Distúrbios da Hemostasia

Conceitos Iniciais

A hemostasia é um processo fisiológico complexo e vital, responsável por manter a integridade vascular e prevenir a perda excessiva de sangue após uma lesão, ao mesmo tempo em que evita a formação de trombos indesejados. Este mecanismo intrincado pode ser didaticamente dividido em três fases principais, que atuam de forma coordenada para cessar o sangramento e, posteriormente, remover o coágulo formado.

• Hemostasia Primária: Focada na formação inicial de um tampão plaquetário para interromper o sangramento. É mediada principalmente pelas plaquetas.
• Hemostasia Secundária: Responsável pela estabilização do tampão plaquetário através da formação de uma rede de fibrina. Envolve a cascata de fatores de coagulação.
• Hemostasia Terciária (Fibrinólise): Atua na dissolução do coágulo formado após a reparação do vaso, prevenindo a oclusão prolongada e restaurando o fluxo sanguíneo. É orquestrada pelo sistema fibrinolítico.

Diferenciando Hemostasia Primária vs. Secundária

A distinção clínica entre sangramentos decorrentes de problemas na hemostasia primária (plaquetários) e secundária (coagulopatias) é fundamental para o diagnóstico e manejo adequados. Embora ambos resultem em sangramento, suas características e padrões de apresentação são distintos.

Sangramento Plaquetário (Problemas na Hemostasia Primária)

O sangramento de origem plaquetária tende a ser mais superficial e de início precoce após a lesão. Suas manifestações típicas incluem:

• Pele: Apresenta-se como petéquias (lesões puntiformes), púrpuras (maiores que petéquias) e equimoses (maiores que púrpuras), que são extravasamentos de sangue na derme.
• Mucosas: Sangramentos em mucosas são comuns, como epistaxe (sangramento nasal) e gengivorragia (sangramento gengival).
• Padrão de Sangramento: Caracteristicamente, o sangramento plaquetário não cessa espontaneamente ou é de difícil controle, persistindo por um tempo prolongado. Por exemplo, após uma extração dentária, o sangramento pode continuar indefinidamente.

Sangramento por Coagulopatias (Problemas na Hemostasia Secundária)

Em contraste, o sangramento por deficiência dos fatores de coagulação é geralmente mais profundo e de início tardio. As manifestações incluem:

• Tecidos Profundos: Hematomas subcutâneos extensos, sangramentos no Sistema Nervoso Central (SNC), e hematomas intramusculares são frequentes.
• Articulações: A hemartrose (sangramento em articulações) é uma manifestação clássica, especialmente em hemofilias.
• Pós-trauma/Pós-procedimento: Hematomas após vacinas ou outros procedimentos invasivos são indicativos.
• Padrão de Sangramento: O sangramento inicial pode até parar devido à formação do tampão plaquetário, mas retorna após um período, pois a rede de fibrina necessária para estabilizar o coágulo não é formada adequadamente.

Hemostasia Primária

A formação do tampão plaquetário, essencial para a hemostasia primária, é um processo dinâmico que ocorre em três fases interdependentes após uma lesão endotelial e exposição do colágeno subendotelial. O colágeno atua como o principal gatilho para o início desse processo.

1. Adesão Plaquetária

Esta é a fase inicial onde as plaquetas se ligam ao local da lesão vascular. A adesão ocorre em duas etapas principais:

• Ligação Direta (Fraca): As plaquetas se ligam diretamente ao colágeno exposto através da Glicoproteína VI (GPVI). Esta ligação é inicial e relativamente frágil.
• Ligação Indireta (Forte): Para uma adesão mais robusta, o Fator de von Willebrand (FvW), uma proteína plasmática, atua como uma ponte. Ele se liga ao colágeno e, simultaneamente, à Glicoproteína Ib (GPIb) na superfície da plaqueta.

2. Ativação Plaquetária

Após a adesão, as plaquetas sofrem uma mudança conformacional e liberam mediadores que recrutam mais plaquetas para o local da lesão, amplificando a resposta hemostática. Os principais ativadores liberados pelas plaquetas são:

• Tromboxano A2 (TxA2): Um potente vasoconstritor e agregante plaquetário. Sua síntese é inibida pelo Ácido Acetilsalicílico (AAS).
• ADP (Adenosina Difosfato): Também um potente agregante plaquetário. Sua ação é inibida por drogas como o Clopidogrel.
• Trombina: Embora seja um fator de coagulação da hemostasia secundária, a trombina também é um potente ativador plaquetário, funcionando como uma ponte entre a hemostasia primária e secundária. Ela prepara o agregado plaquetário para receber a rede de fibrina.

3. Agregação Plaquetária

Nesta fase, as plaquetas ativadas se ligam umas às outras para formar um tampão hemostático coeso. Como o colágeno já está coberto, as novas plaquetas que chegam não têm onde se fixar diretamente. Elas expõem uma nova estrutura em sua superfície:

• Glicoproteína IIb/IIIa (GPIIb/IIIa): Esta glicoproteína é o receptor final comum para a agregação plaquetária.
• Fibrinogênio: Atua como uma "ponte" bivalente, ligando-se a duas moléculas de GPIIb/IIIa em plaquetas adjacentes, promovendo a agregação plaqueta-plaqueta.

Exames e Avaliação da Hemostasia Primária

Para investigar distúrbios da hemostasia primária, utilizamos exames laboratoriais que avaliam tanto a quantidade quanto a função das plaquetas.

Provas de Hemostasia Primária

• Plaquetometria: Mede a quantidade de plaquetas no sangue. Os valores de referência geralmente variam de 150.000 a 450.000/µL. Uma contagem abaixo de 150.000/µL é definida como trombocitopenia.
• Tempo de Sangramento (TS): Avalia a função plaquetária, ou seja, a capacidade das plaquetas de formar um tampão inicial. O tempo normal de sangramento varia de 3 a 7 minutos. Um TS alargado indica disfunção plaquetária.

Doenças da Hemostasia Primária

Os distúrbios da hemostasia primária podem ser classificados em problemas relacionados à quantidade de plaquetas (trombocitopenias) ou à qualidade/função das plaquetas (disfunções plaquetárias).

