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Doenças do Intestino - Parte 5

Polipose e Câncer Colorretal

Pólipos Intestinais

Classificação dos Pólipos

Os pólipos colorretais podem ser categorizados segundo diferentes critérios morfológicos e histopatológicos. A compreensão dessa classificação é essencial para determinar o potencial de malignização e o manejo clínico apropriado.

Classificação Morfológica

Classificação por Apresentação

Classificação Histopatológica

A distinção entre pólipos neoplásicos e não neoplásicos é fundamental para determinar o risco de progressão para carcinoma colorretal.

🧠 Conceito fundamental: Nem todo pólipo intestinal possui potencial maligno. A classificação histológica é determinante para definir o risco neoplásico e a conduta terapêutica.

Pólipos neoplásicos:

Pólipos não neoplásicos:

Subtipos Histológicos dos Adenomas

Os adenomas, principais precursores do câncer colorretal, são subdivididos conforme seu padrão arquitetural em três categorias, cada uma com risco distinto de transformação maligna:

Tipo Histológico Características Frequência Risco de Malignização
Tubular Glândulas tubulares organizadas ~85% Baixo
Tubuloviloso Componente misto ~10-15% Intermediário
Viloso Projeções viliformes ~5% Alto ("vilão")

Fatores de Risco para Transformação Maligna

Três características conferem maior risco de um adenoma progredir para adenocarcinoma invasivo:

🚨 Alto risco de malignização:

Classificação de Haggitt

A classificação de Haggitt é um sistema de estadiamento utilizado especificamente para avaliar o grau de invasão submucosa em pólipos pedunculados que já apresentam focos de adenocarcinoma. Este sistema estratifica o risco de metástases linfonodais e auxilia na decisão sobre a necessidade de ressecção cirúrgica adicional após polipectomia endoscópica.

Nível Localização da Invasão Descrição Risco de Metástase
0 Intramucoso Carcinoma in situ, restrito à mucosa sem invasão da submucosa Nulo
1 Cabeça do pólipo Invasão submucosa limitada à cabeça (porção expandida) Muito baixo
2 Colo/junção Invasão atinge o colo (transição entre cabeça e pedículo) Baixo
3 Pedículo Invasão submucosa no pedículo (até SM1, <1000 μm) Intermediário
4 Base/séssil Invasão ultrapassa o pedículo, alcançando a parede intestinal Alto
💡 Pérola clínica: A classificação de Haggitt aplica-se apenas a pólipos pedunculados. Para lesões sésseis, utiliza-se a profundidade de invasão submucosa em micrômetros (SM1, SM2, SM3).

Tratamento dos Pólipos

Polipectomia Endoscópica

A ressecção endoscópica constitui o tratamento padrão para pólipos colorretais. Contudo, para considerar o paciente completamente tratado e curado após polipectomia, é necessário que todos os seguintes critérios histopatológicos sejam satisfeitos:

🔎 Critérios de cura após polipectomia:

Quando todos esses critérios são preenchidos, a polipectomia endoscópica é considerada curativa, dispensando ressecção cirúrgica adicional. Caso contrário, colectomia segmentar com linfadenectomia está indicada.

Vigilância Colonoscópica Pós-Polipectomia

Mesmo após ressecção adequada, o seguimento colonoscópico é mandatório devido ao risco de lesões metacrônicas. O intervalo entre exames é determinado pelo número, tamanho e características histológicas dos pólipos ressecados, conforme diretrizes da US Task Force:

Achados Colonoscópicos Intervalo para Nova Colonoscopia
Exame normal ou 1-2 adenomas tubulares <10 mm 10 anos
3-4 adenomas tubulares <10 mm 5 anos
≥5 adenomas, adenoma ≥10 mm, histologia vilosa ou displasia de alto grau 3 anos
≥10 adenomas ou carcinoma in situ 1 ano
Ressecção fragmentada (piecemeal) ou lesão ≥20 mm 6 meses
⚠️ Atenção: Pacientes com ≥10 adenomas devem ser investigados para síndromes de polipose hereditária, particularmente polipose adenomatosa familiar (PAF).

