Anemias Hipoproliferativas

Anemia Ferropriva

Introdução

A anemia ferropriva é a deficiência nutricional mais comum globalmente e a anemia mais prevalente, caracterizada pela redução dos estoques de ferro no organismo, o que impede a produção adequada de hemoglobina e, consequentemente, de eritrócitos funcionais.

Manifestações Clínicas

Os sintomas da anemia ferropriva podem ser agrupados em três categorias principais, refletindo a síndrome anêmica geral, a carência nutricional inespecífica e as manifestações específicas da deficiência de ferro.

• Pela Síndrome Anêmica (comuns a qualquer anemia):
  • Palidez cutaneomucosa.
  • Cansaço e astenia (fadiga).
  • Cefaleia.
  • Angina (em casos mais graves, devido à hipóxia miocárdica).
• Pela Carência Nutricional (inespecíficas, podem ocorrer em outras deficiências):
  • Glossite: Língua avermelhada, lisa e despapilada.
  • Queilite angular: Pequenas fissuras ou lacerações nos cantos da boca.
• Pela Carência de Ferro (manifestações mais específicas):
  • Picacismo (Perversão do Apetite): Desejo compulsivo por substâncias não nutritivas, como terra (geofagia) ou gelo (pagofagia).
  • Coiloníquia: Deformidade das unhas, que se tornam côncavas, em formato de "colher".
  • Disfagia (Síndrome de Plummer-Vinson): Ocorre em deficiências de ferro mais severas, caracterizada pela formação de membranas ou anéis no esôfago, que reduzem seu lúmen e causam dificuldade para engolir.

Ciclo do Ferro

Para compreender os achados laboratoriais da anemia ferropriva, é fundamental entender o ciclo do ferro no organismo. O ferro é um elemento essencial que, uma vez absorvido, é amplamente reciclado, com perdas mínimas.

• Absorção: O ferro dietético é absorvido principalmente no intestino delgado proximal, abrangendo todo o duodeno e o início do jejuno.
• Transporte: Após a absorção, o ferro se liga à transferrina, uma proteína transportadora sintetizada pelo fígado, que o distribui pelo corpo. A síntese de transferrina é regulada pela necessidade de ferro.
• Utilização: A maior parte do ferro transportado pela transferrina é direcionada à medula óssea (MO) para ser incorporado ao grupamento heme da hemoglobina, essencial para a formação de novas hemácias.
• Estoque: O ferro excedente é armazenado na forma de ferritina, presente na MO, fígado e sangue. A ferritina é o principal indicador dos estoques corporais de ferro.
• Reciclagem: As hemácias têm uma vida útil de aproximadamente 120 dias. Após a hemocaterese (destruição das hemácias envelhecidas), o ferro liberado do grupamento heme é imediatamente recapturado e ligado à transferrina, reiniciando o ciclo. A protoporfirina, por sua vez, é metabolizada em bilirrubina indireta.

Etiologia

A anemia ferropriva não é uma doença em si, mas sim um sinal de uma condição subjacente. A principal causa de anemia ferropriva é a perda crônica de sangue, uma vez que o ferro é eficientemente reciclado e as perdas fisiológicas são mínimas.

As causas variam conforme a faixa etária:

• Na Infância:
  • Prematuridade: Bebês prematuros perdem o aporte significativo de ferro transferido da mãe nas últimas semanas de gestação.
  • Gemelaridade: Competição por nutrientes entre os gêmeos pode levar à deficiência em um deles.
  • Desmame Precoce: O aleitamento materno é a principal fonte de ferro nos primeiros meses de vida.
  • Parasitoses: Infecções por vermes hematófagos, como os ancilostomídeos, causam perda crônica de sangue no TGI.
• Em Adultos:
  • Gravidez: A gestante transfere ferro para o feto, aumentando suas necessidades.
  • Hipermenorreia: Menstruações excessivas são uma causa comum em mulheres jovens.
  • Má Absorção: Condições como a doença celíaca podem prejudicar a absorção de ferro.
  • Hemorragia Gastrointestinal Crônica: É a causa mais importante e deve ser sempre investigada. Pode ser devido a úlceras benignas, mas também a neoplasias malignas (câncer de estômago, colorretal).

Achados Laboratoriais

A progressão da deficiência de ferro até a anemia manifesta-se em etapas distintas nos exames laboratoriais, começando pela depleção dos estoques e culminando na alteração da morfologia eritrocitária.

• 1º Momento: Depleção dos Estoques
  • Ferritina: Diminuída (< 30 ng/mL). É o primeiro parâmetro a se alterar, refletindo o consumo dos estoques de ferro antes mesmo do surgimento da anemia.
• 2º Momento: Tentativa de Compensação do Transporte
  • Transferrina e TIBC (Capacidade Total de Ligação do Ferro): Aumentados (> 360 µg/dL). O fígado aumenta a produção de transferrina na tentativa de otimizar o transporte de ferro, mesmo que este esteja escasso. O TIBC é uma medida indireta da transferrina (aproximadamente 2x a transferrina).
• 3º Momento: Redução do Ferro Circulante
  • Ferro Sérico: Diminuído (< 30 µg/dL). Com o esgotamento dos estoques, a quantidade de ferro disponível para circulação e para a medula óssea diminui.
  • Saturação de Transferrina: Diminuída (< 10%). Reflete a proporção de transferrina que está ligada ao ferro (Saturação = Ferro Sérico / TIBC). Com pouco ferro e muita transferrina, a saturação cai. (Normal: 30-40%).

Hemograma

As alterações no hemograma refletem a capacidade da medula óssea de produzir hemácias com o ferro disponível.

• Morfologia Eritrocitária:
  • Inicialmente: Normocítica/Normocrômica. No início da deficiência, a medula óssea prioriza a qualidade das hemácias, produzindo menos células, mas com tamanho e coloração normais.
  • Posteriormente (Clássico): Microcítica/Hipocrômica. Com a progressão da deficiência, a medula não consegue mais manter a qualidade, produzindo hemácias menores (microcitose) e com menos hemoglobina (hipocromia).
• RDW (Red Cell Distribution Width): Aumentado (Anisocitose). Durante a transição de normocítica para microcítica, há uma grande variação no tamanho das hemácias circulantes, o que eleva o RDW.
• Plaquetas: Aumentadas (Trombocitose). Devido à origem comum das hemácias e plaquetas a partir de um progenitor medular, a tentativa de compensar a anemia pode levar a uma produção aumentada de plaquetas.

