Doenças do Esôfago

Conceitos Iniciais

A Gastroenterologia abrange um vasto campo clínico-cirúrgico, onde diversas patologias podem ser abordadas tanto por tratamento medicamentoso quanto cirúrgico. Iniciamos nosso estudo com o esôfago, um órgão tubular muscular essencial para o transporte de alimentos.

Anatomia e Fisiologia Essencial do Esôfago

O esôfago é um tubo muscular que se estende do esfíncter esofagiano superior (EES) ao esfíncter esofagiano inferior (EEI). Sua principal função é o transporte eficiente do bolo alimentar da faringe ao estômago através de movimentos peristálticos coordenados.

• Terço Superior: Composto por musculatura esquelética. É frequentemente afetado por doenças neuromusculares, como a Dermatopolimiosite.
• Dois Terços Inferiores: Composto por musculatura lisa. É o alvo de patologias como a Esclerodermia.

A coordenação da peristalse esofágica é controlada por dois importantes plexos nervosos intrínsecos:

• Plexo de Meissner (Submucoso): Principalmente envolvido na regulação da secreção e fluxo sanguíneo local.
• Plexo de Auerbach (Mioentérico): Crucial para a coordenação dos movimentos peristálticos e o tônus muscular do esôfago.

Disfagia

A disfagia é o sintoma cardinal das doenças esofágicas e deve sempre levantar a suspeita de uma patologia subjacente. Ela pode ser classificada em dois tipos principais, dependendo da localização do acometimento:

Tipos de Disfagia

• Disfagia de Transferência (Orofaringe): Caracterizada pela dificuldade em iniciar a deglutição, com sensação de "engasgo". Geralmente indica acometimento do terço superior do esôfago (musculatura esquelética) ou da orofaringe.
  • Causas Neurológicas: Esclerose Múltipla, Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), Acidente Vascular Encefálico (AVE).
  • Causas Musculares: Miastenia Gravis, Dermatopolimiosite.
• Disfagia de Condução (Esofágica): Caracterizada pela sensação de "entalo" ou obstrução à passagem do alimento pelo esôfago. Indica acometimento dos dois terços inferiores do esôfago (musculatura lisa).
  • Distúrbios Motores do Esôfago: Acalásia, Espasmo Esofagiano Difuso, Esôfago Hipercontrátil.
  • Distúrbios Obstrutivos do Esôfago: Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) com estenose, Carcinoma (CA) de esôfago, Divertículo de Zenker, Anéis e Membranas esofágicas, Estenose péptica.

Panorama Geral da Disfagia de Condução

A disfagia de condução, que será o foco principal deste resumo, manifesta-se com um conjunto de sintomas que refletem a dificuldade no transporte do bolo alimentar e suas consequências.

Clínica e Abordagem Inicial

Os principais achados clínicos associados à disfagia de condução incluem:

• Disfagia: Dificuldade progressiva para engolir.
• Regurgitação: Retorno de alimentos não digeridos à boca, muitas vezes sem náuseas ou esforço.
• Halitose: Mau hálito devido à estagnação de alimentos no esôfago.
• Perda de Peso: Consequência da ingestão alimentar inadequada e crônica.

A Esofagografia Baritada é frequentemente o exame inicial na investigação da disfagia. Embora não seja o padrão-ouro para todos os distúrbios motores, é amplamente disponível e fornece informações valiosas sobre a morfologia e a função esofágica.

Distúrbios Motores do Esôfago

Os distúrbios motores do esôfago são condições caracterizadas por alterações na peristalse esofágica e/ou no relaxamento dos esfíncteres, resultando em disfagia e outros sintomas.

Acalásia

A acalásia é um distúrbio motor primário do esôfago caracterizado pela destruição do plexo mioentérico de Auerbach na parede esofágica distal. Essa degeneração leva a uma falha no relaxamento do esfíncter esofagiano inferior (EEI) e à perda da peristalse esofágica normal.

• Etiologia: Geralmente idiopática. No Brasil, a Doença de Chagas é uma causa secundária importante, onde há destruição tanto do plexo de Auerbach quanto do de Meissner.
• Fisiopatologia:
  1. Hipertonia do EEI: Pressão basal do EEI elevada (> 35 mmHg).
  2. Peristalse Anormal: Perda ou redução significativa das contrações peristálticas no corpo esofágico.
  3. Insuficiência do Relaxamento Fisiológico do EEI: O esfíncter não relaxa adequadamente durante a deglutição.
• Epidemiologia: Mais comum em pacientes jovens.
• Risco: É um fator de risco e um importante diagnóstico diferencial para Carcinoma de Esôfago (especialmente o escamoso, devido à estase alimentar crônica e irritação).

Diferenciação entre Acalásia e Carcinoma de Esôfago

Clínica da Acalásia

Os sintomas são decorrentes da dificuldade de passagem do alimento e da estase esofágica:

• Disfagia: Para sólidos e líquidos, progressiva.
• Regurgitação: De alimentos não digeridos.
• Halitose: Devido à fermentação de alimentos retidos.
• Perda de Peso: Secundária à dificuldade alimentar.
• Dor Torácica: Pode ocorrer devido à distensão esofágica.

Diagnóstico da Acalásia

A investigação diagnóstica da acalásia envolve uma combinação de exames de imagem e funcionais:

• Esofagografia Baritada: É o exame inicial e revela achados clássicos como o "bico de pássaro", "ponta de lápis" ou "chama de vela", que representam o afilamento distal do esôfago devido à contração do EEI e o megaesôfago proximal.
• Endoscopia Digestiva Alta (EDA): Essencial para afastar neoplasias e outras causas obstrutivas. Pode mostrar pregas convergentes na junção esofagogástrica e retenção de saliva/alimentos.
• Esofagomanometria (Padrão-Ouro): Confirma o diagnóstico ao demonstrar a hipertonia do EEI, a redução ou ausência da peristalse no corpo esofágico e a perda do relaxamento fisiológico do EEI durante a deglutição.

Tratamento da Acalásia

O objetivo do tratamento é reduzir a pressão do EEI para aliviar a disfagia e prevenir complicações. A escolha terapêutica depende da gravidade da doença e das características do paciente.

Tratamento Farmacológico (Pouco Resolutivo)

Geralmente reservado para pacientes com contraindicações a procedimentos mais invasivos ou como ponte para tratamentos definitivos.

• Toxina Botulínica: Injetada endoscopicamente no EEI, relaxa temporariamente o esfíncter. Efeito transitório (3-12 meses).
• Drogas Orais (antes das refeições):
  • Bloqueadores do Canal de Cálcio (ex: Nifedipino): Reduzem o tônus do músculo liso.
  • Nitrato: Também relaxa o músculo liso.
  Ambos possuem efeitos colaterais sistêmicos e eficácia limitada a longo prazo.