Problemas na Quantidade (Plaquetopenia/Trombocitopenia)

Caracterizam-se por uma contagem de plaquetas abaixo do normal. As causas podem ser divididas em:

• Destruição Periférica Aumentada:
  • Trombocitopenia Imune (PTI): Anteriormente conhecida como Púrpura Trombocitopênica Idiopática, é a causa mais comum de destruição periférica de plaquetas, mediada por autoanticorpos.
  • Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT): Causada por deficiência grave da ADAMTS-13, levando à formação de multímeros grandes de FvW e agregação plaquetária microvascular.
  • Outras causas: CIVD, síndrome hemolítico-urêmica (SHU), sepse, drogas, infecções virais (HIV, hepatites).
• Diminuição da Produção Medular:
  • Aplasia medular, leucemias, mielodisplasia, deficiência de folato/B12, quimioterapia, irradiação.
• Sequestro Esplênico:
  • Hiperesplenismo (ex: cirrose com hipertensão portal).
• Trombocitopenia Dilucional:
  • Transfusões maciças de fluidos ou hemocomponentes sem plaquetas.
• Trombocitopenia Falsa (Pseudotrombocitopenia):
  • Agregação plaquetária in vitro devido a EDTA (anticoagulante do tubo de coleta), não refletindo a contagem real no paciente.

Problemas na Qualidade (Disfunção Plaquetária)

Nesses casos, a contagem de plaquetas é normal, mas sua função está comprometida, resultando em um TS alargado.

• Doenças Hereditárias:
  • Doença de von Willebrand: O distúrbio hemorrágico hereditário mais comum, caracterizado por deficiência ou disfunção do FvW, afetando a adesão plaquetária e o transporte do Fator VIII.
  • Síndrome de Bernard-Soulier: Deficiência da Glicoproteína Ib (GPIb), comprometendo a adesão plaquetária ao FvW.
  • Trombastenia de Glanzmann: Deficiência da Glicoproteína IIb/IIIa (GPIIb/IIIa), impedindo a agregação plaquetária.
• Causas Adquiridas:
  • Uremia: A disfunção renal leva ao acúmulo de toxinas que interferem na função plaquetária.
  • Drogas Antiplaquetárias: AAS, Clopidogrel, Abciximab, Tirofiban, entre outros, que inibem diferentes vias da ativação e agregação plaquetária.

A seguir, aprofundaremos nos problemas relacionados à quantidade de plaquetas, começando pela Trombocitopenia Imune (PTI).

Trombocitopenia Imune (PTI)

A Trombocitopenia Imune (PTI) é uma condição caracterizada pela destruição acelerada de plaquetas mediada por anticorpos, resultando em plaquetopenia isolada. É uma das causas mais frequentes de plaquetopenia e um tema recorrente em provas de residência.

Fisiopatologia

O mecanismo central da PTI envolve a opsonização por IgG e lise esplênica. Anticorpos da classe IgG, que podem ter sido inicialmente produzidos em resposta a agentes externos (como vacinas, infecções virais ou bacterianas, ou certas drogas), ligam-se às plaquetas do próprio indivíduo. Essas plaquetas "marcadas" com imunoglobulinas tornam-se alvos para macrófagos esplênicos, que as fagocitam e destroem de forma acelerada. A medula óssea, em resposta, geralmente apresenta hiperplasia de megacariócitos, tentando compensar a destruição periférica.

Etiologia

• Primária (Idiomática): Ocorre sem um gatilho identificável, embora possa ser precedida por vacinação, infecções de vias aéreas superiores (IVAS) ou outros eventos.
  • Crianças: Geralmente apresenta um curso agudo e autolimitado.
  • Adultos: Predomina em mulheres entre 20 e 40 anos, com quadros tipicamente crônicos e recorrentes.
• Secundária: Associada a outras condições ou exposições.
  • Infecções: HIV, Dengue, Hepatite C.
  • Doenças Autoimunes: Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), Doença de Hashimoto, Doença Celíaca, Miastenia Gravis.
  • Gestação: Pode ocorrer durante a gravidez.
  • Drogas: Heparinas, quinina, sulfas.

Manifestações Clínicas

A apresentação clínica da PTI é classicamente descrita como "plaquetopenia e mais nada", o que significa que os sintomas são predominantemente relacionados à baixa contagem de plaquetas, sem outras alterações hematológicas significativas.

• Sangramento de pele e mucosas: Petéquias, púrpuras, equimoses, epistaxe, gengivorragia, menorragia.
• Ausência de outras citopenias: Hemoglobina e leucócitos geralmente normais.
• Esplenomegalia: Discreta e presente em até 10% dos casos, não sendo um achado proeminente.

Diagnóstico

O diagnóstico da PTI é feito por exclusão de outras causas de plaquetopenia. É fundamental investigar condições secundárias, como:

• Doenças autoimunes: Rastreamento para LES (FAN).
• Infecções: Testes para HIV, Dengue, Hepatite C.
• Uso de drogas: Questionar sobre heparinas, quininas, sulfas.
• Pseudotrombocitopenia: Avaliar a possibilidade de agregação plaquetária in vitro devido ao anticoagulante citrato no tubo de coleta, através de uma hematoscopia ou nova coleta com EDTA.
• Gestação: Excluir trombocitopenia gestacional.

Em casos duvidosos, pode-se realizar aspirado ou biópsia de medula óssea, que tipicamente revela hiperplasia de megacariócitos, confirmando que a produção medular está intacta e o problema é a destruição periférica das plaquetas.

Tratamento

A abordagem terapêutica da PTI varia conforme a gravidade e a contagem plaquetária, sendo muitas vezes controversa em relação aos valores de corte.

• Observação: A maioria dos pacientes, especialmente aqueles sem sangramento ativo e com plaquetas acima de 30.000/mm³, pode ser apenas observada.
• 💊 Corticosteroides (VO): Prednisona ou Dexametasona são a primeira linha se houver sangramento ativo ou plaquetas abaixo de 20.000-30.000/mm³ (valor polêmico).
  • Crianças: Corticoide é indicado apenas se plaquetas < 10.000/mm³.
  • 💡 Dica: Os valores de plaquetas para iniciar tratamento com corticoide são bastante variáveis na literatura e podem ser fonte de controvérsia em questões de prova.
• 💊 Imunoglobulina Polivalente (IGIV): Indicada para sangramentos graves, como hemorragias no Sistema Nervoso Central (SNC) ou trato gastrointestinal (TGI).
  • Outras opções para sangramento grave: Corticoide EV em pulso, ou Fator VIIa recombinante.
• 🚨 Transfusão de Plaquetas: Reservada para sangramentos muito graves e com risco de vida (pacientes críticos com instabilidade hemodinâmica, hemorragia no SNC ou ocular). É considerada um último recurso.
• Tratamento para PTI Crônica Refratária: Para casos que não respondem às terapias iniciais ou que recidivam, podem ser utilizados:
  • Rituximabe: Anticorpo monoclonal anti-CD20.
  • Agonistas de Trombopoetina: Como o Romiplostim ou Eltrombopague, que estimulam a produção de plaquetas.
  • Esplenectomia: Remoção do baço, principal local de destruição plaquetária.

