Doenças do Intestino - Parte 4

Apendicite e Diverticulite

Apendicite Aguda

Anatomia Aplicada

Para compreensão adequada da fisiopatologia e apresentação clínica, é essencial conhecer a anatomia apendicular. O apêndice cecal constitui uma estrutura tubular de fundo cego, com extensão variável entre 9 a 22 cm, implantado na parede do ceco. Esta estrutura produz secreção de forma contínua e apresenta localização anatômica variável conforme sua posição de implantação.

Localização Anatômica do Apêndice

A posição mais comum do apêndice é a fossa ilíaca direita (FID), ocorrendo em aproximadamente 40-60% dos indivíduos. No entanto, variações anatômicas são frequentes e clinicamente relevantes:

• Fossa ilíaca direita: localização mais prevalente (40-60%)
• Região suprapúbica: pode simular patologia urológica
• Região hipogástrica: confunde com afecções ginecológicas
• Fossa ilíaca esquerda: em casos de má-rotação intestinal
• Mesogástrio: especialmente em gestantes pelo deslocamento uterino

Fisiopatologia

A compreensão da sequência fisiopatológica é fundamental para entender a evolução temporal dos sintomas e a migração característica da dor. O processo inicia-se com obstrução da luz apendicular e evolui de forma progressiva:

Mecanismo da Obstrução

A obstrução da luz apendicular representa o evento inicial da cascata fisiopatológica. Os fecalitos (fezes endurecidas e calcificadas) constituem a principal causa obstrutiva em adultos. Após a obstrução, ocorre proliferação bacteriana exuberante, caracteristicamente polimicrobiana, com predomínio de Escherichia coli e Bacteroides fragilis.

Evolução Temporal e Complicações

Com a distensão progressiva, a pressão intraluminal elevada compromete o fluxo sanguíneo para a parede apendicular, resultando em isquemia. Aproximadamente 48 horas após o início do quadro, o apêndice isquêmico pode perfurar, gerando as principais complicações:

• Abscesso periapendicular: complicação mais comum, especialmente em adultos jovens imunocompetentes
• Peritonite difusa: mais frequente em crianças, idosos e imunodeprimidos

Fisiopatologia da Dor

A migração característica da dor na apendicite aguda reflete o acometimento sequencial de diferentes camadas peritoneais:

• Fase inicial (distensão apendicular): irritação do peritônio visceral, cujas fibras nervosas são pouco mielinizadas e não permitem localização precisa → resulta em dor vaga e mal localizada na região periumbilical/mesogástrica
• Fase tardia (necrose transmural): acometimento do peritônio parietal, com fibras nervosas mielinizadas que permitem localização precisa → resulta em dor bem localizada em FID

Manifestações Clínicas

Quadro Clínico Típico

A apresentação clássica da apendicite aguda segue um padrão temporal relativamente previsível, embora variações possam ocorrer conforme idade, sexo e localização anatômica do apêndice:

Sintomas Cardinais

• Dor abdominal: migração de região periumbilical para fossa ilíaca direita (sinal mais característico!)
• Anorexia: alguns autores consideram o primeiro sintoma; sua ausência pode questionar o diagnóstico (controverso - Sabiston refere que pode estar ausente)
• Náuseas e vômitos: geralmente após o início da dor
• Febre: usualmente baixa, raramente ultrapassa 38°C na apendicite não complicada
• Disúria: pode ocorrer quando há irritação vesical por contiguidade

Exame Físico e Sinais Clássicos

Ponto de McBurney

Localiza-se no terço médio lateral de uma linha imaginária traçada entre a crista ilíaca anterossuperior e a cicatriz umbilical, correspondendo teoricamente à projeção da ponta do apêndice. Importante ressaltar que a ponta apendicular é móvel, e sua localização pode variar (exemplo: em gestantes, pode haver dor em hipocôndrio direito pelo deslocamento cranial do ceco).