Tratamento Definitivo

Visa uma resolução mais duradoura da obstrução do EEI.

• Dilatação Pneumática por Balão: Procedimento endoscópico que dilata o EEI, rompendo suas fibras musculares. Pode necessitar de repetições.
• Miotomia a Heller (Laparoscópica) + Fundoplicatura: Procedimento cirúrgico que consiste no corte das fibras musculares do EEI (miotomia) para aliviar a obstrução. A fundoplicatura (parcial ou total) é adicionada para prevenir o refluxo gastroesofágico pós-operatório.
• Miotomia Endoscópica Peroral (POEM): Técnica endoscópica minimamente invasiva que realiza a miotomia do EEI por via endoscópica, sem incisões externas.

Esofagectomia

Reservada para casos de megaesôfago avançado (Grau IV), onde o esôfago perdeu completamente sua função de transporte e se tornou um reservatório, com alto risco de complicações e malignização.

Classificação de Mascarenhas/Rezende e Abordagem Terapêutica

Esta classificação didática auxilia na orientação do tratamento com base no grau de dilatação esofágica:

Espasmo Esofagiano Difuso (EED)

O Espasmo Esofagiano Difuso é um distúrbio motor caracterizado por contrações simultâneas, não peristálticas e vigorosas do corpo esofágico, que impedem a progressão adequada do bolo alimentar.

Conceitos e Clínica

• Fisiopatologia: As contrações ocorrem de forma descoordenada em múltiplos segmentos do esôfago ao mesmo tempo, em vez de uma onda progressiva.
• Perfil do Paciente: Mais comum em mulheres com quadros de ansiedade ou depressão.
• Sintomas Chave:
  • Disfagia: Intermitente, para sólidos e líquidos.
  • Precordialgia: Dor torácica retroesternal intensa, que pode mimetizar angina cardíaca, sendo um importante diagnóstico diferencial de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM).

Diagnóstico do EED

O diagnóstico do EED é estabelecido por exames de imagem e, principalmente, por estudos manométricos:

• Esofagografia Baritada: Pode revelar o clássico aspecto de "esôfago em saca-rolhas" ou "conta de rosário", que reflete as contrações simultâneas e segmentares.
• Esofagomanometria Convencional: Demonstra a presença de contrações vigorosas e simultâneas, não peristálticas, em múltiplos locais do esôfago.
• Esofagomanometria de Alta Resolução: Considerada mais sensível, mostra um IRP (Integrated Relaxation Pressure) normal (indicando relaxamento adequado do EEI) e mais de 20% de contrações simultâneas.

Tratamento do EED

O tratamento visa o alívio sintomático e a redução da frequência e intensidade dos espasmos.

• Orientação: Explicar a natureza benigna da condição para reduzir a ansiedade do paciente.
• Medidas Sintomáticas: Pastilhas de hortelã ou água morna podem ajudar a aliviar os espasmos agudos.
• Farmacológico:
  • Nitrato: Relaxa o músculo liso.
  • Bloqueadores do Canal de Cálcio (BCC): Reduzem a contratilidade muscular.
  • Antidepressivos Tricíclicos: Podem ser úteis para modular a dor e a ansiedade associadas.
• Cirúrgico: A miotomia longitudinal pode ser considerada em casos refratários e graves, mas é menos comum que na acalásia.

Esôfago Hipercontrátil (Esôfago em Quebra-Nozes)

O Esôfago Hipercontrátil, também conhecido como "Esôfago em Quebra-Nozes", é um distúrbio motor caracterizado por ondas peristálticas de alta amplitude, mas que, ao contrário do EED, são eficazes na propulsão do bolo alimentar.

Conceitos e Clínica

• Fisiopatologia: As contrações são coordenadas (peristálticas), mas sua intensidade é excessivamente elevada.
• Sintomas Chave:
  • Disfagia: Geralmente intermitente.
  • Dor Retrosternal: Semelhante à precordialgia do EED, mas pode ser mais proeminente.

Diagnóstico do Esôfago Hipercontrátil

O diagnóstico é primariamente manométrico:

• Esofagomanometria Convencional: Demonstra peristalse de elevada amplitude (ondas com pressão > 180 mmHg).
• Esofagomanometria de Alta Resolução: Apresenta IRP normal e ≥ 20% de contrações hipercontráteis (DCI > 8000 mmHg·cm·s).

Tratamento do Esôfago Hipercontrátil

O tratamento é semelhante ao do Espasmo Esofagiano Difuso, focando no alívio sintomático.

• Farmacológico: Nitratos, Bloqueadores do Canal de Cálcio, Antidepressivos Tricíclicos.
• Outras Medidas: Orientação e manejo da dor.

Distúrbios Obstrutivos do Esôfago

Divertículos Esofágicos

Os divertículos esofágicos são saculações ou bolsas que se formam na parede do esôfago. Eles podem ser classificados em dois tipos principais, dependendo das camadas da parede esofágica que estão envolvidas na sua formação:

• Divertículo Verdadeiro: Envolve todas as camadas da parede esofágica (mucosa, submucosa, muscular e adventícia).
• Divertículo Falso (Pseudodivertículo): Caracteriza-se pela herniação apenas da mucosa e submucosa através de uma falha na camada muscular.

Divertículo de Zenker

O divertículo de Zenker, também conhecido como divertículo faringoesofágico, é o tipo mais comum de divertículo esofágico. Ele se origina na hipofaringe, logo acima do esfíncter esofágico superior (EES).

Conceitos Essenciais

• Pseudodivertículo: É um divertículo falso, pois envolve apenas a herniação da mucosa e submucosa.
• Origem: Resulta da hipertonia ou disfunção do músculo cricofaríngeo, que compõe o EES.
• Epidemiologia: Mais comum em idosos, geralmente entre 60 e 70 anos, e tende a se localizar no lado esquerdo do pescoço.
• Localização Anatômica: Forma-se no Triângulo de Killian, uma área de fragilidade muscular entre as fibras oblíquas do músculo tireofaríngeo e as fibras horizontais do músculo cricofaríngeo.

Fisiopatologia

O músculo cricofaríngeo é responsável pela função do esfíncter esofágico superior (EES). Em pacientes com divertículo de Zenker, ocorre uma hipertonia do EES. Inicialmente, essa hipertonia pode não causar sintomas, pois a musculatura esquelética do terço inicial do esôfago permite um certo controle e a capacidade de engolir com mais força para superar a resistência.

