Doenças do Intestino - Parte 1

Conceitos Fundamentais da Síndrome Disabsortiva

A síndrome disabsortiva é uma condição clínica caracterizada pela dificuldade em absorver ou digerir nutrientes de forma adequada no trato gastrointestinal. Para compreendê-la plenamente, é essencial revisar alguns conceitos básicos sobre diarreia, que frequentemente é a manifestação clínica mais proeminente.

Diarreia: Definição e Classificação

A diarreia é definida como o aumento do conteúdo líquido nas fezes, seja pelo aumento da frequência das evacuações ou do volume fecal. Sua classificação pode ser feita de diversas maneiras, auxiliando na investigação etiológica:

Introdução à Síndrome Disabsortiva

A síndrome disabsortiva, como mencionado, é a incapacidade de absorver nutrientes. Isso pode ocorrer por duas vias principais:

• O paciente "não consegue digerir para absorver" (problema na fase luminal ou digestiva).
• O paciente "não absorve o que foi digerido" (problema na fase absortiva ou da mucosa).

É crucial lembrar que o intestino delgado é o principal local de absorção de nutrientes, graças às suas vilosidades. As criptas, por sua vez, são responsáveis pela secreção. Portanto, a síndrome disabsortiva geralmente implica uma lesão ou disfunção do intestino delgado. O intestino grosso, em contraste, é primariamente responsável pela absorção de líquidos.

Manifestações Clínicas da Síndrome Disabsortiva

A falha na função do intestino delgado resulta em má absorção, que se manifesta clinicamente de diversas formas:

• Diarreia: Tipicamente de alto volume e com características de esteatorreia (fezes gordurosas, volumosas, pálidas e fétidas), indicando uma diarreia de origem no intestino delgado.
• Deficiência de Micronutrientes:
  • Ferro: Leva à anemia ferropriva.
  • Vitamina B12 e Ácido Fólico: Causam anemia megaloblástica.
• Deficiência de Vitaminas Lipossolúveis (A, D, E, K):
  • Vitamina A: Pode causar cegueira noturna.
  • Vitamina D: Associada a osteopenia e osteomalácia.
  • Vitamina E: Pode levar a ataxia e neuropatia.
  • Vitamina K: Resulta em coagulopatias (aumento do tempo de protrombina).

Fisiopatologia da Absorção e Consequências da Má Absorção

A absorção de nutrientes é um processo complexo. Quando há falha em alguma etapa, surgem as manifestações da má absorção:

Detalhes da Absorção de Nutrientes

Aprofundando nos mecanismos de absorção e suas implicações na má absorção:

Absorção de Gorduras

A digestão das gorduras inicia-se com a lipase pancreática, que é crucial para a emulsificação, facilitando a ação das micelas. Os sais biliares, essenciais para a formação das micelas e absorção de gorduras, são reabsorvidos no íleo distal através da circulação entero-hepática. Assim, condições como pancreatite crônica (deficiência de lipase) ou doença de Crohn (que afeta o íleo distal, prejudicando a reabsorção de sais biliares) podem levar à esteatorreia.

Absorção de Carboidratos

A amilase pancreática quebra os carboidratos complexos em dissacarídeos (como maltose, sacarose e lactose). A absorção final desses dissacarídeos depende das dissacaridases, enzimas presentes na borda em escova do intestino delgado. A deficiência de dissacaridase mais comum é a de lactase, resultando em intolerância à lactose. Quando o açúcar não é absorvido, ele atrai água para o lúmen intestinal (diarreia osmótica) e é fermentado por bactérias, produzindo gases (CO2, metano, hidrogênio) e ácidos. Isso causa flatulência, distensão abdominal e fezes ácidas. O teste de exalação de hidrogênio é utilizado para diagnosticar a deficiência de lactase, pois o hidrogênio é um produto da fermentação bacteriana de açúcares não absorvidos.

Absorção de Proteínas

A digestão proteica começa no estômago com a pepsina e continua no duodeno com a tripsina, secretada pelo pâncreas como tripsinogênio. A má absorção grave de proteínas pode levar à hipoproteinemia, que, em situações extremas, pode manifestar-se como edema.

Absorção de Ferro e Ácido Fólico

Ambos são primariamente absorvidos no duodeno e jejuno. Suas deficiências resultam em anemia, sendo ferropriva para o ferro e megaloblástica para o ácido fólico. A investigação detalhada é frequentemente abordada em hematologia.

Absorção de Vitamina B12

A absorção da vitamina B12 é um processo complexo que ocorre principalmente no íleo distal. Ela requer a ligação inicial com o ligante R no estômago, seguido pela ligação com o fator intrínseco (produzido pelas células parietais gástricas) após a digestão do ligante R. A deficiência de vitamina B12 também causa anemia megaloblástica, mas se diferencia da deficiência de ácido fólico pela presença de alterações neurológicas, uma vez que a B12 é essencial para a formação da bainha de mielina.

Absorção de Vitaminas Lipossolúveis (A, D, E, K)

Como o nome sugere, essas vitaminas dependem da absorção de gorduras. Qualquer condição que comprometa a digestão ou absorção lipídica (como deficiência de lipase pancreática ou sais biliares) também afetará a absorção dessas vitaminas, levando às deficiências clínicas específicas já mencionadas.

Abordagem Diagnóstica da Síndrome Disabsortiva

A investigação da síndrome disabsortiva segue uma sequência lógica para confirmar a má absorção e, posteriormente, identificar sua causa específica.

Etapas Iniciais

O primeiro passo é sempre uma anamnese detalhada e um exame físico completo. A partir daí, a investigação laboratorial e de imagem busca responder a duas perguntas fundamentais:

1. Existe realmente má absorção?
2. Se confirmada, qual é a causa subjacente (problema de digestão ou absorção, doença pancreática ou intestinal)?

Confirmação da Má Absorção

Para confirmar a presença de má absorção, especialmente de gordura (esteatorreia), os seguintes testes podem ser utilizados:

Teste Quantitativo de Gordura Fecal

• Consiste na coleta de fezes por 3 dias, com dieta controlada de gordura.
• Um resultado médio superior a 7g/dia de gordura nas fezes confirma esteatorreia.
• Observação: Embora seja o "padrão-ouro", raramente é realizado na prática clínica devido à sua complexidade.

Teste Qualitativo de Gordura Fecal (SUDAN III)

• Método mais simples e rápido.
• Uma amostra de fezes é corada com SUDAN III, que se liga à gordura.
• A presença de glóbulos de gordura visíveis ao microscópio indica esteatorreia.
• É um teste de triagem útil para confirmar a presença de gordura nas fezes.

Investigação da Etiologia Específica

Uma vez confirmada a má absorção, o próximo passo é diferenciar se o problema é de digestão (geralmente pancreático) ou de absorção (geralmente intestinal).