Síndromes Hereditárias de Polipose Intestinal

As síndromes de polipose hereditária são condições genéticas caracterizadas pelo desenvolvimento de múltiplos pólipos no trato gastrointestinal, frequentemente associadas a risco elevado de neoplasias. O reconhecimento precoce dessas síndromes é crucial para implementar estratégias de rastreamento e prevenção em pacientes e familiares.

Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)

A polipose adenomatosa familiar representa a síndrome de polipose adenomatosa hereditária mais comum e bem caracterizada. Trata-se de uma condição autossômica dominante causada por mutações germinativas no gene APC (adenomatous polyposis coli), localizado no cromossomo 5q21.

Características Clínicas

👁️ Manifestação oftalmológica: 70-75% dos pacientes apresentam hipertrofia congênita do epitélio pigmentado da retina (HCEPR), anteriormente denominada retinite pigmentosa. Este achado pode ser detectado ao exame de fundo de olho e serve como marcador diagnóstico precoce.

Manifestações Extracolônicas

Além da polipose colorretal, pacientes com PAF podem desenvolver:

Tratamento

Devido ao risco quase universal de desenvolvimento de câncer colorretal, a abordagem cirúrgica profilática é o tratamento de escolha:

💊 Tratamento definitivo: Proctocolectomia total com reconstrução por anastomose de bolsa ileal (pouch ileal) ao ânus, preservando o aparelho esfincteriano.

O momento ideal para a cirurgia é geralmente ao final da adolescência ou início da vida adulta (16-25 anos), balanceando o risco oncológico com a maturidade psicossocial do paciente.

Rastreamento e Vigilância

O protocolo de rastreamento familiar é fundamental para identificação precoce de portadores da mutação:

Variantes Sindrômicas da PAF

Duas variantes fenotípicas da PAF são reconhecidas, associando manifestações extracolônicas específicas:

Síndrome de Gardner:

Síndrome de Turcot:

Síndrome Base Genética Manifestações Colorretais Manifestações Extracolônicas
PAF clássica Mutação APC >100 adenomas colorretais HCEPR, pólipos duodenais, tumores desmoides
Gardner Mutação APC >100 adenomas colorretais Osteomas, dentes extranumerários, cistos, lipomas
Turcot Mutação APC ou MMR >100 adenomas (se APC) ou poucos (se MMR) Meduloblastoma, glioblastoma

Síndrome de Peutz-Jeghers

A síndrome de Peutz-Jeghers é uma condição autossômica dominante rara, caracterizada pela presença de múltiplos pólipos hamartomatosos no trato gastrointestinal associados a hiperpigmentação mucocutânea característica.

Características Clínicas

Apresentação Clínica

🧠 Pérola diagnóstica: A combinação de pólipos GI + manchas melanóticas mucocutâneas é praticamente patognomônica de Peutz-Jeghers.

Risco Neoplásico

Embora os hamartomas em si apresentem baixo risco de transformação maligna colônica, pacientes com Peutz-Jeghers têm risco aumentado para diversos outros cânceres:

Tratamento e Vigilância

A abordagem é conservadora, com vigilância endoscópica regular:

💊 Manejo: A cirurgia fica reservada para complicações agudas (intussuscepção irredutível, obstrução, sangramento refratário) e não é realizada profilaticamente como na PAF.

Polipose Juvenil Familiar

A polipose juvenil familiar é uma síndrome de polipose hamartomatosa autossômica dominante que se manifesta caracteristicamente na infância e adolescência.

Características Clínicas

Critérios Diagnósticos

O diagnóstico é estabelecido pela presença de pelo menos um dos seguintes critérios:

🔎 Dica de prova: Pense em polipose juvenil em criança ou adolescente com anemia ferropriva + pólipos colorretais na colonoscopia.

Apresentação Clínica

Risco Neoplásico e Vigilância

Embora os pólipos juvenis sejam hamartomas, há risco aumentado de câncer colorretal (15-20% aos 60 anos), justificando vigilância colonoscópica:

Tratamento

⚠️ Atenção: Mutações no gene SMAD4 podem estar associadas à telangiectasia hemorrágica hereditária (síndrome de Rendu-Osler-Weber), exigindo avaliação para malformações arteriovenosas pulmonares e cerebrais.

