Doenças Mononucleose-like

As síndromes "mononucleose-like" frequentemente se manifestam com quadros clínicos semelhantes à mononucleose infecciosa, incluindo o desenvolvimento de "megalias" (linfonodomegalia, hepatoesplenomegalia).

Mononucleose Infecciosa

A mononucleose infecciosa é uma doença linfoproliferativa benigna, aguda e autolimitada, causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV), que é um herpesvírus humano tipo 4.

Agente Etiológico e Transmissão

• Agente: Vírus Epstein-Barr (EBV).
• Transmissão: Ocorre principalmente através do contato com saliva infectada, o que lhe confere o popular apelido de “doença do beijo”.
• Faixa Etária Típica: Afeta predominantemente adolescentes e adultos jovens, com maior incidência entre 15 e 24 anos.

Quadro Clínico

As manifestações clínicas da mononucleose infecciosa são variadas e podem incluir:

• Linfonodomegalia: Caracteristicamente presente, afetando principalmente as cadeias cervicais, occipitais, submandibulares e submentonianas. Os linfonodos são geralmente dolorosos à palpação.
• Febre: Geralmente de intensidade baixa a moderada, com resolução espontânea em menos de duas semanas.
• Hepatoesplenomegalia: Ocorre em uma parcela significativa dos pacientes. A esplenomegalia é particularmente relevante, pois o baço pode se tornar friável e suscetível à ruptura espontânea ou traumática.
• Alteração Hematológica: O hemograma pode revelar linfocitose com a presença de mais de 10% de linfócitos atípicos (linfócitos de Downey), que são linfócitos T CD8+ ativados.
• Faringite Dolorosa: Frequentemente exsudativa, podendo apresentar membranas e petéquias no palato. É importante notar que esta faringite não melhora com o uso de amoxicilina ou ampicilina, pois sua etiologia é viral. Em casos graves, pode levar à obstrução das vias aéreas superiores.
• Exantema: Pode ser deflagrado pelo uso de amoxicilina ou ampicilina. É crucial entender que este exantema não representa uma reação alérgica verdadeira ao antibiótico, mas sim uma reação imunológica ao EBV potencializada pela droga.
• Sinal de Hoagland: Caracterizado por edema palpebral bilateral, é um achado clínico sugestivo de mononucleose infecciosa.

Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico da mononucleose infecciosa baseia-se em:

• Anticorpos Heterófilos: A presença desses anticorpos na sorologia é um marcador diagnóstico. São identificados por métodos como o teste de Paul-Bunnell e o Monoteste. É importante ressaltar que o Monoteste possui baixa especificidade, podendo apresentar resultados falso-positivos.
• Anticorpos Específicos: Em fases iniciais da doença ou em crianças menores de 4 anos, onde os anticorpos heterófilos podem ser negativos, a pesquisa de anticorpos específicos é mais indicada:
  • Anti-VCA (Anticorpo contra o Capsídeo Viral): Geralmente o primeiro a surgir e indica infecção aguda.
  • Anti-EBNA (Anticorpo contra o Antígeno Nuclear do EBV): Aparece mais tardiamente e indica infecção passada ou crônica.
• Exclusão de Outras Causas: É imprescindível excluir outras etiologias que podem cursar com "síndrome mononucleose-like", como infecção por Citomegalovírus (CMV), Toxoplasmose, HIV, hepatites virais, Doença de Chagas e Sífilis.

Tratamento

O tratamento da mononucleose infecciosa é primariamente de suporte e sintomático:

• Suporte: Repouso, hidratação e analgésicos/antipiréticos para alívio dos sintomas.
• Evitar AAS: O uso de ácido acetilsalicílico (AAS) deve ser evitado em crianças e adolescentes devido ao risco de Síndrome de Reye, uma condição grave que cursa com encefalopatia e hepatopatia.
• Corticosteroides: Em casos mais graves, como meningite por EBV, acometimento cardíaco, obstrução de vias aéreas ou anemia hemolítica autoimune, o uso de corticosteroides pode ser considerado, embora não haja consenso universal na literatura sobre sua indicação rotineira.

Toxoplasmose

A toxoplasmose é uma infecção parasitária cosmopolita causada pelo Toxoplasma gondii, um protozoário intracelular obrigatório. Estima-se que até um terço da população mundial já tenha sido infectada.