Teste da D-Xilose Urinária

Este teste é crucial para o diagnóstico diferencial da síndrome disabsortiva já confirmada. A D-xilose é um monossacarídeo que não necessita de digestão enzimática para ser absorvido; sua absorção depende apenas de uma mucosa intestinal íntegra e funcional.

• Procedimento: O paciente ingere 25g de D-xilose pura. Após 5 horas, a urina é coletada para medir a quantidade de D-xilose excretada.
• Interpretação:
  • Excreção > 5g: Sugere doença pancreática. Indica que a mucosa intestinal está normal, pois a D-xilose foi absorvida. Se há má absorção, o problema não é na absorção intestinal, mas sim na digestão, sendo o pâncreas o principal responsável.
  • Excreção < 5g: Sugere doença intestinal. Indica que a D-xilose não foi adequadamente absorvida, apontando para uma lesão da mucosa intestinal ou, em alguns casos, supercrescimento bacteriano no intestino delgado (as bactérias podem consumir a xilose antes da absorção).

Métodos Diagnósticos para Causas Específicas

Após a diferenciação inicial, a investigação prossegue com exames direcionados para a etiologia suspeita:

• Doença Pancreática: O teste da secretina pode ser utilizado para avaliar a função exócrina do pâncreas.
• Supercrescimento Bacteriano do Intestino Delgado (SIBO): O diagnóstico padrão-ouro é a Endoscopia Digestiva Alta (EDA) com aspirado e cultura do conteúdo jejunal. Testes respiratórios de hidrogênio e metano também são usados.
• Doença Celíaca ou Doença de Whipple: A biópsia do intestino delgado (duodeno ou jejuno) é essencial para o diagnóstico, revelando atrofia vilositária e outras alterações histopatológicas características.
• Doença de Crohn: A biópsia do íleo distal (realizada por colonoscopia) é fundamental, pois esta é uma das localizações mais comuns da doença.
• Deficiência de Lactase (Intolerância à Lactose): O teste de exalação de hidrogênio é o método diagnóstico mais comum e não invasivo.

Doença de Whipple

Introdução

A Doença de Whipple é uma condição infecciosa rara, sistêmica e crônica, causada pela bactéria Gram-positiva Tropheryma whipplei. Caracteriza-se pela infiltração de macrófagos no intestino delgado, o que leva a uma síndrome disabsortiva.

Epidemiologia

• Acomete predominantemente homens por volta dos 50 anos.
• Cerca de um terço dos casos ocorre em áreas rurais.
• Dois terços dos pacientes relatam histórico de exposição a solo ou animais.
• Existe uma predisposição genética envolvida no desenvolvimento da doença.

Manifestações Clínicas

A apresentação clínica da Doença de Whipple é variada, mas classicamente inclui sintomas gastrointestinais e extraintestinais.

• Sintomas Gastrointestinais:
  • Esteatorreia (diarreia gordurosa).
  • Emagrecimento significativo.
  • Dor abdominal.
• Sintomas Articulares:
  • Artralgia e artrite (migratória e não deformante).
• Sintomas Neurológicos: São cruciais para o diagnóstico diferencial.
  • Miorritmia oculomastigatória: Considerada patognomônica da doença, caracterizada por movimentos rítmicos dos músculos oculares e mastigatórios.
  • Outras manifestações incluem déficit cognitivo, insônia, oftalmoplegia e nistagmo.

Diagnóstico

O diagnóstico definitivo da Doença de Whipple é estabelecido por meio de:

• Biópsia do intestino delgado: É o método padrão-ouro. Os achados histopatológicos característicos incluem a presença de macrófagos PAS-positivos (ácido periódico de Schiff) no córion da mucosa intestinal.
• Cultura: A bactéria Tropheryma whipplei é de difícil cultivo, tornando a cultura um método diagnóstico pouco prático e com baixa sensibilidade.

Tratamento

O tratamento da Doença de Whipple é prolongado e visa erradicar a infecção e reverter a síndrome disabsortiva.

• Fase Inicial:
  • Penicilina ou Ceftriaxone intravenosos por duas semanas.
• Fase de Manutenção:
  • Sulfametoxazol/Trimetoprima (SMZ/TMP) por um período de um ano.

Doença Celíaca

Introdução

A Doença Celíaca, também conhecida como espru não-tropical ou intolerância ao glúten, é uma doença autoimune crônica que afeta o intestino delgado. Ela ocorre em indivíduos geneticamente predispostos (associada principalmente aos alelos HLA-DQ2/DQ8) após a ingestão de glúten (presente no trigo, centeio e cevada). A gliadina, uma fração proteica do glúten, desencadeia uma resposta inflamatória imune na mucosa do intestino delgado.

Autoanticorpos Envolvidos

O diagnóstico da Doença Celíaca é auxiliado pela detecção de autoanticorpos específicos:

• Anti-gliadina IgA/IgG: Menos específico, mas ainda utilizado.
• Anti-transglutaminase IgA/IgG: Considerado o mais importante e sensível para rastreamento.
• Anti-endomísio IgA: Altamente específico, mas mais caro e operador-dependente.

Achados Histopatológicos

A inflamação imune no intestino delgado resulta em alterações morfológicas características, embora não patognomônicas:

• Atrofia das vilosidades intestinais.
• Hiperplasia das criptas de Lieberkühn.
• Aumento do número de linfócitos intraepiteliais (> 25 linfócitos para cada 100 enterócitos).
• Em casos graves, pode haver mucosa plana.

Manifestações Clínicas

A Doença Celíaca apresenta um espectro clínico amplo, desde formas assintomáticas até quadros graves, com manifestações intestinais e extraintestinais.

Formas de Apresentação

• Forma Clássica (Intestinal): Mais comum em crianças.
  • Diarreia crônica (geralmente alta), esteatorreia.
  • Distensão e dor abdominal.
  • Constipação (em alguns casos).
  • Atrofia glútea, déficit ponderoestatural e atraso motor em crianças.
• Forma Atípica (Extraintestinal): Mais frequente em adultos.
  • Anemia ferropriva refratária.
  • Osteopenia/osteoporose.
  • Artrite.
  • Dermatite Herpetiforme.
  • Atraso no crescimento, dificuldade escolar.
  • Manifestações neuropsiquiátricas: cefaleia, epilepsia, depressão, esquizofrenia, autismo, ansiedade, miopatia, paranoia.
  • Elevação de aminotransferases.
  • Amenorreia.
• Forma Assintomática: Pacientes sem sintomas evidentes, mas com alterações sorológicas e/ou histológicas.

Distúrbios Imunes Associados

A Doença Celíaca frequentemente coexiste com outras condições autoimunes:

• Diabetes Mellitus tipo 1 (principal associação).
• Doença de Hashimoto.
• Síndrome de Down.
• Hepatite autoimune.
• Síndrome de Turner.
• Deficiência de IgA.
• Dermatite Herpetiforme.