Síndrome de Cowden

A síndrome de Cowden é uma genodermatose rara, autossômica dominante, caracterizada por hamartomas múltiplos envolvendo derivados dos três folhetos embrionários (ectoderma, mesoderma e endoderma) e risco aumentado para múltiplas neoplasias.

Características Clínicas

Manifestações Clínicas Características

Achados mucocutâneos (mais comuns e precoces):

Manifestações gastrointestinais:

Manifestações neurológicas:

Risco Neoplásico

Pacientes com síndrome de Cowden apresentam risco significativamente elevado para diversas neoplasias malignas:

🧬 Vigilância oncológica: Devido ao risco neoplásico múltiplo, pacientes requerem protocolo de rastreamento abrangente incluindo mamografia anual, ultrassonografia de tireoide, vigilância endometrial e colonoscopia periódica.

Tratamento

O tratamento é direcionado às manifestações específicas:

Síndrome de Cronkhite-Canada

A síndrome de Cronkhite-Canada distingue-se das demais síndromes de polipose por ser adquirida e não hereditária, representando uma condição rara de etiologia ainda não completamente esclarecida, possivelmente autoimune.

Características Clínicas

Tríade Clássica

A síndrome é caracterizada pela tríade de polipose gastrointestinal associada a alterações ectodérmicas:

🔎 Tríade diagnóstica:

Manifestações Clínicas

Manifestações gastrointestinais:

Manifestações ectodérmicas:

Prognóstico e Tratamento

A síndrome de Cronkhite-Canada apresenta prognóstico reservado, com mortalidade significativa relacionada à desnutrição severa, infecções secundárias e complicações da enteropatia perdedora de proteínas.

Abordagem terapêutica:

⚠️ Cirurgia: Reservada exclusivamente para complicações dos pólipos (obstrução, intussuscepção, sangramento maciço refratário). Não há indicação de ressecção profilática.

A resposta ao tratamento é variável, com alguns pacientes apresentando remissão completa (inclusive das lesões cutâneas), enquanto outros evoluem com deterioração progressiva. O acompanhamento multidisciplinar (gastroenterologia, nutrição, dermatologia) é essencial.

Síndrome Gene Herança Tipo de Pólipo Localização Principal Achados Extraintestinais Risco CCR
PAF APC AD Adenomas Cólon (>100) HCEPR, pólipos duodenais, desmoides ~100%
Gardner APC AD Adenomas Cólon (>100) Osteomas, dentes extranumerários, cistos ~100%
Turcot APC ou MMR AD Adenomas Cólon Tumores SNC (meduloblastoma, glioblastoma) Alto
Peutz-Jeghers STK11 AD Hamartomas Delgado > Cólon Máculas melanóticas mucocutâneas Baixo
Polipose Juvenil SMAD4, BMPR1A AD Hamartomas Cólon Telangiectasias (se SMAD4) 15-20%
Cowden PTEN AD Hamartomas Todo TGI Tricolemomas, macrocefalia, Ca mama/tireoide Moderado
Cronkhite-Canada — Esporádica Hamartomas Estômago, delgado, cólon Alopecia, onicodistrofia, hiperpigmentação Baixo
💡 Resumo para memorização:

Câncer Colorretal

O câncer colorretal representa uma neoplasia maligna com elevado potencial de cura quando diagnosticada precocemente. Sua patogênese está intimamente relacionada à mutação no gene APC, que pode ocorrer de forma adquirida (gerando o câncer esporádico, responsável por cerca de 80% dos casos) ou hereditária (resultando na polipose adenomatosa familiar - PAF). A compreensão da história natural desta doença, que segue a sequência adenoma-adenocarcinoma, é fundamental para estratégias de rastreamento e prevenção.