No entanto, a longo prazo, a pressão repetida exercida durante a deglutição contra um EES hipertenso leva à protusão da mucosa e submucosa através do ponto de menor resistência na parede posterior da faringe, o Triângulo de Killian. Este processo crônico e gradual explica a maior incidência em idosos.

Eventos Chave na Formação

• Hipertonia do Esfíncter Esofagiano Superior (EES): Principal fator etiológico.
• Hipertonia do Cricofaríngeo: O músculo cricofaríngeo é o componente principal do EES afetado.
• Herniação da Mucosa e Submucosa: Caracteriza-o como um divertículo falso de pulsão.

Clínica

Os sintomas do divertículo de Zenker surgem à medida que a bolsa se torna maior e acumula alimentos. Os principais são:

• Disfagia: Dificuldade para engolir, inicialmente para sólidos, que pode progredir.
• Halitose: Ocorre devido ao acúmulo e putrefação de alimentos na bolsa diverticular.
• Regurgitação: De alimentos não digeridos, muitas vezes horas após a refeição, especialmente ao deitar.
• Massa Palpável: Em alguns casos, uma massa no pescoço pode ser palpável, que diminui com a compressão (esvaziamento do divertículo).
• Perda de Peso: Devido à dificuldade e ao medo de se alimentar.
• Complicações: Aspiração pulmonar (pneumonia aspirativa), sangramento, formação de fístulas e, raramente, carcinoma.

Diagnóstico

O diagnóstico do divertículo de Zenker é primariamente radiológico.

• 🔎 Esofagografia Baritada (Padrão-Ouro): Permite visualizar a "imagem em adição", que é a bolsa diverticular preenchida por contraste, e avaliar seu tamanho e localização. É o exame de escolha para confirmação.

Tratamento

O tratamento é cirúrgico e varia conforme o tamanho do divertículo e a presença de sintomas.

• Divertículos < 2 cm: Geralmente assintomáticos ou com sintomas leves. O tratamento pode ser apenas a miotomia cricofaríngea, que visa relaxar o EES e reduzir a pressão.
• Divertículos de 2 a 5 cm: Requerem miotomia cricofaríngea associada à diverticulopexia (fixação do divertículo à parede esofágica para evitar acúmulo de alimentos) ou diverticulectomia (ressecção do divertículo).
• Divertículos > 5 cm: A diverticulectomia (ressecção) é preferível, sempre acompanhada de miotomia cricofaríngea.
• 💊 Abordagem Endoscópica (Procedimento de Dohlman): Para divertículos > 3 cm, pode-se realizar uma abordagem endoscópica. Este procedimento envolve a miotomia do septo que separa o divertículo do lúmen esofágico, utilizando um grampeador endoscópico. O grampeador corta o músculo cricofaríngeo e a parede comum entre o esôfago e o divertículo, criando uma comunicação ampla entre eles e eliminando a bolsa. É uma opção menos invasiva, mas exige experiência do endoscopista.

Divertículo Médio-Esofágico

Os divertículos médio-esofágicos são menos comuns que os de Zenker e geralmente se localizam na porção média do esôfago.

Características

• Tipo: Na maioria das vezes, são divertículos verdadeiros, envolvendo todas as camadas da parede esofágica.
• Localização: Mais comuns no lado direito do esôfago.
• Sintomas: Geralmente assintomáticos, sendo achados incidentais em exames.

Formação

A etiologia dos divertículos médio-esofágicos pode ser por tração ou pulsão:

• Por Tração: É a forma mais comum. Ocorre devido à inflamação crônica e fibrose de linfonodos mediastinais adjacentes ao esôfago (por exemplo, por tuberculose ou histoplasmose). A cicatrização e retração desses tecidos puxam a parede esofágica, formando um divertículo verdadeiro.
• Por Pulsão: Menos comum. Associado a distúrbios motores primários do esôfago, como a acalasia, onde o aumento da pressão intraluminal leva à herniação da mucosa e submucosa (divertículo falso). Nesses casos, o divertículo é um achado secundário à doença motora subjacente.

Diagnóstico

• 🔎 Esofagografia Baritada: É o método diagnóstico principal, revelando a saculação.
• EDA, Esofagomanometria e TC: Podem ser utilizados para avaliar diagnósticos diferenciais, identificar a causa subjacente (especialmente distúrbios motores) e descartar outras patologias mediastinais.

Tratamento

O tratamento é indicado apenas se o divertículo for sintomático ou de tamanho significativo.

• 💊 Ressecção Cirúrgica: Indicada para divertículos sintomáticos ou com mais de 2 cm de diâmetro.
• Tratamento da Causa Base: É crucial abordar a condição subjacente, como a acalasia, para prevenir a recorrência ou progressão.

Divertículo Epifrênico

Os divertículos epifrênicos localizam-se na porção distal do esôfago, logo acima do diafragma.

Características

• Tipo: Na maioria das vezes, são divertículos falsos (pseudodivertículos), resultantes da herniação de mucosa e submucosa.
• Localização: Mais comuns no lado direito do esôfago.
• Sintomas: Geralmente assintomáticos, sendo frequentemente achados incidentais.

Formação

• Por Pulsão: A principal causa é a presença de distúrbios motores primários do esôfago, como acalasia, espasmo esofágico difuso ou esôfago em quebra-nozes. A disfunção motora leva a um aumento da pressão intraluminal, que força a mucosa e submucosa a herniar através de pontos de fraqueza na parede muscular.

Diagnóstico

• 🔎 Esofagografia Baritada: Confirma a presença do divertículo e sua localização.
• EDA, Esofagomanometria e TC: Essenciais para investigar a doença motora subjacente e descartar outras causas de sintomas. A manometria esofágica é particularmente importante para identificar o distúrbio motor.

Tratamento

O tratamento é reservado para pacientes sintomáticos ou com divertículos grandes.

• 💊 Ressecção Cirúrgica: Indicada para divertículos sintomáticos ou com mais de 2 cm de diâmetro.
• Tratamento da Causa Base: Fundamental para o sucesso a longo prazo, abordando o distúrbio motor esofágico subjacente (por exemplo, miotomia de Heller para acalasia).

Anel de Schatzki

O Anel de Schatzki é um estreitamento benigno e concêntrico da porção inferior do esôfago, localizado na junção escamocolunar (linha Z), ou seja, na transição entre o epitélio escamoso do esôfago e o epitélio colunar do estômago. Acredita-se que seja uma condição congênita ou adquirida secundária a refluxo gastroesofágico crônico.