Conceitos Essenciais

• Agente Etiológico: Toxoplasma gondii.
• Hospedeiro Definitivo: O gato doméstico e outros felídeos são os únicos hospedeiros definitivos, onde o parasita realiza sua reprodução sexuada.
• Hospedeiros Intermediários: Incluem o homem, bovinos, suínos e outros mamíferos e aves, nos quais o parasita se reproduz assexuadamente.

Fisiopatogenia

O ciclo de vida do Toxoplasma gondii no hospedeiro intermediário envolve diferentes formas parasitárias:

• Ingestão: A infecção geralmente se inicia pela ingestão de cistos teciduais (em carne crua ou malcozida) ou oocistos (em alimentos ou água contaminados com fezes de gato).
• Invasão Celular: No trato gastrointestinal, os cistos liberam bradizoítos ou os oocistos liberam esporozoítos, que invadem as células nucleadas do hospedeiro.
• Transformação em Taquizoítos: Dentro das células, o parasita se transforma em taquizoíto, a forma de rápida multiplicação. Os taquizoítos rompem as células, se espalham pela corrente sanguínea e atingem órgãos-alvo como cérebro, músculos, placenta e olhos.
• Formação de Pseudocistos: Em indivíduos com imunidade preservada, o sistema imunológico consegue conter a proliferação dos taquizoítos, que se transformam em bradizoítos. Estes se "guardam" nos órgãos-alvo sob a forma de pseudocistos (cistos teciduais), permanecendo em estado latente.
• Reativação: Em períodos de imunossupressão (ex: pacientes com HIV/AIDS, transplantados), os bradizoítos podem reativar, transformando-se novamente em taquizoítos e causando doença sintomática, como a neurotoxoplasmose.

Formas de Transmissão

As principais vias de transmissão do Toxoplasma gondii para humanos incluem:

• Ingestão de Oocistos: Através de vegetais mal lavados ou água contaminada com fezes de gatos infectados.
• Ingestão de Pseudocistos: Pelo consumo de carnes cruas ou malcozidas (especialmente de boi e porco) contendo cistos teciduais.
• Outras Formas:
  • Transmissão Vertical: Da mãe para o feto durante a gestação (toxoplasmose congênita).
  • Hemotransfusão: Embora rara, pode ocorrer.
  • Transplante de Órgãos: Em receptores de órgãos de doadores infectados.

Manifestações Clínicas

A maioria dos pacientes infectados pelo Toxoplasma gondii é assintomática. Quando sintomática, a toxoplasmose pode se apresentar de diversas formas:

• Síndrome Mononucleose-Like: É uma apresentação possível, caracterizada por faringite, febre, adenomegalia (predominantemente cervical) e hepatoesplenomegalia.
• Apresentações Atípicas: Em casos mais graves ou em imunossuprimidos, pode manifestar-se como encefalite, pneumonia ou coriorretinite.

Reativação em Imunossuprimidos

A reativação da toxoplasmose é um risco significativo em pacientes com imunidade comprometida, especialmente em indivíduos com HIV/AIDS.

• Neurotoxoplasmose:
  • Principalmente em pacientes com contagem de CD4 < 200 células/mm³.
  • É a causa mais comum de déficit neurológico focal em pacientes com AIDS.
  • Na tomografia computadorizada (TC) de crânio, as lesões típicas são hipodensas, com captação anelar de contraste e edema perilesional.
• Coriorretinite (Uveíte Posterior):
  • Congênita: Geralmente bilateral e se manifesta nos primeiros meses de vida.
  • Adquirida: Usualmente unilateral, cursando com diminuição da acuidade visual, moscas volantes e fotopsia.
  • Na fundoscopia, observam-se manchas na retina com cicatriz pigmentada, muitas vezes com lesões satélites ativas.

Diagnóstico

O diagnóstico da toxoplasmose pode ser realizado por diferentes métodos:

• PCR (Reação em Cadeia da Polimerase): Possui alta sensibilidade e especificidade, sendo útil em casos específicos (ex: líquor na neurotoxoplasmose, líquido amniótico na gestação). No entanto, é um método mais caro e menos disponível.
• Sorologia: É o método mais amplamente utilizado para triagem e diagnóstico, avaliando a presença de anticorpos IgM e IgG.

Tratamento

Quando Tratar?

