Obesidade

Conceitos Iniciais

Definições e Classificação

A obesidade é caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal, que pode levar a prejuízos à saúde. O principal método de classificação é o Índice de Massa Corporal (IMC), calculado pela divisão do peso (em kg) pela altura ao quadrado (em m²).

< 18,5 kg/m²: Baixo peso
18,5 – 24,9 kg/m²: Peso ideal
25,0 – 29,9 kg/m²: Sobrepeso
30,0 – 34,9 kg/m²: Obesidade leve (Grau I)
35,0 – 39,9 kg/m²: Obesidade moderada (Grau II)
≥ 40 kg/m²: Obesidade mórbida/grave (Grau III)
≥ 50 kg/m²: "Hiper-obeso"

Fisiopatologia da Obesidade

A obesidade resulta de um desequilíbrio crônico entre a ingestão calórica e o gasto energético, onde as calorias consumidas superam as calorias gastas. Este processo é multifatorial, envolvendo aspectos genéticos, ambientais e a complexa modulação central e periférica do apetite.

Fatores Genéticos: Polimorfismos genéticos e síndromes específicas, como a Síndrome de Prader-Willi, podem predispor à obesidade.
Fatores Ambientais: Uma dieta rica em alimentos ultraprocessados e o sedentarismo são contribuintes significativos.

Moduladores do Apetite

O controle do apetite é regulado por um intrincado sistema de sinais no hipotálamo (moduladores centrais) e hormônios liberados por órgãos periféricos (moduladores periféricos).

Tipo de Modulador	Orexígenos (Estimulam o apetite)	Anorexígenos (Inibem o apetite)
Centrais (Hipotálamo)	Neuropeptídeo Y (NPY), Peptídeo Agouti-related (AgRP)	Transcrito Regulado por Cocaína e Anfetamina (CART), Pró-opiomelanocortina (POMC), que gera ACTH e MSH
Periféricos	Grelina (produzida no estômago)	Leptina (tecido adiposo), GLP-1 (intestino), Peptídeo YY (PYY - intestino), Colecistocinina (CCK - intestino), Insulina (pâncreas)

Em condições de jejum prolongado, a baixa reserva energética corporal e a diminuição da insulina levam a um aumento da grelina e à supressão de leptina, CCK, GLP-1, GLP-2 e PYY. Isso ativa os neurônios NPY/AgRP no núcleo arqueado (ARC) do hipotálamo, estimulando o apetite e reduzindo o gasto energético.

Após o consumo alimentar, a alta reserva energética e o aumento da insulina e leptina, juntamente com a diminuição da grelina e o aumento de CCK, GLP-1, GLP-2 e PYY, ativam os neurônios POMC/CART no ARC. Isso resulta na liberação de alfa-MSH, que atua no receptor MC4R, aumentando o gasto energético, promovendo lipólise e o "browning" adipocitário, e inibindo o apetite.

⚠️ Na Obesidade: Observa-se um quadro de resistência à leptina e resistência à insulina, além de uma redução nos níveis de GLP-1, GLP-2 e PYY. Essas alterações fisiológicas, em conjunto, contribuem para a ativação da via orexígena, perpetuando o ciclo de ganho de peso.

Comorbidades Associadas à Obesidade

A obesidade é um fator de risco para uma vasta gama de condições médicas, afetando múltiplos sistemas do corpo:

Endócrinas: Resistência insulínica, Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2), Dislipidemia.
Osteoarticulares: Osteoartrite, Discopatia, Síndrome do Túnel do Carpo.
Cardiovasculares: Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), Doença Arterial Periférica (DAP), Fibrilação Atrial (FA), Insuficiência Venosa.
Respiratórias: Dispneia, Apneia Obstrutiva do Sono.
Gastrointestinais (TGI): Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), Esteatose hepática não alcoólica.
Neurológicas: Pseudotumor Cerebri (Hipertensão Intracraniana Idiopática).
Psicossociais: Depressão, isolamento social, baixa autoestima.

Tratamento da Obesidade

Passo 1: Mudança no Estilo de Vida

A base do tratamento da obesidade é a modificação do estilo de vida, que inclui a combinação de dieta, exercícios físicos e mudanças comportamentais. É fundamental entender que não existe uma "melhor dieta" universal; a escolha deve ser individualizada e sustentável a longo prazo.

Dieta: Foco na reeducação alimentar, com redução da ingestão calórica e escolha de alimentos nutritivos.
Exercício Físico: Aumento da atividade física regular para promover o gasto energético e melhorar a composição corporal.
Mudança Comportamental: Abordagens para identificar e modificar padrões alimentares e de atividade física, bem como lidar com gatilhos emocionais.