Clínica

• Disfagia de Condução: O sintoma mais característico é a dificuldade intermitente para engolir alimentos sólidos, especialmente pedaços grandes e mal mastigados.
• Síndrome de Steakhouse: É um termo clássico que descreve a apresentação aguda de disfagia após a ingestão de carne, que pode ficar impactada no anel.

Diagnóstico

• 🔎 Esofagografia Baritada: É o método diagnóstico de escolha, revelando o estreitamento anular na porção distal do esôfago.
• Endoscopia Digestiva Alta (EDA): Pode visualizar diretamente o anel e permitir a biópsia, se necessário, para descartar outras causas de estenose.

Diferenciais e Observações Importantes

Tratamento

O tratamento visa aliviar a disfagia e é geralmente bem-sucedido.

• 💊 Ruptura Endoscópica do Anel / Dilatação com Balão: É o tratamento de primeira linha. Um balão é inflado dentro do anel para rompê-lo e alargar o lúmen esofágico, permitindo a passagem normal dos alimentos. Dilatações repetidas podem ser necessárias em alguns casos.
• Inibidores da Bomba de Prótons (IBP): Podem ser prescritos se houver evidência de DRGE associada, para reduzir a inflamação e prevenir a recorrência do anel.

Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)

Conceitos Iniciais

A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) caracteriza-se por um refluxo gastroesofágico mais intenso e frequente do que o fisiológico, resultando na perda dos mecanismos de defesa antirreflexo. Embora o refluxo seja um evento comum e normal, na DRGE, ele se torna patológico devido à falha desses mecanismos protetores.

Mecanismos Antirreflexo Comprometidos na DRGE:

• Relaxamentos Transitórios e Frequentes do Esfíncter Esofágico Inferior (EEI): Ocorrem de forma prolongada (5-35 segundos) e não estão associados à deglutição, permitindo o retorno do conteúdo gástrico para o esôfago.
• Hipotonia do EEI: O esfíncter apresenta uma pressão de repouso reduzida, comprometendo sua função de barreira.
• Alteração da Junção Esofagogástrica: Frequentemente associada à presença de hérnia de hiato, que desorganiza a anatomia da junção e favorece o refluxo.

Quadro Clínico

A apresentação clínica da DRGE pode ser dividida em sintomas esofagianos e extraesofagianos, refletindo a extensão da agressão ácida.

Sintomas Esofagianos

São os sintomas mais característicos e que direcionam o diagnóstico inicial da DRGE.

• Pirose: Sensação de queimação retroesternal, que pode ascender até a garganta.
• Regurgitação: Retorno do conteúdo gástrico ou esofágico à boca, sem náuseas ou esforço de vômito.

Complicações Esofagianas (presentes em cerca de 50% dos casos):

A exposição contínua da mucosa esofágica ao ácido gástrico pode levar a diversas complicações:

• Esofagite: Inflamação da mucosa esofágica.
• Úlcera Esofágica: Lesão mais profunda na mucosa.
• Estenose Péptica: Cicatrização intensa de úlceras, levando ao estreitamento do lúmen esofágico e disfagia.
• Esôfago de Barret: Metaplasia intestinal do epitélio esofágico, uma condição pré-maligna.

Sintomas Extraesofagianos

Em alguns pacientes, o refluxo pode atingir estruturas adjacentes ao esôfago, como faringe e laringe, ou mesmo as vias aéreas, resultando em manifestações atípicas. Estão presentes em aproximadamente 50% dos casos e podem ser identificados pela endoscopia.

• Faringite e Rouquidão: Irritação da faringe e cordas vocais.
• Tosse Crônica: Tosse persistente sem outra causa aparente.
• Broncoespasmo: Pode mimetizar ou exacerbar quadros de asma.
• Pneumonia de Repetição: Aspiração de conteúdo gástrico.

Diagnóstico

O diagnóstico da DRGE é multifacetado, combinando a avaliação clínica com exames complementares específicos.

Diagnóstico Clínico

Baseia-se na presença dos sintomas típicos e na resposta à terapia empírica.

• Pirose e Regurgitação: A presença desses sintomas clássicos permite iniciar uma prova terapêutica.
• Prova Terapêutica: Consiste na administração de inibidores da bomba de prótons (IBP) por um período. A melhora dos sintomas com essa medicação é altamente sugestiva de DRGE.

Endoscopia Digestiva Alta (EDA)

A EDA é um exame importante, mas não é imprescindível para o diagnóstico da DRGE, pois pode ser normal em até 50% dos pacientes. Sua principal função é afastar outras patologias e identificar complicações.

• EDA Normal: Não exclui o diagnóstico de DRGE.
• Indicações para EDA:
  • Idade: Pacientes com mais de 40-45 anos (há divergência na literatura, com alguns consensos indicando 45 anos e outros 60 anos; a regra é: quanto maior a idade, mais forte a indicação).
  • Sinais de Alarme: Presença de sintomas que sugerem condições mais graves.
  • Refratariedade ao Tratamento: Falha na resposta à terapia inicial para DRGE.

pHmetria Esofágica de 24 Horas

Considerada o padrão-ouro para o diagnóstico da DRGE, especialmente em casos complexos. Avalia a exposição do esôfago ao ácido ao longo de um dia.

Indicações para pHmetria de 24h:

• Sintomas típicos de refluxo refratários à terapia com IBP, com EDA normal ou duvidosa.
• Sintomas atípicos de refluxo, após exclusão de outras causas e falha na prova terapêutica.
• Confirmação diagnóstica de DRGE antes de considerar a cirurgia antirrefluxo.
• Reavaliação de pacientes que permanecem sintomáticos após cirurgia antirrefluxo.

O diagnóstico é confirmado por um Índice de DeMeester > 14 e/ou pH < 4 em mais de 7% das medidas.

Impedâncio-pHmetria

Este exame é mais sensível que a pHmetria convencional, pois consegue detectar tanto o refluxo ácido quanto o refluxo não ácido (alcalino ou gasoso). Algumas literaturas já o consideram o atual padrão-ouro, embora ainda seja menos utilizado na prática clínica no Brasil.

Classificações Endoscópicas da Esofagite

As classificações endoscópicas são importantes para padronizar a descrição das lesões e guiar a conduta.

Tratamento

O tratamento da DRGE visa reduzir a exposição do esôfago ao ácido e aliviar os sintomas, combinando medidas comportamentais, farmacológicas e, em alguns casos, cirúrgicas.

Medidas Comportamentais Antirrefluxo

São a primeira linha de abordagem e devem ser individualizadas para cada paciente.

