Policitemia Vera e Trombocitemia Essencial
Conceitos Fundamentais em Proliferações Hematológicas
Antes de aprofundarmos nas síndromes mieloproliferativas específicas, é crucial compreender a distinção entre os tipos de proliferação celular na medula óssea, um conceito fundamental para o diagnóstico diferencial em hematologia.
Tipos de Proliferação Celular
- Proliferação Celular Blástica: Caracteriza-se pelo aumento de células imaturas (blastos). Este cenário é fortemente indicativo de Leucemia Aguda.
- Proliferação Celular Não Blástica (Células Maduras): Envolve o aumento de células já diferenciadas e maduras. Esta condição pode ser observada em diversas patologias hematológicas.
Proliferação de Células Maduras: Exemplos
A proliferação de células maduras pode manifestar-se de diferentes formas, dependendo da linhagem celular predominante:
- Aumento de Eritrócitos: Sugere Policitemia Vera.
- Aumento de Plaquetas: Pode indicar Trombocitemia Essencial.
- Aumento de Granulócitos: Comum na Leucemia Mieloide Crônica.
- Aumento de Linfócitos: Característico da Leucemia Linfoide Crônica.
Síndromes Mieloproliferativas e Linfoproliferativas
As síndromes hematológicas são classificadas de acordo com a linhagem celular afetada e o estágio de maturação das células proliferantes.
- Síndromes Mieloproliferativas Crônicas (SMP): Englobam a Policitemia Vera, Trombocitemia Essencial e Leucemia Mieloide Crônica. Um dado clínico relevante e frequentemente presente nestas síndromes é a esplenomegalia.
- Síndromes Linfoproliferativas (SLP): A Leucemia Linfoide Crônica é um exemplo. O achado clínico distintivo é a adenomegalia.
⚠️ Atenção! A causa mais comum de elevação de plaquetas é a reatividade a fatores como infecções, inflamações ou neoplasias. A trombocitose reativa deve ser sempre excluída antes de considerar um distúrbio mieloproliferativo primário.
É importante notar que a elevação concomitante de leucócitos e plaquetas pode ser um indicativo de condições como Leucemia Linfoide Crônica (LLC) ou Leucemia Mieloide Crônica (LMC), exigindo investigação aprofundada.
Policitemia Vera (PV)
A Policitemia Vera é uma neoplasia mieloproliferativa crônica caracterizada pela proliferação clonal de células-tronco hematopoéticas, resultando em uma produção excessiva de eritrócitos, mas também de outras linhagens mieloides.
Conceitos Iniciais e Patogênese
A PV é primariamente associada a uma mutação no gene JAK2, que confere uma proliferação celular independente de fatores de crescimento, como a eritropoetina (EPO). Essa mutação na célula-tronco hematopoética leva à proliferação descontrolada de células maduras da linhagem mieloide.
- Mutação JAK2: A mutação mais comum é a JAK2V617F, mas mutações no éxon 12 do JAK2 também podem ocorrer. Esta mutação é central para a patogênese da doença.
- Pancitose: Embora a eritrocitose seja a marca registrada, a PV frequentemente se apresenta com um aumento de todas as linhagens mieloides, incluindo leucócitos (granulócitos, eosinófilos e basófilos) e plaquetas, caracterizando uma "pancitose" no hemograma.
🧬 Conceito Chave: A mutação JAK2 permite que as células mieloides proliferem de forma autônoma, sem a necessidade de estímulos externos, como a eritropoetina, o que explica a baixa EPO sérica na PV.
Manifestações Clínicas
Os sintomas da Policitemia Vera resultam principalmente da hiperviscosidade sanguínea e do aumento do volume sanguíneo, além da liberação de mediadores inflamatórios.
- Hiperviscosidade: Pode causar cefaleia, tontura, turvação visual, zumbido e parestesias.
- Hipervolemia: Leva a hipertensão arterial e, em casos mais avançados, insuficiência cardíaca.
- Prurido Aquagênico: Característico da PV, é uma coceira intensa que piora após o contato com água, devido à liberação de histamina pelos basófilos em excesso. Pode estar associado a úlcera péptica.
- Pletora Facial: Rubor facial e congestão da face, resultado do excesso de hemácias.
- Esplenomegalia: Presente em grande parte dos pacientes, devido à hematopoese extramedular e sequestro de células.
- Eritromelalgia: Sensação de queimação e eritema nas extremidades (palmas e plantas), embora não seja patognomônica, é um achado comum.
- Eventos Trombóticos ou Hemorrágicos: O excesso de plaquetas, muitas vezes disfuncionais, pode levar tanto a tromboses (arteriais e venosas) quanto a sangramentos.
