloquear tanto beta-1 quanto beta-2.
• Drogas Antitireoidianas (DAT): Inibem a síntese de hormônios tireoidianos.
  • Metimazol (MMZ): É a droga de escolha na maioria dos casos devido à melhor tolerabilidade, menor frequência de dose (dose única diária) e menor risco de hepatotoxicidade grave em comparação ao PTU.
  • Propiltiouracil (PTU): Preferencial no primeiro trimestre da gestação (devido a menor teratogenicidade inicial) e na crise tireotóxica, pois, além de inibir a tireoperoxidase (TPO), também inibe a desiodase tipo 1, convertendo T4 em T3 na periferia.

2. Iodo Radioativo (I-131)

É uma terapia ablativa que destrói as células foliculares tireoidianas.

• Indicações: Recidiva da doença após tratamento medicamentoso, reações tóxicas ou intolerância às DAT.
• Contraindicações:
  • Gravidez e Amamentação: Risco de danos ao feto ou lactente.
  • Grandes Bócios: Necessidade de doses muito elevadas de iodo, com maior risco de efeitos adversos.
  • Oftalmopatia de Graves Grave: Pode haver piora da exoftalmia após a terapia com iodo radioativo.

3. Tireoidectomia (Total ou Subtotal)

A remoção cirúrgica da tireoide é uma opção definitiva.

• Indicações:
  • Gestantes refratárias ao tratamento medicamentoso.
  • Grandes bócios que causam sintomas compressivos ou estéticos.
  • Oftalmopatia de Graves grave (especialmente se houver piora com iodo radioativo ou contraindicação a ele).
  • Intolerância ou contraindicação ao iodo radioativo.
  • Suspeita de malignidade.

Preparo Pré-operatório para Tireoidectomia

Para minimizar riscos cirúrgicos, como sangramento excessivo e crise tireotóxica, um preparo rigoroso é essencial:

• Inibição Hormonal: Administração de Metimazol ou Propiltiouracil por pelo menos 2 semanas para reduzir a produção hormonal e esgotar os estoques de coloide.
• Lugol (Iodo): Administrado nas últimas 2 semanas antes da cirurgia, após a inibição hormonal. O iodo, nesse contexto, induz o efeito de Wolff-Chaikoff, diminuindo a vascularização da glândula e sua friabilidade, o que reduz o sangramento intraoperatório.

Complicações Pós-operatórias da Tireoidectomia

A tireoidectomia, embora eficaz, não é isenta de riscos:

Bócio Multinodular Tóxico (BMT)

O Bócio Multinodular Tóxico é uma condição caracterizada pela presença de múltiplos nódulos tireoidianos que se tornam autônomos e hiperfuncionantes, resultando em tireotoxicose. É mais prevalente em mulheres acima de 50 anos e frequentemente se desenvolve a partir de um bócio multinodular atóxico preexistente, devido a mutações no receptor de TSH que levam à produção hormonal autônoma.

Quadro Clínico

A apresentação clínica do BMT geralmente envolve uma tireotoxicose de intensidade mais leve em comparação com outras causas, mas com manifestações cardiovasculares importantes. Além disso, sintomas compressivos são comuns devido ao aumento do volume da glândula.

• Tireotoxicose: Geralmente mais branda, mas com alta incidência de arritmias cardíacas (como fibrilação atrial) e insuficiência cardíaca congestiva (ICC).
• Sintomas Compressivos: Podem incluir disfagia (dificuldade para engolir), dispneia (dificuldade para respirar) e a Síndrome de Pemberton (congestão facial e distensão das veias cervicais ao elevar os braços).

Diagnóstico

O diagnóstico do BMT é estabelecido pela avaliação laboratorial da função tireoidiana e por exames de imagem específicos.

• Exames Laboratoriais: TSH suprimido (↓), com níveis elevados de T4 Livre e T3.
• Cintilografia de Tireoide: Revela a presença de múltiplos nódulos "quentes" (hipercaptantes), indicando sua autonomia funcional.

Tratamento

As opções terapêuticas visam controlar a hiperfunção da tireoide e reduzir o volume do bócio.

• Cirurgia (Tireoidectomia): É a opção preferencial, especialmente em casos de bócio volumoso ou sintomas compressivos. Geralmente não requer preparo pré-operatório rigoroso com drogas antitireoidianas.
• Radioiodo (Iodo-131): Uma alternativa eficaz, especialmente para pacientes que não são candidatos cirúrgicos ou preferem um tratamento não invasivo.

Adenoma Tóxico (Doença de Plummer)

O Adenoma Tóxico, também conhecido como Doença de Plummer, é caracterizado por um nódulo tireoidiano solitário, geralmente com mais de 3 cm, que se torna autônomo e hiperfuncionante. Embora possa haver mais de um nódulo, a apresentação clássica é de um único nódulo dominante. A condição resulta de uma mutação pontual somática no receptor de TSH, levando à ativação constitutiva e produção hormonal constante.

Quadro Clínico

Os pacientes com Adenoma Tóxico geralmente apresentam um nódulo palpável na tireoide, acompanhado de sinais e sintomas de tireotoxicose, que podem ser oligossintomáticos (poucos sintomas) ou mais evidentes.

• Nódulo Palpável: Facilmente detectável ao exame físico.
• Tireotoxicose Oligossintomática: Os sintomas de excesso de hormônios tireoidianos podem ser sutis, especialmente em idosos, dificultando o diagnóstico inicial.

Diagnóstico

O diagnóstico é confirmado por exames laboratoriais e de imagem.

• Exames Laboratoriais: TSH suprimido (↓), com T4 Livre e T3 elevados.
• Cintilografia de Tireoide: Demonstra um nódulo "quente" (hipercaptante) solitário, enquanto o restante do tecido tireoidiano aparece suprimido (hipocaptante) devido à inibição do TSH.

Tratamento

As opções de tratamento visam eliminar o nódulo hiperfuncionante.