• Perda de Peso: Especialmente em pacientes com sobrepeso ou obesidade.
• Elevação da Cabeceira da Cama: Cerca de 15 cm, para pacientes com sintomas noturnos.
• Evitar Refeições Próximas ao Horário de Deitar: Idealmente, não comer 2-3 horas antes de dormir.
• Fracionamento da Dieta: Realizar refeições menores e mais frequentes.
• Identificação e Eliminação de Alimentos Gatilho: Evitar alimentos que comprovadamente desencadeiam sintomas no indivíduo.

Tratamento Farmacológico

O objetivo principal é a redução da acidez gástrica. A duração inicial do tratamento é de 8 semanas (podendo variar de 6 a 12 semanas).

• Antiácidos (ex: hidróxido de alumínio) e Pró-cinéticos (ex: plasil, domperidona): Possuem benefício limitado e são pouco prescritos como terapia principal.
• Bloqueadores Histamínicos (h3) (ex: ranitidina): Reduzem a produção de ácido, mas são considerados segunda opção em relação aos IBPs.

Droga de Escolha: Inibidores da Bomba de Prótons (IBP)

Os IBPs são a terapia de primeira linha para a DRGE devido à sua potente supressão ácida.

• Doses Comuns: Omeprazol 20mg, Pantoprazol 40mg, Esomeprazol 40mg, Lansoprazol 30mg.

Manejo da Resposta ao IBP:

• Melhora dos Sintomas após 8 Semanas, com Recorrência Ocasional: Considerar IBP "sob demanda" (uso apenas quando há sintomas) ou, menos frequentemente, uso crônico em dose mínima eficaz.
• Ausência de Melhora após 8 Semanas de Tratamento: Aumentar a dose do IBP para "dose dobrada" (2 vezes ao dia).
• Falta de Resposta à Dose Dobrada do IBP: Indicação para avaliação de tratamento cirúrgico.

Tratamento Cirúrgico: Fundoplicatura VLP

A cirurgia antirrefluxo é uma opção para pacientes selecionados, visando restaurar a barreira antirrefluxo.

Indicações para Cirurgia:

• DRGE Refratária: Persistência dos sintomas mesmo com IBP em dose dobrada.
• Alternativa ao Uso Crônico de IBP: Pacientes que preferem a cirurgia à medicação contínua.
• Complicações: Estenose péptica ou úlcera esofágica.

Exames Pré-Operatórios Obrigatórios:

• pHmetria de 24h: Para confirmar o diagnóstico de refluxo patológico ou esofagite grave (Grau C ou D na EDA).
• Esofagomanometria: Essencial para avaliar a motilidade esofágica e guiar a escolha da técnica cirúrgica, prevenindo complicações como disfagia pós-operatória.

Técnicas Cirúrgicas (Fundoplicatura VLP - Videolaparoscópica):

A fundoplicatura consiste em envolver o esôfago distal com uma porção do fundo gástrico, criando uma nova válvula antirrefluxo.

Fundoplicatura de Nissen (360º):

• Considerada a melhor técnica e mais eficaz.
• Contraindicação: Deve ser evitada se a esofagomanometria indicar dismotilidade esofágica (pressão no esôfago distal < 30 mmHg ou atividade peristáltica < 60%), devido ao risco de disfagia pós-operatória.

Fundoplicatura Parcial (Anterior - Dor/Thal ou Posterior - Toupet/Lind):

• Indicada quando a fundoplicatura de Nissen é contraindicada, especialmente em casos de dismotilidade esofágica.

Esôfago de Barret

O Esôfago de Barret é uma complicação da DRGE caracterizada por uma alteração metaplásica do epitélio esofágico.

• Metaplasia Intestinal: O epitélio escamoso estratificado do esôfago é substituído por epitélio colunar do tipo intestinal, que é mais resistente à agressão ácida.
• Lesão Pré-Adenocarcinomatosa: É o principal fator de risco para o desenvolvimento de adenocarcinoma de esôfago.
• Melhora Sintomática Inicial: Devido à maior resistência do novo epitélio, os sintomas de refluxo podem diminuir, o que não significa cura da condição.

Achado Endoscópico Suspeito:

• Cor Vermelho Salmão: A presença de mucosa de coloração avermelhada, semelhante à do salmão, no esôfago distal, é um achado sugestivo de Barret.

Conduta Diagnóstica:

• Biópsia: É a etapa crucial para a confirmação histológica da metaplasia intestinal.

Tratamento e Vigilância do Esôfago de Barret:

A conduta subsequente depende do resultado da biópsia:

Estenose Péptica

A estenose péptica é uma complicação da DRGE que resulta do processo de cicatrização de lesões inflamatórias e ulcerativas crônicas no esôfago distal.

Tratamento:

• Dilatação Pneumática: É o tratamento de escolha para a estenose péptica, visando restaurar o lúmen esofágico e aliviar a disfagia.

Esofagites

As esofagites representam um grupo heterogêneo de condições inflamatórias que afetam o esôfago, podendo ser causadas por agentes infecciosos, mecanismos imunológicos ou outras etiologias.

Esofagites Infecciosas

As esofagites infecciosas são inflamações do esôfago causadas por microrganismos, sendo mais prevalentes em pacientes com comprometimento do sistema imunológico.

Conceitos Iniciais

• Mais comuns em pacientes imunossuprimidos, como aqueles com AIDS, em quimioterapia, ou em uso de corticosteroides em doses imunossupressoras.
• Outros fatores de risco incluem acalasia, diabetes mellitus e uso prolongado de antibióticos.

Principais Etiologias

• Candida albicans (fungo)
• Herpes Simplex Vírus (HSV)
• Citomegalovírus (CMV)

Quadro Clínico

• Odinofagia (dor ao engolir) e disfagia (dificuldade para engolir) são os sintomas mais comuns.
• Febre pode estar presente, especialmente nas infecções virais.

Diagnóstico e Tratamento

O diagnóstico definitivo geralmente envolve endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsia para identificação do agente etiológico e avaliação das lesões.

Esofagite Eosinofílica

A esofagite eosinofílica (EEo) é uma doença inflamatória crônica do esôfago, imunomediada, caracterizada pela infiltração de eosinófilos na mucosa esofágica.

Definição

É frequentemente descrita como a "asma do esôfago" devido ao seu mecanismo imune-mediado e à infiltração crônica de eosinófilos. É mais comum em jovens.

Fatores de Risco

• História de atopia: alergia alimentar, asma, eczema, rinite alérgica.
• História familiar positiva para EEo ou outras doenças atópicas.
• Sexo masculino.