🚨 Alerta para Prova! Duas causas importantes de prurido crônico a serem lembradas são a Policitemia Vera e o Linfoma de Hodgkin.
Achados Laboratoriais
O diagnóstico laboratorial da PV baseia-se em uma combinação de achados hematológicos e moleculares.
- Hemoglobina (Hb) e Hematócrito (Ht) Elevados: Hb > 16,0-16,5 g/dL ou Ht > 48-49%.
- Eritropoetina (EPO) Baixa: Níveis séricos de EPO geralmente estão abaixo do valor de referência.
- Mutação JAK2: Presença da mutação JAK2V617F ou JAK2 éxon 12.
- Leucocitose e Trombocitose: Aumento da contagem de leucócitos e plaquetas é comum.
- Vitamina B12 Elevada: Granulócitos em excesso secretam transcobalamina, que se liga à B12.
- Pseudohipercalemia: Pode ocorrer devido ao extravasamento de potássio das células em excesso no frasco de coleta, não refletindo a calemia real do paciente.
🧠 Entendimento Essencial: A eritropoetina é um hormônio renal que estimula a produção de hemácias em resposta à hipóxia. Na Policitemia Vera, a produção de eritrócitos é autônoma e não depende da EPO. O rim "percebe" o excesso de hemácias e, consequentemente, reduz a produção de EPO, resultando em níveis baixos.
Critérios Diagnósticos (OMS 2016)
O diagnóstico de Policitemia Vera é estabelecido pela presença de critérios maiores e menores, conforme a Organização Mundial da Saúde (OMS).
Critérios Maiores:
- Hb e Ht:
- Homens: Hb > 16,5 g/dL ou Ht > 49%
- Mulheres: Hb > 16,0 g/dL ou Ht > 48%
- Biópsia de Medula Óssea: Demonstra hipercelularidade panmieloide, com proliferação de megacariócitos pleomórficos e maduros.
- Mutação JAK2: Presença da mutação JAK2V617F ou JAK2 éxon 12.
Critério Menor:
- Eritropoetina Sérica: Níveis abaixo do valor de referência.
Confirmação Diagnóstica:
- Presença dos 3 critérios maiores, OU
- Presença dos 2 primeiros critérios maiores (Hb/Ht e Biópsia de MO) + o critério menor (EPO baixa).
- Em casos onde a biópsia de medula óssea não é viável, níveis persistentemente elevados de hemoglobina/hematócrito associados à mutação JAK2 podem ser considerados para o diagnóstico.
Algoritmo Diagnóstico: Excluindo Diagnósticos Diferenciais
Para um diagnóstico preciso de Policitemia Vera, é fundamental excluir outras causas de eritrocitose.
- 1º Passo: Afastar Hemoconcentração: Medir a massa eritrocitária (por radioisótopo) para diferenciar de eritrocitose "relativa" (ex: desidratação na dengue).
- 2º Passo: Afastar Hipoxemia: Realizar gasometria arterial (saturação de O2 < 92%) para excluir causas secundárias hipóxicas (ex: DPOC, cardiopatias). A dosagem de EPO estará elevada nestes casos de policitemia secundária.
- 3º Passo: Avaliação Clínica e Molecular: Considerar a clínica, biópsia de medula óssea (se possível) e a presença da mutação JAK2.
| Característica |
Policitemia Primária (Policitemia Vera) |
Policitemia Secundária |
| Níveis de EPO |
Reduzidos |
Aumentados |
| Mutação JAK2 |
Presente |
Ausente |
| Mecanismo |
Proliferação clonal autônoma |
Estímulo à produção de EPO |
| Subtipos Secundários |
Não aplicável |
Hipóxica (DPOC, cardiopatias) ou Não-Hipóxica (tumores produtores de EPO, anabolizantes) |
Complicações
A Policitemia Vera é uma doença crônica que pode evoluir para outras neoplasias hematológicas ao longo do tempo.
- Leucemia Mieloide Aguda (LMA): É uma complicação grave, onde a medula óssea passa a produzir blastos em excesso.
- Mielofibrose Pós-PV: Com a progressão da doença, a medula óssea pode desenvolver fibrose, levando à insuficiência medular e hematopoese extramedular.
Tratamento
O tratamento da Policitemia Vera visa controlar os sintomas, reduzir o risco de trombose e prevenir a progressão da doença.
- Flebotomias de Repetição: Consiste na retirada de 100-500 mL de sangue para reduzir o hematócrito a níveis seguros (geralmente < 45%). É a terapia de primeira linha para a maioria dos pacientes.