• Radioiodo (Iodo-131): É a preferência geral para a maioria dos pacientes, sendo um método eficaz e minimamente invasivo.
• Cirurgia (Lobectomia + Istmectomia): Considerada para nódulos muito grandes, pacientes jovens com alta expectativa de vida ou quando há suspeita de malignidade associada.

A diferenciação entre as diversas causas de hipertireoidismo é crucial para o manejo adequado. A cintilografia de tireoide é uma ferramenta diagnóstica fundamental para distinguir entre as etiologias mais comuns.

Crise Tireotóxica ("Tempestade Tireoidiana")

A crise tireotóxica, ou tempestade tireoidiana, representa uma exacerbação grave e com risco de vida de um quadro de hipertireoidismo.

Conceito e Etiologia

• Conceito: Síndrome de disfunção orgânica grave resultante de uma tireotoxicose descompensada.
• Principal Etiologia: A Doença de Graves é a causa mais comum subjacente à crise tireotóxica.

Fatores Precipitantes

Diversos fatores podem desencadear uma crise tireotóxica em pacientes com hipertireoidismo preexistente:

• Infecções (fator mais comum e importante)
• Cirurgias (especialmente tireoidectomia sem preparo adequado)
• Trauma
• Terapia com iodo (incluindo contraste iodado ou radioiodo)
• Suspensão abrupta de drogas antitireoidianas
• Uso de amiodarona
• Toxemia da gravidez, parto
• Hipoglicemia
• Tromboembolismo pulmonar (TEP)
• Acidente vascular encefálico (AVE)

Fisiopatologia

A crise tireotóxica é caracterizada por um aumento exacerbado da sensibilidade aos efeitos das catecolaminas, somado a um aumento súbito e significativo dos níveis de T4 Livre, levando a uma sobrecarga metabólica e disfunção multissistêmica.

Quadro Clínico

As manifestações clínicas são variadas e graves, afetando múltiplos sistemas orgânicos.

• Sistema Nervoso Central: Confusão mental, delírio, psicose, convulsões e coma.
• Cardiovascular: Taquicardia intensa, fibrilação atrial aguda, insuficiência cardíaca.
• Gastrointestinal: Náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal, icterícia.
• Termorregulação: Febre alta (hiperpirexia).

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico, baseado na presença de tireotoxicose e disfunção orgânica, e é auxiliado pelos Critérios de Burch e Wartofsky.

Interpretação do Escore de Burch e Wartofsky:

• > 45 pontos: Altamente sugestivo de crise tireotóxica (em contexto clínico provável).
• 25-44 pontos: Crise tireotóxica iminente.
• < 25 pontos: Diagnóstico improvável.

Tratamento

O tratamento da crise tireotóxica é uma emergência e envolve medidas de suporte, identificação e tratamento dos fatores precipitantes, e uso de drogas específicas para bloquear a síntese e liberação de hormônios tireoidianos, além de controlar os sintomas periféricos.

• Reconhecer e Tratar Precipitantes: Fundamental para a resolução do quadro.
• Drogas Antitireoidianas (DAT):
  • Propiltiouracil (PTU): Dose de ataque de 500-1000 mg, seguida por 250 mg a cada 4 horas. O PTU é preferível ao metimazol na crise tireotóxica por inibir também a conversão periférica de T4 em T3.
• Bloqueio da Liberação Hormonal:
  • Lugol (Solução de Iodeto de Potássio): 10 gotas a cada 8 horas, administrado 1 hora APÓS o início do PTU para evitar o fenômeno de Jod-Basedow.
• Controle dos Sintomas Adrenérgicos:
  • Propranolol: 2 mg IV a cada 4 horas ou 60-80 mg VO a cada 6 horas. Beta-bloqueadores controlam a taquicardia, tremores e também inibem a conversão periférica de T4 em T3.
• Corticosteroides:
  • Dexametasona: 2 mg IV a cada 6 horas, ou Hidrocortisona: 300 mg de ataque, seguida por 100 mg IV a cada 8 horas. Corticosteroides ajudam a reduzir a conversão periférica de T4 em T3 e fornecem suporte adrenal.

Síndrome do Eutireoideo Doente (SETD)

A Síndrome do Eutireoideo Doente é uma condição em que pacientes com doenças sistêmicas graves apresentam alterações nos testes de função tireoidiana, mas sem disfunção primária da glândula tireoide. A tireoide é anatomicamente e funcionalmente normal; as alterações laboratoriais são uma resposta adaptativa a um estado inflamatório sistêmico, com elevação de citocinas e cortisol, e consequente catabolismo.

Relembrando as Desiodases

As desiodases são enzimas essenciais para o metabolismo dos hormônios tireoidianos, convertendo T4 em T3 (forma ativa) ou T3 Reverso (T3R, forma inativa).

• Desiodase Tipo 1 (D1): Converte T4 em T3 nos tecidos periféricos (fígado, rim, tireoide).
• Desiodase Tipo 2 (D2): Converte T4 em T3 no sistema nervoso central (SNC), hipófise e músculo, sendo crucial para a regulação do TSH.
• Desiodase Tipo 3 (D3): Converte T4 em T3 Reverso (T3R), uma forma inativa do T3, no SNC e placenta, atuando como um mecanismo de proteção contra o excesso de hormônio.

Laboratório

As alterações laboratoriais na SETD variam com a gravidade da doença sistêmica.

• Em todos os casos (fase inicial/leve):
  • T3 baixo (↓T3) e T3 Reverso elevado (↑T3R): Em um contexto de inflamação e catabolismo, o organismo busca reduzir o metabolismo. Para isso, inibe a Desiodase Tipo 1 (diminuindo a conversão de T4 em T3) e ativa a Desiodase Tipo 3 (aumentando a conversão de T4 em T3R). Isso resulta em baixos níveis de T3 e altos níveis de T3R.
  • Nessa fase, o TSH e o T4 Livre/Total geralmente permanecem normais.
• Em casos graves:
  • TSH baixo (↓TSH) e T4 Total baixo (↓T4 Total): Em doenças sistêmicas muito graves, ocorre também a inibição da Desiodase Tipo 2, que atua no SNC. A redução da conversão de T4 em T3 no hipotálamo e hipófise leva a uma diminuição da secreção de TRH e TSH. Consequentemente, observa-se TSH baixo, T4 Total baixo, T3 baixo e T3R elevado.