Diagnóstico

O diagnóstico da Doença Celíaca segue uma abordagem em etapas, combinando rastreamento sorológico e confirmação histopatológica.

1. Rastreamento com Anticorpos

É o primeiro passo, realizado enquanto o paciente ainda consome glúten.

• Antitransglutaminase tecidual IgA (anti-tTG IgA) + Dosagem de IgA total.
• Cenários de Rastreamento:
  • Se IgA total normal e anti-tTG IgA > 10x o limite superior da normalidade: Prosseguir para endoscopia com biópsia.
  • Se IgA total reduzida/deficiência de IgA: Dosar anti-transglutaminase IgG ou anti-gliadina deaminada IgG.
  • Se IgA total normal e anti-tTG IgA negativo: Realizar EDA apenas se houver alta suspeição clínica.

2. Confirmação com Biópsia Duodenal via Endoscopia

A biópsia é crucial para a confirmação, devendo ser realizada com o paciente em dieta com glúten.

• Coleta: Pelo menos 4 amostras do duodeno distal e 1 amostra do bulbo duodenal.
• Achados Histológicos: Classificados pela escala de Marsh (Marsh 2 e 3 são diagnósticos), incluindo aumento de linfócitos intraepiteliais, hiperplasia de criptas e atrofia de vilosidades.
• Casos em que a Biópsia Pode Ser Dispensada (especialmente em Pediatria):
  • Anti-transglutaminase IgA > 10x o limite superior da normalidade E Anti-endomísio IgA positivo em uma segunda amostra de sangue.
  • Presença de Dermatite Herpetiforme (conforme algumas literaturas).

3. Em Caso de Dúvida Diagnóstica

• Pesquisa de HLA DQ2 e DQ8:
  • Se negativos: Excluem a Doença Celíaca com alta probabilidade (alto valor preditivo negativo).
  • Se positivos: Indicam apenas predisposição genética, não confirmam a doença.

Tratamento

O pilar do tratamento da Doença Celíaca é a exclusão total e permanente do glúten da dieta.

Manejo Terapêutico

• Dieta Sem Glúten (DSG): Deve ser rigorosa e mantida por toda a vida.
  • Alimentos Permitidos: Milho (amido de milho, fubá), arroz, batata, mandioca (polvilho, tapioca), quinoa, inhame, ovos, carnes, grãos (leguminosas), leite e aveia (certificada sem glúten).
  • Alimentos a Evitar: Trigo, centeio, cevada e seus derivados.

Controle e Prognóstico

• Monitoramento de Anticorpos: A dosagem dos autoanticorpos deve ser repetida para avaliar a adesão à dieta e a resposta ao tratamento. Espera-se uma queda nos níveis de anticorpos em 3 a 12 meses após o início da DSG.

Complicações

Pacientes com Doença Celíaca não diagnosticada ou mal controlada apresentam um risco aumentado de complicações graves.

Doença Inflamatória Intestinal (DII)

A Doença Inflamatória Intestinal (DII) engloba um grupo de condições crônicas que causam inflamação do trato gastrointestinal. De etiologia multifatorial e idiopática, as principais formas são a Doença de Crohn (DC) e a Retocolite Ulcerativa (RCU), além da Colite Indeterminada, que representa casos onde a diferenciação entre as duas não é possível.

Conceitos Iniciais

A DII é uma condição de origem complexa, caracterizada por uma inflamação crônica do trato gastrointestinal. Sua etiologia é considerada multifatorial, envolvendo uma interação intrincada entre fatores genéticos, ambientais e uma resposta autoimune desregulada. Não há um predomínio de sexo no acometimento.

• Etiologia: Multifatorial, com componentes autoimunes, genéticos e ambientais.
• Pico Bimodal de Incidência: Observa-se dois picos de maior incidência:
  • Primeiro pico: entre 15 e 30 anos (adultos jovens).
  • Segundo pico: entre 50 e 80 anos (idosos).
• Fatores de Risco:
  • História Familiar: É o principal fator de risco comprovado para ambas as DIIs. ⚠️
  • Anticoncepcionais Orais (ACO): Podem influenciar o risco.
  • Anti-inflamatórios Não Esteroides (AINEs): Frequentemente associados a reagudizações e ao desenvolvimento de doença refratária.
  • Alimentos Processados: Sugerem um papel ambiental.
  • Tabagismo: Fator de risco significativo para a Doença de Crohn (DC).
• Fatores Protetores:
  • Aleitamento Materno: Associado a menor risco.
  • Tabagismo: Curiosamente, exerce um efeito protetor na Retocolite Ulcerativa (RCU). 🧠
  • Apendicectomia: Também pode ter um papel protetor em alguns contextos.

Observações Importantes para Provas

• Intolerância à lactose e Síndrome do Intestino Irritável (SII): Não são mais prevalentes em pacientes com DII do que na população geral. Não confunda!
• Menstruação: Algumas pacientes relatam piora dos sintomas da DII durante o período menstrual.
• Uso de AINEs: Frequentemente associado a exacerbações e pode contribuir para o desenvolvimento de doença refratária.

Anatomopatologia

Compreender as características anatomopatológicas é fundamental para diferenciar a Retocolite Ulcerativa da Doença de Crohn. Vamos estabelecer "leis" para cada uma.

Retocolite Ulcerativa (RCU)

A RCU é uma doença inflamatória que segue um padrão muito específico no trato gastrointestinal. É frequentemente descrita como uma "mucosite idiopática ascendente e uniforme do cólon".

Padrão de Acometimento da RCU

• Proctite: Inflamação restrita ao reto.
• Proctossigmoidite: Atinge o reto e o sigmoide (ocorre em ~50% dos casos).
• Colite Esquerda: Estende-se do reto até a flexura esplênica (cerca de 30% dos casos).
• Colite Extensa: Atinge o cólon transverso, chegando até a flexura hepática (aproximadamente 20% dos casos).
• Pancolite: Acometimento de todo o intestino grosso.

A melhora do quadro clínico, quando ocorre, segue o caminho inverso: começa a melhorar pelo cólon ascendente e progride distalmente até o reto. Ou seja, "tudo começa no reto e tudo termina no reto".

A ileíte de refluxo pode ocorrer quando a porção distal do íleo é atingida por inflamação, mas é uma complicação e não uma característica primária da RCU, afetando menos de 20% dos pacientes. É crucial lembrar que a RCU é primariamente uma doença do cólon e, portanto, não causa síndrome disabsortiva.

Doença de Crohn (DC)

A Doença de Crohn é o oposto da Retocolite Ulcerativa em muitos aspectos, sendo uma doença mais abrangente e com padrão de acometimento distinto. Costuma-se dizer que "Crohn vem com tudo", pois pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal.