Sinais de Irritação Peritoneal

Estes sinais indicam comprometimento peritoneal e auxiliam no diagnóstico de apendicite aguda, especialmente nas formas complicadas:

• Sinal de Blumberg: descompressão brusca dolorosa no ponto de McBurney (sinal de irritação peritoneal)
• Sinal de Rovsing: compressão na fossa ilíaca esquerda provoca dor em FID (movimento retrógrado do conteúdo gasoso desloca o ceco, distendendo o apêndice inflamado)
• Sinal de Lapinsky: dor à compressão da FID associada à elevação do membro inferior direito estendido
• Sinal do obturador: dor à flexão da coxa com rotação interna do quadril (sugere apêndice pélvico)
• Sinal de Dumphy: intensificação da dor em FID durante tosse
• Sinal do iliopsoas: dor à extensão e abdução do membro inferior direito (sugere apêndice retrocecal)
• Sinal de Lenander: temperatura retal excede a axilar em pelo menos 1°C

Diagnóstico

Escore de Alvarado

O Escore de Alvarado constitui ferramenta útil para estratificação de risco e auxílio na tomada de decisão diagnóstica. Baseia-se em critérios clínicos e laboratoriais simples:

*Alguns autores consideram o desvio para esquerda como critério adicional

Interpretação e Conduta Conforme Escore de Alvarado

Estratégia Diagnóstica

Alta Probabilidade - História Clássica

Em pacientes com apresentação típica e escore de Alvarado elevado, o diagnóstico é eminentemente clínico, dispensando exames de imagem de rotina. Procede-se diretamente à apendicectomia.

Probabilidade Intermediária ou Situações Especiais

Nas seguintes situações, recomenda-se observação e exame de imagem:

• Dúvida diagnóstica (apresentação atípica)
• Populações especiais: crianças, idosos, mulheres em idade fértil
• Suspeita de complicações (abscesso)
• Apresentação tardia (> 48 horas de evolução)

Exames de Imagem: Escolha Conforme o Perfil do Paciente

Achados ultrassonográficos sugestivos de apendicite:

• Diâmetro apendicular > 7 mm
• Espessamento da parede apendicular
• Aumento da vascularização ao Doppler (sinal da roda de fogo)
• Dificuldade de compressão do apêndice (perda da compressibilidade)
• Sinal do alvo em corte transversal
• Presença de apendicolito ou líquido livre periapendicular

Achados tomográficos sugestivos de apendicite:

• Diâmetro apendicular > 7 mm
• Espessamento parietal do apêndice
• Borramento/densificação da gordura periapendicular
• Presença de apendicolito
• Coleção líquida organizada (abscesso periapendicular)
• Líquido livre na cavidade

Conduta em Exame de Imagem Negativo com Dor Persistente

Quando a imagem é negativa mas a dor persiste, recomenda-se observação por 8-12 horas. Persistindo a dor após esse período, está indicada laparoscopia diagnóstica.

Diagnósticos Diferenciais

O diagnóstico diferencial da apendicite aguda é amplo e varia conforme sexo, idade e apresentação clínica. É fundamental considerar outras causas de dor abdominal, especialmente em mulheres jovens e crianças:

Tratamento

A estratégia terapêutica varia conforme o tempo de evolução, presença de complicações e condições locais. Cinco cenários clínicos principais devem ser reconhecidos:

Cenário 1: Apendicite Precoce e Não Complicada (< 48h)

Este é o cenário ideal, com diagnóstico precoce antes da perfuração. A cirurgia pode ser realizada por via aberta ou videolaparoscópica, com preferência pela segunda por menor morbidade pós-operatória.

Cenário 2: Apendicite Complicada com Abscesso

A cirurgia imediata em presença de abscesso localizado aumenta o risco de romper o abscesso e provocar peritonite difusa. Por isso, a conduta inicial é conservadora com drenagem percutânea. Após 4-6 semanas, realiza-se colonoscopia porque a formação de abscesso não é comum na apendicite simples, devendo-se descartar neoplasia colônica como fator predisponente.

Cenário 3: Apendicite Tardia Não Complicada - Fleimão (> 48h)

O termo "fleimão" (phlegmon em inglês) refere-se a um processo inflamatório apendicular com massa palpável, porém sem coleção líquida drenável - representa um "pré-abscesso". A conduta é conservadora com antibióticos, seguida de colonoscopia tardia pela mesma razão do cenário anterior.

Cenário 4: Peritonite Difusa

A peritonite difusa constitui emergência cirúrgica. A via videolaparoscópica é preferível quando o paciente está hemodinamicamente estável, pois permite melhor exploração da cavidade, lavagem adequada e menor morbidade.

