Síndrome de Lise Tumoral (SLT)

A Síndrome de Lise Tumoral (SLT) é uma emergência oncológica caracterizada pela destruição maciça e rápida de células tumorais. Esse processo leva à liberação de grandes quantidades de conteúdos intracelulares na circulação sistêmica, como potássio, fosfato e ácidos nucleicos, resultando em distúrbios metabólicos graves e potencialmente fatais.

Fatores de Risco

A SLT é mais comumente observada após o início da terapia citotóxica em pacientes com linfomas de alto grau (especialmente o subtipo Burkitt) e leucemia linfoblástica aguda. Contudo, pode ocorrer de forma espontânea ou em associação com outros tipos de tumores que apresentam alta taxa proliferativa, grande carga tumoral ou elevada sensibilidade à quimioterapia.

Diagnóstico (Critérios de Cairo-Bishop)

O diagnóstico da SLT é frequentemente guiado pelos Critérios de Cairo-Bishop, propostos em 2004. Estes critérios estabelecem definições laboratoriais e clínicas específicas para a síndrome, auxiliando na identificação precoce e manejo adequado.

• SLT Laboratorial: Definida pela presença de dois ou mais valores séricos anormais (um valor acima do limite superior da normalidade ou um aumento de 25% em relação ao valor basal) para ácido úrico, potássio, fosfato ou cálcio, ocorrendo em até três dias antes ou sete dias após o início da terapia citotóxica, em um contexto de hidratação adequada e uso de agente hipouricêmico.
• SLT Clínica: Caracterizada pela presença de SLT laboratorial associada a um ou mais dos seguintes achados, que não sejam diretamente atribuíveis ao agente terapêutico:
  • Aumento da concentração sérica de creatinina (≥ 1,5 vezes o limite superior da normalidade).
  • Arritmia cardíaca ou morte súbita.
  • Convulsão.

Os critérios de Cairo-Bishop também incluem um sistema de classificação de gravidade, em uma escala de zero a cinco, para pacientes com SLT clínica. A graduação é baseada na elevação da creatinina sérica, tipo de arritmia cardíaca e presença/gravidade das convulsões.

A fisiopatologia da SLT envolve a morte celular em massa, seja por quimioterapia ou espontaneamente. O organismo tenta reaproveitar o material nucleico dessas células, especificamente as purinas, que são metabolizadas em ácido úrico. A hiperuricemia resultante pode levar à deposição de cristais nos túbulos renais, causando nefropatia e insuficiência renal aguda.

Além disso, a morte celular libera potássio (o principal íon intracelular) para o sangue, resultando em hipercalemia. O fosfato (principal ânion intracelular) também é liberado em excesso, causando hiperfosfatemia. O aumento do fosfato sérico se liga ao cálcio circulante, formando fosfato de cálcio, que precipita e leva à hipocalcemia.

Quadro Clínico

Os sinais e sintomas da SLT são variados e refletem os distúrbios metabólicos subjacentes:

• Náuseas, vômitos e astenia.
• Lesão renal aguda, que pode progredir para insuficiência renal.
• Arritmias cardíacas, secundárias à hipercalemia e hipocalcemia.
• Convulsões e tetania, principalmente devido à hipocalcemia.
• Calcificação ectópica.
• Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS).

Tratamento e Prevenção

O manejo da SLT é focado na prevenção e correção dos distúrbios metabólicos.

Hidratação Intravenosa Agressiva

A base do tratamento e prevenção é a hidratação intravenosa agressiva com solução salina isotônica. O objetivo é manter um débito urinário de pelo menos 100 mL/hora, o que facilita a eliminação renal do ácido úrico, fósforo e potássio. Se houver redução do débito urinário mesmo com hidratação adequada, diuréticos de alça podem ser considerados.

Agentes Hipouricemiantes

Para reduzir os níveis de ácido úrico, são utilizados agentes hipouricemiantes:

• Rasburicase (urato-oxidase recombinante): Converte o ácido úrico em alantoína, um metabólito mais solúvel e facilmente excretado pelos rins. É particularmente eficaz em casos de hiperuricemia grave ou quando se espera uma lise tumoral muito rápida.
• Alopurinol: Inibe a xantina oxidase, enzima responsável pela produção de ácido úrico. É mais eficaz na prevenção da hiperuricemia do que no tratamento de níveis já elevados.

Outras Medidas Terapêuticas

• Hipocalcemia Sintomática: Deve ser tratada com cálcio nas doses mais baixas necessárias para aliviar os sintomas. Em geral, a reposição de cálcio é evitada em pacientes com hipocalcemia aguda associada à hiperfosfatemia até que a hiperfosfatemia seja corrigida, para evitar a precipitação de fosfato de cálcio. No entanto, em casos de sintomas graves (tetania, arritmia cardíaca), a reposição de cálcio pode ser necessária independentemente do nível de fosfato.
• Hiperfosfatemia: É tratada principalmente com quelantes de fosfato, como o hidróxido de alumínio, administrado 1 a 2 vezes ao dia. A correção da hiperfosfatemia geralmente leva à correção da hipocalcemia, pois o excesso de fósforo deixa de se ligar ao cálcio circulante.
• Hipercalemia: É o distúrbio mais perigoso da SLT, com risco de morte súbita por arritmias cardíacas. O tratamento inclui:
  • Agentes redutores de potássio orais (ex: patirômero ou poliestirenossulfonato de cálcio – Sorcal).
  • Gluconato de cálcio para estabilizar o miocárdio e reduzir o risco de arritmias.
  • Em casos graves ou refratários, hemodiálise e hemofiltração são eficazes na remoção de potássio.
• Terapia de Substituição Renal (TSR): As indicações para TSR são semelhantes às de outras causas de lesão renal aguda. No entanto, limiares mais baixos podem ser utilizados em pacientes com SLT devido à rápida liberação e acúmulo de eletrólitos, especialmente se o débito urinário estiver baixo.