Manejo Terapêutico

O tratamento da anemia ferropriva envolve duas etapas cruciais: a identificação e tratamento da causa subjacente e a reposição do ferro.

1ª Etapa: Investigar e Tratar a Causa

É fundamental lembrar que a anemia ferropriva é um sinal, não uma doença primária. O tratamento da anemia sem abordar sua causa pode mascarar condições graves.

2ª Etapa: Reposição de Ferro

A reposição é feita com sulfato ferroso, preferencialmente por via oral.

• Medicação e Dose:
  • Adultos: 300 mg de sulfato ferroso (equivalente a 60 mg de ferro elementar) 3 vezes ao dia.
  • Pediatria: 3-6 mg/kg/dia de ferro elementar.
• Avaliação da Resposta ao Tratamento:
  • O principal marcador de resposta é o aumento dos reticulócitos. A medula óssea, ao receber ferro, retoma a eritropoiese.
  • O aumento dos reticulócitos pode ser observado a partir de 3 dias após o início da terapia, com um pico entre 5 e 10 dias.
• Normalização da Série Vermelha:
  • A normalização dos níveis de hemoglobina e da série vermelha geralmente ocorre em aproximadamente 2 meses de tratamento.
• Duração do Tratamento:
  • O tratamento deve ser mantido por 6 meses adicionais após a normalização da hemoglobina, ou até que os níveis de ferritina atinjam valores satisfatórios.
  • Meta de Ferritina: > 50 ng/mL em adultos e > 15 ng/mL em crianças. A ferritina, sendo o primeiro parâmetro a cair, é também o último a se normalizar, indicando a reconstituição dos estoques.

Anemia de Doença Crônica

Introdução e Fisiopatologia

A anemia de doença crônica (ADC) é a segunda anemia mais comum, superada apenas pela anemia ferropriva. Ela se desenvolve em pacientes com doenças crônicas que apresentam um componente inflamatório significativo, como infecções crônicas (ex: tuberculose), doenças inflamatórias autoimunes (ex: artrite reumatoide, LES) ou neoplasias.

A fisiopatologia central da ADC envolve a ação de citocinas inflamatórias, que levam à produção hepática de hepcidina. A hepcidina é o principal regulador do metabolismo do ferro e atua de duas formas principais:

• Bloqueio da Mobilização do Ferro: A hepcidina impede a liberação de ferro dos macrófagos e enterócitos, "aprisionando" o ferro nos estoques de ferritina e tornando-o indisponível para a eritropoiese.
• Redução da Síntese de Transferrina: As citocinas inflamatórias também diminuem a produção hepática de transferrina, comprometendo o transporte de ferro para a medula óssea.

Achados Laboratoriais

Os exames laboratoriais na ADC refletem a disfunção no metabolismo do ferro induzida pela inflamação, com um perfil distinto da anemia ferropriva.

• Ferro Sérico: Diminuído. Embora haja ferro no corpo, ele está sequestrado nos estoques e não está disponível para a circulação.
• Ferritina: Aumentada ou Normal-Alta. Este é um achado chave para diferenciar da anemia ferropriva. A ferritina está elevada porque o ferro está "preso" dentro dela, refletindo estoques adequados, mas inacessíveis.
• TIBC (Capacidade Total de Ligação do Ferro): Diminuído. Devido à redução da síntese de transferrina pelo fígado em resposta à inflamação.
• Saturação de Transferrina: Diminuída ou Normal. A saturação pode cair discretamente, pois tanto o ferro sérico quanto o TIBC estão reduzidos. É um parâmetro menos decisivo na ADC.

Hemograma

As características morfológicas das hemácias na ADC também são importantes para o diagnóstico diferencial.

• Morfologia Eritrocitária:
  • Mais Comumente: Normocítica/Normocrômica. Na prática e em provas, a ADC é classicamente apresentada como normocítica e normocrômica, pois a medula óssea inicialmente prioriza a qualidade das hemácias.
  • Em Casos Prolongados: Pode evoluir para Microcítica/Hipocrômica, mas isso ocorre em doenças crônicas muito arrastadas e com inflamação intensa.

Manejo Terapêutico

O tratamento da anemia de doença crônica difere fundamentalmente da anemia ferropriva, pois o problema não é a falta de ferro, mas sim sua indisponibilidade.

• Tratar a Causa Base: A abordagem principal é direcionada ao tratamento da doença crônica subjacente. Ao controlar a inflamação, a produção de hepcidina diminui, permitindo a mobilização do ferro e a normalização da eritropoiese.
• Não Repor Ferro: A suplementação de ferro não é indicada na ADC, pois o paciente já possui estoques adequados de ferro, que estão apenas sequestrados. A reposição poderia, inclusive, ser prejudicial, favorecendo o crescimento de patógenos ou o estresse oxidativo.

Comparativo - Anemia Ferropriva vs Anemia de Doença Crônica

Anemia Megaloblástica

A anemia megaloblástica é uma condição hematológica caracterizada pela produção de eritrócitos grandes e imaturos (megaloblastos) devido a um defeito na síntese de DNA. As principais causas são as deficiências de vitamina B12 (cobalamina) ou ácido fólico (folato), nutrientes essenciais para a replicação celular.

Causas e Fisiopatologia Essencial

Deficiência de Vitamina B12 ou Ácido Fólico

A anemia megaloblástica é primariamente uma anemia carencial, resultante da insuficiência de vitamina B12 ou ácido fólico. Ambos são cofatores cruciais na síntese de DNA, um processo fundamental para a divisão e maturação celular. Sem esses nutrientes, as células precursoras na medula óssea não conseguem completar sua divisão, resultando em células maiores e disfuncionais.

Interconexão Metabólica: Folato e Vitamina B12

O ácido fólico que ingerimos na dieta está em uma forma inativa. Para se tornar biologicamente ativo e participar da síntese de material genético, ele precisa ser convertido. A vitamina B12 atua como um cofator essencial nessa reação de ativação do folato. Assim, a ausência de B12 impede a ativação do folato, mesmo que este esteja presente em quantidades adequadas. Portanto, tanto a deficiência direta de folato quanto a deficiência de B12 (que impede a ativação do folato) culminam em uma síntese deficiente de DNA.

Outra reação metabólica importante que depende tanto da vitamina B12 quanto do folato é a conversão da homocisteína em metionina. A deficiência de qualquer um desses nutrientes leva ao acúmulo de homocisteína no plasma, um marcador bioquímico relevante que será discutido adiante.