PTI em Adultos: Considerações Específicas

É importante reforçar as particularidades da PTI em adultos, especialmente em mulheres jovens (20-40 anos), onde a etiologia secundária é mais prevalente do que a idiopática.

Quando uma mulher adulta apresenta PTI, a investigação deve ser direcionada para causas secundárias, que incluem:

• Doenças Autoimunes: Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), Doença de Hashimoto, Doença Celíaca (DC), Miastenia Gravis.
• Infecções Crônicas: HIV, Hepatite C.
• Condições Específicas: Gestação.
• Fármacos: Notavelmente, as heparinas são uma causa importante de plaquetopenia induzida por drogas. É fundamental sempre verificar a contagem plaquetária antes de iniciar qualquer tipo de heparina.

A sequência de investigação geralmente prioriza doenças imunes, seguidas por causas infecciosas, gestação e, por fim, fármacos.

Trombocitopenia Induzida por Heparinas (HIT)

A Trombocitopenia Induzida por Heparinas (HIT) é uma complicação grave e paradoxal do uso de heparina, caracterizada pela formação de anticorpos que levam tanto à plaquetopenia quanto a eventos trombóticos.

Fisiopatologia

A HIT tipo 2 (a forma clinicamente relevante) é mediada por anticorpos (geralmente IgG) que se formam contra o complexo de heparina e o Fator 4 Plaquetário (PF4). A ligação desses anticorpos ao complexo Heparina/PF4 não só resulta na destruição das plaquetas (causando trombocitopenia), mas também na ativação de outras plaquetas. Essa ativação plaquetária leva à agregação e à formação de trombos, explicando a natureza trombótica da condição. Os locais mais comuns de trombose são a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (TEP).

É crucial suspeitar de HIT se um paciente em uso de heparina para tratar um evento trombótico apresentar piora clínica ou queda da contagem plaquetária, tipicamente entre o 5º e o 10º dia de tratamento. Nesses casos, a conduta correta é investigar HIT, e não aumentar a dose de heparina.

• HIT Tipo 1: Benigna, leve e autolimitada, sem relevância clínica para provas.
• HIT Tipo 2: Potencialmente grave, com risco de trombose.

Diagnóstico

O diagnóstico de HIT é baseado na suspeita clínica e pode ser confirmado por exames laboratoriais.

• 🧪 Dosagem de anticorpos anti-PF4: Exame específico, porém caro e nem sempre disponível rapidamente.

O Escore 4T é uma ferramenta clínica útil para avaliar a probabilidade de HIT:

• Trombocitopenia: Queda da contagem plaquetária (geralmente não grave, > 20.000/mm³, com valores típicos entre 50.000-100.000/mm³).
• Tempo: Início da plaquetopenia 5 a 10 dias após o início da heparina (pode ser qualquer tipo de heparina, mas o risco é maior com Heparina Não Fracionada - HNF; e pode ocorrer com qualquer dose, profilática ou terapêutica). Mais comum em mulheres e no pós-cirúrgico.
• Trombose: Presença de novos eventos trombóticos (presente em até 50% dos casos), sendo TVP e TEP as manifestações mais comuns, mas pode ser arterial ou venosa.
• Outra causa para Trombocitopenia: Ausência de outras causas claras para a plaquetopenia.

Tratamento

O manejo da HIT é emergencial e visa interromper a formação de trombos e a destruição plaquetária.

• 💊 Suspender Heparina: Imediatamente e todos os tipos de heparina (HNF, HBPM).
• Anticoagulação alternativa: Iniciar um anticoagulante não heparínico, como:
  • Inibidores diretos da trombina: Ex: Dabigatran, Argatroban, Bivalirudina.
  • Inibidores do Fator Xa: Ex: Rivaroxaban, Apixaban, Fondaparinux.
  Não há preferência entre eles, e até mesmo cumarínicos podem ser utilizados após a estabilização.
• ⚠️ Não Transfundir Plaquetas: A transfusão de plaquetas é contraindicada na HIT, pois pode paradoxalmente aumentar a ativação plaquetária e agravar os eventos trombóticos.

Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)

A Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) é uma microangiopatia trombótica rara e grave, caracterizada por uma pêntade clínica e alta mortalidade se não tratada adequadamente.

Introdução

A PTT é mais comum em mulheres, especialmente na faixa etária de 20 a 40 anos. Sua mortalidade é extremamente elevada, atingindo 90-95% quando não tratada, e ainda permanece em 20-25% mesmo com tratamento. Pode estar associada a condições como HIV, gestação e uso de certos fármacos.

Fisiopatologia

A PTT é causada por uma deficiência grave da enzima ADAMTS13 (A Disintegrin And Metalloproteinase with Thrombospondin Motifs, 13), também conhecida como a "tesoura do fator de von Willebrand". Essa enzima é responsável por clivar os multímeros ultragrandes do fator de von Willebrand (FvW) em formas menores e menos trombogênicas.

• 🧬 Deficiência de ADAMTS13: Leva ao acúmulo de multímeros ultragrandes de FvW na circulação.
• Ativação e Consumo Plaquetário: Esses multímeros de FvW anormais se ligam de forma excessiva às plaquetas na microvasculatura, especialmente em locais de lesão endotelial. Isso provoca uma ativação e agregação plaquetária descontrolada, resultando em:
  • 🩸 Trombocitopenia: Devido ao consumo massivo de plaquetas.
  • 🚨 Trombose: Formação de microtrombos plaquetários em diversos órgãos.
• Microtrombos e Isquemia: Os microtrombos ocluem pequenos vasos, causando isquemia tecidual. O Sistema Nervoso Central (SNC) é particularmente vulnerável, levando a manifestações neurológicas, como a diminuição do nível de consciência.
• Hemólise Microangiopática: A passagem das hemácias por capilares parcialmente ocluídos e lesados pelos microtrombos causa seu cisalhamento e fragmentação. Isso resulta em anemia hemolítica, caracterizada pela presença de esquizócitos (fragmentos de hemácias) no esfregaço de sangue periférico.

Clínica: A Pêntade Clássica

A PTT é classicamente reconhecida pela sua pêntade de sinais e sintomas, embora nem todos estejam presentes em 100% dos casos.

• 🌡️ Febre: Devido à reação inflamatória sistêmica.
• 🩸 Plaquetopenia: Pelo consumo plaquetário.
• 🔬 Anemia Hemolítica Microangiopática: Com presença de esquizócitos.
• 🧠 Rebaixamento do Nível de Consciência: Devido à isquemia no SNC.
• 🧪 Azotemia Leve: Lesão renal, geralmente não grave, causada por microtrombos nos rins.

Outro sintoma que pode estar presente é a dor abdominal.