Passo 2: Tratamento Farmacológico

A terapia medicamentosa é uma opção para pacientes que não atingem os objetivos de perda de peso apenas com mudanças no estilo de vida. É indicada sob critérios específicos.

Indicações para Tratamento Farmacológico

IMC > 30 kg/m² (Obesidade Grau I ou superior).
IMC > 27 kg/m² (Sobrepeso) com a presença de comorbidades relacionadas à obesidade.

Arsenal Terapêutico

Diversos medicamentos estão disponíveis para auxiliar na perda de peso, cada um com mecanismos de ação e perfis de efeitos adversos distintos:

💊 Orlistat:
- Mecanismo: Reduz a absorção de gordura alimentar ao inibir a lipase pancreática e gástrica.
- Efeitos Adversos: Principalmente gastrointestinais, como esteatorreia, flatulência com eliminação de óleo e urgência fecal.
💊 Sibutramina:
- Mecanismo: Atua no hipotálamo, inibindo a recaptação de noradrenalina e serotonina, o que aumenta a saciedade e o gasto energético, elevando os níveis de POMC.
- Efeitos Adversos: Cefaleia, insônia, boca seca e, notavelmente, aumento da pressão arterial e frequência cardíaca, o que confere risco cardiovascular.
💊 Agonistas do GLP-1 (Liraglutida e Semaglutida):
- Mecanismo: Mimetizam a ação do GLP-1 endógeno, um hormônio intestinal que retarda o esvaziamento gástrico, aumenta a saciedade e tem efeito direto no hipotálamo (mecanismo exato ainda em estudo para perda de peso).
- Exemplos: Liraglutida 3mg/dia (Saxenda) e Semaglutida 2,4mg/semana (Ozempic).
- Efeitos Adversos: Náuseas, vômitos, constipação e, em alguns casos, colelitíase.
💊 Naltrexona + Bupropiona:
- Mecanismo: A combinação atua no sistema de recompensa e no controle do apetite, aumentando a atividade dos neurônios POMC no hipotálamo.
- Efeitos Adversos: Náusea, cefaleia, constipação e aumento da pressão arterial.
💊 Fenermina + Topiramato:
- Mecanismo: A fenermina estimula o sistema nervoso simpático, enquanto o topiramato modula o GABA, ambos contribuindo para a redução do apetite.
- Observação: Este esquema terapêutico não é aprovado para uso no Brasil.

Passo 3: Tratamento Cirúrgico (Cirurgia Bariátrica)

A cirurgia bariátrica é uma opção para casos de obesidade grave ou quando há comorbidades significativas e refratariedade ao tratamento clínico.

Indicações para Cirurgia Bariátrica

Obesidade Grau III: IMC > 40 kg/m².
Obesidade Grau II: IMC > 35 kg/m² acompanhada de comorbidades agravadas ou causadas pela obesidade, que demonstram melhora significativa com a perda de peso.
Obesidade Grau I: IMC > 30 kg/m² em pacientes com Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2) refratário à terapia clínica otimizada.

Critérios Adicionais e Resolução CFM (2172/2017)

Além das indicações de IMC, existem critérios rigorosos para a realização da cirurgia bariátrica:

Confirmação da indicação por, no mínimo, dois endocrinologistas.
Comprovação de refratariedade ao tratamento clínico por, pelo menos, dois anos.
Idade entre 30 e 70 anos (com ressalvas para outras faixas etárias).
Tempo de doença (DM2) inferior a 10 anos, no caso de pacientes com DM2 refratário.

A Resolução CFM 2172/2017 trouxe importantes atualizações, especificando as comorbidades que antes eram genericamente referidas como "outras". Agora, incluem condições como infarto agudo do miocárdio (IAM), angina, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), acidente vascular encefálico (AVE), HAS com fibrilação atrial, cardiomiopatia dilatada, esteatose hepática, refluxo gastroesofágico e hérnia de disco, entre outras.

💡 Dica para a prova: Na prática e para fins de prova, lembre-se que qualquer comorbidade que a obesidade possa agravar ou causar e que melhore com a perda de peso pode ser considerada uma indicação para cirurgia bariátrica, desde que os demais critérios sejam preenchidos.

Em relação à idade, a resolução atual permite a cirurgia em adolescentes com 16 anos completos e menores de 18 anos, desde que haja precauções especiais, análise de risco/benefício, presença de um pediatra na equipe multiprofissional e consolidação das cartilagens epifisárias de crescimento dos punhos. A cirurgia em menores de 18 anos ainda é considerada experimental. Pacientes com mais de 65 anos também podem ser operados, mediante análise criteriosa de risco-benefício.