Manifestações Laboratoriais

A redução na síntese de material genético afeta a proliferação de todas as linhagens celulares, mas é mais evidente em tecidos com alta taxa de renovação, como o sistema hematopoético e o trato gastrointestinal. A medula óssea, responsável pela produção diária de milhões de células sanguíneas, é particularmente sensível a essa deficiência.

Achados Hematológicos Característicos

Morfologia Celular

A incapacidade dos precursores celulares de se dividirem adequadamente resulta em células maiores. No esfregaço de sangue periférico, os achados mais marcantes são:

• Macro-ovalócitos: Eritrócitos grandes e ovais, característicos da anemia megaloblástica.
• Neutrófilos hiper/plurissegmentados: Neutrófilos com núcleos contendo cinco ou mais lóbulos. Este é um achado de grande valor diagnóstico.

Eritropoiese Ineficaz

A medula óssea tenta produzir hemácias, mas os precursores eritroides, devido ao defeito na síntese de DNA, tornam-se grandes e anormais (megaloblastos). Esses precursores são reconhecidos como defeituosos pelos macrófagos medulares e são destruídos antes de atingirem a circulação periférica. Este processo é denominado eritropoiese ineficaz.

• Anemia Macrocítica: As poucas hemácias que conseguem amadurecer e entrar na circulação são maiores que o normal, com um Volume Corpuscular Médio (VCM) geralmente acima de 110 fL.
• Sem Reticulocitose: Apesar da medula óssea estar hiperativa na tentativa de compensar a anemia, a destruição intramedular dos precursores impede a liberação de reticulócitos maduros para o sangue periférico, resultando em reticulocitopenia.
• Marcadores de "Pseudo-Hemólise": A destruição dos precursores eritroides na medula óssea libera componentes celulares, elevando marcadores como a bilirrubina indireta (BI) e a lactato desidrogenase (LDH), simulando um quadro hemolítico.

Pancitopenia

Como a deficiência de DNA afeta todas as linhagens hematopoéticas, os pacientes podem apresentar, além da anemia, leucopenia (redução de leucócitos) e plaquetopenia (redução de plaquetas), caracterizando uma pancitopenia. Geralmente, esta pancitopenia é de grau leve.

Metabolismo do Ácido Fólico

O ácido fólico, ou folato, é uma vitamina hidrossolúvel essencial para a síntese de nucleotídeos e, consequentemente, para a replicação do DNA e reparo celular.

Origem e Absorção

• Origem Dietética: Encontrado abundantemente em vegetais de folhas verdes (daí o nome "folato"), frutas cítricas, leguminosas e alguns produtos de origem animal.
• Absorção: Ocorre principalmente no delgado proximal, especificamente no duodeno e no início do jejuno.

Dependência da Vitamina B12 para Ativação

Conforme mencionado, o folato dietético é absorvido em sua forma inativa e requer a presença de vitamina B12 para ser convertido em sua forma ativa, que é metabolicamente funcional na síntese de DNA.

Causas de Deficiência de Ácido Fólico

A deficiência de folato pode surgir de diversas situações:

• Má Nutrição: É a causa mais comum, frequentemente associada ao alcoolismo, onde a ingestão inadequada de alimentos ricos em folato e o efeito tóxico do álcool na absorção e metabolismo contribuem para a carência.
• Aumento da Necessidade: Situações que demandam maior replicação celular aumentam o consumo de folato, como:
  • Gestação: Devido ao rápido crescimento fetal e placentário.
  • Hemólise Crônica: Como na anemia falciforme, onde a constante destruição e produção de novas hemácias esgota as reservas de folato. A suplementação é parte integrante do tratamento.
• Diminuição da Absorção: Condições que afetam o intestino delgado proximal:
  • Doença Celíaca: Atrofia das vilosidades intestinais prejudica a absorção.
  • Fenitoína: Este anticonvulsivante pode interferir diretamente na absorção do folato.
• Diminuição da Regeneração/Utilização:
  • Metotrexato (MTX): Um antagonista do folato que inibe a enzima diidrofolato redutase, impedindo a regeneração do folato ativo. Pacientes em uso crônico de MTX necessitam de suplementação.

Metabolismo da Vitamina B12 (Cobalamina)

A vitamina B12, ou cobalamina, é uma vitamina hidrossolúvel complexa, essencial para a síntese de DNA, maturação de eritrócitos e manutenção da integridade do sistema nervoso.

Origem e Processo de Absorção

• Origem Dietética: Exclusivamente encontrada em alimentos de origem animal (carne, ovos, leite e derivados).

O processo de absorção da vitamina B12 é complexo e envolve várias etapas:

• Ingestão: A B12 é ingerida ligada a proteínas do alimento.
• Estômago:
  • A acidez gástrica e a pepsina liberam a B12 das proteínas alimentares.
  • A B12 livre se liga rapidamente ao ligante R (ou haptocorrina), uma proteína produzida na saliva.
  • As células parietais do estômago produzem o Fator Intrínseco (FI), uma glicoproteína essencial para a absorção posterior da B12.
• Duodeno:
  • As enzimas pancreáticas (tripsina) degradam o ligante R, liberando a B12.
  • A B12 livre então se liga ao Fator Intrínseco (FI), formando o complexo B12-FI.
• Íleo Distal (Terminal):
  • O complexo B12-FI viaja até o íleo terminal, onde é reconhecido por receptores específicos nos enterócitos e absorvido. É importante notar que o enterócito não reconhece a B12 sozinha, mas sim o complexo B12-FI.

Causas de Deficiência de Vitamina B12

A deficiência de B12 pode resultar de problemas em qualquer etapa do seu complexo processo de absorção:

• Anemia Perniciosa: É a causa mais comum de deficiência de B12 em muitas regiões. É uma doença autoimune caracterizada pela produção de anticorpos contra as células parietais gástricas (que produzem FI e ácido) e/ou contra o próprio Fator Intrínseco, impedindo a formação do complexo B12-FI e, consequentemente, sua absorção.
• Dieta Restritiva: Pacientes vegetarianos e veganos estão em alto risco, pois a B12 é encontrada exclusivamente em produtos de origem animal. A suplementação é obrigatória para esses indivíduos.
• Cirurgias Gástricas: Gastrectomias (parciais ou totais) e cirurgias bariátricas (como bypass gástrico) reduzem ou eliminam a produção de ácido gástrico e Fator Intrínseco, comprometendo severamente a absorção de B12.
• Insuficiência Pancreática Exócrina: Pancreatite crônica pode levar à deficiência de enzimas pancreáticas, que são necessárias para degradar o ligante R e liberar a B12 para se ligar ao FI.
• Doenças do Íleo Terminal: Qualquer condição que afete a integridade ou função do íleo distal, local de absorção do complexo B12-FI, pode causar deficiência. Exemplos incluem Doença de Crohn, tuberculose ileal e linfoma do íleo.
• Medicamentos: A metformina, um medicamento comum para diabetes tipo 2, pode interferir na absorção de B12 com uso prolongado.
• Infecções: O parasita Diphyllobothrium latum (verme do peixe), raro em humanos, compete com o hospedeiro pela B12, podendo causar deficiência em indivíduos que consomem peixe cru infectado.