Quadro Clínico

As manifestações clínicas da DII são variadas e dependem da extensão e localização da inflamação. Os sintomas comuns incluem:

• Sintomas Sistêmicos: Febre, anorexia e perda ponderal.
• Sintomas Gastrointestinais:
  • Diarreia crônica inflamatória (frequentemente com sangue na RCU).
  • Dor abdominal (mais comum e intensa na DC, frequentemente em quadrante inferior direito).
  • Tenesmo (sensação de evacuação incompleta, mais comum na RCU devido ao acometimento retal).

Manifestações Extraintestinais (MEI)

As DIIs são doenças sistêmicas e podem apresentar manifestações em diversos órgãos e sistemas, que podem preceder, acompanhar ou seguir o curso da doença intestinal.

Manifestações Cutâneas

• Eritema Nodoso: Nódulos subcutâneos dolorosos, avermelhados, mais comuns nas pernas. Geralmente correlacionado com a atividade da doença.
• Pioderma Gangrenoso: Úlceras cutâneas dolorosas, progressivas, com bordas violáceas e necróticas. Menos comum, mas grave, e geralmente não correlacionado com a atividade da doença.

Manifestações Hepatobiliares

• Cálculos Biliares: Mais característicos da Doença de Crohn. A inflamação do íleo terminal na DC pode prejudicar a reabsorção de sais biliares, predispondo à formação de cálculos. 🔎
• Colangite Esclerosante Primária (CEP): Mais característico da Retocolite Ulcerativa. É uma doença progressiva que afeta os ductos biliares, podendo levar à cirrose e insuficiência hepática. 🔎

Manifestações Articulares

• Artrite Periférica: Acomete grandes articulações (joelhos, tornozelos), geralmente assimétrica e migratória. Correlacionada com a atividade da doença.
• Sacroileíte/Espondilite Anquilosante: Acometimento da coluna vertebral e articulações sacroilíacas. Pode ser um marcador de atividade da doença de Crohn, mas geralmente não se correlaciona com a atividade da doença intestinal na RCU.

Manifestações Renais

• Nefrolitíase (Cálculos Renais): Mais característico da Doença de Crohn, devido à má absorção de gorduras que leva à hiperoxalúria. 🔎

Manifestações Oftalmológicas

• Uveíte: Inflamação da úvea (íris, corpo ciliar e coroide). Pode ser anterior ou posterior e geralmente se correlaciona com a atividade da doença.

Diagnóstico

O diagnóstico da DII é baseado na combinação de achados clínicos, endoscópicos, histopatológicos e laboratoriais. A endoscopia com biópsia é crucial para a confirmação e diferenciação entre DC e RCU.

Endoscopia e Biópsia

• Retocolite Ulcerativa (RCU): A retossigmoidoscopia ou ileocolonoscopia é o exame de escolha.
  • Achados Endoscópicos: Enantema (vermelhidão), erosões, sangramento fácil ao toque, pseudopólipos. A mucosa tem aspecto uniforme e contínuo.
  • Achados Histopatológicos (Biópsia): Criptite (inflamação das criptas glandulares) e microabscessos de cripta.
• Doença de Crohn (DC): A ileocolonoscopia é essencial, especialmente para avaliar o íleo terminal, o local mais comum de acometimento.
  • Achados Endoscópicos: Úlceras aftoides e profundas, aspecto de "pedras de calçamento" (mucosa com áreas elevadas e fissuras), estenoses, fístulas e fissuras perianais. O acometimento é salteado.
  • Achados Histopatológicos (Biópsia): Granulomas não caseosos (presentes em cerca de 30-60% dos casos, mas sua ausência não exclui o diagnóstico).

Exames Complementares

Além da endoscopia, outros exames são importantes para avaliar a extensão da doença, complicações e auxiliar no diagnóstico diferencial.

• Avaliação do Intestino Delgado:
  • Entero-Ressonância Magnética (Entero-RM) ou Entero-Tomografia Computadorizada (Entero-TC): Essenciais para avaliar o intestino delgado, que é frequentemente acometido na DC e não acessível pela colonoscopia padrão.
  • Cápsula Endoscópica: Útil para visualizar lesões no intestino delgado.
    ⚠️ Cuidado! A cápsula endoscópica é contraindicada em pacientes com suspeita de estenose ou obstrução intestinal, especialmente em casos de DC de longa data, devido ao risco de retenção da cápsula.
• Endoscopia Digestiva Alta (EDA): Indicada se houver sintomas dispépticos ou suspeita de acometimento do TGI superior (esôfago, estômago, duodeno), que ocorre em até 10% dos pacientes com DC.
• Calprotectina Fecal:
  🧪 Exame High Yield: A calprotectina fecal é um marcador inflamatório não invasivo muito útil para avaliar o grau de inflamação intestinal e monitorar a remissão da doença. Também é valiosa no diagnóstico diferencial com a Síndrome do Intestino Irritável (SII), pois níveis elevados sugerem DII.
• Sorologia:
  • P-ANCA (Anticorpos Anticitoplasma de Neutrófilos Perinucleares): Positivo em cerca de 49% dos pacientes com RCU, com alta especificidade (97%).
  • ASCA (Anticorpos Anti-Saccharomyces cerevisiae): Positivo em cerca de 57% dos pacientes com DC, também com alta especificidade (97%).
    🧠 Mnemônico: ASCA = "Sim Crohn" (ASCA positivo sugere Crohn).

Tratamento da Doença Inflamatória Intestinal

O manejo da DII visa induzir e manter a remissão, controlar os sintomas e prevenir complicações. A escolha terapêutica depende da gravidade, extensão da doença e resposta individual do paciente.

Opções Terapêuticas

As classes de medicamentos utilizadas no tratamento da DII atuam de diferentes formas para controlar a inflamação:

• 💊 Derivados 5-ASA (Aminossalicilatos): Agem como anti-inflamatórios tópicos na mucosa intestinal. Podem ser administrados por via oral ou retal, dependendo da localização da doença.
  • Sulfassalazina: Possui ação predominantemente no cólon.
  • Mesalazina (Pentasa): Atua em todo o intestino, sendo liberada em diferentes segmentos do trato gastrointestinal.
• 💊 Corticosteroides: Potentes anti-inflamatórios utilizados principalmente para induzir a remissão em fases de atividade da doença. Não são indicados para manutenção devido aos seus efeitos adversos.
  • Podem ser administrados por via retal (para proctite ou retossigmoidite), via oral ou intravenosa (em casos mais graves).
• 💊 Imunossupressores: Modulam a resposta imune para reduzir a inflamação e manter a remissão, permitindo a redução ou retirada dos corticoides.
  • Azatioprina, Mercaptopurina, Metotrexato: São exemplos comuns desta classe.
• 💊 Biológicos: Terapias alvo que atuam em componentes específicos do sistema imune envolvidos na inflamação. São utilizados em casos moderados a graves ou refratários a outras terapias.
  • Anti-TNF (ex: Infliximabe, Adalimumabe): Bloqueiam o Fator de Necrose Tumoral alfa.
  • Anti-Integrina (ex: Vedolizumabe): Inibem a migração de leucócitos para o intestino.
  • Anti-Interleucina (ex: Ustequinumabe): Bloqueiam citocinas pró-inflamatórias como IL-12 e IL-23.