Diagnóstico

O diagnóstico da PTT é primariamente clínico e laboratorial, baseado na presença da pêntade e achados de hemólise microangiopática.

• Clínica e Laboratório: Avaliação dos sintomas e exames como hemograma (plaquetopenia, anemia), esfregaço de sangue periférico (esquizócitos), LDH elevado, haptoglobina baixa, bilirrubina indireta elevada.
• Biópsia: Biópsia de órgãos (geralmente renal) pode revelar depósitos hialinos subendoteliais em cerca de 50% dos casos, mas é realizada apenas em situações de dúvida diagnóstica, não sendo rotina.

Tratamento

O tratamento da PTT é uma emergência médica e deve ser iniciado o mais rápido possível para reduzir a alta mortalidade.

• 💊 Plasmaférese: É a terapia de escolha e deve ser iniciada imediatamente. Consiste na remoção do plasma do paciente (contendo os multímeros ultragrandes de FvW e, em alguns casos, anticorpos anti-ADAMTS13) e sua substituição por plasma fresco congelado (que contém ADAMTS13 funcional).
• Plasma: Se a plasmaférese não estiver disponível, a infusão de plasma fresco congelado pode ser utilizada como medida temporária para diluir os multímeros de FvW e fornecer ADAMTS13.
• ⚠️ Não Transfundir Plaquetas: A transfusão de plaquetas é absolutamente contraindicada na PTT, pois pode exacerbar a formação de trombos e agravar a isquemia, especialmente no SNC.
• 💊 Caplacizumabe: É um anticorpo monoclonal que inibe a interação entre o FvW e as plaquetas. É um tratamento mais recente e de difícil acesso, ainda não amplamente cobrado em provas de residência, mas representa uma opção terapêutica.

Com isso, encerramos a discussão sobre os principais distúrbios quantitativos da hemostasia primária. A seguir, abordaremos os problemas relacionados à qualidade ou disfunção plaquetária.

Causas Hereditárias e Adquiridas de Disfunção Plaquetária

A função plaquetária é crucial para a hemostasia primária, dependendo da presença e funcionalidade de glicoproteínas específicas na superfície das plaquetas, que agem como "ganchos" para adesão e agregação. Deficiências ou disfunções nessas glicoproteínas resultam em sangramentos.

• Deficiência de Glicoproteína Ib (GPIb): Característica da Síndrome de Bernard-Soulier. A GPIb é essencial para a adesão plaquetária ao fator de von Willebrand (FvWB) no subendotélio. Pacientes podem apresentar macroplaquetas no hemograma.
• Deficiência do Complexo Glicoproteína IIb/IIIa (GPIIb/IIIa): Característica da Trombastenia de Glanzmann. O complexo GPIIb/IIIa é fundamental para a agregação plaquetária, ligando-se ao fibrinogênio.
• Deficiência de Fator de von Willebrand (FvWB): Causa a Doença de von Willebrand. O FvWB é vital para a adesão plaquetária ao colágeno exposto e atua como protetor do fator VIII.

Em casos de deficiências hereditárias graves, como nas síndromes de Glanzmann e Bernard-Soulier, a conduta principal é a transfusão de plaquetas para fornecer plaquetas funcionais ao paciente.

As causas de disfunção plaquetária também podem ser adquiridas:

• Insuficiência Renal Crônica: Pacientes urêmicos frequentemente apresentam disfunção plaquetária. O tratamento pode incluir diálise e desmopressina (DDAVP).
• Medicamentos:
  • AAS (Ácido Acetilsalicílico): Inibe irreversivelmente a ciclooxigenase-1 (COX-1) plaquetária, impedindo a produção de tromboxano A2, essencial para a agregação.
  • Clopidogrel: Inibe irreversivelmente o receptor P2Y12 de ADP nas plaquetas, bloqueando a ativação e agregação.

Doença de Von Willebrand

A Doença de von Willebrand (DVW) é o distúrbio hemorrágico hereditário mais comum, afetando tanto a hemostasia primária quanto a secundária. Caracteriza-se por uma deficiência quantitativa ou qualitativa do fator de von Willebrand (FvWB).

• FvWB e Hemostasia Primária: Facilita a adesão das plaquetas ao colágeno exposto no subendotélio vascular.
• FvWB e Hemostasia Secundária: Atua como uma proteína carreadora e protetora do fator VIII da coagulação, prolongando sua meia-vida.

A apresentação clínica mais comum são sangramentos mucocutâneos leves, como equimoses fáceis, epistaxe e sangramento gengival.

Tipos de Doença de Von Willebrand

• Tipo 1 (80% dos casos): Deficiência parcial quantitativa do FvWB. Geralmente, os exames de coagulação (TS, PTT) podem estar normais ou discretamente alterados, sendo a forma mais leve e comum.
• Tipo 2 (15% dos casos): Distúrbio qualitativo do FvWB, com níveis normais, mas função alterada. O Tempo de Sangramento (TS) costuma estar alargado.
• Tipo 3 (< 5% dos casos): Deficiência quase total ou total do FvWB. É a forma mais rara e grave, com disfunção plaquetária acentuada (TS alargado) e deficiência secundária de fator VIII (PTT alargado), mimetizando a hemofilia A.

Diagnóstico

O diagnóstico da DVW envolve a avaliação da atividade e quantidade do FvWB:

• Atividade do FvWB (Cofator da Ristocetina): Avalia a capacidade do FvWB de interagir com as plaquetas e induzir sua aglutinação na presença de ristocetina. É um teste funcional.
• Antígeno do FvWB: Mede a quantidade total de FvWB.
• Níveis de Fator VIII: Podem estar reduzidos, especialmente nos tipos mais graves.
• Tempo de Sangramento (TS): Geralmente alargado, mas pode ser normal em casos leves.
• Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (PTT): Pode estar alargado devido à deficiência secundária de fator VIII, principalmente no Tipo 3.

Tratamento

• Profilaxia e Sangramento Leve:
  • Demopressina (DDAVP): Administrada por via intravenosa ou intranasal, estimula a liberação de FvWB e fator VIII estocados nas células endoteliais. É o tratamento inicial de escolha para os tipos 1 e alguns 2.
• Sangramento Grave ou Cirurgia:
  • Concentrados de Fator VIII/FvWB: Contêm ambos os fatores e são a terapia de escolha.
  • Crioprecipitado: Contém FvWB, fator VIII, fator XIII e fibrinogênio.
  • Plasma Fresco Congelado (PFC): Contém todos os fatores de coagulação, mas é menos específico.
• Profilaxia Pré-operatória:
  • Ácido Tranexâmico: Um antifibrinolítico que ajuda a estabilizar o coágulo.

