Tromboelastograma

O tromboelastograma (TEG) oferece uma avaliação da coagulação sanguínea de forma mais instantânea e fidedigna, pois analisa o sangue total (e não apenas uma amostra de plasma), considerando fatores como a temperatura corporal do paciente. Esta metodologia permite uma visão dinâmica e global da hemostasia, desde o início da formação do coágulo até sua lise.

Parâmetros Utilizados no TEG

A interpretação do TEG baseia-se na análise de diversos parâmetros gráficos que refletem as diferentes fases da coagulação:

Clotting Time (CT) ou Reaction Time (R)

• Definição: Representa o tempo desde o início do teste até o começo da formação do coágulo (amplitude de 0-2mm).
• Avalia: Principalmente os fatores de coagulação e a presença de anticoagulantes, como a heparina.
• Interpretação:
  • CT alargado: Indica que o sangue está demorando para coagular. Pode ser devido à anticoagulação (ex: heparina) ou à deficiência de fatores de coagulação.
  • O tempo máximo varia conforme a via comprometida (intrínseca/extrínseca).

Clot Formation Time (CFT) ou K Time

• Definição: É o tempo necessário para o coágulo atingir uma amplitude específica (geralmente 20mm).
• Avalia: A qualidade e a consistência da formação do coágulo, refletindo a velocidade de formação da rede de fibrina e a agregação plaquetária.
• Interpretação:
  • CFT alargado: Coágulo se forma lentamente, indicando deficiência de fibrinogênio ou disfunção plaquetária.
  • CFT encurtado: Coágulo se forma rapidamente, sugerindo hipercoagulabilidade.

Ângulo Alfa (α)

• Definição: Mede a inclinação da curva do TEG após o CT, indicando a velocidade de formação do coágulo.
• Avalia: O estado de coagulabilidade do paciente.
• Interpretação:
  • Ângulo mais agudo (menor): Sugere um estado de hipocoagulabilidade, pois o coágulo demora mais para atingir sua firmeza ideal.
  • Ângulo mais obtuso (maior): Indica hipercoagulabilidade, com formação rápida e robusta do coágulo.

Maximum Clot Firmness (MCF) ou Maximum Amplitude (MA)

• Definição: Representa o ponto de maior amplitude do gráfico, indicando a força máxima do coágulo.
• Avalia: A qualidade e a firmeza final do coágulo, dependendo da interação entre plaquetas e fibrina.
• Interpretação:
  • MCF baixo: Coágulo "fraco", indicando deficiência de plaquetas (trombocitopenia ou disfunção) ou fibrinogênio.
  • MCF alto: Coágulo "forte", sugerindo hipercoagulabilidade.

Maximum Lysis (ML)

• Definição: Mede a porcentagem de redução da amplitude do coágulo 30 ou 60 minutos após o MCF, refletindo a atividade fibrinolítica.
• Avalia: O controle da lise do coágulo.
• Interpretação:
  • ML < 15%: Coágulo estável, lise controlada.
  • ML > 15%: Indica hiperfibrinólise, que predispõe a sangramentos devido à degradação excessiva do coágulo.

Vias de Ativação do TEG (Testes Específicos)

Para diferenciar a causa das alterações nos parâmetros básicos, são utilizados testes com diferentes ativadores:

• INTEM (Via Intrínseca):
  • Agente: Ácido elágico.
  • Fatores avaliados: XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I.
• EXTEM (Via Extrínseca):
  • Agente: Tromboplastina ou fator tissular de cérebro de coelho.
  • Avalia: A formação do coágulo e a fibrinólise pela via extrínseca.
• FIBTEM (Fibrinogênio):
  • Agente: Citocalasina D.
  • Mecanismo: Inibe a função plaquetária, permitindo a avaliação exclusiva da contribuição do fibrinogênio para a firmeza do coágulo.
  • Utilidade: Ajuda a diferenciar se o problema na coagulação é plaquetário ou relacionado ao fibrinogênio.
• HEPTEM (Heparinase):
  • Agente: Heparinase.
  • Mecanismo: Degrada a heparina presente na amostra.
  • Utilidade: Realizado em conjunto com o INTEM. Se o CT alargado no INTEM se corrige com o HEPTEM, indica que o sangue está heparinizado. Se não corrige, sugere deficiência de fatores de coagulação.
• APTEM (Aprotinina):
  • Agente: Aprotinina.
  • Mecanismo: Inibe a fibrinólise.
  • Utilidade: Realizado em conjunto com EXTEM ou INTEM. Se o ML alterado (hiperfibrinólise) se corrige com o APTEM, confirma a presença de hiperfibrinólise verdadeira.

Qual Via Escolher?

A escolha das vias adicionais depende dos resultados iniciais:

• EXTEM + INTEM: São os testes iniciais para todos os pacientes.
  • Se normais: Avaliar outras causas de sangramento (mecânica, temperatura, doença de base).
  • Se alterados: Prosseguir com vias específicas.
• APTEM: Realizado se o ML estiver alterado no EXTEM (para confirmar hiperfibrinólise).
• HEPTEM: Realizado se o CT estiver alterado no INTEM (para diferenciar heparina de deficiência de fatores).
• FIBTEM: Realizado se o MCF ou CFT estiverem alterados (tanto em INTEM quanto em EXTEM, para avaliar plaquetas e fibrinogênio).

Parâmetros Avaliados em Cada Via e Interpretação

EXTEM

• CT > 79 segundos: Problema nos fatores da via extrínseca.
• ML > 15%: Suspeita de hiperfibrinólise. Realizar APTEM para confirmação. Se corrigir, é hiperfibrinólise verdadeira (tratar com antifibrinolítico).
• MCF < 50mm e/ou CFT > 159 segundos: Problema em plaquetas ou fibrinogênio. Realizar FIBTEM.
  • Se MCF < 9mm no FIBTEM: Disfunção do fibrinogênio.
  • Se MCF > 9mm no FIBTEM: Plaquetopenia.

INTEM

• CT > 240 segundos: Problema na via intrínseca ou presença de heparina. Realizar HEPTEM.
  • Se corrigir: Sangue heparinizado.
  • Se não corrigir: Deficiência de fatores de coagulação.
• MCF < 50mm e/ou CFT > 110 segundos: Problema em plaquetas ou fibrinogênio. Realizar FIBTEM.
  • Se MCF < 9mm no FIBTEM: Disfunção do fibrinogênio.
  • Se MCF > 9mm no FIBTEM: Plaquetopenia.

Resumo dos Parâmetros e Condutas