Cenário 5: Apendicectomia Incidental

A apendicectomia incidental está indicada nas seguintes situações:

• Laparotomia realizada para esclarecimento diagnóstico de abdome agudo (achado intraoperatório de apêndice normal)
• Procedimento cirúrgico ginecológico para investigação de dor pélvica crônica em mulheres
• Paciente com doença de Crohn submetido à laparotomia por outra indicação

Antibioticoterapia

A escolha do esquema antibiótico deve considerar a flora polimicrobiana típica (aeróbios e anaeróbios), com cobertura para E. coli e B. fragilis:

• Profilática (apendicite não complicada): dose única pré-operatória
• Terapêutica (apendicite perfurada/peritonite): 4-7 dias de tratamento

Classificação Anatomopatológica

Embora tenha importância prática limitada no manejo agudo, alguns concursos cobram a classificação anatomopatológica da apendicite conforme evolução histológica:

Técnicas Cirúrgicas - Incisões Clássicas

Embora a videolaparoscopia seja atualmente a via preferencial, o conhecimento das incisões clássicas ainda é cobrado em provas:

• Incisão de Davis-Rockey: incisão transversal
• Incisão de McArthur/McBurney: incisão oblíqua (técnica clássica tradicional)
• Incisão de Jalaguier: incisão paramediana vertical (atualmente em desuso)

Doença Diverticular dos Cólons (Diverticulose)

Definição e Anatomopatologia

A diverticulose caracteriza-se pela herniação da mucosa e submucosa colônicas através dos pontos onde os vasos retos (artérias mesentéricas) penetram a camada muscular para irrigar a parede intestinal. Conceitualmente, trata-se de um pseudodivertículo ou divertículo falso, pois não contém todas as camadas da parede intestinal — especificamente, não possui camada muscular própria, diferindo dos divertículos verdadeiros.

A compreensão da anatomia colônica é fundamental: o cólon possui parede muscular espessa e resistente, necessária para gerar a força peristáltica que impulsiona o bolo fecal. No entanto, essa parede é naturalmente perfurada pelos vasos mesentéricos que a atravessam de fora para dentro, criando pontos de menor resistência onde podem se formar os divertículos.

Fisiopatologia e Fatores de Risco

A formação de divertículos resulta do aumento da pressão intraluminal associado à fragilidade da parede colônica. O principal fator de risco modificável é a dieta pobre em fibras, característica da população ocidental. A baixa ingesta de fibras leva à formação de bolo fecal endurecido e de menor volume, exigindo maior esforço contrátil do cólon para propulsão, com consequente aumento da pressão intraluminal e, por vezes, até colabamento segmentar da parede.

Principais Fatores de Risco

• Dieta pobre em fibras: principal fator modificável na população ocidental
• Idade avançada: prevalência aumenta significativamente após 60 anos devido à cronicidade do processo
• Constipação intestinal crônica: aumenta pressão intraluminal
• Sedentarismo e obesidade: contribuem para dismotilidade intestinal
• Uso crônico de AINEs/AAS: podem comprometer integridade da mucosa
• Síndrome do intestino irritável: associada a aumento da pressão segmentar

Particularidades Anatômicas: Cólon Direito versus Esquerdo

A localização dos divertículos influencia diretamente o tipo de complicação que pode ocorrer, devido às diferenças anatômicas entre os segmentos colônicos:

• Cólon direito: divertículos de base larga, conteúdo fecal mais líquido, maior calibre luminal → quando complicam, tendem a causar hemorragia digestiva (aproximadamente 15% dos casos) por trauma direto ao vaso na base do divertículo
• Cólon esquerdo (sigmoide): divertículos de base estreita, fezes formadas e endurecidas, menor diâmetro e maior pressão intraluminal → quando complicam, tendem a causar diverticulite aguda (aproximadamente 25% dos casos) por obstrução e processo inflamatório-infeccioso

Apresentação Clínica e Diagnóstico

A diverticulose não complicada é assintomática na grande maioria dos casos. O diagnóstico geralmente ocorre incidentalmente durante investigação de outras queixas abdominais ou em rastreamento de câncer colorretal.

