Hemotransfusão e Reações Transfusionais

A hemotransfusão é um procedimento vital na medicina, envolvendo a administração de componentes sanguíneos para tratar diversas condições. Para garantir a segurança e eficácia, é fundamental compreender os diferentes hemocomponentes, suas indicações e, crucialmente, as possíveis reações transfusionais.

Hemocomponentes e Hemoderivados

Os produtos sanguíneos utilizados em transfusões são classificados em duas categorias principais:

• Hemocomponentes: São produtos obtidos diretamente de uma bolsa de sangue total através de processos físicos como a centrifugação, que separam os elementos constituintes. Exemplos incluem concentrados de hemácias, plaquetas, plasma e crioprecipitado.
• Hemoderivados: São produtos farmacêuticos obtidos a partir do processamento industrial de grandes volumes de plasma (pools de plasma). Destacam-se a albumina, o complexo protrombínico e os concentrados de fatores de coagulação purificados.

O sangue total, coletado em seu estado mais puro, pode ser fracionado. Após a primeira centrifugação, obtém-se o plasma rico em plaquetas e o concentrado de hemácias. O concentrado de hemácias é predominantemente composto por eritrócitos, mas pode conter quantidades mínimas de leucócitos e plaquetas residuais. O plasma rico em plaquetas, por sua vez, após nova centrifugação, origina o concentrado de plaquetas e o plasma fresco. Este último, quando congelado, torna-se o plasma fresco congelado (PFC), que, após centrifugação e aquecimento controlado, pode gerar o crioprecipitado.

Concentrado de Hemácias (CH)

O concentrado de hemácias é o hemocomponente mais frequentemente transfundido, indicado para aumentar a capacidade de transporte de oxigênio do sangue.

Indicações

• Pacientes Sintomáticos: A transfusão é indicada independentemente do valor da hemoglobina (Hb) se o paciente apresentar sintomas de anemia (fadiga, dispneia, tontura, angina), embora a maioria dos sintomas surja com Hb < 7 g/dL.
• Pacientes Assintomáticos: Geralmente indicada quando a Hb < 6-7 g/dL. Em casos de hemólise crônica (como na anemia falciforme), pode haver maior tolerabilidade a níveis mais baixos.
• Cardiopatas ou Doença Coronariana: Indicada com Hb < 8-9 g/dL, mesmo sem sintomas, para prevenir eventos isquêmicos (como infarto agudo do miocárdio). Esses pacientes são mais vulneráveis à hipoxemia devido à obstrução coronariana preexistente.
• Hemorragia Grau III/IV: Em situações de perda sanguínea aguda superior a 30% da volemia (aproximadamente 1500 mL).

Dose

Uma unidade de Concentrado de Hemácias geralmente eleva a hemoglobina em aproximadamente 1 g/dL em um adulto médio.

Processamento do Concentrado de Hemácias

O CH não é composto exclusivamente por hemácias; ele contém também plasma, leucócitos e plaquetas residuais. O processamento visa remover ou inativar esses outros componentes para reduzir o risco de reações transfusionais.

Leucodepleção

Consiste na redução do número de leucócitos na bolsa de sangue, geralmente por filtração. Seus principais benefícios são:

• Redução de Reações Febris Não Hemolíticas: Leucócitos do doador podem produzir citocinas que, ao serem transfundidas, induzem febre no receptor.
• Redução da Transmissão de Citomegalovírus (CMV): O CMV frequentemente reside em estado de latência nos leucócitos. A leucodepleção diminui o risco de transmissão, especialmente em pacientes imunodeprimidos.
• Redução da Aloimunização contra HLA: O antígeno leucocitário humano (HLA) é expresso na superfície dos leucócitos. A exposição a HLA estranho pode estimular a produção de anticorpos no receptor, o que é crítico em pacientes que necessitam de transfusões crônicas (ex: beta-talassemia major) ou que são candidatos a transplante.

Lavagem

A lavagem do concentrado de hemácias remove o plasma residual. Este processo é indicado para:

• Reduzir Reações Alérgicas: O plasma é rico em proteínas que podem desencadear reações imunes e alérgicas em receptores sensibilizados, especialmente aqueles com deficiência de IgA.

Irradiação

A irradiação inativa os leucócitos remanescentes na bolsa de sangue, mesmo após a leucodepleção. É crucial para:

• Reduzir a Chance de Doença Enxerto-Contra-Hospedeiro Transfusional (DECHT): Embora rara, a DECHT é uma complicação grave onde linfócitos T viáveis do doador atacam os tecidos do receptor. A irradiação "zera" a capacidade proliferativa desses linfócitos.