O tratamento da toxoplasmose é indicado em situações específicas:

• Quadro clínico grave ou persistente.
• Acometimento de órgãos nobres (olhos, cérebro, pulmões, coração).
• Pacientes imunodeprimidos (ex: HIV/AIDS, transplantados).
• Gestantes (para prevenir ou tratar a transmissão congênita).

Como Tratar?

O esquema terapêutico padrão para toxoplasmose ativa é:

• Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido Folínico: Esta combinação é a base do tratamento. O ácido folínico é administrado para prevenir a mielossupressão induzida pela pirimetamina. A duração do tratamento varia de 2 a 4 semanas, podendo ser estendida conforme a gravidade e a resposta clínica.

Profilaxia

Medidas preventivas são importantes para evitar a infecção por Toxoplasma gondii:

• Higiene Alimentar: Lavagem adequada de vegetais e frutas antes do consumo.
• Consumo de Carne: Evitar o consumo de carne crua ou malcozida. Cozinhar a carne completamente ou congelá-la a temperaturas abaixo de -20°C por 24 horas pode inativar os cistos.
• Contato com Gatos: Evitar contato direto com fezes de gato e limpar caixas de areia diariamente (oocistos se tornam infectantes após 1-5 dias). Gestantes devem evitar essa tarefa.
• Profilaxia em HIV+:
  • Profilaxia Primária: Indicada para pacientes HIV+ com CD4 < 100 células/mm³ e sorologia positiva para toxoplasmose.
  • Profilaxia Secundária: Após o tratamento de um episódio de toxoplasmose, para prevenir recorrências, geralmente mantida enquanto o CD4 estiver abaixo de 200 células/mm³.

Citomegalovírus (CMV)

Conceitos Iniciais

O Citomegalovírus (CMV) é um membro da família Herpesviridae, caracterizado por ser um vírus de DNA. Sua prevalência é bastante elevada, variando entre 40% e 100% da população, dependendo da região estudada. Essa alta taxa de infecção se deve às diversas vias de transmissão do vírus.

Formas de Transmissão

A transmissão do CMV pode ocorrer de diversas maneiras, o que contribui para sua ampla disseminação:

• Perinatal: Durante a gestação, parto ou amamentação.
• Contato com fluidos corporais: Através do trato respiratório, fezes e urina.
• Sexual: Por contato sexual.
• Hemotransfusão: Transfusão de sangue ou componentes sanguíneos.
• Doação de Órgãos: Transplante de órgãos de doadores infectados.

Quadro Clínico

A apresentação clínica da infecção por CMV é variada e pode ser dividida em três formas principais:

1. Infecção Congênita

Ocorre quando a infecção é transmitida da mãe para o feto. As manifestações mais características incluem:

• Surdez neurossensorial: Um dos achados mais comuns e graves.
• Calcificações intracranianas periventriculares: Sinal patognomônico observado em exames de imagem cerebrais.

2. Síndrome Mononucleose-Like

Esta forma é a mais comum em indivíduos imunocompetentes e mimetiza a mononucleose infecciosa causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV). Os sintomas incluem:

• Linfadenopatia: Aumento dos gânglios linfáticos.
• Hepatoesplenomegalia: Aumento do fígado e do baço.
• Febre: Geralmente prolongada.
• Faringite: Inflamação da garganta.
• Rash cutâneo: Pode ocorrer, especialmente após o uso de amoxicilina (assim como na mononucleose por EBV).
• Linfocitose com atipia: Achado laboratorial característico no hemograma.

3. Doença Invasiva no Imunossuprimido

Esta é a forma mais grave e ocorre em pacientes com comprometimento do sistema imunológico, como indivíduos vivendo com HIV (PVHIV) e transplantados. As manifestações variam conforme o grupo:

• Em PVHIV:
  • Esofagite: Inflamação do esôfago.
  • Colite: Inflamação do cólon.
  • Retinite: Inflamação da retina, classicamente descrita como "lesão ketchup com queijo" devido ao seu aspecto hemorrágico e exsudativo.
• Em Transplantados:
  • Hepatite: Inflamação do fígado.
  • Pneumonite: Inflamação pulmonar.
  • Nefrite: Inflamação dos rins.