Epidemiologia e Fatores de Risco

Classificação Etiológica

O câncer colorretal pode ser classificado em três grandes categorias de acordo com sua origem:

Câncer Esporádico (mais comum - 80% dos casos)

Representa a forma adquirida da doença, associada a múltiplos fatores de risco ambientais e comportamentais. Os principais determinantes incluem:

🧠 Conceito-chave: A história natural do câncer colorretal esporádico segue a sequência adenoma → adenocarcinoma, processo que geralmente leva cerca de 10 anos para se completar. Este longo período de evolução representa uma janela de oportunidade para rastreamento e prevenção.
Câncer Hereditário Associado a Pólipos

Neste grupo, destaca-se a Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) e suas variantes clínicas. A PAF é causada por mutação germinativa no gene APC, transmitida de forma autossômica dominante, caracterizando-se pelo desenvolvimento de centenas a milhares de pólipos adenomatosos no cólon e reto, com risco de malignização próximo a 100% se não tratada adequadamente.

Câncer Hereditário Não-Polipose (Síndrome de Lynch / HNPCC)

A síndrome de Lynch representa a forma mais comum de câncer colorretal hereditário não associado a polipose extensa. Diferentemente da PAF, os pacientes desenvolvem poucos pólipos, porém com alta taxa de transformação maligna.

Síndrome de Lynch (HNPCC - Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer)

Aspectos Genéticos e Moleculares

A síndrome de Lynch resulta de mutações em genes responsáveis pelo reparo de erros no DNA (genes MMR - mismatch repair), levando ao fenômeno conhecido como instabilidade de microssatélites. Esta alteração molecular permite o acúmulo acelerado de mutações adicionais, favorecendo a carcinogênese.

Manifestações Clínicas

A apresentação clínica característica envolve o desenvolvimento de câncer colorretal em idade jovem (tipicamente antes dos 50 anos), frequentemente associado a outras neoplasias malignas. A síndrome é subdividida em dois tipos:

⚠️ Atenção clínica: Todo paciente jovem (abaixo de 50 anos) com diagnóstico de câncer colorretal deve ser investigado para síndromes hereditárias, especialmente Lynch e PAF. A idade de apresentação é um marcador fundamental para suspeição diagnóstica.

Critérios Diagnósticos de Amsterdam

O diagnóstico da síndrome de Lynch pode ser estabelecido através de análise genética molecular ou pela aplicação dos critérios clínicos de Amsterdam, que incluem:

Quando o diagnóstico é realizado por análise genética, é importante excluir PAF e pesquisar a mutação BRAF, cuja positividade sugere câncer esporádico ao invés de Lynch.

💡 Dica para prova: Os critérios de Amsterdam exigem que um dos três familiares acometidos seja parente de primeiro grau dos outros dois, demonstrando a penetrância genética e o padrão hereditário da doença. Não basta ter três casos na família se forem parentes distantes.

Abordagem Terapêutica na Síndrome de Lynch

O tratamento cirúrgico de escolha para pacientes com síndrome de Lynch e câncer colorretal estabelecido é a colectomia total, devido ao elevado risco de desenvolvimento de tumores metacrônicos (novos tumores primários ao longo do tempo) no cólon remanescente.

Quadro Clínico do Câncer Colorretal

História Natural e Apresentação Inicial

O câncer colorretal caracteriza-se por crescimento lento e manifestações clínicas tardias, com período de evolução que pode ultrapassar 10 anos desde a formação do adenoma inicial até o desenvolvimento de adenocarcinoma invasivo. Nas fases iniciais, a doença frequentemente permanece assintomática, o que reforça a importância das estratégias de rastreamento populacional.

Manifestações de Acordo com a Localização Tumoral

Tumores de Cólon Direito

Os tumores localizados no cólon direito (ceco, cólon ascendente e parte do cólon transverso) tendem a apresentar sintomas mais sutis e inespecíficos:

Tumores de Cólon Esquerdo

O cólon esquerdo (cólon descendente e sigmoide) possui calibre menor, favorecendo sintomas obstrutivos:

Tumores Retais

Os tumores de reto apresentam sintomatologia mais específica e precoce:

🔎 Diagnóstico diferencial: A localização do tumor determina o padrão de sintomas. Tumores de cólon direito manifestam-se principalmente por anemia e massa palpável; tumores de cólon esquerdo por alterações do hábito intestinal; e tumores retais por sangramento visível e tenesmo.