Critérios de Gravidade

A avaliação da gravidade da DII é crucial para guiar a escolha terapêutica. Considera-se a doença como "grave" na presença de:

• 🚨 Frequência evacuatória: Mais de 6 evacuações por dia.
• 🩸 Hematoquezia: Presença de sangue vivo nas fezes.
• ⚠️ Sinais sistêmicos: Frequência cardíaca superior a 90 batimentos por minuto (bpm), temperatura corporal acima de 37,8°C.
• 🩸 Anemia: Hemoglobina inferior a 10,5 g/dL.
• 🧪 Marcadores inflamatórios: Aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS) e/ou proteína C reativa (PCR).

Retocolite Ulcerativa (RCU)

O tratamento da RCU é escalonado conforme a gravidade da doença:

Doença Leve-Moderada

• 💊 Remissão e Manutenção: A Mesalazina (5-ASA) é a primeira linha.
• ⚠️ Se não houver resposta:
  • 💊 Remissão: Corticoide oral.
  • 💊 Manutenção: Azatioprina.

Doença Grave

• 💊 Remissão: Corticoide intravenoso, podendo ser associado a um Anti-TNF (ex: Infliximabe).
• 💊 Manutenção: Combinação de Azatioprina e Anti-TNF.

Alternativas aos Anti-TNF em RCU:

• 💊 Vedolizumabe: Um anti-integrina, que atua especificamente no intestino.
• 💊 Ustequinumabe: Um anti-interleucina, que bloqueia IL-12 e IL-23.

Doença de Crohn (DC)

O tratamento da DC também segue um esquema escalonado:

Doença Leve-Moderada

• 💊 Remissão: Prednisona oral ou Budesonida (um corticoide com menor absorção sistêmica).
• 💊 Manutenção: Azatioprina ou Metotrexato.

Doença Grave

• 🚨 Tratamento: Segue as mesmas diretrizes da RCU grave (Corticoide intravenoso +/- Anti-TNF para remissão; Azatioprina + Anti-TNF para manutenção).
• 💡 Outras indicações para Biológicos na DC: Fístulas, doença extensa de delgado, e atraso do crescimento na infância.

Sequência Terapêutica para Provas

Para fins de prova, a sequência de escalonamento terapêutico na DII geralmente segue uma lógica progressiva, começando com as opções menos invasivas e avançando para as mais potentes:

Tratamento Cirúrgico

A cirurgia na DII é reservada para casos específicos, seja por falha do tratamento clínico ou pelo desenvolvimento de complicações graves.

Retocolite Ulcerativa (RCU)

Na RCU, a cirurgia pode ser curativa, pois a doença afeta apenas o cólon e reto.

• Indicações:
  • Casos refratários ao tratamento clínico otimizado.
  • Presença de displasia de alto grau ou câncer colorretal.
  • Complicações agudas graves, como megacólon tóxico refratário ou sangramento maciço incontrolável.
• 🚨 Cirurgia de Urgência: Proctocolectomia total com ileostomia terminal (colectomia à Hartmann).
• Cirurgia Eletiva: Proctocolectomia total com anastomose entre bolsa ileal e ânus (IPAA - Ileal Pouch-Anal Anastomosis), que permite a manutenção da continência fecal.

Doença de Crohn (DC)

Na DC, a cirurgia é paliativa, pois a doença pode recorrer em qualquer segmento do trato gastrointestinal. O objetivo é remover segmentos doentes e aliviar sintomas.

• Indicações:
  • Obstrução ou perfuração intestinal.
  • Fístulas ou fissuras intratáveis clinicamente.
  • Hemorragia maciça ou megacólon tóxico refratários.
  • Abscessos que não respondem à drenagem percutânea.
• 🚨 Cirurgia de Urgência: Ressecção segmentar do intestino afetado.
• Cirurgia Eletiva: Estricturoplastia/Estenoplastia, que visa alargar segmentos estenosados sem a necessidade de ressecção intestinal, preservando o comprimento do intestino.

Complicações da Doença Inflamatória Intestinal

As DIIs podem levar a diversas complicações, tanto locais quanto sistêmicas, que exigem atenção e manejo específicos.

Megacólon Tóxico

É uma complicação grave caracterizada por dilatação colônica aguda e sinais de toxicidade sistêmica.

• Patogênese: Ocorre quando uma inflamação transmural grave compromete a camada muscular do cólon, levando ao adelgaçamento da parede intestinal e perda do tônus.
• 🔎 Diagnóstico: Baseia-se na tríade clínica e radiológica:
  • Distensão abdominal, febre, dor abdominal, leucocitose, hipotensão.
  • Dilatação do cólon transverso superior a 6 cm no raio-X simples de abdome.
  • Perda das haustrações colônicas.
• 🚨 Conduta Inicial:
  • Dieta zero e descompressão com sonda nasogástrica (SNG) em sucção.
  • Antibioticoterapia de amplo espectro (para prevenir translocação bacteriana e sepse).
  • Corticosteroide intravenoso, podendo-se considerar imunossupressor, por 24-48 horas (tratamento similar à doença grave).

Risco de Câncer

Tanto a RCU quanto a DC aumentam o risco de câncer colorretal, sendo este risco principalmente associado à RCU.

• Fatores de Risco:
  • Extensão da inflamação da mucosa: Quanto maior a área inflamada, maior o risco.
  • Tempo de doença: Risco aumenta significativamente após 8-10 anos do diagnóstico.
  • Colangite Esclerosante Primária (CEP): Associação com RCU aumenta ainda mais o risco.
  • Estenoses inflamatórias crônicas.
• 🧪 Vigilância: Colonoscopia anual com biópsias múltiplas, iniciando 8 anos após o aparecimento dos sintomas da doença (ou no momento do diagnóstico se houver CEP).

Pacientes com RCU e câncer colorretal têm maior probabilidade de apresentar tumores sincrônicos (múltiplos tumores primários detectados simultaneamente).

Fístulas

As fístulas são comunicações anormais entre duas superfícies epitelizadas e são típicas da Doença de Crohn, refletindo a inflamação transmural.

• Podem resultar em massas inflamatórias e abscessos quando se estendem para estruturas adjacentes.
• Tipos Comuns: Entero-entérica, entero-vesical (comunicação com a bexiga), entero-mesentérica, entero-cutânea (para a pele), reto-vaginal, perianal.
• Exemplo Clássico em Prova: Paciente com diagnóstico equivocado de apendicite que evolui com fístula enterocutânea na região da incisão pós-operatória, sugerindo DC subjacente.
• 💊 Tratamento: Inclui nutrição parenteral total (NPT) para repouso intestinal e imunomoduladores. A recorrência é frequente.