Diagnóstico

O diagnóstico do CMV pode ser realizado por diferentes métodos:

• PCR viral: É o método preferencial para detecção do vírus, especialmente em casos de doença invasiva ou congênita.
• Sorologia: A detecção de IgM positivo ou um aumento de IgG em mais de 4 vezes entre duas amostras (soroconversão) indica infecção recente.
• Biópsia: Em casos de doença invasiva, como no trato gastrointestinal ou pulmão, a biópsia pode evidenciar as "inclusões virais" características do CMV.

Tratamento

O tratamento do CMV varia conforme a forma clínica da doença:

• Síndrome Mononucleose-Like: Geralmente, o tratamento é sintomático, pois a doença é autolimitada em indivíduos imunocompetentes.
• Infecções congênitas sintomáticas e Doença invasiva do imunossuprimido: Nestes casos, é indicada terapia antiviral específica:
  • Ganciclovir IV: Administração intravenosa.
  • Valganciclovir VO: Administração oral, uma pró-droga do ganciclovir.

Doença de Chagas

Agente e Transmissão

A Doença de Chagas é causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi, cujo principal vetor é o triatomíneo, popularmente conhecido como barbeiro. Além da transmissão vetorial, outras formas importantes incluem:

• Oral: Uma via de transmissão crescente, especialmente na Amazônia Legal, associada ao consumo de alimentos contaminados como açaí e caldo de cana. Esta forma é epidemiologicamente mais comum em homens adultos na Região Norte.
• Vertical: Da mãe para o filho durante a gestação.
• Sanguínea: Por transfusão de sangue contaminado.

O período de incubação da doença varia de 3 a 22 dias.

Quadro Clínico

A Doença de Chagas apresenta duas fases distintas: aguda e crônica.

Forma Aguda

Caracteriza-se por manifestações iniciais no local da inoculação e sintomas sistêmicos:

• Porta de entrada (se vetorial):
  • Sinal de Romaña: Edema bipalpebral unilateral, indolor, com linfadenopatia regional.
  • Chagoma de Inoculação: Lesão cutânea inflamatória no local da picada do vetor.
• Síndrome de Mononucleose-Like: Febre, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia.
• Complicações mais graves:
  • Miopericardite: Inflamação do músculo cardíaco e do pericárdio, podendo levar à insuficiência cardíaca aguda.
  • Meningoencefalite: Inflamação das meninges e do encéfalo.

Forma Crônica

Desenvolve-se anos após a infecção aguda e pode ser assintomática ou apresentar manifestações graves:

• Indeterminada (60%): Pacientes assintomáticos, mas com sorologia positiva.
• Cardíaca (30%): A forma mais grave, caracterizada por fibrose miocárdica progressiva.
  • Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC): Consequência da disfunção miocárdica.
  • Bloqueio de Ramo Direito (BRD) + Bloqueio Divisional Anterossuperior (BDAS ou HBAE): Achados eletrocardiográficos clássicos. O padrão rR’ com desvio do eixo elétrico para a esquerda (D1 predominantemente positivo e aVF predominantemente negativo) é sugestivo.
  • Aneurisma de ponta de ventrículo: Uma complicação grave que pode gerar episódios tromboembólicos.
• Digestiva (10%): Resulta da lesão dos plexos nervosos entéricos, levando a alterações da motilidade gastrointestinal.
  • "Megas": Megaesôfago e megacólon são as manifestações mais comuns, causando acalasia e constipação crônica, respectivamente.

Diagnóstico

O diagnóstico difere entre as fases aguda e crônica:

• Fase Aguda:
  • Exame direto (sangue periférico): Pesquisa de tripomastigotas no sangue.
  • IgM anti-T. cruzi: Detecção de anticorpos IgM específicos.
• Fase Crônica:
  • Sorologia: Requer dois testes positivos de IgG (por exemplo, ELISA + Imunofluorescência Indireta (IFI) ou Hemaglutinação).

Tratamento

A indicação e o tipo de tratamento variam conforme a fase da doença:

Quando Indicar?

• Doença na fase aguda/reativação: Sempre indicado.
• Doença na fase crônica indeterminada ou digestiva: Se o paciente tiver < 50 anos.
• Considerar, se doença na fase cardíaca inicial: Especialmente se a fração de ejeção (FE) for > 40%.

Qual Droga?

• Benznidazol: Dose de 5-10 mg/kg/dia por 60 dias, com taxa de cura de aproximadamente 70%.
  • Efeitos adversos: Parestesia, dermatite, neutropenia.
• Alternativa: Nifurtimox.