Rastreamento do Câncer Colorretal

Método de Escolha

A colonoscopia representa o método padrão-ouro para rastreamento do câncer colorretal, permitindo não apenas a visualização direta de toda a mucosa colônica, mas também a realização de biópsias e polipectomias terapêuticas durante o mesmo procedimento.

Estratégias de Rastreamento de Acordo com o Risco

População de Risco Habitual (Câncer Esporádico)

Para indivíduos sem fatores de risco adicionais, o rastreamento deve ser iniciado aos 50 anos (segundo a Sociedade Americana de Cancerologia, pode-se considerar início aos 45 anos). O método preferencial é:

Métodos alternativos incluem:

💡 Rastreamento em história familiar positiva: Se há familiar de primeiro grau acometido por câncer colorretal, o rastreamento deve iniciar aos 40 anos OU 10 anos antes da idade em que o familiar foi diagnosticado (o que ocorrer primeiro).
Síndromes Hereditárias

Pacientes com síndromes hereditárias requerem início mais precoce do rastreamento:

Condição Clínica Idade de Início Método e Periodicidade
Risco habitual (esporádico) 50 anos (ou 45 anos) Colonoscopia a cada 10 anos
História familiar positiva 40 anos ou 10 anos antes do caso familiar Colonoscopia a cada 10 anos
Síndrome de Lynch 20 anos Colonoscopia a cada 1-2 anos
PAF / Peutz-Jeghers 10-15 anos Sigmoidoscopia/colonoscopia anual

Diagnóstico e Estadiamento

Confirmação Diagnóstica

O diagnóstico definitivo de câncer colorretal é estabelecido através de colonoscopia com biópsia da lesão suspeita, permitindo análise histopatológica e confirmação de adenocarcinoma.

⚠️ Importante: A retossigmoidoscopia NÃO é suficiente para o diagnóstico completo, pois não permite a detecção de tumores sincrônicos (lesões simultâneas em diferentes segmentos do cólon, que não representam metástases ou extensão por contiguidade, mas sim tumores primários independentes).
Marcador Tumoral CEA

O antígeno carcinoembrionário (CEA) não possui valor diagnóstico para câncer colorretal, mas é útil para:

Estadiamento Tumoral

Após a confirmação diagnóstica, é fundamental realizar o estadiamento completo para definir a extensão da doença e planejar a terapêutica adequada.

Exames de Imagem para Estadiamento
🔬 Estadiamento do câncer retal: A ressonância magnética pélvica é FUNDAMENTAL para tumores de reto, pois permite avaliar com precisão a invasão do mesorreto e a relação do tumor com a fáscia mesoretal, informações cruciais para decisão terapêutica (neoadjuvância).
Classificação TNM

O estadiamento segue o sistema TNM, semelhante ao câncer gástrico:

Tratamento do Câncer Colorretal

Princípios Gerais da Abordagem Terapêutica

O tratamento do câncer colorretal varia significativamente de acordo com a localização anatômica do tumor. É fundamental compreender a divisão topográfica do reto para definir a estratégia terapêutica adequada:

Classificação Anatômica do Reto
💡 Conceito fundamental: A distância da margem anal determina não apenas a abordagem cirúrgica, mas também a necessidade de terapia neoadjuvante. Tumores de reto médio e baixo apresentam maior risco de recidiva local e frequentemente requerem tratamento multimodal.