Hemostasia Secundária

Após a formação do tampão plaquetário na hemostasia primária, a hemostasia secundária entra em ação para estabilizar e fortalecer esse tampão. Isso é feito através da formação de uma rede de fibrina robusta, que impede que o coágulo seja desfeito pela corrente sanguínea. Essa rede é gerada pela complexa cascata de coagulação.

Cascata de Coagulação

A cascata de coagulação é um processo enzimático sequencial que culmina na formação de fibrina. Tradicionalmente, é dividida em três vias principais:

• Via Intrínseca: Ativada por contato com superfícies carregadas negativamente (in vitro) ou por fatores internos.
• Via Extrínseca: Ativada por dano tecidual e exposição do fator tecidual.
• Via Comum: Ponto de convergência das vias intrínseca e extrínseca, levando à formação de trombina e, consequentemente, fibrina.

Para avaliar qual parte da cascata está comprometida, utilizamos exames laboratoriais específicos que medem o tempo necessário para a formação do coágulo após a adição de ativadores específicos.

Via Intrínseca: Avaliação pelo PTT

A via intrínseca é avaliada pelo Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (PTT ou PTTa). Quando o PTT está alargado, indica um problema nos fatores da via intrínseca ou da via comum.

Os fatores importantes in vivo da via intrínseca são os fatores VIII, IX e XI. A deficiência de qualquer um desses fatores causa as hemofilias (A, B e C, respectivamente), caracterizadas por sangramentos profundos como hemartroses e hematomas musculares.

Via Extrínseca: Avaliação pelo TAP/INR

A via extrínseca é avaliada pelo Tempo de Atividade da Protrombina (TAP ou TP) e pelo INR (International Normalized Ratio). Um TAP/INR alargado sugere um problema nos fatores da via extrínseca ou da via comum.

O gatilho in vivo para a via extrínseca é o fator tecidual (colágeno), exposto após lesão vascular. O único fator de coagulação exclusivo da via extrínseca é o fator VII. A deficiência de fator VII, ou sua inibição (como por varfarina), prolonga o TAP/INR.

Via Comum: Avaliação por PTT e TAP

A via comum é o ponto de convergência das vias intrínseca e extrínseca, onde o fator X é ativado. Se tanto o PTT quanto o TAP estiverem alargados, o problema reside nos fatores da via comum.

Os fatores da via comum incluem X, V, II (protrombina) e I (fibrinogênio). A ativação do fator X em Xa, em conjunto com o fator Va e cálcio, forma o complexo protrombinase, que converte protrombina em trombina. A trombina, por sua vez, cliva o fibrinogênio em monômeros de fibrina, que se polimerizam para formar a rede de fibrina.

Fator XIII: O "Prego" da Rede de Fibrina

O fator XIII (fator estabilizador da fibrina) é ativado pela trombina e é crucial para a estabilização da rede de fibrina, formando ligações cruzadas que a tornam mais resistente e insolúvel. Ele age como um "prego" que fixa a rede de fibrina ao vaso.

É importante notar que o fator XIII não é avaliado pelo PTT ou TAP, pois esses testes medem o tempo de formação do coágulo, não sua estabilidade. A deficiência de fator XIII é uma causa rara de sangramento tardio e recorrente, mesmo com PTT e TAP normais.

Exames e Avaliação da Hemostasia Secundária

A hemostasia secundária, também conhecida como coagulação, envolve a formação de um coágulo de fibrina estável para reforçar o tampão plaquetário inicial. Sua avaliação é crucial para identificar distúrbios hemorrágicos ou trombóticos. Os principais exames utilizados para investigar essa via são o Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (PTT) e o Tempo de Protrombina (TAP), que, juntamente com o INR, fornecem informações valiosas sobre a integridade da cascata de coagulação.

• PTT (Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada): Avalia a via intrínseca e a via comum da coagulação.
  • Valores Normais: 21-35 segundos.
• TAP (Tempo de Protrombina): Avalia a via extrínseca e a via comum da coagulação.
  • Valores Normais: 10-14 segundos (Razão: 0,8-1,2).
• INR (International Normalized Ratio): Padronização do TAP, essencial para monitorar anticoagulação oral.
  • Valores Normais: 0,8-1,0.

A cascata de coagulação é um processo complexo e interligado. A via extrínseca é a principal via de ativação inicial, onde o fator VII entra em contato com o fator tecidual. Contudo, a via intrínseca é igualmente necessária para a amplificação e sustentação da coagulação. Ambas as vias convergem para a via comum, culminando na conversão de protrombina em trombina. A trombina, por sua vez, desempenha um papel duplo: primeiramente, ativa as plaquetas, preparando-as para a adesão; em segundo lugar, cliva o fibrinogênio em monômeros de fibrina, que se polimerizam para formar uma rede de fibrina. Para estabilizar essa rede e ancorá-la firmemente ao vaso, o fator XIII é ativado, formando ligações cruzadas na fibrina. Somente após essa estabilização, o coágulo é considerado robusto.

Doenças da Hemostasia Secundária

Situação 1: PTT Alargado + TAP (INR) Normal

Quando o PTT está alargado e o TAP (INR) permanece normal, o problema reside na via intrínseca da coagulação. Os fatores de coagulação primariamente afetados nesta via são os fatores VIII, IX e XI.

As principais causas para esta alteração laboratorial incluem:

• Hemofilia A, B ou C: Deficiências hereditárias dos fatores VIII, IX ou XI, respectivamente.
• Uso de Heparina Não Fracionada (HNF): A HNF atua inibindo a trombina e o fator Xa, prolongando o PTT.

Entendendo as Hemofilias

As hemofilias são um grupo de doenças hemorrágicas hereditárias caracterizadas pela deficiência de fatores de coagulação específicos, resultando em sangramentos prolongados e espontâneos.

Conceitos Iniciais

• Hereditariedade: As hemofilias A e B são doenças genéticas ligadas ao cromossomo X, o que as torna muito mais comuns no sexo masculino. A hemofilia C, por outro lado, possui um padrão de herança autossômico recessivo.
• Prevalência:
  • Hemofilia A (deficiência de Fator VIII): Mais comum, afetando cerca de 1 em cada 10.000 indivíduos.
  • Hemofilia B (deficiência de Fator IX): Menos comum, com incidência de aproximadamente 1 em cada 100.000 indivíduos.
  • Hemofilia C (deficiência de Fator XI): A mais rara, com cerca de 1 em cada 1.000.000 indivíduos, e apresenta particularidades clínicas distintas.
• Genética: Os genes que codificam os fatores VIII e IX estão localizados no cromossomo X. A hemofilia C é causada por mutações no gene F11.