Métodos Diagnósticos

• Colonoscopia: padrão-ouro, permite visualização direta e biópsia se necessário
• Enema opaco (clister opaco): método radiológico contrastado, menos utilizado atualmente
• Tomografia computadorizada: excelente para avaliar extensão e identificar complicações

Complicações da Doença Diverticular

Aproximadamente 20-25% dos pacientes com diverticulose desenvolverão alguma complicação ao longo da vida:

• Diverticulite aguda (25%): complicação mais comum, geralmente no cólon esquerdo
• Hemorragia digestiva baixa (15%): mais comum no cólon direito, pode ser volumosa
• Obstrução intestinal: menos frequente, por processo inflamatório crônico ou estenose fibrótica
• Fístulas: colovesical (mais comum), colovaginal, coloentérica
• Abscesso e perfuração: no contexto da diverticulite complicada

Diverticulite Aguda

Fisiopatologia

A diverticulite aguda representa a inflamação de um divertículo, seguindo uma sequência fisiopatológica característica: obstrução do colo diverticular (geralmente por fecalito) → estase de conteúdo → proliferação bacteriana → isquemia da mucosa → microperfurações → processo inflamatório/infeccioso pericolônico.

É crucial compreender que, diferentemente da apendicite (onde a inflamação permanece contida pela parede muscular do apêndice), nos divertículos a ausência da camada muscular própria facilita as microperfurações precoces. Assim, a inflamação não permanece intraluminal, mas rapidamente se estende ao tecido pericólico, formando fleimão ou abscesso localizado. Tecnicamente, o processo deveria ser denominado peridiverticulite ou, mais precisamente, peripseudodiverticulite.

Quadro Clínico

A apresentação clínica da diverticulite aguda é frequentemente comparada a uma "apendicite do lado esquerdo em idosos", porém com algumas particularidades importantes que auxiliam no diagnóstico diferencial:

• Dor abdominal em fossa ilíaca esquerda (FIE): sintoma cardinal, de intensidade progressiva
• Febre: geralmente presente, indica componente infeccioso
• Sinais de irritação peritoneal localizada: defesa, descompressão brusca positiva em FIE
• Alteração do hábito intestinal: pode haver diarreia (por irritação) ou constipação (por íleo)
• Sintomas urinários: em casos de acometimento ou fístula colovesical (disúria, polaciúria, pneumatúria)

Diagnóstico

O diagnóstico da diverticulite aguda baseia-se na história clínica e exame físico, sendo teoricamente suficiente para o manejo inicial. No entanto, devido ao perfil etário dos pacientes e à necessidade de afastar diagnósticos diferenciais importantes (neoplasia, doença inflamatória intestinal, isquemia), habitualmente solicita-se confirmação por exame de imagem.

Exames Complementares

• Tomografia computadorizada de abdome com contraste: exame de escolha, padrão-ouro
• Achados tomográficos típicos: espessamento da parede colônica (>5mm), densificação da gordura pericólica, presença de divertículos, coleções líquidas/abscessos, gás extraluminal (se perfuração)
• Leucocitose com desvio à esquerda: comum, mas inespecífico
• Proteína C reativa (PCR) elevada: marcador inflamatório útil para seguimento

Classificações Prognósticas

Duas classificações são utilizadas para estratificar gravidade e orientar tratamento:

Indicações de Internação Hospitalar

Nem todo paciente com diverticulite aguda requer internação. Os critérios para manejo hospitalar incluem:

• Complicações na tomografia: abscesso, perfuração livre, obstrução, fleimão extenso
• Sinais de sepse ou resposta inflamatória sistêmica: pelo menos 2 dos seguintes critérios: temperatura >38°C ou <36°C, FC >90 bpm, FR >20 irpm, leucócitos >12.000 ou <4.000/mm³, PCR >15 mg/L
• Peritonite difusa ao exame físico
• Dor abdominal intratável com analgésicos comuns
• Comorbidades significativas: idade >70 anos, imunossupressão (HIV, corticoterapia, quimioterapia), insuficiência renal, diabetes descompensado
• Impossibilidade de seguimento ambulatorial ou falha no tratamento ambulatorial prévio
• Intolerância à dieta oral

Tratamento - Abordagem Geral

O manejo da diverticulite aguda depende fundamentalmente da presença ou ausência de complicações e da gravidade do quadro clínico:

Tratamento Clínico - Diverticulite Não Complicada

Manejo ambulatorial (sintomas leves, sem complicações tomográficas, paciente confiável):

• Dieta líquida restrita ou dieta pobre em resíduos por 2-3 dias
• Analgesia oral: dipirona, paracetamol (evitar AINEs na fase aguda)
• Antibioticoterapia oral: avaliar necessidade (estudos recentes mostram segurança em dispensar antibióticos em casos selecionados de Hinchey 0)
  • Esquema: Ciprofloxacino 500mg 12/12h + Metronidazol 500mg 8/8h
  • Alternativa: Amoxicilina-clavulanato 875mg 12/12h
  • Duração: 7-10 dias
• Reavaliação clínica em 48-72h