- Drogas Mielossupressoras: Indicadas para pacientes de alto risco (idade > 60 anos ou história de trombose).
- Hidroxiureia: Reduz a produção de todas as linhagens sanguíneas.
- Anagrelida: Atua mais especificamente na redução da contagem de plaquetas.
- Ruxolitinibe: Um inibidor da JAK1/JAK2, utilizado em pacientes que são intolerantes ou refratários à hidroxiureia, ou que apresentam esplenomegalia sintomática.
- AAS em Dose Baixa: Geralmente recomendado para todos os pacientes, a menos que haja contraindicações (ex: sangramento ativo), para reduzir o risco de eventos trombóticos e aliviar a eritromelalgia.
💊 Dica de Tratamento: Sempre avalie as contraindicações do AAS. Em pacientes com sangramento ativo ou alto risco de hemorragia, o uso deve ser reconsiderado.
Trombocitemia Essencial (TE)
A Trombocitemia Essencial é uma neoplasia mieloproliferativa crônica caracterizada pela proliferação clonal de megacariócitos na medula óssea, resultando em uma contagem elevada de plaquetas.
Manifestações Clínicas
A TE é frequentemente assintomática, sendo descoberta incidentalmente em exames de rotina. No entanto, pode apresentar sintomas relacionados à disfunção plaquetária.
- Assintomática: Muitos pacientes não apresentam sintomas no momento do diagnóstico.
- Esplenomegalia: Presente em uma parcela significativa dos pacientes, embora geralmente menos proeminente que na PV.
- Eventos Trombóticos: Podem ocorrer tanto em artérias quanto em veias, sendo as tromboses microvasculares (como a eritromelalgia) e macrovasculares (AVC, IAM, TVP) as mais comuns.
- Sangramento: Paradoxalmente, o excesso de plaquetas pode levar a sangramentos, devido à disfunção plaquetária qualitativa.
- Eritromelalgia: Queimação e eritema nas extremidades, semelhante à PV.
- Anisocitose Plaquetária: Variação no tamanho das plaquetas, com a presença de plaquetas grandes.
🔎 Diagnóstico Diferencial: A TE pode apresentar tanto trombose quanto sangramento. A qualidade das plaquetas produzidas é que determinará a predominância de um ou outro evento.
Critérios Diagnósticos
O diagnóstico de Trombocitemia Essencial requer a exclusão de outras causas de trombocitose e a presença de achados específicos.
- Contagem de Plaquetas: Persistentemente > 450.000/µL.
- Biópsia de Medula Óssea: Demonstra proliferação megacariocítica proeminente, com megacariócitos grandes e maduros, sem fibrose significativa ou displasia granulocítica/eritroide.
- Mutações Genéticas: Presença de mutações JAK2, CALR (calreticulina) ou MPL.
- Exclusão de Outras Neoplasias Mieloides: Não deve haver evidência de Leucemia Mieloide Crônica, Policitemia Vera, Mielofibrose Primária ou outras neoplasias mieloides.
- Exclusão de Trombocitose Reativa: Afastar causas secundárias de elevação plaquetária.
Exclusão de Trombocitose Reativa:
É fundamental diferenciar a TE da trombocitose reativa, que é muito mais comum e benigna. Causas de trombocitose reativa incluem:
- Infecções
- Trauma ou cirurgia
- Deficiência de ferro (ferropenia)
- Doenças inflamatórias crônicas
- Neoplasias (não mieloides)
- Esplenectomia
Tratamento
O tratamento da Trombocitemia Essencial visa reduzir o risco de complicações trombóticas e hemorrágicas.
- Estratificação de Risco: O tratamento é guiado pelo risco do paciente para eventos trombóticos (idade > 60 anos, história de trombose).
- Drogas Citorredutoras (Mielossupressoras): Indicadas para pacientes de alto risco.
- Hidroxiureia: Reduz a contagem de plaquetas e outras linhagens sanguíneas.
- Anagrelida: Agente mais específico para a redução da contagem de plaquetas, com menos efeitos sobre outras linhagens.
- Anticoagulação: Considerada em pacientes com história de trombose, sem um tempo específico pré-determinado na literatura, sendo uma decisão individualizada.
- AAS em Dose Baixa: Recomendado para a maioria dos pacientes, especialmente aqueles com baixo risco de trombose, para aliviar a eritromelalgia e reduzir o risco de eventos trombóticos.
💡 Dica de Tratamento: Diferente da Policitemia Vera, a flebotomia não é eficaz na Trombocitemia Essencial, pois as plaquetas possuem uma meia-vida muito curta, ao contrário das hemácias. O foco é na redução da produção medular de plaquetas.