Monitoramento da Anticoagulação

É fundamental diferenciar o monitoramento da heparina não fracionada (HNF) da heparina de baixo peso molecular (HBPM):

Achados Laboratoriais nas Hemofilias

• Alargamento do PTT: É o achado mais consistente, refletindo a deficiência dos fatores da via intrínseca (VIII, IX, XI).
• Tempo de Coagulação: Pode estar alterado, mas é um teste inespecífico e menos utilizado para diagnóstico.
• Confirmação Diagnóstica: O diagnóstico definitivo é feito pela dosagem específica dos fatores VIII, IX ou XI, que revelará níveis reduzidos.

Manifestações Clínicas das Hemofilias A e B

As manifestações clínicas são semelhantes para as hemofilias A e B, embora a hemofilia A tenda a apresentar formas mais graves com maior frequência (70% dos casos graves de hemofilia são tipo A, enquanto 30-45% são tipo B).

• Recém-Nascido:
  • Hemorragia intracraniana (especialmente após parto traumático).
  • Sangramento prolongado pós-circuncisão.
• Pré-Escolar (2-4 anos):
  • Hemartrose: Sangramento nas articulações, frequentemente a primeira manifestação após o início da deambulação. Caracteriza-se por monoartrite intensa e inflamatória.
  • Hematoma pós-vacina: Sangramentos excessivos no local da injeção.
  • Síndrome compartimental.
  • Hematúria.
  • Sangramento gastrointestinal.
• Fase Adulta (em pacientes não tratados ou subtratados):
  • Artropatia hemofílica: Dano articular crônico e irreversível devido a hemartroses repetidas, levando a espessamento sinovial e destruição da cartilagem.
  • Pseudotumores: Formação de cápsulas fibrosas resultantes de múltiplos sangramentos.

Tratamento da Hemofilia A

• Fator VIII Concentrado: É a terapia de escolha para sangramentos agudos, profilaxia pré e pós-operatória, e tratamento de rotina em casos graves.
• Emicizumabe: Um anticorpo monoclonal relativamente novo que mimetiza a ação do fator VIII ativado, sendo uma opção importante para profilaxia, especialmente em pacientes com inibidores.
• Adjuvantes:
  • Desmopressina (DDAVP): Aumenta a liberação de fator de von Willebrand (que protege o fator VIII) e, consequentemente, os níveis de fator VIII endógeno. Útil em formas leves de hemofilia A.
  • Antifibrinolíticos (ex: ácido tranexâmico): Utilizados para sangramentos mucosos, ajudam a estabilizar o coágulo. ⚠️ Contraindicados em casos de hematúria devido ao risco de obstrução do trato urinário por coágulos.
• Criopprecipitado: Contém fibrinogênio, fator VIII, fator de von Willebrand, fator XIII e fibronectina. ⚠️ Não é mais a terapia de escolha devido à baixa concentração de fator VIII e ao alto risco de infecções por hemocomponentes (hepatite C, HIV), que já foi uma das principais causas de morte em hemofílicos.

Tratamento da Hemofilia B

• Fator IX Concentrado: É a terapia de escolha para o tratamento e profilaxia da hemofilia B.
• Complexo Protrombínico (CCP): Contém fatores II, IX e X. Pode ser utilizado quando o fator IX concentrado não está disponível, mas há risco de trombose.

Hemofilia C (Deficiência de Fator XI)

• Características:
  • É a forma mais rara de hemofilia (1 em 1 milhão).
  • Herança autossômica recessiva, com maior prevalência em judeus sefarditas.
  • A clínica é geralmente mais leve, com sangramentos espontâneos raros.
• Tratamento:
  • Plasma fresco congelado ou fator XI concentrado são administrados apenas após sangramentos significativos ou em situações de pré/pós-operatório.
  • ⚠️ A administração de fator XI não é rotineira devido ao risco de trombose e coagulação intravascular disseminada (CIVD), e a clínica geralmente leve não justifica o risco.

Hemofilia Adquirida

A hemofilia adquirida é uma condição rara em que o paciente desenvolve autoanticorpos (inibidores) contra um fator de coagulação, mais comumente o fator VIII. Pode estar associada a condições subjacentes como câncer, doenças autoimunes ou gravidez.

Teste de Mistura (Mixing Test)

O teste de mistura é fundamental para diferenciar uma deficiência congênita de fator de coagulação de uma hemofilia adquirida (presença de inibidores).

• Princípio: Uma amostra do plasma do paciente com PTT alargado é misturada em proporção 1:1 com plasma normal (que contém todos os fatores de coagulação em níveis adequados).
• Interpretação:
  • PTT corrigido: Se o PTT normalizar após a mistura, indica uma deficiência congênita de fator. A adição do plasma normal forneceu o fator ausente, corrigindo o tempo de coagulação.
  • PTT não corrigido: Se o PTT permanecer alargado após a mistura, sugere a presença de um inibidor (autoanticorpo) que está neutralizando o fator presente tanto no plasma do paciente quanto no plasma normal adicionado.

Situação 2: PTT Normal + TAP (INR) Alargado

Quando o PTT está normal e o TAP (INR) está alargado, o problema está localizado na via extrínseca da coagulação, que é primariamente dependente do fator VII.

As principais causas para esta alteração laboratorial incluem:

• Deficiência Hereditária de Fator VII: É uma condição extremamente rara.
• Uso de Cumarínicos (Antagonistas da Vitamina K): Como a varfarina, que inibem a síntese dos fatores de coagulação dependentes de vitamina K.
• Hepatopatia Grave: O fígado é o principal local de síntese dos fatores de coagulação.
• Colestase: Dificulta a absorção de vitaminas lipossolúveis, incluindo a vitamina K, essencial para a ativação de alguns fatores.
• Doença Hemorrágica do Recém-Nascido: Deficiência de vitamina K em neonatos.

Uso de Cumarínicos

Os cumarínicos, como a varfarina, são anticoagulantes orais que agem como antagonistas da vitamina K, inibindo a carboxilação e, consequentemente, a ativação dos fatores de coagulação dependentes de vitamina K (fatores II, VII, IX e X). O TAP e o INR são os exames de escolha para monitorar o efeito terapêutico desses medicamentos.

Hepatopatia e Colestase

A disfunção hepática é uma causa comum de TAP alargado. O fígado é responsável pela síntese de quase todos os fatores de coagulação. Em pacientes com hepatopatia, a produção desses fatores é comprometida. O fator VII possui a menor meia-vida entre todos os fatores de coagulação, sendo o primeiro a ter seus níveis reduzidos em caso de insuficiência hepática, o que explica o alargamento precoce do TAP. Em casos de hepatopatia muito grave e prolongada, o PTT também pode se alargar devido à deficiência de outros fatores com meia-vida mais longa.