Quadro Clínico

• Disfagia e impactação alimentar são os sintomas mais característicos em adultos.
• Dor retroesternal ou epigástrica.
• Em crianças, pode manifestar-se como dificuldade em progredir a dieta, não aceitação alimentar ou sintomas semelhantes à DRGE refratária.

Diagnóstico

O diagnóstico da esofagite eosinofílica baseia-se em achados endoscópicos e histopatológicos, além da exclusão de outras causas de eosinofilia esofágica.

1. EDA com Biópsias Esofágicas:
   • 🔎 Traqueização do esôfago (múltiplos anéis concêntricos) – achado clássico em provas!
   • Sulcos longitudinais com exsudato.
   • Estenoses com estreitamento do lúmen, aumentando o risco de impactação alimentar.
   • Presença de > 15 eosinófilos por campo de grande aumento na biópsia – valor essencial para memorização!
2. Excluir outras causas de eosinofilia esofágica:
   • Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
   • Parasitoses
   • Malignidades

Tratamento

O tratamento da EEo é multifacetado e pode envolver uma ou mais das seguintes abordagens:

• 1. Dieta de Eliminação: Retirada de gatilhos alimentares comuns (leite, ovos, soja, trigo, amendoim, frutos do mar). Muitas vezes, a dieta isolada não é suficiente.
• 2. Inibidores da Bomba de Prótons (IBP): Utilizados por 8 semanas. Se houver boa resposta, a terapia crônica pode ser mantida. Os IBP exercem um efeito "anti-inflamatório" no esôfago, reduzindo o recrutamento de eosinófilos.
• 3. Corticoterapia Tópica: Com fluticasona ou budesonida spray. O paciente deve deglutir o corticoide (não inalar) e permanecer sem ingerir líquidos ou alimentos por pelo menos 30 minutos após o uso para otimizar o contato com a mucosa esofágica.
• 4. Dilatação Endoscópica: Indicada para estenoses esofágicas refratárias ao tratamento clínico, visando aliviar a disfagia e prevenir impactação alimentar.

Hérnia de Hiato

A hérnia de hiato é uma condição anatômica em que uma porção do estômago se projeta para a cavidade torácica através do hiato esofágico do diafragma.

Conceitos Iniciais

A hérnia de hiato ocorre quando o estômago, que normalmente reside na cavidade abdominal, desloca-se parcial ou totalmente para a cavidade torácica, insinuando-se pelo hiato diafragmático, orifício por onde o esôfago transita. Acomete cerca de 30% da população, e a compreensão de sua classificação e indicações cirúrgicas é fundamental para a prática médica.

As principais formas de hérnia de hiato são:

• Hérnia por Deslizamento (Tipo I): Responsável por aproximadamente 95% dos casos. Caracteriza-se pelo deslocamento conjunto da junção esofagogástrica e de uma porção do estômago (geralmente o cárdia) para a cavidade torácica.
• Hérnia por Rolamento (Paraesofágica - Tipo II): Corresponde a cerca de 5% dos casos. Aqui, a junção esofagogástrica permanece em sua posição anatômica habitual, mas uma parte do estômago (mais frequentemente o fundo gástrico) hernia para o tórax ao lado do esôfago.

Etiologia

A etiologia exata da hérnia de hiato ainda não é completamente compreendida, mas diversos fatores são sugeridos:

• Hiato diafragmático mais alargado que o usual.
• Alterações degenerativas no diafragma relacionadas à idade.
• Lesões ou traumas na região do hiato.
• Fatores que aumentam a pressão intra-abdominal de forma crônica, como obesidade, gravidez, constipação intestinal e tosse crônica.

Dessa forma, os principais fatores de risco para o desenvolvimento de hérnia hiatal incluem idade avançada (especialmente acima dos 50 anos), sexo feminino e sobrepeso/obesidade.

Quadro Clínico

• A maioria dos casos é assintomática, sendo a hérnia de hiato um achado incidental em exames de imagem.
• Quando sintomática, a apresentação é inespecífica, podendo incluir dor torácica pós-prandial, disfagia, eructação, vômitos e dispneia (por compressão pulmonar em hérnias volumosas).
• A associação mais importante é com a Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) e seus sintomas característicos (pirose, regurgitação).

Diagnóstico

O diagnóstico da hérnia de hiato pode ser realizado por diferentes métodos, cada um com sua especificidade:

1. Radiografia Simples de Tórax: Exame de fácil acesso que pode revelar a presença de uma hérnia, especialmente as volumosas. Deve-se procurar por nível hidroaéreo no mediastino, indicando a presença de estômago na cavidade torácica.
2. Endoscopia Digestiva Alta (EDA): Confirma a hérnia hiatal quando a junção esofagogástrica se encontra a 2 cm ou mais acima das margens dos pilares diafragmáticos, ou pela visualização de uma bolsa revestida por dobras gástricas rugosas no tórax. A EDA também é crucial para avaliar complicações como úlceras, esofagite, Esôfago de Barrett e gastrites no estômago herniado, além de excluir diagnósticos diferenciais.
3. Manometria e pHmetria Esofágica: A manometria avalia a motilidade e função esofágica, enquanto a pHmetria mede o pH esofágico. Ambos são exames complementares importantes para a programação cirúrgica, especialmente quando há DRGE associada, para guiar a realização de uma fundoplicatura concomitante.

Classificação e Tratamento

Historicamente, a hérnia de hiato era frequentemente associada à DRGE, e a correção cirúrgica do refluxo era vista como a solução. No entanto, estudos mais recentes demonstraram que a hérnia de hiato não é uma condição obrigatória para o refluxo, e nem todos os pacientes com hérnia apresentam DRGE. Pacientes com hérnia hiatal por deslizamento, contudo, têm a mucosa esofágica mais exposta ao suco gástrico, o que favorece a irritação e o desenvolvimento de refluxo.

De forma geral, as hérnias hiatais tornam-se cirúrgicas nas seguintes situações:

• Hérnias muito grandes ou volumosas.
• Pacientes sintomáticos refratários ao tratamento clínico.
• Evidência de sangramentos ou sinais de estrangulamento/isquemia.

A via cirúrgica preferencial é a laparoscópica, por ser menos invasiva, associada a menor dor pós-operatória, menor risco de infecção e recuperação mais rápida, o que é particularmente benéfico para pacientes idosos ou com múltiplas comorbidades.

Complicações

As complicações da hérnia hiatal são graves e demandam intervenção imediata:

• Estrangulamento da hérnia: Comprometimento vascular do órgão herniado.
• Isquemia e necrose do esôfago e/ou estômago.
• Perfuração do esôfago ou estômago devido à compressão e distensão.
• Volvo gástrico: Torção do estômago sobre seu próprio eixo.