Manifestações Clínicas

As manifestações clínicas da anemia megaloblástica são variadas e podem ser divididas em sintomas gerais da síndrome anêmica, sinais de carência nutricional e, crucialmente, sintomas neurológicos específicos da deficiência de vitamina B12.

Sinais e Sintomas Gerais

• Síndrome Anêmica: Resultante da redução da massa eritrocitária, inclui palidez cutaneomucosa, astenia (cansaço), fadiga, cefaleia e, em casos mais graves, angina pectoris devido à hipóxia tecidual.
• Manifestações de Carência Nutricional:
  • Glossite: Inflamação da língua, que pode se apresentar lisa, avermelhada e dolorosa (língua "careca").
  • Queilite angular: Fissuras nos cantos da boca.
  • Diarreia: Devido à dificuldade na renovação rápida das células da mucosa gastrointestinal, um tecido com alto turnover celular.

Diferenciação Clínica entre Deficiência de B12 e Folato

Sintomas Neurológicos (Exclusivo da Deficiência de B12)

A presença de manifestações neurológicas é o principal diferencial clínico entre a deficiência de vitamina B12 e a de ácido fólico. A B12 é essencial para a conversão do ácido metilmalônico em succinil-CoA. Na sua ausência, o ácido metilmalônico (AMM) se acumula, sendo tóxico para os neurônios e prejudicando a síntese e manutenção da bainha de mielina.

A síndrome neurológica associada à deficiência de B12 é conhecida como degeneração combinada da medula espinhal e pode se manifestar de diversas formas, afetando diferentes partes do sistema nervoso:

• Sintomas Motores: Síndrome piramidal, fraqueza muscular, espasticidade.
• Sintomas Sensitivos: Parestesias (formigamento, dormência), perda de sensibilidade vibratória e propriocepção (perda de equilíbrio e coordenação) devido ao acometimento dos cordões posteriores da medula.
• Disfunção Cognitiva: Em casos mais avançados, pode haver comprometimento da memória, confusão e demência.

Diferenciação Laboratorial e Marcadores Bioquímicos

Além dos achados hematológicos gerais da anemia megaloblástica, a dosagem de marcadores bioquímicos específicos é crucial para diferenciar a deficiência de vitamina B12 da deficiência de ácido fólico, especialmente em contextos de prova.

Marcadores Bioquímicos Chave

• VCM Elevado (> 110 fL) e Neutrófilos Plurissegmentados: Confirmam a anemia megaloblástica. É importante distinguir megaloblastose (VCM > 110 fL, com neutrófilos plurissegmentados, indicando deficiência de B12/folato) de macrocitose (VCM > 100 fL, que pode ter outras causas como alcoolismo, reticulocitose, hipotireoidismo, sem os neutrófilos característicos).
• LDH e Bilirrubina Indireta Elevados: Indicam eritropoiese ineficaz, como explicado anteriormente.
• Homocisteína Plasmática: Elevada tanto na deficiência de vitamina B12 quanto na de ácido fólico, pois ambos são necessários para sua conversão em metionina.
• Ácido Metilmalônico (AMM) Plasmático: Elevado exclusivamente na deficiência de vitamina B12. A B12 é o único cofator para a conversão do AMM em succinil-CoA. Sua elevação é um marcador altamente específico para a deficiência de B12.

Tratamento

O tratamento da anemia megaloblástica consiste na reposição do nutriente deficiente, seja vitamina B12 ou ácido fólico.

Deficiência de Vitamina B12

Considerando que a principal causa global é a anemia perniciosa (onde há falha na absorção intestinal), a via parenteral é frequentemente preferida para garantir a reposição adequada.

• Cobalamina Intramuscular (IM): O esquema terapêutico padrão envolve:
  • Fase Inicial: 1000 mcg/dia IM por 7 dias.
  • Fase de Manutenção I: 1000 mcg/semana IM por 4 semanas.
  • Fase de Manutenção II (Crônica): 1000 mcg/mês IM por toda a vida do paciente, visto que a maioria das causas de má absorção são crônicas e irreversíveis.
• Via Oral: Em alguns casos, especialmente após um período inicial de tratamento IM ou em pacientes com alguma capacidade residual de absorção, a reposição oral com doses elevadas (geralmente dobradas) pode ser considerada, pois uma pequena porcentagem da B12 pode ser absorvida por difusão passiva, independentemente do Fator Intrínseco.

Deficiência de Ácido Fólico

A reposição de ácido fólico é mais simples, geralmente realizada por via oral.

• Folato Oral: 1 a 5 mg/dia por via oral, até a normalização dos parâmetros hematológicos e a resolução da causa subjacente.

Cuidados e Considerações Importantes

Risco de Hipocalemia na Reposição

Após o início da reposição de vitamina B12 ou folato, ocorre um rápido aumento da proliferação celular, especialmente na medula óssea. As novas células em formação demandam uma grande quantidade de potássio para seu metabolismo e para manter o equilíbrio eletrolítico intracelular. Isso pode levar a um desvio de potássio do espaço extracelular para o intracelular, resultando em hipocalemia (redução dos níveis séricos de potássio).

Mascaramento da Deficiência de B12 pelo Folato

Um dos cuidados mais críticos no manejo da anemia megaloblástica é a diferenciação precisa entre a deficiência de B12 e a de folato antes de iniciar o tratamento. Se um paciente com deficiência de vitamina B12 for tratado apenas com ácido fólico, a anemia pode melhorar, pois o folato em altas doses pode, em certa medida, contornar a necessidade de B12 para a síntese de DNA e a produção de hemácias.

No entanto, a reposição de folato não corrige o acúmulo de ácido metilmalônico, que é a causa subjacente dos danos neurológicos na deficiência de B12. Consequentemente, enquanto a anemia melhora, os sintomas neurológicos podem progredir e se tornar irreversíveis.