Após a Recuperação Clínica

Com a melhora da doença de base, o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide e a atividade das desiodases tendem a normalizar. No entanto, pode haver um aumento transitório do TSH (geralmente um pouco acima do limite superior da normalidade, mas < 10-20 mUI/L) antes da completa normalização dos níveis de T3 e T4.

Tratamento

O tratamento da Síndrome do Eutireoideo Doente consiste exclusivamente em abordar e tratar a causa base da doença sistêmica. A reposição de hormônios tireoidianos não é indicada e pode ser prejudicial.

Tireoidites

As tireoidites são um grupo heterogêneo de doenças inflamatórias da glândula tireoide. Elas podem ser agudas, subagudas ou crônicas, e frequentemente evoluem por fases distintas, que podem incluir tireotoxicose, hipotireoidismo e, eventualmente, eutireoidismo.

• Tireoidite Subaguda: Tipicamente evolui por fases (inflamação → tireotoxicose → hipotireoidismo → eutireoidismo), abrindo o quadro com tireotoxicose.
• Tireoidite Crônica: Geralmente progride da inflamação para o hipotireoidismo, sendo este o quadro de apresentação mais comum.

Classificação

Tireoidite Granulomatosa Subaguda (De Quervain)

É uma inflamação dolorosa da tireoide, frequentemente precedida por uma infecção viral. É mais comum em mulheres entre 20 e 40 anos.

• Quadro Clínico: Aumento da glândula tireoide (bócio) que é extremamente doloroso à palpação, podendo causar cervicalgia intensa. Febre e mal-estar geral são comuns.
• Patogênese: De origem desconhecida, mas classicamente ocorre 1-3 semanas após uma infecção viral (pós-viral). A resposta inflamatória granulomatosa ataca tanto o vírus quanto o tecido tireoidiano.
• Diagnóstico Diferencial: Deve ser diferenciada de outras causas de hipertireoidismo.
• Laboratório: Marcadores inflamatórios como VHS e PCR estão significativamente elevados.
• Tratamento:
  • Sintomático: Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são a primeira linha para controle da dor e inflamação.
  • Corticosteroides: Se os AINEs forem refratários, corticosteroides podem ser utilizados.
  • Beta-bloqueadores: Indicados na fase de tireotoxicose para controlar os sintomas adrenérgicos.
  • Importante: Não se deve utilizar drogas antitireoidianas (DATs), pois a tireotoxicose é causada pela liberação de hormônios pré-formados, e não por síntese excessiva.

Tireoidite Aguda

• Tireoidite Bacteriana: É uma condição rara, geralmente causada por infecções bacterianas (70% dos casos), que podem levar à formação de abscesso.
• Tireoidite Induzida por Drogas: Pode ser causada por medicamentos como amiodarona, lítio e interferon alfa.

Tireoidite Crônica (Doença de Hashimoto)

A Tireoidite de Hashimoto, ou tireoidite linfocítica crônica, é a principal causa de hipotireoidismo no Brasil e uma doença autoimune comum, com pico de incidência em mulheres entre 40 e 60 anos.

• Patogênese: Caracterizada por um ataque autoimune à tireoide, envolvendo linfócitos T (dano direto) e linfócitos B (produção de autoanticorpos).
• Clínica Típica: A maioria dos pacientes (80%) se apresenta com hipotireoidismo e bócio.
• Hashitireotoxicose: Em cerca de 5% dos casos, a inflamação intensa pode levar à ruptura dos folículos tireoidianos e liberação de hormônios pré-formados, causando uma fase transitória de tireotoxicose.
• Associações:
  • Pode haver elevação da prolactina, resultando em hipogonadismo, galactorreia e amenorreia.
  • Dislipidemia é frequentemente associada.
  • Em casos extremos, pode evoluir para mixedema.
  • Risco de Linfoma de Tireoide: Pacientes com Hashimoto têm um risco aumentado de desenvolver linfoma de tireoide, especialmente o linfoma linfocítico crônico.
• PAAF (Punção Aspirativa por Agulha Fina): Embora não seja rotineiramente recomendada para o diagnóstico de Hashimoto, se realizada, pode evidenciar a presença de Células de Askanazy (células oxifílicas ou de Hürthle).

Laboratório

• Hipotireoidismo: T4 Livre baixo (↓), TSH elevado (↑).
• Autoanticorpos:
  • Anti-TPO (Anticorpo Anti-Tireoperoxidase): Positivo em 95-100% dos casos, sendo o marcador mais sensível.
  • Anti-Tireoglobulina: Pode estar positivo.
  • TRAB (Anticorpo Receptores de TSH): Em 10-20% dos casos, pode haver TRAB inibitório (bloqueador), que, ao contrário do TRAB estimulador da Doença de Graves, não causa bócio.

Tratamento

• Fase de Tireotoxicose (Hashitireotoxicose): Beta-bloqueadores são utilizados para controlar os sintomas adrenérgicos. Não são indicadas drogas antitireoidianas.
• Fase de Hipotireoidismo: Reposição hormonal com levotiroxina é o tratamento padrão.

Sintomas do Hipotireoidismo

O hipotireoidismo pode se manifestar com uma ampla gama de sintomas, afetando múltiplos sistemas do corpo:

• Cabelo seco e queda de cabelo
• Perda da porção lateral das sobrancelhas
• Rosto inchado (edema periorbital)
• Tireoide aumentada (bócio)
• Bradicardia (diminuição dos batimentos cardíacos)
• Artralgia (dores articulares)
• Intolerância ao frio
• Depressão
• Pele seca e áspera
• Fadiga e letargia
• Dificuldade de concentração e esquecimento
• Distúrbios menstruais e infertilidade
• Dores musculares e fraqueza
• Ganho de peso inexplicável
• Constipação intestinal
• Unhas quebradiças

Hipotireoidismo

O hipotireoidismo é uma condição endócrina caracterizada pela produção insuficiente de hormônios tireoidianos (T3 e T4) pela glândula tireoide, resultando em uma desaceleração generalizada do metabolismo corporal. É uma das disfunções tireoidianas mais comuns e pode se manifestar de diversas formas, desde quadros subclínicos até emergências como o coma mixedematoso.