Todas essas complicações são emergências cirúrgicas e requerem tratamento imediato.

Perfuração Esofágica (Síndrome de Boerhaave)

A perfuração esofágica é uma condição grave que pode ser fatal se não diagnosticada e tratada rapidamente. A Síndrome de Boerhaave, classicamente descrita como uma perfuração espontânea, é apenas uma das etiologias possíveis.

Etiologia

Embora a Síndrome de Boerhaave tenha sido historicamente associada à perfuração espontânea, a realidade atual mostra um cenário etiológico mais diversificado:

• Lesão Iatrogênica: Atualmente, a causa mais comum, respondendo por mais de 50% dos casos, frequentemente durante procedimentos endoscópicos.
• Perfuração Espontânea (Síndrome de Boerhaave): Corresponde a cerca de 15% dos casos, geralmente associada a episódios de vômitos intensos.
• Corpo Estranho: Responsável por aproximadamente 14% das perfurações.
• Trauma Cervical: Cerca de 10% dos casos.
• Neoplasias: Uma causa menos frequente, representando cerca de 1%.

Quadro Clínico

A apresentação clínica da perfuração esofágica pode variar, mas a tríade clássica é um achado importante:

• Tríade de Mackler: Caracterizada por vômitos, dor torácica intensa e enfisema subcutâneo.

Um achado de mau prognóstico é a presença de derrame pleural, indicando maior extravasamento de conteúdo e inflamação.

Diagnóstico

O diagnóstico precoce é crucial para o sucesso do tratamento. Os principais métodos incluem:

• Esofagografia Contrastada ou Tomografia Computadorizada (TC) com Contraste Oral: São os exames de escolha. O contraste pode ser bário (com cautela em caso de suspeita de perfuração devido ao risco de mediastinite química) ou gastrografin (contraste hidrossolúvel, preferível em casos de perfuração).
• Laringoscopia e Endoscopia: Podem ser úteis para localizar o sítio da perfuração, mas devem ser realizadas com extrema cautela para não agravar a lesão.

Tratamento

O tratamento da perfuração esofágica é complexo e multifacetado, visando controlar a contaminação, reparar a perfuração e garantir suporte nutricional.

Controle da Contaminação

• Antibioticoterapia de Amplo Espectro: Essencial para combater a infecção polimicrobiana decorrente do extravasamento de conteúdo gastrointestinal.
• Antifúngicos: A cobertura com antifúngicos é defendida por algumas literaturas (como o Sabiston), embora haja divergência. Em casos de imunocomprometimento ou perfurações tardias, pode ser considerada.

Controle da Perfuração

A abordagem para o reparo da perfuração depende do tempo decorrido desde o evento:

• Perfuração Precoce (< 24 horas): O tratamento de escolha é a rafia primária em dois planos, frequentemente associada a um retalho de tecido (como pleura ou músculo intercostal) para reforço e melhor cicatrização.
• Perfuração Tardia (> 24 horas): Devido à inflamação e friabilidade tecidual, a rafia primária é geralmente inviável. Nesses casos, a esofagostomia de exclusão é uma opção. Este procedimento desvia o fluxo salivar para o exterior, impedindo a contaminação contínua da área perfurada. O paciente deve permanecer em dieta zero.
• Stent Esofágico via Endoscopia (EDA): Pode ser uma alternativa em situações específicas, como em pacientes com limitações cirúrgicas (indisponibilidade de centro cirúrgico ou alto risco cirúrgico do paciente) ou em perfurações muito pequenas (< 24 horas) onde a rafia pode ser tecnicamente desafiadora.

Drenagem Ampla

A drenagem adequada de coleções e exsudatos é fundamental para controlar a infecção e a inflamação. Isso pode ser feito através de:

• Drenos de Tórax: Para drenar derrames pleurais ou coleções mediastinais.
• VATS (Videotoracoscopia) ou Toracotomia: Para exploração, limpeza e colocação de drenos sob visão direta.

Nutrição Enteral

A nutrição é essencial para a recuperação do paciente, especialmente em casos de dieta zero prolongada. A alimentação enteral é preferível e pode ser estabelecida por:

• Gastrostomia: Criação de uma abertura no estômago para inserção de sonda de alimentação.
• Jejunostomia: Criação de uma abertura no jejuno para inserção de sonda de alimentação, útil quando o estômago também está comprometido ou para evitar refluxo.

Ingestão de Corpo Estranho

A ingestão de corpo estranho é uma ocorrência comum, com particularidades importantes entre diferentes faixas etárias e tipos de objetos.

Conceitos Iniciais

• Epidemiologia: Mais frequente em crianças (cerca de 75% dos casos), muitas vezes assintomáticas e trazidas pelos pais. Em adultos, representa 25% dos casos e tem ganhado relevância em provas.
• Agentes Envolvidos:
  • Em crianças: Predominantemente moedas.
  • Em adultos: Principalmente impactação alimentar (ossos de galinha, espinhas de peixe, pedaços de carne).
• Objetos de "Risco": Certos objetos apresentam maior potencial de complicações, como perfuração, obstrução ou lesão tecidual. Incluem:
  • Baterias de disco (pilhas tipo botão): Risco de necrose por liquefação e perfuração.
  • Objetos pontiagudos: Alto risco de perfuração.
  • Ímãs: Podem causar fístulas e perfurações se múltiplos ímãs se atraírem através de alças intestinais.
  • Objetos longos (> 5 cm): Maior probabilidade de impactação e obstrução.

Quadro Clínico

A apresentação clínica depende da localização e do tipo de objeto:

• Assintomático: Comum em crianças, que podem não relatar a ingestão.
• Sintomas Gastrointestinais:
  • Disfagia: Dificuldade para engolir.
  • Sialorreia: Salivação excessiva.
  • Dor retroesternal: Dor atrás do esterno.
• Sintomas Obstrutivos Pulmonares: Podem ocorrer se o objeto comprimir as vias aéreas ou for aspirado.
  • Estridor: Ruído respiratório agudo.
  • Cianose: Coloração azulada da pele.
  • Dispneia: Dificuldade respiratória.

Diagnóstico

• Exame Inicial: Radiografia de pescoço, tórax e abdome (incidências AP e perfil) é o primeiro passo para localizar objetos radiopacos.
• Diferenciação Moeda x Bateria de Disco:
  • Moeda: Apresenta uma estrutura única, circunscrita e regular, sem "duplo halo".
  • Bateria de Disco: Pode exibir um "duplo halo" ou "duas camadas" na imagem radiográfica, além de ser irregular.