Concentrado de Plaquetas (CP)

O concentrado de plaquetas é utilizado para corrigir ou prevenir sangramentos associados à trombocitopenia ou disfunção plaquetária.

Indicações Terapêuticas (com sangramento ativo)

• Plaquetas < 50.000/mm³ com Sangramento Ativo: Exceto em Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI) e Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT), onde a transfusão de plaquetas pode ser ineficaz (PTI) ou contraindicada (PTT).
• Disfunção Plaquetária (Tempo de Sangramento - TS > 10-12 minutos): Mesmo com contagem plaquetária normal, se as plaquetas não funcionam adequadamente, a transfusão pode ser necessária.
• Uso de Antiplaquetários: Em pacientes com sangramento grave e uso de antiplaquetários (ex: AAS, clopidogrel), a transfusão de plaquetas "novas" pode ser eficaz, pois as plaquetas circulantes estão inibidas.
• Pós-operatório Cardíaco com Circulação Extracorpórea (CEC) e Plaquetas < 100.000-150.000/mm³: A CEC pode lesar as plaquetas, comprometendo sua função. Pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com CEC frequentemente necessitam de transfusão de plaquetas, mesmo com contagens que seriam consideradas normais em outras situações.

Indicações Profiláticas (para prevenir sangramento)

• Plaquetas < 20.000/mm³: Se houver febre ou infecção concomitante, que aumentam o risco de sangramento.
• Plaquetas < 10.000/mm³: Sempre, independentemente de outros fatores de risco.
• Pré-operatório com Plaquetas < 50.000/mm³.
• Neurocirurgia ou Cirurgia Oftalmológica com Plaquetas < 100.000/mm³: Devido ao alto risco de sequelas graves por sangramento nessas áreas.

Dose

• Plaquetas Randômicas: Geralmente, 1 unidade para cada 10 kg de peso do paciente (ex: 70 kg = 7 unidades). Cada unidade eleva a plaquetometria em 10.000-30.000/mm³.
• Plaquetas por Aférese: Uma unidade de plaquetas por aférese equivale a aproximadamente 6 unidades de plaquetas randômicas.

Plasma Fresco Congelado (PFC)

O PFC é uma fonte de todos os fatores de coagulação, incluindo os fatores lábeis (V e VIII).

Fatores

• Contém TODOS OS FATORES DE COAGULAÇÃO, além de proteínas plasmáticas.

Indicações

• Coagulopatia com Sangramento Ativo ou Pré-operatório: Para corrigir deficiências múltiplas de fatores de coagulação.
• Intoxicação Cumarínica (Antagonistas da Vitamina K): Quando há sangramento grave ou necessidade de reversão rápida da anticoagulação, especialmente se o Complexo Protrombínico não estiver disponível.
• Coagulopatias Hereditárias: Como deficiências de fatores específicos (exceto hemofilia A, que tem tratamento com concentrado de Fator VIII).
• Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) e Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT): Em casos selecionados, para repor fatores de coagulação e inibidores naturais.

Dose

• Geralmente, 15-20 mL/kg. Uma bolsa de PFC contém cerca de 200-250 mL.

Crioprecipitado

O crioprecipitado é um concentrado de proteínas plasmáticas obtido do PFC, rico em fatores específicos.

Fatores

• Rico em FIBRINOGÊNIO, Fator de von Willebrand, Fator VIII e Fator XIII.

Indicações

• Reposição de Fibrinogênio: Principalmente na CIVD, quando os níveis de fibrinogênio estão baixos (alvo: > 100 mg/dL). Também pode ser usado em deficiência congênita de fibrinogênio ou sangramento maciço.

Dose

• Geralmente, 1 unidade para cada 5 kg de peso do paciente.

Complexo Protrombínico (CP)

O Complexo Protrombínico é um hemoderivado que contém uma alta concentração de fatores de coagulação vitamina K dependentes.

Fatores

• Contém os FATORES II, VII, IX e X, além da Proteína C e Proteína S (que também são vitamina K dependentes).

Indicações

• Hemorragia Grave por Uso de Varfarina: É a indicação primária para reversão rápida da anticoagulação em sangramentos com risco de vida.
• Coagulopatia por Anticorpo Anti-Fator VIII: Em casos de hemofilia adquirida, pode ser usado para "bypass" a inibição do Fator VIII.

Reações Transfusionais

As reações transfusionais são eventos adversos que podem ocorrer durante ou após a transfusão de hemocomponentes. Elas são classificadas em imunes e não imunes.