A colestase, por sua vez, é a redução ou interrupção do fluxo biliar. A bile é essencial para a absorção intestinal de vitaminas lipossolúveis, incluindo a vitamina K. A deficiência de vitamina K impede a ativação dos fatores de coagulação II, VII, IX e X, levando ao alargamento do TAP.

Doença Hemorrágica do Recém-Nascido

Esta condição ocorre tipicamente entre o 2º e o 7º dia de vida em recém-nascidos que não receberam profilaxia com vitamina K ao nascer. A deficiência de vitamina K leva à inatividade dos fatores II, VII, IX e X, resultando em sangramentos e alargamento do TAP.

Diferenciação entre Hepatopatia e Colestase

É crucial diferenciar se o TAP alargado em um paciente hepatopata é devido à insuficiência hepática (fígado não produz) ou à colestase (fígado não tem "combustível" para produzir/ativar). A abordagem diagnóstica é terapêutica:

• Administração de Vitamina K Parenteral: Administre vitamina K por via parenteral (intravenosa ou intramuscular) por 3 dias. A via parenteral é escolhida para "bypassar" qualquer problema de absorção intestinal.
• Interpretação:
  • Normalização do INR: Se o INR normalizar após a administração de vitamina K, indica que o fígado ainda tem capacidade de síntese, mas estava com deficiência de vitamina K (problema de colestase).
  • Não normalização do INR: Se o INR permanecer alargado, mesmo após a vitamina K, significa que o fígado está insuficiente e não consegue produzir os fatores de coagulação (problema de hepatopatia grave). Nesses casos, a correção do TAP/INR só será possível com a administração de plasma fresco congelado, que fornece os fatores de coagulação prontos.

Situação 3: PTT Alargado + TAP (INR) Alargado

Quando ambos, o Tempo de Protrombina Parcial Ativada (PTT) e o Tempo de Ativação da Protrombina (TAP/INR), estão alargados, o problema reside na via comum da coagulação. Esta via envolve os fatores V, II (protrombina), X e I (fibrinogênio). A principal causa para este cenário é a Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD).

Dentre os fatores da via comum, o fibrinogênio (fator I) é de suma importância e frequentemente o mais consumido em distúrbios como a CIVD. Portanto, diante de um PTT e TAP alargados, é mandatório medir o fibrinogênio. Adicionalmente, a dosagem do tempo de trombina é essencial para avaliar tanto a quantidade quanto a qualidade do fibrinogênio. Se o fibrinogênio estiver baixo, o tempo de trombina estará alargado. Se o fibrinogênio estiver normal, mas o tempo de trombina alargado, isso sugere uma disfunção qualitativa do fibrinogênio.

Entendendo a CIVD

A Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) é uma síndrome complexa caracterizada por ativação sistêmica e descontrolada da coagulação, levando à formação generalizada de microtrombos e, paradoxalmente, a sangramentos devido ao consumo excessivo de fatores de coagulação e plaquetas.

• Causas Comuns:
  • Sepse (principalmente por bactérias Gram-negativas)
  • Trauma grave (politraumatismo)
  • Pós-operatório de grandes cirurgias
  • Grandes queimaduras
  • Neoplasias (especialmente leucemia promielocítica aguda - M3)
  • Complicações obstétricas (ex: descolamento prematuro de placenta, embolia por líquido amniótico)
• Fisiopatologia:

  Independentemente da causa subjacente, o evento inicial na CIVD é a liberação maciça de fator tecidual (FT) na circulação. O fator tecidual, que é uma glicoproteína presente em membranas celulares e subendotélio, atua como um potente ativador da via extrínseca da coagulação. Sua exposição sistêmica, muitas vezes devido a lesão endotelial ou inflamação, desencadeia uma cascata de eventos:

  1. Ativação da Coagulação: O fator tecidual ativa o fator VII, formando o complexo FVIIa-FT, que por sua vez ativa os fatores IX e X, culminando na geração de trombina e formação de fibrina.
  2. Consumo Plaquetário: O fator tecidual, por sua semelhança com o colágeno, pode levar à ativação e subsequente apoptose das plaquetas que o encontram na circulação. Isso resulta em trombocitopenia e alargamento do tempo de sangramento.
  3. Consumo de Fatores de Coagulação: A ativação descontrolada da cascata de coagulação consome rapidamente os fatores de coagulação, especialmente o fibrinogênio, mas também os fatores V e VIII. Isso leva ao alargamento do TAP e PTT, diminuição do fibrinogênio e alargamento do tempo de trombina.
  4. Anemia Hemolítica Microangiopática: A formação de microtrombos de fibrina na microvasculatura causa lesão mecânica às hemácias que tentam passar por esses vasos estreitados, resultando em hemólise e a presença de esquizócitos (fragmentos de hemácias) no esfregaço de sangue periférico. Este mecanismo é similar ao observado na Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT), mas na CIVD, o "gatilho" é o fator tecidual, não o Fator de von Willebrand (FvW) ultragrande.

Consequências Clínicas e Laboratoriais da CIVD

• Laboratório Típico:
  • 🩸 Plaquetas: Diminuídas (trombocitopenia).
  • 🧪 Tempo de Sangramento (TS): Alargado.
  • 🧪 TAP e PTT: Alargados.
  • 🩸 Fibrinogênio: Diminuído (hipofibrinogenemia), sendo o fator mais consumido.
  • 🧪 Tempo de Trombina (TT): Alargado.
  • 🧪 Produtos de Degradação da Fibrina (PDF) e D-dímero: Aumentados.
  • 🩸 Esquizócitos: Presentes no esfregaço de sangue periférico.
• Microtrombos de Fibrina e Isquemia Sistêmica: A formação generalizada de traves de fibrina, sem a devida agregação plaquetária (devido à trombocitopenia), leva à oclusão de pequenos vasos em diversos órgãos. Isso resulta em isquemia sistêmica, que pode causar disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (DMOS). É crucial entender que a principal causa de morte na CIVD é a DMOS por isquemia sistêmica, e não o sangramento.

Fibrinólise na CIVD

O organismo não permanece passivo diante da formação de trombos. Em resposta, o sistema fibrinolítico é ativado para tentar "quebrar" essas traves de fibrina. Essa ativação leva à produção de Produtos de Degradação da Fibrina (PDF), sendo o D-dímero o principal e mais relevante marcador que se eleva na CIVD.

Entendendo Melhor o Sistema Fibrinolítico

O sistema fibrinolítico é responsável pela dissolução dos coágulos de fibrina, um processo essencial para manter a permeabilidade vascular. Seu principal componente é o plasminogênio, uma proenzima que pode estar circulando no sangue ou ligada à rede de fibrina.