Anemia Sideroblástica

A anemia sideroblástica é um grupo de distúrbios caracterizado pela incapacidade da medula óssea de incorporar o ferro de forma eficaz na síntese do heme, resultando em acúmulo de ferro nas mitocôndrias dos eritroblastos e, consequentemente, na formação de sideroblastos em anel.

Patogênese

O cerne da anemia sideroblástica reside na incapacidade de fabricar protoporfirina, um precursor essencial do grupamento heme. Sem protoporfirina, o ferro não pode ser utilizado adequadamente para formar a hemoglobina, levando à anemia e, paradoxalmente, ao acúmulo de ferro no organismo, com risco de hemocromatose secundária.

Causas

• 🧬 Hereditária: Geralmente ligada ao cromossomo X, é causada por um defeito na enzima ALA sintase (ácido delta-aminolevulínico sintase), a primeira enzima da via de síntese do heme. O indivíduo já nasce com essa deficiência enzimática.
• 💊 Adquirida: Mais comum, pode ser idiopática ou secundária a diversos fatores:
  • Álcool: O consumo excessivo interfere diretamente na síntese de protoporfirina.
  • Deficiência de Vitamina B6 (Piridoxina): A piridoxina é um cofator essencial para a ALA sintase. Sua carência, seja por dieta inadequada ou uso de medicamentos que a inativam, pode levar à anemia sideroblástica.
  • Intoxicação por Chumbo: O chumbo inibe várias enzimas da via do heme, incluindo a ALA desidratase e a ferroquelatase, prejudicando a incorporação do ferro.
  • Medicamentos: Isoniazida (antituberculoso, que inativa a B6), Cloranfenicol (antibiótico).
  • Deficiência de Cobre: O cobre é um cofator para a ferroquelatase.
  • Síndromes Mielodisplásicas: Podem apresentar sideroblastos em anel como parte de sua patologia.

Achados Laboratoriais

Os exames laboratoriais refletem a eritropoiese ineficaz e o acúmulo de ferro:

• 🩸 Anemia Microcítica e Hipocrômica: É a apresentação clássica, especialmente nas formas hereditárias, onde todas as hemácias são deficientes em hemoglobina. Nas formas adquiridas, a intensidade pode variar, e a microcitose/hipocromia depende da gravidade do fator causal. Em alguns casos de alcoolismo severo, pode haver até macrocitose.
• ↑ Ferro Sérico, ↑ Ferritina, ↑ Saturação de Transferrina: Estes são marcadores de sobrecarga de ferro. O ferro está presente em abundância, mas não é utilizado, levando ao seu acúmulo no sangue e nos tecidos.
• TIBC (Capacidade Total de Ligação do Ferro): Geralmente normal, pois a transferrina (proteína que transporta o ferro) não é afetada diretamente.
• RDW (Amplitude de Distribuição dos Glóbulos Vermelhos): Frequentemente elevado, indicando anisocitose (variação no tamanho das hemácias), comum em anemias com eritropoiese ineficaz.
• Eritropoiese Ineficaz: Há acúmulo de ferro na linhagem eritrocitária, desde os precursores na medula óssea até as hemácias maduras.

Diagnóstico Específico

• 🧪 Aspirado de Medula Óssea: A visualização de sideroblastos em anel é patognomônica. São eritroblastos com grânulos de ferro (mitocôndrias carregadas de ferro) dispostos em um anel ao redor do núcleo. O diagnóstico é confirmado se mais de 15% dos eritroblastos nucleados forem sideroblastos em anel.
• 🔬 Sangue Periférico (Hematoscopia): A presença de corpúsculos de Pappenheimer (grânulos de ferro visíveis dentro das hemácias maduras) é um achado importante, indicando o acúmulo de ferro que não foi totalmente utilizado.

Tratamento

• 💊 Anemia Sideroblástica Adquirida: O tratamento primordial é a remoção ou tratamento da causa subjacente. Por exemplo, cessar o consumo de álcool, tratar a intoxicação por chumbo, suspender medicamentos indutores ou corrigir a deficiência de B6.
• 💊 Anemia Sideroblástica Hereditária: A terapêutica é muitas vezes desafiadora. A reposição de vitamina B6 (piridoxina) pode atenuar a condição em alguns pacientes, especialmente aqueles com mutações responsivas à piridoxina.
• 💊 Acúmulo de Ferro (Hemocromatose Secundária): Para pacientes com sobrecarga significativa de ferro, o tratamento envolve:
  • Desferroxamina: Um agente quelante de ferro que ajuda a remover o excesso do organismo.
  • Flebectomias: Em casos selecionados, a remoção de sangue pode ser utilizada para reduzir os níveis de ferro.

Porfirias

As porfirias são um grupo heterogêneo de doenças metabólicas, geralmente hereditárias, resultantes de deficiências enzimáticas específicas na via de biossíntese do heme. Essas deficiências levam ao acúmulo de precursores do heme (como ALA e PBG) ou de porfirinas, que são tóxicos e causam manifestações clínicas variadas, afetando principalmente a medula óssea e o fígado.

Conceito

• 🧬 Distúrbio na Síntese do Heme: As porfirias são caracterizadas por um defeito em uma das oito enzimas que participam do processo de formação da porfirina, um componente essencial do heme.
• Local de Acometimento: As manifestações clínicas dependem do local principal de acúmulo dos precursores ou porfirinas:
  • Medula Óssea: Importante para a formação das hemácias.
  • Fígado: Essencial para a formação do citocromo P450 e outras hemoproteínas.

Tipos de Porfiria

Porfiria Cutânea Tarda (PCT)

É a porfiria mais comum, caracterizada por uma deficiência da enzima uroporfirinogênio descarboxilase. Os achados clínicos são predominantemente cutâneos, devido à fotossensibilidade das porfirinas acumuladas.

• Achados Clínicos:
  • Úlceras Cutâneas: Bolhas e lesões bolhosas que evoluem para úlceras e cicatrizes em regiões fotoexpostas (dorso das mãos, face).
  • Atrofia Cutânea Progressiva: Fragilidade da pele.
  • Hipertricose: Crescimento excessivo de pelos, especialmente na face.
  • Hiperpigmentação: Escurecimento da pele.
  • Anemia: Pode estar presente, mas não é a manifestação principal.
  • Fatores Precipitantes: Álcool, estrogênios, infecção por hepatite C, hemocromatose.