Reações Imunes

Reação Febril Não Hemolítica (RFNH)

É a reação transfusional mais comum, ocorrendo em 1-4% das transfusões. Caracteriza-se por:

• Mecanismo: Anticorpos anti-HLA do receptor atacam leucócitos do doador, ou citocinas pré-formadas nos hemocomponentes são infundidas.
• Achados Clínicos: Febre (aumento de ≥ 1°C na temperatura basal) com calafrios, geralmente dentro de 1-6 horas após o início da transfusão.
• Conduta: Interromper a transfusão imediatamente, avaliar outras causas de febre e administrar antipiréticos.
• Profilaxia: Leucodepleção dos hemocomponentes.

TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury)

A Injúria Pulmonar Aguda Relacionada à Transfusão é a principal causa de morte relacionada à transfusão. É uma síndrome de angústia respiratória aguda caracterizada por:

• Mecanismo: Anticorpos anti-HLA ou anti-neutrófilos do doador ativam leucócitos do receptor, levando à lesão pulmonar.
• Achados Clínicos: Edema pulmonar não cardiogênico, dispneia, hipoxemia, hipotensão, febre, geralmente em até 6 horas da transfusão.
• Conduta: Medidas de suporte respiratório (oxigenoterapia, ventilação mecânica se necessário).

Reação Hemolítica Aguda (RHA)

É uma reação grave, frequentemente fatal, causada pela destruição intravascular de eritrócitos transfundidos. Geralmente é resultado de:

• Mecanismo: Incompatibilidade ABO e/ou Rh, quase sempre devido a erro operacional (ex: transfusão de sangue para o paciente errado).
• Achados Clínicos: Dor no sítio de acesso, febre, calafrios, hipotensão, dor torácica, dor lombar, náuseas, vômitos, oligúria, hemoglobinúria.
• Laboratório: Sinais de hemólise (aumento de bilirrubina indireta, LDH, queda de haptoglobina), CIVD em casos graves.
• Conduta: Interromper a transfusão imediatamente, manter acesso venoso, hiper-hidratação para manter diurese e prevenir insuficiência renal aguda.

Entendendo o Sistema ABO-Rh

A compatibilidade sanguínea é crucial para evitar reações hemolíticas. Os principais sistemas são ABO e Rh.

Reação Alérgica/Anafilática

Causada por uma resposta imune a proteínas plasmáticas do doador.

• Mecanismo: Anticorpos do receptor (geralmente IgE) reagem a proteínas plasmáticas do doador. Em casos de deficiência de IgA no receptor, anticorpos anti-IgA podem causar anafilaxia.
• Achados Clínicos:
  • Leve: Rash cutâneo, urticária, prurido.
  • Grave (Anafilaxia): Dispneia, broncoespasmo, angioedema, hipotensão, choque.
• Conduta: Interromper a transfusão. Para reações leves, administrar anti-histamínicos. Para anafilaxia, administrar adrenalina, suporte ventilatório e fluidos.
• Profilaxia: Lavagem dos hemocomponentes para remover proteínas plasmáticas, especialmente em pacientes com histórico de reações alérgicas graves ou deficiência de IgA.

Doença Enxerto-Contra-Hospedeiro Transfusional (DECHT)

Uma complicação rara, mas frequentemente fatal, onde linfócitos T viáveis do doador atacam os tecidos do receptor.

• Mecanismo: Linfócitos T do doador não são reconhecidos e destruídos pelo sistema imune do receptor e proliferam, atacando órgãos e tecidos.
• Fatores de Risco: Mais comum em pacientes imunodeprimidos ou quando o sangue é doado por familiares (devido à compatibilidade HLA parcial que impede o reconhecimento como "estranho"). Pode ocorrer mesmo com leucodepleção se houver leucócitos remanescentes viáveis.
• Achados Clínicos: Rash cutâneo, febre, hepatite, diarreia, e aplasia de medula óssea, surgindo 4-30 dias após a transfusão.
• Conduta: O tratamento é difícil e geralmente envolve transplante de medula óssea ou imunossupressão, mas o prognóstico é reservado.
• Profilaxia: Irradiação dos hemocomponentes para inativar os linfócitos T do doador.

Reações Não Imunes

TACO (Transfusion-Associated Circulatory Overload)

A Sobrecarga Circulatória Associada à Transfusão é uma condição de congestão circulatória devido à infusão rápida ou excessiva de volume.

• Mecanismo: Infusão de volume que excede a capacidade do sistema cardiovascular do paciente, especialmente em indivíduos com disfunção cardíaca preexistente.
• Achados Clínicos: Edema pulmonar cardiogênico, turgência jugular, dispneia, hipoxemia, e hipertensão. Os sintomas surgem geralmente dentro de 6 horas da transfusão.
• Conduta: Interromper a transfusão, suporte respiratório e administração de diuréticos (ex: furosemida).