• Ativação: O plasminogênio é convertido em plasmina por ativadores como o ativador do plasminogênio tecidual (t-PA) e o ativador do plasminogênio tipo uroquinase (u-PA).
• Ação da Plasmina: A plasmina degrada a rede de fibrina, gerando os Produtos de Degradação da Fibrina (PDF), incluindo o D-dímero.
• Regulação: A fibrinólise é regulada por inibidores, como o inibidor do ativador do plasminogênio-1 (PAI-1) e a alfa-2-antiplasmina (α2-AP).

Situação 4: PTT Normal + TAP (INR) Normal

Quando um paciente apresenta sangramento, mas com PTT e TAP (INR) normais, e também com contagem plaquetária e tempo de sangramento normais, a investigação deve se voltar para deficiências de fatores de coagulação que não são detectados por esses testes de triagem. A principal causa nesse cenário é a deficiência do Fator XIII.

O fator XIII (fator estabilizador da fibrina) é crucial para a formação de um coágulo de fibrina estável, pois ele promove a ligação cruzada das moléculas de fibrina. Sua deficiência resulta em sangramentos tardios e má cicatrização, mesmo com a formação inicial do coágulo.

Coagulopatias

Transfundir O Quê? Quando?

A escolha do hemocomponente para transfusão depende do fator de coagulação deficiente ou consumido.

• Fator Específico: Em casos de deficiências conhecidas (ex: hemofilia A por deficiência de FVIII, hemofilia B por deficiência de FIX), a reposição do fator específico é a conduta ideal.
• Plasma Fresco Congelado (PFC): Contém todos os fatores de coagulação em concentrações fisiológicas. É indicado quando há deficiência de múltiplos fatores (ex: CIVD, doença hepática grave) ou quando o fator específico não está disponível ou é desconhecido. No entanto, sua concentração de fatores é menor, exigindo grandes volumes para reposição significativa.
• Crioprecipitado: É um concentrado rico em fibrinogênio, Fator VIII, Fator de von Willebrand (FvW) e Fator XIII. É a escolha preferencial para repor fibrinogênio em casos de hipofibrinogenemia grave (ex: CIVD, abaixo de 100 ou 70 mg/dL), pois permite a administração de uma alta concentração desses fatores em um volume menor, evitando sobrecarga volêmica. Para se ter uma ideia, 10 bolsas de plasma podem equivaler a apenas 2 pacotes de crioprecipitado em termos de fibrinogênio.
• Complexo Protrombínico (CP): Contém os fatores de coagulação II, VII, IX e X (fatores dependentes de vitamina K). Existem formulações de 3 ou 4 fatores (o de 3 fatores não contém FVII). É mais concentrado que o plasma e é a escolha para reverter rapidamente o efeito de anticoagulantes cumarínicos ou em casos de hemofilia adquirida.

Hemofilia Adquirida

Se um paciente com sangramento de hemostasia secundária não melhora após a reposição de plasma fresco, e o PTT permanece alargado, deve-se suspeitar de hemofilia adquirida. Esta condição ocorre quando o paciente desenvolve autoanticorpos contra um fator de coagulação, sendo o Fator VIII o mais comum. É mais frequente em mulheres puérperas, mas também pode ser associada a doenças autoimunes (ex: Lúpus Eritematoso Sistêmico - LES) e neoplasias.

Os anticorpos inativam o fator VIII, impedindo a ativação da via intrínseca e, consequentemente, a formação adequada do coágulo. O diagnóstico é feito pela detecção do inibidor do fator (ex: teste de Bethesda).

Coagulopatias Por Cumarínicos

Os cumarínicos (ex: varfarina) são anticoagulantes orais que atuam como antagonistas da vitamina K. A vitamina K é essencial para a gama-carboxilação dos fatores de coagulação II, VII, IX, X e dos anticoagulantes naturais Proteínas C e S.

• Efeito Pró-coagulante Inicial (Primeiros 3 dias):

  A Proteína C possui a menor meia-vida entre os fatores dependentes de vitamina K. Ao iniciar o cumarínico, a Proteína C é a primeira a ter seus níveis reduzidos. Como a Proteína C é um anticoagulante natural, sua queda inicial pode gerar um estado pró-trombótico transitório. No entanto, a meia-vida curta do Fator VII (também dependente de vitamina K) geralmente contrabalança esse efeito, tornando-o menos intenso clinicamente.

• Efeito Anticoagulante Posterior (Após 3 dias):

  Após os primeiros dias, a depleção do Fator VII (que tem a menor meia-vida entre os fatores pró-coagulantes dependentes de vitamina K) se torna mais pronunciada e ultrapassa a queda da Proteína C. Como o Fator VII pertence à via extrínseca, sua deficiência leva ao alargamento do TAP e INR, indicando o efeito anticoagulante desejado.

• Início da Terapia: Em pacientes que já apresentam trombose (ex: TVP, TEP), o cumarínico deve ser iniciado concomitantemente com heparina (terapia ponte). A heparina cobre o período inicial de efeito pró-coagulante do cumarínico até que o INR atinja o nível terapêutico (geralmente 2-3).
• Complicação: Necrose Hemorrágica Cutânea: É uma complicação rara, mas grave, que pode ocorrer nos primeiros dias de tratamento com cumarínicos. É mais comum em pacientes com deficiência pré-existente de Proteína C. A rápida queda da Proteína C, sem a compensação da queda do Fator VII, leva a um estado de hipercoagulabilidade grave, com formação de trombos na microvasculatura cutânea e necrose. A conduta é suspender o cumarínico e iniciar heparina.

💊 Conduta em Coagulopatias por Cumarínicos:

É importante orientar os pacientes sobre a dieta, evitando o consumo excessivo de folhas verdes escuras e outros alimentos ricos em vitamina K, que podem antagonizar o efeito do cumarínico.

Coagulopatias Por Heparinas

As heparinas (não fracionada - HNF e de baixo peso molecular - HBPM) são anticoagulantes que atuam potencializando a ação da antitrombina III, inativando fatores de coagulação, principalmente a trombina (FIIa) e o Fator Xa.

• Sangramento Leve: Se o paciente em uso de heparina apresentar sangramento leve, a conduta inicial é suspender a heparina ou reduzir a velocidade de infusão. A HNF tem uma meia-vida curta (cerca de 0,5 a 4 horas por via IV), o que permite que o sangramento cesse espontaneamente em pouco tempo.
• Sangramento Grave: Em casos de sangramento grave ou com risco de vida, é necessário antagonizar o efeito da heparina. O antídoto é o Sulfato de Protamina.

É crucial lembrar que a vitamina K é o antídoto para cumarínicos, e o plasma fresco é uma fonte de fatores de coagulação, mas o antídoto específico para heparina é o sulfato de protamina.