Quadro Clínico

As manifestações clínicas do hipotireoidismo são variadas e refletem a redução da atividade metabólica em diversos sistemas do corpo. Os sintomas se desenvolvem insidiosamente e podem ser inespecíficos, dificultando o diagnóstico inicial.

• Sistema Cardiovascular:
  • Diminuição dos receptores beta-adrenérgicos, levando a bradicardia.
  • Pode ocorrer hipertensão arterial convergente (aumento da pressão diastólica com pressão de pulso reduzida).
• Metabolismo Basal:
  • Dislipidemia (aumento do colesterol total e LDL).
  • Ganho de peso, muitas vezes desproporcional à ingestão calórica ("come pouco e ganha peso").
  • Constipação intestinal.
  • Anemia (frequentemente normocítica normocrômica, mas pode ser macrocítica devido à deficiência de B12 associada ou microcítica por sangramento menstrual excessivo). Em casos graves, pode evoluir para pancitopenia.
  • Lentidão do raciocínio, dificuldade de concentração e memória.
  • Sonolência excessiva.
  • Humor deprimido, apatia.
• Termorregulação:
  • Redução da produção de calor, resultando em intolerância ao frio.
  • Diminuição da temperatura corporal (hipotermia).
• Pele e Anexos:
  • Pele seca, áspera e fria.
  • Unhas quebradiças.
  • Rarefação de pelos, incluindo a perda do terço distal das sobrancelhas (madarose), um sinal clássico.
• Outras Manifestações:
  • Hiperprolactinemia (devido ao aumento do TRH, que estimula a prolactina).
  • Mixedema (edema não depressível, especialmente em face e extremidades, causado pelo acúmulo de glicosaminoglicanos).
  • Derrame pleural e outros derrames cavitários (pericárdico, ascítico).
  • Em crianças, pode levar à puberdade precoce.

Diagnóstico

O diagnóstico do hipotireoidismo baseia-se na avaliação laboratorial dos níveis de TSH (Hormônio Estimulante da Tireoide) e T4 Livre (Tiroxina Livre), frequentemente complementado pela dosagem de anticorpos anti-TPO (anti-tireoperoxidase) para identificar a etiologia autoimune.

• 🔎 Hipotireoidismo Primário: Caracterizado por T4 Livre baixo e TSH elevado. Indica falha da própria glândula tireoide em produzir hormônios.
• 🔎 Hipotireoidismo Central (Secundário ou Terciário): Apresenta T4 Livre baixo e TSH baixo ou normal/inapropriadamente baixo. Reflete um problema na hipófise (secundário) ou no hipotálamo (terciário), que não estimulam adequadamente a tireoide.
• 🔎 Hipotireoidismo Subclínico: Definido por TSH elevado e T4 Livre dentro dos limites da normalidade. Ocorre quando a tireoide ainda consegue manter níveis normais de T4L, mas à custa de um estímulo maior do TSH.

Causas

As causas do hipotireoidismo variam conforme o tipo (primário, central ou subclínico), sendo a tireoidite de Hashimoto a etiologia mais comum do hipotireoidismo primário em regiões com iodo suficiente.

• Causas de Hipotireoidismo Primário:
  • Tireoidite de Hashimoto: A principal causa em áreas com iodo suficiente, é uma doença autoimune que leva à destruição progressiva da tireoide.
  • Outras Tireoidites: Como a tireoidite pós-parto ou subaguda (de Quervain), que podem ter uma fase hipotireoidiana transitória ou permanente.
  • Iatrogênica: Consequência de tratamentos médicos, como tireoidectomia (remoção cirúrgica da tireoide), terapia com iodo radioativo (I-131) para hipertireoidismo ou câncer de tireoide, ou radioterapia cervical.
  • Drogas: Certos medicamentos podem induzir hipotireoidismo, como lítio (usado em transtornos bipolares) e amiodarona (antiarrítmico que contém iodo).
  • Carência de Iodo: A principal causa de hipotireoidismo no mundo, especialmente em regiões endêmicas.
• Causas de Hipotireoidismo Central:
  • Doença Hipofisária: Tumores hipofisários (adenomas), cirurgia ou radioterapia na região hipofisária, ou infartos hipofisários (síndrome de Sheehan).
  • Doença Hipotalâmica: Causas mais raras, como tumores ou lesões que afetam a produção de TRH (Hormônio Liberador de Tireotrofina).
• Causas de Hipotireoidismo Subclínico:
  • As mesmas causas do hipotireoidismo primário, sendo a tireoidite de Hashimoto a mais frequente.

Conduta Diagnóstica

A abordagem diagnóstica visa identificar a causa subjacente do hipotireoidismo para guiar o tratamento adequado.

• Hipotireoidismo Primário e Subclínico:
  • Após a confirmação laboratorial, a diferenciação entre as causas mais comuns, como Hashimoto e outras tireoidites, é crucial.
  • A dosagem de anticorpos anti-TPO é fundamental:
    • ✅ Anti-TPO Positivo: Sugere fortemente Tireoidite de Hashimoto.
    • ❌ Anti-TPO Negativo: Aponta para outras tireoidites ou causas não autoimunes.
• Hipotireoidismo Central:
  • A investigação deve focar na região hipofisária e hipotalâmica.
  • A Ressonância Magnética (RNM) de crânio com foco na sela túrcica é o exame de escolha para identificar lesões ou tumores.

Tratamento

O tratamento do hipotireoidismo consiste na reposição hormonal com levotiroxina (T4 sintético), que é convertida em T3 no organismo, mimetizando a função da tireoide.