Fase Crônica (ICC, Constipação)?

Nesta fase, o tratamento é sintomático e de suporte, pois a fibrose já estabelecida não pode ser revertida.

• Cardiopatia: Manejo da insuficiência cardíaca com IECA, betabloqueadores, diuréticos, entre outros.
• Gastrointestinal: Tratamento da acalasia (nitrato, dilatação endoscópica) e constipação (cirurgia em casos de megacólon grave).

Doença da Arranhadura do Gato

Etiologia e Transmissão

A Doença da Arranhadura do Gato é causada pela bactéria Bartonella henselae. A transmissão ocorre principalmente através de arranhaduras ou mordeduras de gatos, especialmente filhotes, ou pela exposição a pulgas de gato.

Quadro Clínico

As manifestações clínicas típicas incluem:

• Lesão cutânea: No local da inoculação, geralmente lesões papulares ou pústulas.
• Linfadenopatia: O achado mais característico, com aumento de linfonodos regionais, principalmente nas regiões axilar e epitroclear, que podem ser dolorosos e supurativos.

Outras apresentações menos comuns, mas possíveis, são:

• Doença visceral: Acometimento de órgãos como fígado e baço, embora seja raro.
• Febre sem foco: Eventualmente prolongada, sem uma causa aparente inicial.
• Síndrome Oculoglandular de Parinaud: Caracterizada por linfadenopatia pré-auricular associada a conjuntivite granulomatosa unilateral.

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se em uma combinação de fatores:

• História clínica/epidemiológica: Essencial, incluindo histórico de exposição a gatos.
• Sorologia: Pode ser realizada para detectar anticorpos, mas há chance de resultados falso-negativos, especialmente no início da doença.
• Biópsia de linfonodo: Indicada na suspeita de outros diagnósticos diferenciais, para excluir malignidades ou outras infecções.

Tratamento

A linfadenopatia na Doença da Arranhadura do Gato é geralmente autolimitada. A decisão de tratar todos os casos é controversa na literatura. No entanto, se o tratamento antibiótico for indicado (por exemplo, em casos de doença grave, imunocomprometidos ou linfonodos muito dolorosos/supurativos), a medicação de escolha é a Azitromicina por 14 dias.

Esplenomegalia

Causas

A esplenomegalia, ou aumento do baço, pode ter causas diversas, muitas delas compartilhadas com as causas de linfonodomegalia. No entanto, devido à sua função e estrutura, o baço também apresenta causas específicas de aumento.

Causas Específicas do Baço

• Hipertensão Porta: Aumento da pressão na veia porta, levando a congestão esplênica.
• Hiperfunção (Hemólise): O baço aumenta de tamanho devido ao aumento da destruição de células sanguíneas, como na anemia hemolítica.
• Infiltração: Acúmulo de células anormais (como em leucemias e linfomas) ou substâncias de depósito (como em doenças de depósito lisossômico).

Esplenomegalia "de Monta"

O termo "esplenomegalia de monta" refere-se a um aumento significativo do baço, que pode ser conceitualizado de várias formas:

• Baço com mais de 8 cm.
• Baço que atinge a fossa ilíaca esquerda.
• Baço que atinge a linha média abdominal.

Existem diversas condições que podem gerar uma esplenomegalia de monta, e um mnemônico útil para memorizar algumas delas é MEGA-LIA:

• M: Malária (especialmente a forma imunorreativa).
• E: Esquistossomose (forma hepatoesplênica).
• GA: Doença de Gaucher (doença de depósito lisossômico).
• L: Leishmaniose visceral (calazar).
• IA: Doenças hematológicas (como hemólise crônica, Leucemia Mieloide Crônica (LMC), Metaplasia Mieloide Agnogênica, Tricoleucemia).

Conduta

Diante de uma esplenomegalia, a abordagem diagnóstica inicial deve ser cautelosa:

• Avaliar outros locais: É fundamental investigar a presença de linfonodomegalia ou alterações na medula óssea antes de considerar procedimentos invasivos no baço.
• Evitar biópsia esplênica inicial: A biópsia do baço é um procedimento muito invasivo e geralmente não é a primeira linha de investigação, sendo reservada para casos específicos após exclusão de outras causas.