Manejo hospitalar (sintomas exuberantes, comorbidades, intolerância oral):

• Dieta zero (nos primeiros dias) ou dieta líquida conforme tolerância
• Hidratação venosa
• Analgesia endovenosa
• Antibioticoterapia intravenosa:
  • Esquema clássico: Cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona 1-2g/dia) + Metronidazol 500mg 8/8h IV
  • Alternativas: Ciprofloxacino IV + Metronidazol IV, ou monoterapia com Piperacilina-tazobactam
  • Cobertura: anaeróbios (Bacteroides) + gram-negativos entéricos (E. coli, Klebsiella)
• Transição para VO após melhora clínica (apirexia, redução da dor, tolerância oral)
• Alta hospitalar: completar 7-10 dias totais de antibioticoterapia

Tratamento de Complicações - Abscesso

Abscessos pericólicos ou à distância requerem abordagem específica:

• Abscesso <4cm (Hinchey Ib): tratamento conservador com antibióticos IV, geralmente resolve espontaneamente
• Abscesso ≥4cm (Hinchey Ib-II): drenagem percutânea guiada por tomografia ou ultrassom + antibioticoterapia IV
• Benefício da drenagem: permite controle do foco infeccioso, converte cenário de urgência em cirurgia eletiva, possibilita cirurgia em tempo único (sem colostomia)
• Colonoscopia 4-6 semanas após para afastar neoplasia
• Considerar cirurgia eletiva após resolução completa do quadro

Tratamento Cirúrgico de Urgência

Indicações de cirurgia de urgência/emergência:

• Peritonite difusa (Hinchey III ou IV)
• Perfuração livre não contida
• Obstrução intestinal completa não responsiva
• Deterioração clínica apesar de tratamento adequado
• Sepse refratária

Técnicas cirúrgicas conforme gravidade:

• Hinchey III (peritonite purulenta):
  • Lavagem laparoscópica: opção em pacientes selecionados (hemodinamicamente estáveis, sem peritonite fecal), realiza-se lavagem exaustiva da cavidade com drenagem, sem ressecção intestinal
  • Alternativa clássica: cirurgia de Hartmann (ressecção + colostomia)
• Hinchey IV (peritonite fecal):
  • Cirurgia de Hartmann: padrão-ouro, consiste em ressecção do segmento acometido + colostomia terminal + fechamento do coto retal (procedimento de Hartmann)
  • Reconstrução do trânsito: geralmente após 3-6 meses, quando houver resolução completa da inflamação

Cirurgia Eletiva

As indicações de cirurgia eletiva (programada) após resolução do episódio agudo incluem:

• Episódio prévio de diverticulite complicada que necessitou drenagem ou abordagem cirúrgica de urgência
• Fístulas: principalmente colovesical (mais comum em homens, apresenta-se com pneumatúria, fecalúria), colovaginal, coloentérica
• Pacientes imunossuprimidos: HIV/AIDS, uso crônico de corticoides, transplantados, quimioterapia - risco maior de complicações graves
• Impossibilidade de excluir neoplasia maligna: estenose não atravessável à colonoscopia, lesão suspeita na tomografia
• Sintomas persistentes ou episódios recorrentes que impactam qualidade de vida

Técnica cirúrgica eletiva:

• Sigmoidectomia laparoscópica ou aberta com anastomose colorretal primária
• Ressecção deve incluir todo o segmento sigmoide até o reto superior
• Preparação intestinal e antibioticoprofilaxia adequadas
• Menor morbidade que cirurgia de urgência, permite cirurgia em tempo único

Seguimento e Prevenção

• Colonoscopia 4-6 semanas após resolução: mandatória para afastar neoplasia (10-15% dos casos de "diverticulite" são na verdade câncer de cólon perfurado)
• Modificação de estilo de vida: dieta rica em fibras (25-30g/dia), hidratação adequada, atividade física regular, controle de peso
• Evitar: sementes e alimentos com pequenas partículas (orientação controversa, sem evidência robusta)
• Probióticos e mesalazina: dados conflitantes, não há recomendação formal para prevenção de recorrência