• 💊 Levotiroxina:
  • Dose inicial: Geralmente 1,6 mcg/kg/dia, administrada uma vez ao dia, em jejum, pela manhã (30-60 minutos antes do café da manhã) para otimizar a absorção.
  • Ajustes de Dose: A dose é ajustada a cada 2-4 semanas, com base nos níveis de TSH (e T4L, se hipotireoidismo central), até que o paciente atinja o estado eutireoidiano.
  • ⚠️ Cuidados Especiais:
    • Em coronariopatas e idosos, a levotiroxina deve ser iniciada com doses mais baixas (25-50 mcg/dia) e aumentada gradualmente.
    • Em pacientes com doença cardiovascular preexistente, é prudente tratar primeiro o problema cardiovascular antes de iniciar a reposição hormonal completa, para evitar exacerbação de sintomas cardíacos.

Hipotireoidismo Subclínico

Como mencionado, o hipotireoidismo subclínico é caracterizado por TSH elevado e T4 Livre normal. A conduta inicial é a confirmação e, em seguida, a avaliação da necessidade de tratamento.

• Primeiro Passo: Repetir e confirmar os exames laboratoriais em 2 a 6 meses para descartar flutuações transitórias ou erros de laboratório.

Quando Tratar o Hipotireoidismo Subclínico?

A decisão de tratar o hipotireoidismo subclínico não é universal e depende de fatores de risco e sintomas do paciente. O tratamento é indicado nas seguintes situações:

• (1) Sintomático: Pacientes com sintomas claros de hipotireoidismo, mesmo com T4L normal. Pode-se realizar um teste terapêutico com levotiroxina por 3 meses e reavaliar a melhora dos sintomas.
• (2) Grávidas ou Intenção de Engravidar: A função tireoidiana normal é crucial para o desenvolvimento fetal. O tratamento é mandatório para manter o TSH abaixo de 2,5 mUI/L no primeiro trimestre e abaixo de 3,0 mUI/L nos trimestres seguintes.
• (3) TSH > 10 mUI/L: Independentemente dos sintomas, um TSH persistentemente acima de 10 mUI/L indica maior risco de progressão para hipotireoidismo franco e deve ser tratado.
• (4) Anti-TPO Positivo: A presença de anticorpos anti-TPO indica uma etiologia autoimune (Hashimoto) e um risco aumentado de progressão para hipotireoidismo franco, justificando o tratamento.
• (5) USG com Tireoidite: Achados ultrassonográficos sugestivos de tireoidite (glândula de aspecto heterogêneo) também indicam maior risco de progressão.
• (6) Idade < 65 anos + Alto Risco Cardiovascular + TSH > 7 mUI/L: Em pacientes mais jovens com fatores de risco cardiovascular e TSH moderadamente elevado, o tratamento pode ser benéfico.

Coma Mixedematoso

O coma mixedematoso é uma emergência médica rara, mas grave, que representa a forma mais extrema e descompensada do hipotireoidismo, com alta mortalidade se não tratada prontamente.

• 🚨 Conceito: É uma exacerbação grave de um caso de hipotireoidismo, com risco iminente de vida, caracterizada por disfunção multissistêmica.
• Fatores Precipitantes e Associados: Geralmente ocorre em pacientes com hipotireoidismo de longa data não tratado ou subtratado, desencadeado por:
  • Infecções (especialmente respiratórias como pneumonia, e do trato urinário).
  • Uso de sedativos, narcóticos ou anestésicos.
  • Eventos cardiovasculares agudos (infarto agudo do miocárdio - IAM, insuficiência cardíaca congestiva - ICC, acidente vascular encefálico - AVE).
  • Exposição ao frio extremo.
  • Trauma, cirurgia.
• Clínica: As manifestações são uma intensificação dos sintomas do hipotireoidismo, incluindo:
  • Hipotermia (temperatura corporal < 35°C).
  • Depressão do drive ventilatório, levando à hipoventilação e hipercapnia.
  • Mixedema proeminente, macroglossia.
  • Bradicardia e diminuição do débito cardíaco, podendo evoluir para choque.
  • Hiponatremia (por secreção inapropriada de ADH ou diminuição da depuração de água).
  • Hipoglicemia.
  • Alteração do estado mental, variando de letargia a coma.
• Tratamento: É uma emergência que exige reconhecimento rápido e intervenção agressiva, com foco no suporte vital e reposição hormonal.
  • Tratar Fatores Precipitantes: Identificar e tratar a causa subjacente (ex: antibióticos para infecção).
  • 💊 Reposição Hormonal:
    • Levotiroxina IV: Dose de ataque (bolus) de 200-400 mcg, seguida de 1,6 mcg/kg/dia IV (ou reduzir 25% se a via oral for possível).
    • Hidrocortisona IV: 100 mg de ataque, seguida de 50 mg a cada 6 horas. É essencial administrar corticosteroides antes ou concomitantemente à levotiroxina, pois o hipotireoidismo grave pode estar associado à insuficiência adrenal, e a reposição de T4 sem cortisol pode precipitar uma crise adrenal.
  • Suporte Vital:
    • Ventilação Mecânica (VM): Se houver hipoventilação ou rebaixamento do nível de consciência.
    • Aquecimento: Cobertores térmicos para combater a hipotermia.
    • Correção de Distúrbios Eletrolíticos: Tratamento da hipoglicemia e hiponatremia.

Hipotireoidismo Congênito

O hipotireoidismo congênito é uma condição que se manifesta ao nascimento, caracterizada pela deficiência de hormônios tireoidianos. É de extrema importância devido ao seu impacto no desenvolvimento neurológico.

Conceitos

Esta é a principal causa de deficiência mental reversível no mundo, se diagnosticada e tratada precocemente. A detecção e intervenção nos primeiros dias de vida são cruciais para prevenir sequelas neurológicas permanentes.

Etiologia

As causas do hipotireoidismo congênito são classificadas em primárias (problema na própria tireoide) ou secundárias/centrais (problema no eixo hipotálamo-hipófise).