Tratamento de Tumores de Cólon e Reto Alto

Abordagem Cirúrgica

O tratamento cirúrgico padrão consiste em:

Quimioterapia Adjuvante

A quimioterapia adjuvante (após a cirurgia) está indicada nas seguintes situações de alto risco:

Tratamento de Tumores de Reto Médio e Baixo

Princípios Cirúrgicos Específicos

O tratamento cirúrgico de tumores retais requer técnica oncológica rigorosa:

Opções de Técnica Cirúrgica

A escolha da técnica cirúrgica depende da relação do tumor com o aparelho esfincteriano:

Terapia Neoadjuvante (Quimioterapia e Radioterapia Pré-operatórias)

A terapia neoadjuvante está indicada em tumores de reto médio e baixo com características de alto risco:

🎯 Objetivo da neoadjuvância: A quimiorradioterapia pré-operatória visa promover "downstaging" (redução do estadiamento tumoral), aumentando as chances de preservação esfincteriana e evitando a necessidade de colostomia definitiva (ressecção abdominoperineal).
Estratégia "Watch and Wait" (Observação Vigilante)

Conceito emergente e controverso na literatura atual: quando a terapia neoadjuvante total (TNT) resulta em resposta clínica completa (desaparecimento completo do tumor à avaliação clínica, endoscópica e radiológica), alguns protocolos permitem adotar estratégia de acompanhamento rigoroso sem cirurgia imediata.

Esta abordagem requer:

⚠️ Atenção: Tradicionalmente, mesmo com resposta completa à neoadjuvância, a cirurgia ainda é indicada. A estratégia "watch and wait" é considerada experimental e deve ser realizada apenas em centros especializados, dentro de protocolos de pesquisa, com consentimento informado do paciente.

Doença Avançada e Tratamento Paliativo

Em casos de doença metastática irressecável ou pacientes sem condições clínicas para cirurgia radical, o tratamento visa paliação de sintomas e melhora da qualidade de vida, podendo incluir:

Considerações Anatômicas e Padrões de Disseminação

Drenagem Venosa e Risco Metastático

A compreensão da drenagem venosa é fundamental para entender os padrões de disseminação metastática:

Particularidades dos Tumores Retais

Os tumores de reto apresentam maior risco de invasão de órgãos adjacentes por contiguidade devido à proximidade anatômica com estruturas pélvicas:

Esta característica anatômica explica a maior complexidade cirúrgica e o maior risco de recidiva local dos tumores retais em comparação aos tumores de cólon.

Ressecção de Metástases

Critérios para Metastasectomia

Em situações selecionadas, a ressecção de metástases pode ser realizada com intenção curativa, melhorando significativamente o prognóstico. Os principais critérios incluem:

Metástases Hepáticas
Metástases Pulmonares
Metástases Peritoneais
💊 Conceito terapêutico: A ressecção de metástases em câncer colorretal pode ser curativa em pacientes selecionados. O fígado e o pulmão são os órgãos onde a metastasectomia apresenta melhores resultados, com sobrevida em 5 anos podendo alcançar 40-50% em casos favoráveis.
Sítio de Metástase Critérios para Ressecção Considerações Adicionais
Fígado Até 3 lesões unilobares Avaliar volume hepático remanescente; considerar quimioterapia perioperatória
Pulmão Sem outras metástases Avaliar função pulmonar; pode ser bilateral se tecnicamente ressecável
Peritônio Sem outras metástases; doença limitada Considerar HIPEC (quimioterapia intraperitoneal hipertérmica)

Seguimento Pós-Operatório

Protocolo de Vigilância Após Colectomia

O acompanhamento rigoroso após o tratamento cirúrgico é fundamental para detecção precoce de recidivas e tumores metacrônicos. O protocolo recomendado inclui:

Consultas Médicas
Dosagem de CEA
Colonoscopia de Vigilância
Exames de Imagem
PET-CT
🔎 Vigilância pós-operatória: O CEA é o marcador mais importante no seguimento. Sua elevação progressiva pode preceder em meses a detecção de recidiva por exames de imagem, permitindo intervenção mais precoce.
Exame/Avaliação Periodicidade Duração do Seguimento
Consulta médica 3-6 meses (2 anos); depois anual Pelo menos 5 anos
CEA 6 em 6 meses 5 anos
Colonoscopia 1 ano, 3 anos, 5 anos Indefinido (vigilância contínua)
TC tórax/abdome/pelve Anual 5 anos
RM de pelve Conforme indicação Câncer de reto extraperitoneal
PET-CT Sob demanda Suspeita de recidiva