Porfiria Intermitente Aguda (PIA)

A PIA é uma porfiria hepática aguda, caracterizada por ataques neuroviscerais graves. É causada pela deficiência da enzima HMB-sintase (hidroximetilbilano sintase), também conhecida como porfobilinogênio desaminase. Isso leva ao acúmulo de ácido delta-aminolevulínico (ALA) e porfobilinogênio (PBG), que são neurotóxicos.

Clínica da Porfiria Intermitente Aguda

A PIA se manifesta em "surtos" ou crises agudas, principalmente em adultos jovens (20-30 anos), e é frequentemente desencadeada por fatores precipitantes.

• Dor Abdominal: É o sintoma mais comum e característico, geralmente intensa, difusa e sem sinais de irritação peritoneal, frequentemente acompanhada de hiperperistaltismo.
• Manifestações Neurológicas:
  • Neuropatia Periférica: Pode mimetizar a síndrome de Guillain-Barré, com fraqueza muscular progressiva.
  • Crises Convulsivas: Podem ocorrer devido ao efeito neurotóxico dos precursores.
  • Sintomas Psiquiátricos: Ansiedade, depressão, alucinações, psicose.
  • Encefalopatia: Confusão mental, letargia.
• Hiperatividade Simpática ("Crises Adrenérgicas"): Taquicardia, hipertensão, sudorese, agitação, que podem lembrar um feocromocitoma.
• Fatores Precipitantes:
  • Álcool e Tabagismo.
  • Medicamentos: Uma vasta gama, incluindo alguns antibióticos, anticonvulsivantes, hormônios (progesterona), barbitúricos.
  • Estresse, Infecções, Cirurgias.
  • Jejum prolongado.

Diagnóstico da Porfiria Intermitente Aguda

O diagnóstico é feito pela dosagem dos precursores da via do heme:

• 🧪 Dosagem de Porfobilinogênio Urinário (PBG): É o exame inicial e mais confiável para crises agudas, mostrando níveis significativamente elevados.
• 🧪 Dosagem de ALA Urinário: Também elevado, mas menos específico que o PBG.
• 🧬 Dosagem de PBG Deaminase Eritrocitária e Testes Genéticos: Podem ser usados para confirmar o diagnóstico e identificar portadores assintomáticos na família.
• Tomografia Computadorizada (TC): Geralmente normal, o que ajuda a diferenciar de outras causas de dor abdominal aguda.
• Dica: A urina pode ficar mais escura ou arroxeada após exposição à luz, devido à oxidação dos precursores.

Tratamento da Porfiria Intermitente Aguda

O tratamento visa interromper a crise aguda e prevenir novas exacerbações:

• 🚨 Suspensão de Fatores Precipitantes: Identificar e eliminar qualquer agente desencadeante (medicamentos, álcool, etc.).
• 💊 Soro Glicosado Hipertônico (Glicose IV): É a medida mais disponível e eficaz. A administração de glicose em altas doses inibe a ALA sintase hepática, reduzindo a produção de ALA e PBG.
• 💊 Hemina/Arginato de Heme: É o tratamento de escolha para crises graves, mas de alto custo e pouca disponibilidade. A administração de heme exógeno suprime a ALA sintase, diminuindo a produção dos precursores tóxicos.
• Manejo Sintomático: Analgésicos para dor, antieméticos para náuseas, tratamento de convulsões.

Anemia Aplásica (Aplasia de Medula)

A anemia aplásica é uma condição grave caracterizada pela falência da medula óssea em produzir células sanguíneas. Embora o nome sugira apenas anemia, a doença se manifesta como uma pancitopenia, ou seja, a redução de todas as linhagens celulares (glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas).

Definições

O termo mais preciso seria "aplasia de medula", pois reflete a destruição ou supressão dos progenitores hematopoiéticos na medula óssea, levando à diminuição de todas as células sanguíneas periféricas.

Patogênese

• Lesão em Célula Tronco Hematopoiética: A causa fundamental é uma lesão ou disfunção das células-tronco hematopoiéticas pluripotentes na medula óssea.
• Causas:
  • Idiopática: Responsável por mais de 50% dos casos, onde a causa exata não é identificada.
  • Adquirida: Pode ser secundária a:
    • Exposição a Toxinas: Benzeno, solventes orgânicos.
    • Radiação Ionizante.
    • Drogas Citotóxicas: Quimioterápicos.
    • Medicamentos: Cloranfenicol, sulfas, sais de ouro, anticonvulsivantes.
    • Infecções: Hepatites virais (especialmente não-A, não-B, não-C), Parvovírus B19 (mais associado à aplasia eritroide pura), HIV.
    • Doenças Autoimunes: Lúpus eritematoso sistêmico.
• Mecanismo Autoimune: Em muitos casos idiopáticos, a patogênese envolve um fenômeno autoimune, onde linfócitos T citotóxicos atacam e destroem os progenitores hematopoiéticos da medula óssea. Isso leva a uma progressiva incapacidade de formar novas células sanguíneas.

Características Clínicas

As manifestações clínicas da anemia aplásica são diretamente decorrentes da pancitopenia:

• Anemia: Causa síndrome anêmica (astenia, fadiga, palidez, dispneia aos esforços).
• Leucopenia (Neutropenia): Predispõe a infecções bacterianas e fúngicas graves, especialmente febris.
• Plaquetopenia: Leva a sangramentos (petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia, hemorragias mais graves).
• Ausência de Organomegalias: Diferente de leucemias ou linfomas, não há esplenomegalia, hepatomegalia ou linfadenopatia.
• Hematoscopia Normal: As poucas células sanguíneas presentes no sangue periférico são morfologicamente normais; não há "células esquisitas" ou imaturas.

Condições Relacionadas e Diagnósticos Diferenciais

Anemia de Fanconi

É uma doença hereditária rara, autossômica recessiva, caracterizada por intensa instabilidade cromossômica e falência progressiva da medula óssea. É uma causa de aplasia de medula congênita.

Aplasia Eritroide Pura (AEP)

Diferente da anemia aplásica, na AEP, apenas a linhagem eritroide é acometida, resultando em anemia isolada, enquanto as linhagens leucocitária e plaquetária permanecem normais.

• Causas Comuns:
  • Parvovírus B19: Este vírus tem um tropismo acentuado por precursores eritroides, causando supressão temporária da eritropoiese.
  • Timoma: Um tumor do timo que, por mecanismos autoimunes ainda não totalmente elucidados, pode estar associado à AEP.
  • Síndrome de Diamond-Blackfan: Uma aplasia eritroide pura congênita, com manifestações semelhantes à Anemia de Fanconi em termos de malformações (cranianas, polegares, cardíacas), mas sem o acometimento das outras linhagens hematopoiéticas.