• Primário (↓T3/T4 + ↑TSH):
  • 🧬 Disgenesia/Agenesia Tireoidiana (85% dos casos): Ocorre quando a glândula tireoide não se desenvolve adequadamente (disgenesia) ou está completamente ausente (agenesia). Nesses casos, o TSH está elevado porque a hipófise tenta estimular uma glândula que não funciona ou não existe.
  • 🧬 Disormonogênese (15% dos casos): A tireoide está presente, mas há um defeito genético ou enzimático que impede a síntese eficaz de hormônios tireoidianos, mesmo com estímulo adequado do TSH.
• Secundário/Central (↓T3/T4 + ↓TSH):
  • Hipopituitarismo (raro): Deficiência na produção de TSH pela hipófise, que pode estar associada a outras deficiências hormonais hipofisárias.

Quadro Clínico

A maioria dos recém-nascidos com hipotireoidismo congênito é assintomática ao nascimento (mais de 95%). Isso se deve à passagem de hormônios tireoidianos maternos pela placenta e, em alguns casos, à produção residual de hormônios pela tireoide do bebê. Os sintomas tendem a se desenvolver mais tardiamente.

• Manifestação Inicial Mais Comum: Icterícia neonatal prolongada. Este é um dado frequentemente cobrado em provas.
• Manifestações Mais Tardias e Clássicas:
  • Letargia e hipotonia.
  • Choro rouco.
  • Engasgos frequentes e dificuldade de alimentação.
  • Constipação.
  • Hérnia umbilical.
  • Fontanela ampla.
  • Pele seca e marmórea.
  • Movimentos lentos.
  • Macroglossia.
• Malformações Congênitas Associadas: Pode haver associação com outras malformações, como cardíacas, renais ou do trato gastrointestinal.

Rastreamento

O rastreamento universal é essencial para o diagnóstico precoce e a prevenção da deficiência mental.

• Teste do Pezinho: Deve ser realizado entre o 3º e o 5º dia de vida.
• Prematuros Extremos ou Baixo Peso: Nesses casos, a reavaliação com um novo teste é recomendada com 1 mês de vida ou na alta hospitalar, devido à imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide.

Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) do Brasil - TSH

Tratamento

O tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível para garantir o desenvolvimento neurológico adequado.

• 💊 Início do Tratamento: Deve ser instituído nos primeiros 14 dias de vida. Após esse período, o risco de deficiência mental permanente aumenta significativamente.
• Droga: Levotiroxina (T4 sintético).
• Dose: Geralmente 10-15 mcg/kg/dia, ajustada para manter os níveis de TSH e T4L dentro da faixa alvo para a idade.
• Monitoramento: Realizado através da dosagem de TSH e T4 Livre.
  • Frequência Inicial: Em 2 e 4 semanas após o início da terapia.
  • Monitoramento Contínuo:
    • Entre 0-6 meses de idade: a cada 1-2 meses.
    • Entre 6 meses-3 anos de idade: a cada 2-3 meses.
    • Em maiores de 3 anos de idade: a cada 6-12 meses.
  • Dosagens Adicionais:
    • 4 semanas após cada mudança de dose.
    • Se a regularidade do tratamento for questionada.
    • Se os valores de TSH ou T4L estiverem anormais.

Nódulo Tireoidiano

Nódulos tireoidianos são achados extremamente comuns na população geral, sendo a grande maioria benigna. A principal preocupação na avaliação de um nódulo é diferenciar lesões benignas de malignas e determinar sua funcionalidade.

Conceitos Iniciais

• Prevalência: Nódulos tireoidianos são encontrados em 1-5% da população por exame físico e em até 50% ou mais em estudos de ultrassonografia de alta resolução.
• Benignidade: A vasta maioria dos nódulos (cerca de 90-95%) é benigna, como adenomas foliculares, cistos ou nódulos coloides.
• Risco de Malignidade: Aproximadamente 5% dos nódulos podem ser malignos. É crucial identificar os fatores de risco que aumentam a probabilidade de câncer de tireoide.

Fatores de Risco para Malignidade em Nódulos Tireoidianos

• Idade: Extremos de idade (abaixo de 20 anos ou acima de 70 anos).
• Sexo: Masculino (nódulos são mais comuns em mulheres, mas o risco de malignidade é proporcionalmente maior em homens).
• História de Radiação: Exposição prévia à radiação na região da cabeça e pescoço (principal fator de risco para carcinoma papilífero).
• História Familiar: Presença de câncer de tireoide em parentes de primeiro grau.
• Características ao Exame Físico: Nódulo duro, fixo aos tecidos adjacentes, aderido, com crescimento rápido ou associado à linfadenopatia cervical (gânglios linfáticos aumentados).
• Sintomas Obstrutivos: Rouquidão (por compressão do nervo laríngeo recorrente), disfagia, dispneia.

Abordagem Diagnóstica

A avaliação de um nódulo tireoidiano segue um fluxograma bem definido para otimizar a detecção de malignidade e evitar procedimentos desnecessários.

1. Anamnese e Exame Físico: Coleta de histórico de irradiação, história familiar, avaliação de características do nódulo (consistência, mobilidade, presença de linfadenopatia).
2. Primeiro Passo Laboratorial: Dosagem de TSH.

   A avaliação da função tireoidiana é o ponto de partida. Nódulos malignos geralmente não alteram a função tireoidiana (são "frios" ou "não funcionantes").

   • TSH Normal ou Elevado: Indica que o nódulo provavelmente não é hiperfuncionante. O próximo passo é a Ultrassonografia (USG) de tireoide.
     • USG com Nódulo < 1 cm: Geralmente, recomenda-se apenas seguimento, a menos que haja características ultrassonográficas altamente suspeitas ou fatores de risco clínicos importantes.
     • USG com Nódulo > 1 cm ou Suspeito*: Indica a necessidade de PAAF (Punção Aspirativa por Agulha Fina).
   • TSH Baixo: Sugere que o nódulo pode ser hiperfuncionante ("quente"). O próximo passo é a Cintilografia de Tireoide.
     • Cintilografia Quente/Captante: O nódulo é hiperfuncionante, indicando um adenoma tóxico (doença de Plummer). Nódulos quentes são quase sempre benignos e não necessitam de PAAF.
     • Cintilografia Fria/Não Captante: O nódulo não capta iodo, o que significa que a hiperfunção não é causada por ele. Neste caso, a conduta é similar à do TSH normal/elevado: solicitar USG e, se o nódulo for > 1 cm ou suspeito*, realizar PAAF.