Abscessos

São coleções de pus que surgem quando o conteúdo intestinal extravasa por um pertuito e fica contido. São típicos da Doença de Crohn, ocorrendo em 15-20% dos pacientes, sendo mais comuns no íleo terminal.

• 🔎 Diagnóstico: Realizado por tomografia computadorizada (TC).
• 💊 Tratamento: A abordagem principal é cirúrgica, com ressecção da porção intestinal que contém o abscesso. A drenagem percutânea pode ser uma opção inicial, mas frequentemente não é curativa.

Sangramentos Gastrointestinais

A pesquisa de sangue oculto nas fezes é frequentemente positiva em pacientes com DC. No entanto, sangramentos macroscópicos e significativos são muito mais frequentes na Retocolite Ulcerativa.

Perfuração Intestinal

É uma das complicações mais temidas da DII, caracterizada pela ruptura da parede intestinal.

• 🚨 Clínica: Apresenta-se com peritonite, mas os sintomas clássicos podem ser atenuados, especialmente em pacientes em uso de corticosteroides, o que dificulta o diagnóstico precoce.
• Mortalidade: Possui alta taxa de mortalidade.

Estenoses Intestinais

As estenoses resultam do comprometimento repetitivo e grave das camadas profundas da parede intestinal, levando ao espessamento e estreitamento do lúmen. São mais comuns na Doença de Crohn, afetando cerca de 40% dos pacientes.

• Sintomas: Predominam os sinais de obstrução parcial, como cólica e distensão abdominal pós-prandiais, constipação ou diarreia paradoxal, e massa palpável (refletindo uma alça intestinal dilatada ou um abscesso intra-abdominal).
• 💊 Tratamento: Pode ser endoscópico em alguns casos (dilatação com balão).

Colite Pseudomembranosa

Introdução e Conceitos Essenciais

A colite pseudomembranosa é uma condição inflamatória do cólon, caracterizada por diarreia de etiologia infecciosa, causada principalmente pela bactéria Clostridioides difficile. Esta doença é de grande relevância clínica, especialmente em ambientes hospitalares, devido à sua associação com o uso de antibióticos.

Definição e Etiologia

Trata-se de uma infecção gastrointestinal provocada pelo Clostridioides difficile, uma bactéria gram-positiva, anaeróbia e formadora de esporos. Embora o termo "Clostridioides" seja o mais atual e correto, é comum que em materiais de estudo e provas de residência ainda se encontre a nomenclatura "Clostridium".

Transmissão e Fatores Predisponentes

A transmissão ocorre pela via fecal-oral, através da ingestão de esporos presentes no ambiente. É fundamental compreender que a infecção pelo Clostridioides difficile nem sempre resulta no desenvolvimento da doença. Para que a colite pseudomembranosa se manifeste, é necessário um gatilho que perturbe o equilíbrio da microbiota intestinal, permitindo a proliferação bacteriana e a produção de toxinas.

Fisiopatologia

O mecanismo central da colite pseudomembranosa envolve a alteração da flora intestinal normal, geralmente induzida pelo uso de antibióticos. Essa disbiose permite a proliferação do Clostridioides difficile, que então produz toxinas A e B. Essas toxinas são responsáveis por causar danos diretos à mucosa intestinal, levando a um processo inflamatório intenso e à formação das pseudomembranas características da doença.

Antibióticos de Risco

Embora qualquer antibiótico, independentemente da via de administração, possa desencadear a colite pseudomembranosa, alguns são classicamente mais associados ao seu desenvolvimento. É importante que o estudante de medicina memorize os principais:

• Cefalosporinas: Amplamente utilizadas, são um fator de risco significativo.
• Quinolonas: Classe de antibióticos de amplo espectro, também frequentemente implicadas.
• Clindamicina: Conhecida por sua forte associação com a disbiose intestinal e o desenvolvimento da colite por C. difficile.

Manifestações Clínicas

O quadro clínico da colite pseudomembranosa é dominado pela diarreia, que pode variar de leve a grave. A suspeita deve ser levantada em pacientes que desenvolvem diarreia após o uso recente de antibióticos.

Sintomas Comuns

• Diarreia: É o sintoma mais proeminente, geralmente ocorrendo em até 10 semanas após o uso de antibióticos. Pode ser aquosa e, em casos mais graves, sanguinolenta.
• Dor abdominal difusa: Frequentemente presente, pode variar de cólicas leves a dor intensa.
• Febre: Um achado comum, indicando a resposta inflamatória sistêmica.
• Outros sintomas incluem náuseas, vômitos e desidratação.

Classificação da Gravidade e Complicações

A gravidade da colite pseudomembranosa é crucial para guiar a conduta terapêutica. Costuma-se dividir as complicações em "casos graves" e "colite fulminante", que representam os extremos do espectro da doença.

Casos Graves

São definidos pela presença de marcadores de inflamação sistêmica ou disfunção renal. A identificação desses critérios é fundamental para a escolha do tratamento adequado.

• Leucocitose: Contagem de leucócitos superior a 15.000 células/mm³.
• Creatinina: Nível sérico de creatinina ≥ 1,5 vezes o valor basal do paciente.

Colite Fulminante

Representa a forma mais severa e potencialmente fatal da doença, exigindo intervenção imediata. Os achados clínicos refletem uma resposta inflamatória sistêmica grave e complicações intestinais agudas.

• Hipotensão arterial: Sinal de choque e instabilidade hemodinâmica.
• Megacólon tóxico: Dilatação aguda e grave do cólon, com risco de perfuração.
• Obstrução intestinal: Pode ocorrer devido ao íleo paralítico ou à inflamação intensa.
• Outros indicadores de gravidade incluem íleo metabólico, lactato sérico > 2,2 mmol/L e disfunção orgânica.

Diagnóstico

O diagnóstico da colite pseudomembranosa baseia-se na combinação de achados clínicos, laboratoriais e, em alguns casos, endoscópicos ou de imagem.

Métodos Laboratoriais

A detecção das toxinas do Clostridioides difficile é o pilar do diagnóstico.

• Escolha principal: Pesquisa de toxinas A e B nas fezes. Possui sensibilidade em torno de 70% e uma alta especificidade, próxima de 100%.
• Alternativas e métodos complementares:
  • PCR molecular da toxina B: Altamente sensível e específico, pode ser utilizado para confirmar a presença do gene da toxina.
  • Pesquisa do antígeno GDH (glutamato desidrogenase): Um teste de triagem rápido, mas que necessita de confirmação devido à sua menor especificidade.
  • Coprocultura: Pode identificar a presença da bactéria, mas não diferencia cepas produtoras de toxinas das não produtoras, sendo menos útil para o diagnóstico da doença ativa.