Critérios Gerais para a Cirurgia Bariátrica

Falha na terapia nutricional e clínica por, no mínimo, dois anos.
Paciente psiquiatricamente estável, sem uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos seis meses.
Compreensão e instrução sobre a operação e suas possíveis sequelas por parte do paciente e familiares.
Motivação individual para o tratamento e acompanhamento pós-operatório.
Ausência de problemas clínicos que contraindiquem a cirurgia ou comprometam a sobrevida.
Idade superior a 18 anos (com as exceções mencionadas para 16-18 anos, que exigem autorização de responsável).
Ausência de contraindicações absolutas ao procedimento (a Síndrome de Prader-Willi é um ponto polêmico e discutido como contraindicação absoluta).

Tipos e Técnicas de Cirurgia Bariátrica

As técnicas cirúrgicas podem ser classificadas em predominantemente disabsortivas, predominantemente restritivas ou puramente restritivas.

Técnicas Predominantemente Disabsortivas

Técnica	Descrição	Vantagens	Desvantagens
Derivação Biliopancreática (Scopinaro)	Gastrectomia horizontal distal associada a um Y de Roux com alça comum de aproximadamente 50 cm.	Reservatório gástrico ajustável, componente metabólico significativo (melhora comorbidades), alta perda de peso.	Elevado risco de complicações nutricionais, desmineralização óssea, aumento da evacuação e flatos fétidos.
Switch Duodenal	Variação da técnica de Scopinaro, que inclui uma gastrectomia vertical (Sleeve) e um Y de Roux com alça comum de aproximadamente 100 cm.	Similar ao Scopinaro, com excelente perda de peso e controle metabólico, mas com menor risco de deficiências nutricionais graves devido à alça comum mais longa.	Ainda apresenta riscos nutricionais e gastrointestinais, embora atenuados em comparação ao Scopinaro puro.

Técnicas Predominantemente Restritivas

Técnica	Descrição	Vantagens	Desvantagens
Bypass Gástrico em Y de Roux (Fobi-Capella)	Criação de um pequeno reservatório gástrico que é conectado a uma alça alimentar em Y de Roux de 120 cm, excluindo grande parte do estômago e duodeno.	Excelente componente metabólico (escolha para DM2), alta perda de peso, eficaz no tratamento da DRGE.	Procedimento irreversível, o estômago excluso torna-se de difícil acesso para exames (cuidado com neoplasias, úlceras), risco de complicações como dumping, deficiência de ferro e B12, e fístulas na anastomose gastrojejunal.

Técnicas Restritivas

Técnica	Descrição	Vantagens	Desvantagens
Balão Intragástrico	Método endoscópico onde um balão é inserido no estômago e inflado, ocupando espaço e promovendo saciedade precoce e restrição alimentar.	Não cirúrgico, reversível, menor risco de complicações graves.	Indicações restritas (risco cirúrgico proibitivo, preparo pré-operatório), perda de peso geralmente menor e temporária, risco de intolerância e migração.
Banda Gástrica Ajustável	Colocação de uma banda de silicone ajustável ao redor da porção proximal do estômago, criando uma pequena bolsa gástrica.	Reversível, permite ajuste do grau de restrição, menor repercussão nutricional.	Menor perda de peso em comparação a outras técnicas, exige cooperação do paciente para ajustes e acompanhamento, risco de migração ou erosão da banda.
Gastrectomia Vertical (Sleeve)	Remoção de aproximadamente 75-80% do estômago, transformando-o em um tubo ou "manga" vertical. É a primeira etapa do Switch Duodenal.	Procedimento relativamente simples, boa perda de peso, transformável (pode ser convertida em Bypass ou Switch), permite acesso endoscópico ao restante do TGI, menor disabsorção e repercussão nutricional.	Risco de fístula na linha de grampeamento (especialmente no ângulo de Hiss – 🚨 atenção à taquicardia como sinal precoce), pode agravar ou causar DRGE.

Alterações Funcionais Pós-Bariátrica

As diferentes técnicas cirúrgicas impactam de forma distinta os hormônios reguladores do apetite e metabolismo:

Cirurgia	Grelina	GLP-1	PYY
Sleeve	↓↓ (Redução acentuada)	↑ (Aumento)	↑ (Aumento)
Bypass	Variável	↑↑ (Aumento acentuado)	↑↑ (Aumento acentuado)

Ambas as cirurgias promovem melhora significativa das comorbidades, mas o Bypass Gástrico se destaca em alguns aspectos:

🧠 Conceito Chave (Bypass Gástrico):

Remissão do DM2 em aproximadamente 80% dos casos.
Redução de 46% nas complicações microvasculares.
Diminuição da mortalidade geral.