Características Suspeitas na Ultrassonografia (USG)

A USG é fundamental para avaliar as características morfológicas do nódulo e estratificar o risco de malignidade. Nódulos com as seguintes características são considerados suspeitos:

• Nódulo hipoecoico (mais escuro que o parênquima tireoidiano adjacente).
• Nódulo mais alto do que largo (formato "em pé").
• Margens irregulares ou microlobuladas.
• Presença de microcalcificações (pontos hiperecoicos menores que 1-2 mm).
• Extensão extratireoidiana (invasão de estruturas adjacentes).
• Vascularização central proeminente (padrão Chammas IV-V).

Classificação de Chammas para Vascularização

A avaliação do padrão de vascularização ao Doppler na USG pode auxiliar na estratificação de risco:

• Chammas I: Ausência de vascularização.
• Chammas II: Vascularização periférica.
• Chammas III: Vascularização periférica maior ou igual à central.
• Chammas IV: Vascularização central maior que a periférica.
• Chammas V: Vascularização apenas central.

Nódulo Iso/Hiperecoico sem Características Suspeitas

Mesmo nódulos com características ultrassonográficas benignas (iso ou hiperecoicos, sem os achados suspeitos acima) podem necessitar de PAAF se forem de tamanho considerável. Considerar PAAF se o nódulo for maior que 1,5-2,0 cm.

Classificação de Bethesda para PAAF

O resultado da PAAF é interpretado e classificado de acordo com o Sistema Bethesda para Relato de Citopatologia da Tireoide (TBSRTC), que padroniza a comunicação e orienta a conduta.

(*) Nota sobre Classes III/IV: Para essas categorias indeterminadas, o teste molecular pode ser útil. Se não houver mutações genéticas associadas a malignidade, o nódulo pode ser manejado como benigno (Classe II). Se mutações forem detectadas, a conduta se assemelha à de um nódulo suspeito de malignidade (Classe V).

Classificação TIRADS

O Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS) é um sistema de classificação ultrassonográfica que padroniza a descrição dos nódulos e estratifica o risco de malignidade, orientando a necessidade de PAAF.

Pontuação das Características do Nódulo

A classificação ACR TIRADS atribui pontos a diferentes características ultrassonográficas dos nódulos tireoidianos para estratificar o risco de malignidade.

Classificação e Conduta de PAAF

A soma dos pontos das características do nódulo determina a categoria TIRADS, que orienta o risco de malignidade e o limiar de tamanho para a realização de PAAF.

Características Altamente Suspeitas para TIRADS

• Marcadamente hipoecoico.
• Microcalcificações.
• Margem irregular ou microlobulada.
• Diâmetro transversal maior que anteroposterior (formato "em pé").
• Elastografia positiva (rigidez aumentada).

Câncer de Tireoide

Conceitos Iniciais

Tipos Histológicos de Câncer de Tireoide

O câncer de tireoide é classificado em diferentes tipos histológicos, que variam em prevalência, agressividade e prognóstico. A distinção principal é entre carcinomas bem diferenciados e pouco diferenciados.

Carcinomas Bem Diferenciados

Os carcinomas bem diferenciados representam a maioria dos casos de câncer de tireoide, correspondendo a aproximadamente 90% das neoplasias malignas da glândula. Caracterizam-se por um bom prognóstico e, geralmente, afetam mulheres jovens, na faixa etária de 20 a 40 anos. Os principais representantes são o carcinoma papilífero e o carcinoma folicular.

Carcinomas Pouco Diferenciados

Em contraste, os carcinomas pouco diferenciados são menos comuns, representando cerca de 9% dos casos, e possuem um prognóstico menos favorável devido à sua maior agressividade e menor semelhança com as células tireoidianas normais. Incluem o carcinoma medular e o carcinoma anaplásico.

Estadiamento: Escores de Risco (AMES/AGES)

O estadiamento do câncer de tireoide é crucial para determinar a conduta terapêutica e o prognóstico. Escores como AMES e AGES são utilizados para classificar o risco da lesão, embora o bom senso clínico seja sempre fundamental. Pacientes jovens, do sexo feminino, com tumores pequenos e confinados à tireoide, sem metástases a distância e bem diferenciados, geralmente apresentam baixo risco. O oposto indica alto risco.

Carcinoma Papilífero de Tireoide

O carcinoma papilífero é o tipo mais comum de câncer de tireoide, representando a maioria dos casos bem diferenciados. É mais prevalente em mulheres jovens, entre 20 e 40 anos, e possui um prognóstico excelente.

Características Principais

• Crescimento e Disseminação: Apresenta crescimento lento e sua disseminação ocorre predominantemente por via linfática.
• Patogênese: Frequentemente associado a mutações genéticas, sendo as mais comuns BRAF (primeira), RAS (segunda) e RET/PTC (terceira). Há uma forte relação com história prévia de irradiação de cabeça e pescoço, especialmente na infância.
• Achado Histopatológico: Característica marcante é a presença de corpos psamomatosos.

Diagnóstico e Tratamento

• Diagnóstico: A Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) com análise citológica é o método diagnóstico de escolha.
• Tratamento Cirúrgico:
  • Tumores < 1 cm (microcarcinomas) sem fatores de risco: Geralmente tratados com tireoidectomia parcial (lobectomia).
  • Tumores > 1 cm, com metástase, história de irradiação ou em pacientes < 15 anos: Indicada tireoidectomia total.

Carcinoma Folicular de Tireoide

O carcinoma folicular é o segundo tipo mais comum de câncer de tireoide, também classificado como bem diferenciado. Acomete predominantemente mulheres, geralmente em uma faixa etária mais avançada, entre 40 e 60 anos.