Diagnóstico

O diagnóstico definitivo da anemia aplásica é feito pela biópsia de medula óssea.

Tratamento

O tratamento da anemia aplásica é complexo e depende da idade do paciente, da gravidade da doença e da disponibilidade de um doador compatível.

• Suporte: Medidas de suporte são cruciais para manejar as consequências da pancitopenia:
  • Transfusões de Hemácias: Para corrigir a anemia sintomática.
  • Transfusões de Plaquetas: Para controlar ou prevenir sangramentos em pacientes com plaquetopenia grave.
  • Antibióticos: Para tratar infecções em pacientes neutropênicos febris.
  • Fatores Estimuladores de Colônias (G-CSF): Podem ser usados para aumentar a contagem de neutrófilos em alguns casos, mas não são curativos.
• Transplante Alogênico de Medula Óssea (TMO):
  • É a opção curativa para pacientes jovens (geralmente < 40-45 anos) com doença grave e um doador HLA-compatível (preferencialmente irmão).
  • Em pacientes mais velhos, os riscos associados ao transplante (doença do enxerto contra o hospedeiro, infecções, toxicidade) são significativamente maiores.
• Imunossupressão:
  • Para pacientes que não são candidatos ao TMO (idade avançada, ausência de doador compatível), a terapia imunossupressora é a principal alternativa.
  • Globulina Antitimocitária (ATG) e Ciclosporina são os agentes mais utilizados, visando suprimir a resposta autoimune que ataca a medula óssea.
  • O Eltrombopague, um agonista do receptor de trombopoetina, também tem sido utilizado para estimular a hematopoiese.

Mielodisplasia

Definições

As Síndromes Mielodisplásicas (SMD) representam um grupo heterogêneo de distúrbios clonais das células-tronco hematopoéticas. Caracterizam-se por uma hematopoiese ineficaz e displásica, o que significa que a medula óssea tem dificuldade em formar células sanguíneas maduras e funcionais. Isso resulta em citopenias no sangue periférico e na presença de células anômalas (displásicas) em uma ou mais linhagens celulares.

Em essência, a medula óssea, que deveria produzir células normais, torna-se "maluca", produzindo uma quantidade menor de células e, ainda por cima, com defeitos morfológicos e funcionais. Este processo não afeta apenas as hemácias, mas também pode envolver leucócitos e plaquetas.

Principais Causas

As SMD são primariamente causadas por mutações genéticas adquiridas nas células-tronco hematopoéticas. A etiologia pode ser classificada em:

• Primária (Idiopática): Constitui a maioria dos casos, sem uma causa identificável. É mais comum em idosos, sendo a idade um fator de risco significativo.
• Secundária: Induzida por agentes externos, como exposição a benzeno, pesticidas, e, notavelmente, por quimioterápicos (especialmente agentes alquilantes e inibidores da topoisomerase II) ou radioterapia prévia. As formas secundárias geralmente apresentam um prognóstico mais desfavorável.

Clínica e Sangue Periférico

A apresentação clínica das SMD é predominantemente marcada pelas consequências das citopenias, que podem afetar uma, duas ou todas as três linhagens celulares. Em casos avançados, pode haver perda ponderal.

• Anemia (100% dos casos): É a manifestação mais comum, levando a fadiga, palidez, dispneia e tontura. Morfologicamente, a anemia pode ser normocítica-normocrômica, mas é frequentemente macrocítica (com VCM geralmente abaixo de 110-115 fL), o que a torna um importante diagnóstico diferencial com anemias megaloblásticas.
• Leucopenia (cerca de 50% dos casos): Predispõe a infecções recorrentes, que são a principal causa de mortalidade nesses pacientes.
• Plaquetopenia (cerca de 25% dos casos): Aumenta o risco de sangramentos, como petéquias, equimoses e epistaxes.

É fundamental notar que a pancitopenia (redução de todas as três linhagens) não é uma condição obrigatória. A anemia é a única citopenia presente em 100% dos casos, podendo ou não ser acompanhada de leucopenia e/ou plaquetopenia.

Achados no Sangue Periférico e Medula Óssea

A displasia é a característica morfológica distintiva das SMD, observada em uma ou mais linhagens celulares:

• Diseritropoiese: Manifesta-se por hemácias displásicas, pontilhado basofílico, e a presença de sideroblastos em anel (eritrócitos com grânulos de ferro perinucleares).
• Dismielopoiese: Inclui a Anomalia de Pelger-Huët (neutrófilos com núcleos bilobulados ou hipossegmentados, dando a impressão de "óculos"), hipogranulação dos neutrófilos e presença de mielócitos ou metamielócitos no sangue periférico.
• Dismegacariopoiese: Caracterizada por plaquetas dismórficas, megacariócitos pequenos ou com núcleos hipolobulados na medula óssea.
• Dacriócitos (hemácias em lágrima): Podem ser observados, embora sejam mais característicos da mielofibrose.

As SMD são consideradas condições pré-leucêmicas, com um risco inerente de progressão para Leucemia Mieloide Aguda (LMA). Essa transformação leucêmica ocorre quando a medula óssea se torna cada vez mais displásica, levando a um bloqueio completo da maturação celular e ao acúmulo de blastos (células imaturas) na medula óssea e no sangue periférico. A LMA é definida pela presença de mais de 20% de blastos na medula óssea.

Diagnóstico

O diagnóstico das SMD é complexo e requer uma avaliação integrada de achados clínicos, laboratoriais e morfológicos:

• Hemograma: Revela as citopenias características (hemoglobina < 10 g/dL, plaquetas < 100.000/µL, neutrófilos < 1.800/µL) e pode mostrar sinais de displasia no sangue periférico.
• Aspirado e Biópsia de Medula Óssea: São exames essenciais para a confirmação diagnóstica. Os critérios incluem:
  • Presença de displasia em ≥ 10% das células de pelo menos uma linhagem mieloide (eritroide, granulocítica ou megacariocítica).
  • Número de blastos na medula óssea inferior a 20%. Se a contagem de blastos for igual ou superior a 20%, o diagnóstico é de Leucemia Mieloide Aguda (LMA).
  • Exclusão de outras causas de citopenias e displasia (deficiências vitamínicas, exposição a drogas, infecções).
• Testes Genéticos/Citogenéticos: A identificação de certas anomalias cromossômicas (como deleção do cromossomo 5q, monossomia do cromossomo 7, trissomia do cromossomo 8) é crucial para a classificação e estratificação de risco, embora não seja necessário memorizar os detalhes de cada alteração para a prova.