• Tomografia Computadorizada (TC): Se a radiografia inicial for negativa e a suspeita clínica persistir, a TC de pescoço, tórax e abdome pode ser realizada para localizar objetos não radiopacos ou para avaliar complicações.

Tratamento

A remoção por endoscopia digestiva alta (EDA) é o tratamento padrão em muitas situações, mas nem sempre é necessária, pois a peristalse pode eliminar o objeto. A decisão depende do tipo de objeto, localização e sintomas.

Remoção por Endoscopia Digestiva Alta (EDA)

A EDA é indicada nas seguintes situações:

• Obstrução Gastrointestinal ou Respiratória: Qualquer objeto que cause comprometimento funcional.
• Objetos de "Risco": Baterias de disco, objetos pontiagudos, ímãs e objetos com mais de 5 cm.
• Objetos Sem Risco Impactados no Esôfago: Mesmo objetos considerados "sem risco" podem causar perfuração se permanecerem impactados no esôfago. A EDA deve ser realizada em até 24 horas nesses casos.

Acompanhamento Radiográfico (Sem EDA)

A observação com radiografias seriadas é apropriada para:

• Objetos Sem Risco a Partir do Estômago: Se o objeto já ultrapassou o esôfago e não é de risco, a probabilidade de passagem espontânea é alta. O acompanhamento radiográfico deve ser semanal.
• Qualquer Objeto (Inclusive os de Risco) Além do Duodeno: Uma vez que o objeto ultrapassa o duodeno, a EDA não é mais eficaz para sua remoção. O acompanhamento radiográfico deve ser diário para objetos de risco e semanal para objetos sem risco.

Importante: Laxativos e indutores de vômitos NÃO são indicados, pois podem agravar a situação ou causar novas lesões.

Câncer de Esôfago

O câncer de esôfago é uma neoplasia agressiva, caracterizada pela ausência de serosa no órgão, o que facilita a disseminação rápida. Existem dois tipos histológicos principais, cada um com características distintas.

Tipos Histológicos

A prevalência e os fatores de risco variam significativamente entre o carcinoma espinocelular e o adenocarcinoma:

Quadro Clínico

Os sintomas do câncer de esôfago geralmente surgem em estágios mais avançados devido à progressão da doença:

• Disfagia de Condução Progressiva: É o sintoma mais comum e característico, evoluindo de dificuldade para sólidos, depois pastosos e, por fim, líquidos.
• Odinofagia: Dor ao engolir.
• Emagrecimento: Perda de peso inexplicada, comum devido à dificuldade de alimentação e ao catabolismo tumoral.
• Halitose: Mau hálito.
• Rouquidão: Pode indicar invasão do nervo laríngeo recorrente.
• Hematêmese: Vômitos com sangue, geralmente em casos avançados com invasão de estruturas adjacentes.

Diagnóstico

• EDA (Endoscopia Digestiva Alta) com Biópsia: É o padrão-ouro para o diagnóstico, permitindo a visualização direta da lesão e a coleta de material para análise histopatológica.
• Esofagografia Baritada: Pode ser o exame inicial e revelar achados sugestivos, como o "sinal da maçã mordida", que indica uma estenose irregular e infiltrativa.

Estadiamento

O estadiamento preciso é fundamental para definir a estratégia terapêutica. Utiliza-se a classificação TNM (Tumor, Linfonodo, Metástase):

Avaliação do Tumor (T)

• USG Endoscópica (Ecoendoscopia): É o método mais preciso para avaliar a profundidade da invasão tumoral na parede esofágica (estadiamento T).
• Broncoscopia: Realizada para avaliar a possível infiltração da traqueia ou brônquios, o que, se presente, contraindica a cirurgia curativa.

As categorias T são:

• T1a: Tumor limitado à mucosa (considerado câncer de esôfago precoce).
• T1b: Tumor invadindo a submucosa.
• T2: Tumor invadindo a camada muscular própria.
• T3: Tumor invadindo a adventícia.
• T4a: Tumor invadindo órgãos adjacentes ressecáveis (pleura, pericárdio, diafragma).
• T4b: Tumor invadindo órgãos adjacentes irressecáveis (aorta, coluna vertebral, traqueia).

Avaliação de Linfonodos (N)

• USG Endoscópica com Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF): Permite avaliar linfonodos regionais e obter amostras para confirmação histopatológica.
• TC de Tórax: Ajuda a identificar linfonodos aumentados, mas com menor precisão que a ecoendoscopia para linfonodos regionais.

Avaliação de Metástases (M)

• TC de Tórax e Abdome com Contraste: Exame padrão para rastreamento de metástases à distância.
• PET-Scan (Tomografia por Emissão de Pósitrons): Uma alternativa mais sensível para detecção de metástases, especialmente em casos complexos, mas nem sempre essencial em cenários de prova.

Câncer de Esôfago Precoce

Define-se câncer de esôfago precoce como aquele que acomete até a submucosa (estágios T1a e T1b, correspondendo ao estágio I). É crucial entender que:

• Se o tumor está restrito à mucosa (T1a), o risco de metástase linfática é praticamente inexistente, pois os vasos linfáticos só se iniciam na camada submucosa.
• Este conceito de "precoce" refere-se à profundidade de invasão do tumor primário (T), avaliada pela USG endoscópica, e não ao envolvimento linfonodal (N).

Tratamento

O tratamento do câncer de esôfago é multimodal e individualizado, dependendo do estágio da doença.

• Mucosectomia Endoscópica: Indicada para câncer de esôfago precoce restrito à mucosa (T1a), sem envolvimento de submucosa. É um tratamento curativo minimamente invasivo.
• Esofagectomia Subtotal com Linfadenectomia: É o tratamento padrão para a maioria dos casos ressecáveis que não se enquadram na mucosectomia. Envolve a remoção de parte do esôfago e dos linfonodos regionais, com uma margem de segurança de aproximadamente 8 cm.
• Paliação: Para casos avançados (T4b ou M1 - metástase à distância), o objetivo é aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida. Opções incluem:
  • Endoprótese esofágica: Para aliviar a disfagia.
  • Radioterapia (RT): Para controle de sangramento ou dor.
  • Quimioterapia (QT): Para controle sistêmico da doença.
• Quimioterapia/Radioterapia Neoadjuvante (5 ciclos): A terapia neoadjuvante (antes da cirurgia) é frequentemente indicada para reduzir o tamanho do tumor e tratar micrometástases, melhorando os resultados cirúrgicos. As indicações incluem:
  • Tumores T3 ou maiores.
  • Presença de linfonodos positivos (N+).
  • Tumores com mais de 3 cm.
  • Tumores indiferenciados.