Outras Reações Não Imunes

• Hipotermia: Pode ocorrer com a transfusão rápida de grandes volumes de hemocomponentes armazenados em baixas temperaturas, especialmente PFC e CH. O concentrado de plaquetas, armazenado em temperatura ambiente, não costuma causar hipotermia.
• Hipercalemia: Mais comum em "bolsas velhas" de CH, devido à lise de hemácias durante o armazenamento e liberação de potássio intracelular.
• Hipocalcemia +/- Alcalose Metabólica: Causada pelo citrato, um anticoagulante presente nas bolsas de sangue. O citrato quela o cálcio iônico (levando à hipocalcemia) e é metabolizado a bicarbonato (causando alcalose).
• Hemocromatose Transfusional: Acúmulo de ferro em órgãos devido a transfusões crônicas (geralmente após > 100 unidades de CH ao longo da vida).
• Coagulopatia Dilucional: Ocorre em transfusões maciças, onde a reposição de volume com CH (que não contém plaquetas ou fatores de coagulação em quantidade suficiente) dilui os fatores de coagulação e plaquetas endógenos do paciente.
• Sepse/Contaminação Bacteriana: Pode ocorrer por contaminação do sangue doado na coleta ou manipulação.
  • Agentes Comuns: Yersinia enterocolitica (em CH, resiste a baixas temperaturas), Staphylococcus spp. e Enterobacteriaceae (em CP, armazenado em temperatura ambiente).
  • Conduta: Interromper a transfusão, iniciar protocolo de sepse (hemoculturas do paciente e cultura da bolsa).
• Púrpura Pós-Transfusional (PPT): Uma trombocitopenia grave que se desenvolve 7-10 dias após a transfusão de plaquetas, predominante em mulheres.
  • Mecanismo: Presença de anticorpos (geralmente anti-HPA-1a) no receptor que reagem contra plaquetas doadas e as próprias plaquetas do paciente.
  • Tratamento: Imunoglobulina intravenosa (IVIG) ou plasmaférese. A transfusão de plaquetas é contraindicada, pois pode piorar o quadro.

Transfusão Maciça e Suas Consequências

A transfusão maciça é definida como a troca de uma volemia completa do paciente em menos de 24 horas, o que geralmente corresponde à administração de 8-10 unidades de concentrado de hemácias em um adulto. É uma situação crítica que pode levar a uma série de distúrbios metabólicos e fisiológicos.

Primeiro Conceito: Sem Cálcio Não Há Coagulação!

É fundamental lembrar que o cálcio iônico é um cofator essencial em diversas etapas da cascata de coagulação. Nas bolsas de sangue, um quelante de cálcio (citrato) é adicionado para evitar a coagulação do sangue armazenado. Essa informação é crucial para entender as consequências da transfusão maciça.

Consequências da Transfusão Maciça

• Hipotermia: O sangue armazenado em geladeira está a uma temperatura inferior à corporal. A infusão rápida de grandes volumes de sangue frio pode levar à hipotermia no paciente, o que pode agravar a coagulopatia e arritmias.
• Alcalose Metabólica: O citrato, presente nas bolsas de sangue como anticoagulante, é uma base que é metabolizada no fígado a bicarbonato. Em transfusões maciças, a grande quantidade de citrato infundida pode sobrecarregar a capacidade metabólica do paciente, resultando em alcalose metabólica.
• Hipocalcemia: O citrato quela o cálcio iônico do paciente. Em transfusões maciças, a quantidade de citrato pode ser tão grande que leva a uma redução significativa dos níveis de cálcio iônico, resultando em hipocalcemia. A hipocalcemia pode comprometer a coagulação e a função cardíaca.
• Hipercalemia: Durante o armazenamento, algumas hemácias na bolsa podem sofrer hemólise, liberando potássio intracelular para o plasma da bolsa. A transfusão de múltiplas unidades de sangue, especialmente se "velhas", pode levar à hipercalemia no receptor.
• Coagulopatia Dilucional: Conforme mencionado anteriormente, a transfusão maciça de CH sem reposição adequada de plaquetas e plasma pode diluir os fatores de coagulação e plaquetas do paciente, exacerbando o sangramento. Protocolos de transfusão maciça frequentemente recomendam a proporção 1:1:1 (1 unidade de CH : 1 unidade de concentrado de plaquetas : 1 unidade de plasma fresco congelado) para tentar mimetizar o sangue total e prevenir essa complicação.

Resumo High Yield Notes das Transfusões