Doenças do Intestino - Parte 2

As doenças vasculares intestinais representam um espectro de condições que afetam o suprimento sanguíneo do trato gastrointestinal, podendo levar a quadros agudos ou crônicos de isquemia.

Doença Vascular Intestinal - Conceitos Fundamentais

Classificação e Localização

A doença vascular intestinal pode ser categorizada em dois grandes grupos, dependendo do calibre dos vasos afetados e da porção do intestino envolvida:

• Macrovascular: Envolve grandes vasos e afeta predominantemente o intestino delgado. Inclui a Isquemia Mesentérica Aguda e a Isquemia Mesentérica Crônica, geralmente relacionadas a problemas na artéria mesentérica superior.
• Microvascular: Afeta a microcirculação e acomete primariamente o intestino grosso. É conhecida como Colite Isquêmica, com a artéria mesentérica inferior sendo a mais frequentemente prejudicada.

Anatomia Vascular do Intestino

A irrigação sanguínea do trato gastrointestinal é complexa e vital. Compreender a distribuição das artérias é crucial para entender as patologias isquêmicas.

Principais Artérias e Suas Áreas de Irrigação

• Tronco Celíaco: Irrigação do estômago, fígado e via biliar, baço, pâncreas e duodeno.
• Artéria Mesentérica Superior (AMS): Responsável pela irrigação do jejuno, íleo, apêndice, cólon ascendente e os primeiros ¾ do cólon transverso.
• Artéria Mesentérica Inferior (AMI): Irrigação do último ¼ do cólon transverso, cólon descendente, sigmoide e reto superior.
• Artéria Ilíaca Interna: Suprimento para o reto médio e reto inferior.

Anastomoses Cruciais

As anastomoses são conexões entre vasos sanguíneos que podem servir como vias colaterais em caso de obstrução, mas também definem áreas de maior risco.

• Entre AMS e AMI: Formam as artérias marginais (ou de Drummond) e o arco de Riolan.
• Entre Tronco Celíaco e AMS: Estabelecem as arcadas pancreatoduodenais.

Áreas de "Penumbras Vasculares"

Estas são regiões de maior vulnerabilidade isquêmica devido à menor irrigação colateral, localizadas nas transições vasculares.

• Flexura Esplênica: Ponto de comunicação entre a área de suprimento da artéria mesentérica superior e inferior.
• Junção Retossigmoide: Transição entre a irrigação da artéria mesentérica inferior e da artéria ilíaca interna.

Isquemia Mesentérica Aguda

A isquemia mesentérica aguda é uma emergência abdominal grave, caracterizada por uma interrupção súbita do fluxo sanguíneo para o intestino, resultando em dor intensa e alto risco de necrose intestinal.

Etiologia

As causas são variadas e determinam a abordagem terapêutica:

• Embolia Arterial (50%): Geralmente originada de fontes cardíacas, como fibrilação atrial ou infarto agudo do miocárdio (IAM) recente.
• Isquemia Não-Oclusiva/Vasoconstrição (20%): Ocorre em estados de baixo fluxo sanguíneo ou vasoconstrição intensa, como insuficiência cardíaca congestiva (ICC) grave, sepse, uso de vasoconstritores ou cocaína.
• Trombose Arterial (15%): Comum em pacientes com doença aterosclerótica preexistente, como insuficiência vascular periférica.
• Trombose Venosa (5%): Associada a estados de hipercoagulabilidade (trombofilias), policitemia vera, neoplasias ou hipertensão portal.

Manifestações Clínicas

O quadro clínico é dramático e deve levantar a suspeita diagnóstica:

• Dor Abdominal Intensa Desproporcional ao Exame Físico: Característica marcante. Inicialmente, a obstrução não causa necrose imediata, evitando irritação peritoneal, mas a dor é excruciante.
• Temperatura Retal < Temperatura Axilar: Devido à isquemia, o fluxo sanguíneo reduzido na região retal diminui a temperatura local.
• Distensão Abdominal Progressiva: A alça intestinal isquêmica diminui a peristalse para se poupar, levando à distensão.
• Metabolismo Anaeróbico: Resulta em aumento do ácido lático e acidose metabólica, manifestando-se como taquipneia ou respiração ofegante.
• Irritação Peritoneal: Sinal tardio, indicando progressão para necrose intestinal.

Diagnóstico

O diagnóstico precoce é fundamental para um bom prognóstico.

Exames Laboratoriais

São inespecíficos, mas podem indicar sofrimento orgânico:

• Leucocitose.
• Acidose metabólica.
• Aumento de lactato, amilase e LDH.