Exames de Imagem e Endoscopia

Esses exames são úteis para avaliar a extensão da doença e identificar complicações.

• Tomografia computadorizada (TC) de abdome: Não é diagnóstica para a colite pseudomembranosa em si, mas é extremamente útil para descartar e avaliar complicações como megacólon tóxico, íleo paralítico, perfuração intestinal ou obstrução.
• Colonoscopia ou retossigmoidoscopia: Geralmente reservada para casos de dúvida diagnóstica ou quando há suspeita de outras condições. O achado característico são focos purulentos e pseudomembranas amareladas e elevadas na mucosa do cólon.

Fatores de Risco Adicionais

Além do uso de antibióticos, outros fatores podem aumentar a suscetibilidade à colite pseudomembranosa:

• Idade avançada: Pacientes com mais de 65 anos têm maior risco.
• Internação hospitalar prolongada: Aumenta a exposição ao patógeno e a chance de uso de antibióticos.
• Uso de inibidores de bomba de prótons (IBP): Podem alterar o pH gástrico, favorecendo a sobrevivência dos esporos.
• Doença inflamatória intestinal (DII): Pacientes com DII têm maior risco de infecção e de desenvolver formas mais graves.

Tratamento

O tratamento da colite pseudomembranosa envolve medidas gerais de suporte, suspensão do agente causador e antibioticoterapia específica, adaptada à gravidade do quadro.

Princípios Gerais

• Suspender o antibiótico causador: Se possível, o primeiro passo é descontinuar o antibiótico que precipitou a infecção.
• Precaução de contato: Medidas de isolamento são essenciais para prevenir a disseminação hospitalar do Clostridioides difficile.
• Hidratação e suporte: Manter o paciente hidratado e corrigir distúrbios eletrolíticos.

Abordagem Terapêutica por Gravidade

Casos Leves a Moderados e Graves

A escolha do antibiótico e da dose depende da classificação de gravidade.

• Vancomicina oral: É a primeira linha para casos graves e também pode ser usada em casos leves a moderados. A dose usual é de 125 mg por via oral a cada 6 horas por 10 dias. Em casos graves, a dose pode ser aumentada para 250-500 mg a cada 6 horas.
• Fidaxomicina oral: Uma alternativa eficaz, especialmente em casos graves. A dose é de 200 mg por via oral a cada 12 horas por 10 dias.
• Metronidazol oral: Pode ser considerado como alternativa para casos leves, na dose de 500 mg por via oral a cada 8 horas por 10 dias. Sua eficácia é inferior à da vancomicina oral em casos moderados a graves.

Colite Fulminante

Esta forma grave da doença exige uma abordagem terapêutica combinada e, por vezes, intervenções adicionais.

• Sem obstrução intestinal:
  • Vancomicina oral: Em dose mais alta (250-500 mg a cada 6 horas).
  • Metronidazol intravenoso: 500 mg a cada 8 horas, para garantir cobertura sistêmica.
• Com obstrução intestinal (íleo paralítico): A administração oral de vancomicina pode ser ineficaz devido à má absorção.
  • Vancomicina retal: 500 mg por enema retal a cada 6 horas.
  • Transplante de microbiota fecal (TMF): Pode ser considerado em situações específicas, embora seja mais comum em recidivas.

Manejo de Recidivas

As recidivas são comuns e representam um desafio terapêutico. A abordagem deve ser escalonada.

• Primeira ou segunda recidiva:
  • Fidaxomicina oral: É uma opção eficaz.
  • Vancomicina oral: Pode ser utilizada com um esquema de desmame lento e progressivo (pulsos ou doses decrescentes).
• Bezlotoxumabe: Um anticorpo monoclonal que se liga à toxina B, pode ser usado em conjunto com a antibioticoterapia para prevenir recidivas.
• Transplante de microbiota fecal (TMF): Considerado uma opção altamente eficaz, especialmente a partir da terceira recidiva, para restaurar a flora intestinal saudável.

Tabela Resumo do Tratamento

Síndrome do Intestino Irritável (SII)

Conceitos Iniciais

A Síndrome do Intestino Irritável (SII) é um distúrbio funcional do trato gastrointestinal, caracterizado por dor abdominal crônica e alteração do hábito intestinal. O diagnóstico é feito após a exclusão de causas orgânicas que justifiquem os sintomas.

Acomete aproximadamente 15% da população geral, sendo mais comum em mulheres. Frequentemente, está associada a distúrbios psiquiátricos como ansiedade e depressão, além de condições como a fibromialgia.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da SII envolve principalmente dois mecanismos interligados:

• Hipersensibilidade Visceral: Pacientes com SII apresentam uma sensibilidade aumentada a estímulos dolorosos no trato gastrointestinal.
• Alterações de Motilidade: Podem ocorrer tanto peristalse acelerada (levando à diarreia) quanto retardada (causando constipação).

Essas alterações na sensibilidade e motilidade contribuem para o quadro álgico e para as mudanças no hábito intestinal.

Quadro Clínico

Os sintomas cardinais da SII são a dor abdominal crônica e as alterações do hábito intestinal, que podem se manifestar como diarreia, constipação ou um padrão misto.

Dor Abdominal Crônica

• Pode melhorar ou piorar com a evacuação.
• Geralmente piora com estresse e refeições.

Diarreia

• Também piora com estresse e refeições.
• Pode haver presença de muco nas fezes e tenesmo (sensação de evacuação incompleta).
• NÃO apresenta sinais de alarme como: despertar noturno para evacuar, sangramento gastrointestinal ou esteatorreia.

Constipação

Pode ocorrer em pacientes com SII, caracterizando-se por uma peristalse mais lenta.

Diagnóstico

O diagnóstico da SII é essencialmente clínico, baseado nos critérios de Roma IV e na exclusão de outras patologias.

Critérios de Roma IV

Dor abdominal recorrente, pelo menos uma vez por semana nos últimos 3 meses, associada a dois ou mais dos seguintes:

• Relação com a evacuação.
• Mudança na frequência das evacuações.
• Mudança na forma (consistência) das fezes.

Exclusão de Doenças Orgânicas

É fundamental realizar exames para descartar outras condições com sintomas semelhantes:

• Hemograma completo.
• Para SII com predomínio de diarreia: calprotectina fecal ou proteína C-reativa (para excluir doença inflamatória intestinal), exame parasitológico de fezes (EPF) e sorologia para doença celíaca.

Outros Achados Possíveis

Além dos sintomas principais, pacientes com SII podem apresentar:

• Distensão abdominal
• Flatulência
• Pirose/eructações
• Cefaleia

Classificação

A SII é classificada de acordo com o padrão predominante do hábito intestinal:

• SII com predomínio de Diarreia (SII-D)
• SII com predomínio de Constipação (SII-C)
• SII Mista (SII-M): Alternância entre diarreia e constipação, sendo a forma mais comum.