Tratamento

O tratamento das SMD é individualizado, levando em consideração o risco de progressão para LMA (determinado por sistemas de escore de risco como o IPSS-R), a idade do paciente e suas comorbidades.

• Terapia de Suporte: É um pilar fundamental do tratamento, visando aliviar os sintomas e prevenir complicações das citopenias:
  • Transfusões: Concentrado de hemácias para anemia sintomática e concentrado de plaquetas para sangramentos clinicamente significativos ou profilaxia em plaquetopenia grave.
  • Antibióticos: Para neutropenia febril e infecções.
  • Fatores Estimuladores de Colônias: Como G-CSF para neutropenia grave, embora seu uso seja controverso e reservado para casos específicos.
• Terapia Modificadora da Doença:
  • Agentes Hipometilantes (Azacitidina, Decitabina): São indicados para pacientes de risco intermediário a alto. Melhoram a sobrevida, reduzem o risco de transformação leucêmica e podem melhorar as citopenias.
  • Lenalidomida: Especialmente eficaz em pacientes com SMD de baixo risco associada à deleção isolada do cromossomo 5q (del(5q)), podendo levar à independência transfusional.
  • Quimioterapia: Em casos selecionados, principalmente em pacientes mais jovens com alto risco de progressão, ou quando há um número elevado de blastos. Em pacientes mais idosos, a quimioterapia pode ser menos agressiva ou apenas de suporte.
  • Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH): É a única terapia curativa para SMD. No entanto, devido à sua toxicidade e aos riscos associados, é geralmente reservado para pacientes mais jovens (geralmente < 70 anos) e em bom estado geral, com SMD de alto risco.

Fibrose de Medula Óssea (Mielofibrose)

Definições

A mielofibrose é uma neoplasia mieloproliferativa crônica caracterizada pela proliferação clonal de células-tronco hematopoéticas. Essa proliferação anormal leva à secreção excessiva de citocinas (como TGF-β e PDGF) por megacariócitos e monócitos displásicos. Essas citocinas, por sua vez, estimulam os fibroblastos da medula óssea, resultando em uma deposição progressiva de colágeno e, consequentemente, em fibrose medular.

A mielofibrose pode ser classificada em:

• Mielofibrose Primária (MPF) ou Metaplasia Mieloide Agnogênica: É a forma idiopática, sem uma causa subjacente conhecida.
• Mielofibrose Secundária (MFS) ou Mieloftise: Ocorre como resultado de outras condições, como exposição a benzeno, irradiação, infecções crônicas (ex: tuberculose), doenças autoimunes ou outras neoplasias (ex: leucemias, linfomas, carcinomas metastáticos).

Características Clínicas e Laboratoriais

A mielofibrose se manifesta clinicamente por uma combinação de:

• Pancitopenia: Devido à falência medular progressiva causada pela fibrose, levando a anemia (fadiga, palidez), infecções (devido à leucopenia) e sangramentos (devido à plaquetopenia).
• Megalias: A esplenomegalia (aumento do baço) é quase universal e frequentemente maciça, podendo causar dor abdominal, saciedade precoce e perda de peso. Hepatomegalia (aumento do fígado) e, menos comumente, linfonodomegalia também podem ocorrer. Essas megalias são resultado da hematopoiese extramedular, um processo compensatório onde órgãos como baço e fígado (que atuam na hematopoiese fetal) retomam a produção de células sanguíneas na tentativa de suprir a medula óssea fibrótica.

Achados no Sangue Periférico

O esfregaço de sangue periférico na mielofibrose apresenta achados característicos:

• 🩸 Dacriócitos (hemácias em lágrima): Consideradas uma característica patognomônica da mielofibrose. São hemácias que assumem essa forma peculiar ao serem "espremidas" através da medula óssea fibrótica.
• 🩸 Leucoeritroblastose: Presença de formas imaturas de leucócitos (mielócitos, metamielócitos) e eritrócitos nucleados (eritroblastos) no sangue periférico. Este achado é um forte indicativo de hematopoiese extramedular.

Diagnóstico

O diagnóstico da mielofibrose é estabelecido com base em critérios clínicos, laboratoriais e, principalmente, morfológicos:

• Biópsia de Medula Óssea: É o exame confirmatório. Revela fibrose reticulínica ou colagênica significativa, frequentemente acompanhada de hipercelularidade megacariocítica atípica e, em estágios avançados, hipocelularidade global. A aspiração da medula óssea pode ser difícil ("punção seca") devido à fibrose.
• Pesquisa de Mutações Driver: A identificação de mutações genéticas específicas é crucial para o diagnóstico e prognóstico, especialmente na mielofibrose primária:
  • 🧬 JAK2 V617F: Presente em cerca de 50-60% dos pacientes.
  • 🧬 CALR (Calreticulina): Encontrada em 20-35% dos pacientes, geralmente na ausência da mutação JAK2.
  • 🧬 MPL (receptor de trombopoetina): Presente em 5-10% dos pacientes, também na ausência de JAK2 e CALR.

  A ausência dessas três mutações define a mielofibrose "triplo-negativa", que pode ter características clínicas e prognósticas distintas.

Tratamento

O tratamento da mielofibrose visa aliviar os sintomas, reduzir o tamanho do baço e, em casos selecionados, curar a doença. A fibrose em si não pode ser revertida com as terapias atuais, exceto pelo transplante.

• Terapia de Suporte:
  • Transfusões de Hemácias: Para anemia sintomática.
  • Eritropoetina ou Andrógenos: Podem ser utilizados para estimular a eritropoiese em alguns pacientes com anemia.
  • Hidroxiureia: Para controlar a contagem de células sanguíneas elevadas (leucocitose, trombocitose) e reduzir o tamanho do baço.
• Inibidores de JAK (Ruxolitinibe, Fedratinibe): São a principal terapia modificadora da doença, especialmente para pacientes com mutação JAK2. Reduzem significativamente a esplenomegalia e os sintomas constitucionais (fadiga, perda de peso, sudorese noturna), melhorando a qualidade de vida.
• Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH): É a única opção curativa para a mielofibrose. No entanto, devido à sua toxicidade e aos riscos associados, é geralmente reservado para pacientes mais jovens e de alto risco.

Comparativo - Anemias Hipoproliferativas