Exames de Imagem

• Radiografia de Abdome: Pode evidenciar pneumatose intestinal em casos mais tardios, indicando gás na parede da alça necrosada.
• AngioTC (Angiotomografia Computadorizada): É o exame mais comumente solicitado e de grande valor diagnóstico. Pode revelar falha no enchimento de contraste nos vasos, pneumatose intestinal e gás na veia porta. É o método de escolha para identificar trombose venosa mesentérica e visualizar alterações teciduais.
• Angiografia Mesentérica: Considerado o padrão ouro para visualização direta dos vasos mesentéricos, mas não oferece informações sobre o tecido intestinal como a AngioTC.

Tratamento

O objetivo principal é restaurar o fluxo vascular e avaliar a viabilidade da alça intestinal.

Embolia ou Trombose Arterial da Artéria Mesentérica Superior

• Heparinização: Para prevenir a progressão do trombo.
• Laparotomia Exploradora: Para acesso direto.
• Embolectomia ou Trombectomia: Remoção do êmbolo ou trombo.
• Ressecção da Alça: Se houver necrose intestinal confirmada. A viabilidade da alça é avaliada pela coloração (rosada vs. arroxeada), peristalse e fluxo sanguíneo durante a cirurgia.
• Papaverina Pós-operatória: Para evitar vasoespasmo.

Trombose da Veia Mesentérica Superior

• Heparinização: Tratamento inicial.
• Cirurgia: Indicada apenas se houver complicações, como sinais de irritação peritoneal ou acidose persistente.

Vasoconstrição (Isquemia Não Oclusiva)

• Papaverina Intra-arterial: Para promover vasodilatação.
• Laparotomia: Se houver complicações (irritação peritoneal, acidose) ou falha na resposta à papaverina.

Isquemia Mesentérica Crônica

A isquemia mesentérica crônica é uma condição progressiva causada pela aterosclerose das artérias mesentéricas, levando a uma dor abdominal pós-prandial característica.

Etiologia

• Aterosclerose: É a principal causa, com acúmulo de placas de ateroma nas artérias mesentéricas, similar à doença aterosclerótica coronariana.

Manifestações Clínicas

Os sintomas são insidiosos e relacionados à alimentação:

• Angina Mesentérica: Dor abdominal que piora significativamente após as refeições ("comeu, doeu").
• Emagrecimento: Resulta do "medo de comer" (sitiofobia) devido à dor pós-prandial.
• Sinais Sistêmicos de Aterosclerose: Frequentemente, o paciente apresenta outras manifestações de aterosclerose, como angina pectoris, IAM prévio ou doença arterial periférica (DAP).

Diagnóstico

A combinação da clínica com exames de imagem é essencial.

• Clínica: História de angina mesentérica e emagrecimento.
• Angiografia Mesentérica: Padrão ouro para visualizar as estenoses ou oclusões nos grandes vasos.
• Alternativas: Doppler de artérias mesentéricas, AngioTC e Ressonância Magnética (RM) de abdome também são úteis.

Tratamento

O tratamento visa restaurar o fluxo sanguíneo e aliviar os sintomas.

• Pacientes Jovens e com Baixo Risco Cirúrgico: Revascularização cirúrgica (bypass).
• Pacientes Idosos ou com Comorbidades Significativas: Angioplastia com stent, uma opção menos invasiva.

Colite Isquêmica

A colite isquêmica é a forma mais comum de isquemia intestinal, afetando o intestino grosso devido a problemas na microcirculação, geralmente em pacientes idosos com hipoperfusão.

Conceitos Chave

• É a forma mais comum de isquemia intestinal.
• Caracteriza-se por ser uma doença microvascular.
• As porções mais acometidas são as áreas de "penumbra isquêmica": a flexura esplênica e a junção retossigmoide.

Quadro Clínico

O paciente típico é um idoso com histórico de hipoperfusão:

• Paciente Típico: Idoso que passou por um episódio de hipoperfusão (ex: correção de aneurisma de aorta abdominal, choque, arritmias).
• Sintomas de Colite: Dor abdominal (geralmente menos intensa que na isquemia mesentérica aguda), distensão abdominal, diarreia com sangue (hematoquezia), febre e, em casos graves, megacólon.

Diagnóstico

O diagnóstico é baseado na clínica e em exames de imagem e endoscopia.

• Radiografia de Abdome ou Clister Opaco: Pode evidenciar o "sinal das impressões digitais" (thumbprinting), que são espessamentos da parede intestinal causados por edema submucoso.
• Retossigmoidoscopia ou Colonoscopia: Revela mucosa inflamada, hemorrágica e isquêmica, com áreas de necrose ou úlceras. É um exame crucial para confirmar o diagnóstico e avaliar a extensão.

Tratamento

O tratamento inicial é de suporte, com intervenção cirúrgica reservada para complicações.

• Suporte Clínico: Dieta zero, hidratação venosa e antibioticoterapia (ATB) para cobrir a flora intestinal.
• Colectomia (Parcial ou Total): Indicada em casos de complicações graves, como hemorragia maciça, peritonite, colite fulminante ou casos refratários ao tratamento conservador.