Sinais de Alarme para Doenças Orgânicas

A presença de qualquer um dos seguintes sinais de alarme exige investigação adicional, geralmente incluindo colonoscopia, para descartar doenças orgânicas graves:

Tratamento

O tratamento da SII é multifacetado, abordando tanto aspectos não farmacológicos quanto farmacológicos, visando o alívio dos sintomas.

Não Farmacológico

• Redução de gatilhos alimentares: Identificar e limitar alimentos que desencadeiam sintomas (ex: feijão, lactose, álcool, cafeína, frutose, alimentos ricos em FODMAPs).
• Prática regular de atividade física: Ajuda a melhorar a motilidade intestinal e reduzir o estresse.

Farmacológico

• Para Dor: Antiespasmódicos (ex: hioscina, escopolamina) para relaxar a musculatura lisa intestinal.
• Para Diarreia: Antidiarreicos (ex: loperamida, colestiramina).
• Para Constipação: Laxativos (ex: psyllium, polietilenoglicol, lubiprostona).
• Para Casos Refratários: Antidepressivos tricíclicos (ATCs) podem ser utilizados, principalmente para o controle da dor e modulação da sensibilidade visceral.

Tumor Neuroendócrino Intestinal (Carcinóide)

Definições

Os Tumores Neuroendócrinos (TNEs) intestinais são neoplasias do tubo digestivo que possuem a capacidade de secretar neuropeptídeos e outras substâncias bioativas. O pico de incidência ocorre entre 50 e 70 anos de idade.

A Síndrome Carcinoide é o conjunto de sinais e sintomas que surgem em portadores de TNE intestinal devido à secreção excessiva dessas substâncias, como a serotonina.

Classificação dos TNEs Intestinais

Os TNEs intestinais são classificados de acordo com sua origem embriológica no intestino primitivo, o que influencia os produtos secretados:

• Intestino Anterior: Inclui trato respiratório, timo e TGI até o duodeno.
  • Produtos: 5-hidroxitriptofano (precursor do 5-HIAA), ACTH e pouca serotonina.
• Intestino Médio: Abrange jejuno-íleo, apêndice, cólon proximal, fígado e gônadas.
  • Produtos: Muita serotonina.
• Intestino Posterior: Corresponde ao reto.
  • Produtos: Somatostatina, peptídeo YY e pouca serotonina.

Conceitos Chave

• Os TNEs mais frequentes são os de apêndice vermiforme, brônquio, jejuno-íleo e reto.
• A maioria dos tumores é pequena (< 1 cm) e não causa a síndrome carcinoide (menos de 10% dos casos).
• A grande maioria dos tumores que causam síndrome carcinoide são do intestino médio e metastáticos (principalmente com metástases hepáticas), devido à maior produção de serotonina.
• Cerca de 10% dos casos estão associados à Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 1 (NEM-1).
• Em 20-30% dos casos, são multicêntricos, uma característica que os diferencia de outras neoplasias malignas gastrointestinais.
• Em 10-20% dos casos, há coexistência com outro tumor primário, sobretudo o adenocarcinoma colônico.

Localização Mais Comum

As localizações mais comuns para TNEs intestinais são o apêndice vermiforme e o íleo distal.

Tríade Clínica da Síndrome Carcinoide

A síndrome carcinoide clássica é caracterizada por uma tríade de sintomas, embora outros achados também sejam comuns:

• Flush Cutâneo: Episódios de rubor facial e cervical que duram de 30 segundos a 30 minutos.
• Diarreia: Crônica, secretora e geralmente aquosa.
• Lesão Oro-Valvar Cardíaca: Principalmente do lado direito do coração, levando a insuficiência tricúspide e/ou estenose tricúspide.

Outros sintomas comuns incluem broncoespasmo (aproximadamente 25% dos casos) e hepatoesplenomegalia (cerca de 70% dos casos).

Diagnóstico

O diagnóstico dos TNEs intestinais e da síndrome carcinoide envolve uma combinação de exames laboratoriais e de imagem.

• Excreção Urinária de Ácido-5-Hidroxiindolacético (5-HIAA): Medida em urina de 24 horas, é o produto final do metabolismo da serotonina e o principal marcador bioquímico.
• Dosagem Sanguínea de Cromogranina A: Possui baixa sensibilidade, mas alta especificidade, sendo um excelente marcador prognóstico e de acompanhamento.
• Exames de Imagem: Tomografia Computadorizada (TC) e Octreoscan (cintilografia com análogos da somatostatina) são utilizados para localizar o tumor primário e identificar possíveis metástases.

A dosagem sérica de serotonina pode ser utilizada em casos de resultados duvidosos do 5-HIAA urinário, mas sua sensibilidade e especificidade não são tão bem estabelecidas.

Crise Carcinoide

A crise carcinoide é uma complicação grave e potencialmente fatal, caracterizada por uma liberação maciça de substâncias vasoativas pelo tumor.

• Manifestações: Flush intenso, arritmias cardíacas, broncoconstrição severa e confusão mental, podendo durar de horas a dias.
• Gatilhos: Pode ocorrer espontaneamente ou ser precipitada por manipulação cirúrgica do tumor, palpação abdominal, anestesia, quimioterapia ou embolização hepática.
• Tratamento da Crise: É uma emergência médica. O tratamento consiste em infusão de plasma e Octreotide IV (um análogo da somatostatina) em bolus de 50-100 mcg.
• Contraindicações: O uso de aminas e cálcio é contraindicado durante a crise.
• Profilaxia: A administração de octreotide antes de procedimentos que possam deflagrar a crise é fundamental.

Tratamento

O tratamento dos TNEs intestinais visa a ressecção tumoral e o controle dos sintomas, especialmente na síndrome carcinoide.

• Ressecção Tumoral: A abordagem cirúrgica depende da localização, tamanho do tumor e presença de metástases.
• Controle Sintomático: O Octreotide é amplamente utilizado para controlar os sintomas da síndrome carcinoide, inibindo a secreção hormonal.

Manejo de TNEs no Apêndice Vermiforme

TNEs de Jejuno-Íleo

Independentemente do tamanho, a conduta para TNEs de jejuno-íleo é sempre a ressecção intestinal segmentar ampla, incluindo linfonodos e mesentério.

Terapias Adicionais

• Quimioterapia: Pode ser considerada para portadores de doença metastática sintomática e refratária a outras terapias, mas os resultados são limitados.
• Tratamento com Radioisótopos: Em particular o lutécio-octreotato 177, é benéfico em pacientes que apresentam captação tumoral ao Octreoscan.

Prognóstico

Os tumores neuroendócrinos do intestino delgado geralmente apresentam o melhor prognóstico entre os tumores malignos do delgado.