Características Principais

• Disseminação: Diferente do papilífero, sua disseminação ocorre principalmente por via hematogênica, podendo levar a metástases à distância (pulmão, ossos).
• Prognóstico: Possui um prognóstico bom, embora ligeiramente inferior ao papilífero.
• Epidemiologia: Mais prevalente em regiões com deficiência de iodo.

Desafio Diagnóstico e Tratamento

O diagnóstico do carcinoma folicular apresenta uma particularidade importante. A PAAF, embora útil, não é capaz de diferenciar com certeza um carcinoma folicular de um adenoma folicular (uma lesão benigna), pois ambos podem apresentar aumento de células foliculares na citologia.

• Diagnóstico Definitivo: É estabelecido apenas por exame histopatológico da peça cirúrgica, que permite visualizar a invasão da cápsula tumoral ou dos vasos sanguíneos.
• Tratamento Cirúrgico:
  • Nódulo suspeito < 2 cm sem fatores de risco: Inicia-se com tireoidectomia parcial (lobectomia). Se o histopatológico confirmar adenoma, o tratamento é concluído. Se for carcinoma folicular, é necessária uma segunda cirurgia para totalizar a tireoidectomia.
  • Nódulo > 2 cm ou com características de alto risco: A tireoidectomia total é a conduta inicial.

Subtipo: Carcinoma de Células de Hürthle

Uma variante mais agressiva e menos diferenciada do carcinoma folicular é o carcinoma de células de Hürthle. Este subtipo tem disseminação linfática, pior prognóstico e menor resposta ao radioiodo.

Carcinoma de Células de Hürthle

O carcinoma de células de Hürthle é uma variante do carcinoma folicular, caracterizada por ser mais agressiva e menos diferenciada. Apresenta um citoplasma eosinofílico e granular, com células grandes conhecidas como oncócitos.

Características e Tratamento

• Disseminação: Diferente do folicular clássico, tem maior tendência à disseminação linfática.
• Prognóstico: Pior prognóstico em comparação ao folicular convencional.
• Tratamento: Geralmente requer tireoidectomia total associada à linfadenectomia.
• Resposta ao Radioiodo: Apresenta baixa resposta à terapia com iodo radioativo.

Seguimento Pós-Tireoidectomia para Câncer de Tireoide

Após a tireoidectomia, o seguimento é fundamental para detectar recorrências e otimizar o tratamento, visando a supressão do TSH e a monitorização de marcadores tumorais.

Estratégias de Seguimento

• Supressão do TSH: É mandatório suprimir o TSH com levotiroxina. Níveis elevados de TSH podem estimular o crescimento de qualquer resíduo tumoral remanescente, aumentando o risco de recorrência.
• Ablação com Radioiodo (I-131): Indicada para pacientes de alto risco ou com doença residual. O objetivo é destruir qualquer tecido tireoidiano remanescente (normal ou neoplásico) que possa ter sido deixado após a cirurgia.
• Monitoramento de Marcadores:
  • Tireoglobulina Sérica: Principal marcador de recorrência para carcinomas papilífero e folicular. Níveis elevados (> 1-2 ng/mL) ou em ascensão são altamente sugestivos de doença residual ou recorrente.
  • Ultrassonografia Cervical Seriada: Essencial para avaliar o leito tireoidiano e os linfonodos cervicais, detectando possíveis recorrências locais.
  • Cintilografia de Corpo Inteiro (PCI): Realizada em casos de alto risco ou quando há suspeita de metástases à distância, especialmente se a tireoglobulina estiver elevada e a USG cervical for negativa.

Carcinoma Medular de Tireoide (CMT)

O carcinoma medular de tireoide (CMT) é uma neoplasia neuroendócrina que se origina das células C parafoliculares da tireoide, responsáveis pela produção de calcitonina.

Características e Associações

• Marcador Tumoral: A calcitonina sérica é o principal marcador diagnóstico e de seguimento. Níveis muito elevados de calcitonina podem causar diarreia.
• Apresentações Clínicas:
  • Esporádico: Cerca de 80% dos casos, sem história familiar.
  • Familiar: Cerca de 20% dos casos, associado a síndromes de Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 2 (NEM-2).
    • NEM-2A: CMT + Feocromocitoma + Hiperparatireoidismo.
    • NEM-2B: CMT + Feocromocitoma + Neuromas mucosos (e hábito marfanoide).
• Patogênese: Forte associação com mutações no proto-oncogene RET. É fundamental pesquisar essas mutações em parentes de primeiro grau de pacientes com CMT familiar e considerar tireoidectomia profilática se positivo.

Diagnóstico e Tratamento

• Diagnóstico: Realizado por PAAF e dosagem de calcitonina sérica. É crucial rastrear feocromocitoma e hiperparatireoidismo em todos os pacientes com CMT, especialmente na forma familiar, antes da cirurgia.
• Tratamento: Consiste em tireoidectomia total com linfadenectomia cervical (central e/ou lateral, dependendo da extensão).
• Seguimento: Monitoramento dos níveis de calcitonina e antígeno carcinoembrionário (CEA).

Carcinoma Anaplásico ou Indiferenciado

O carcinoma anaplásico é o tipo mais agressivo e menos diferenciado de câncer de tireoide, felizmente o mais raro, representando cerca de 2% das neoplasias tireoidianas.

Características e Prognóstico

• Prognóstico: Possui o pior prognóstico entre todos os cânceres de tireoide, com sobrevida média de poucos meses devido à sua rápida progressão e resistência aos tratamentos convencionais.
• Prevalência: Predomina em idosas.
• Patogênese: Frequentemente associado a mutações no gene supressor tumoral P53.

Diagnóstico e Tratamento

• Diagnóstico: Realizado por PAAF, muitas vezes complementada por imunohistoquímica para confirmar a linhagem.
• Tratamento: Devido à sua agressividade e rápida progressão, o tratamento é frequentemente paliativo, visando o controle dos sintomas e a melhoria da qualidade de vida. Pode incluir traqueostomia para alívio da obstrução das vias aéreas, radioterapia e quimioterapia.