Cirrose e Suas Consequências

Conceitos Iniciais

O fígado é um órgão notável por sua capacidade regenerativa, podendo se recuperar completamente em poucas semanas ou meses. Contudo, na cirrose, essa capacidade é superada por uma agressão contínua e crônica, que leva à formação de traves de fibrose e processos cicatriciais irreversíveis. Essa condição resulta na alteração completa da citoarquitetura hepática, caracterizada pela presença dessas traves fibróticas associadas a nódulos regenerativos.

Complicações da Cirrose

As consequências da cirrose podem ser categorizadas em dois grandes grupos, que frequentemente se interligam e contribuem para o quadro clínico complexo da doença:

1. Insuficiência Hepática

Devido à alteração estrutural do fígado, os hepatócitos tornam-se progressivamente disfuncionais. Isso compromete as múltiplas funções metabólicas e sintéticas do órgão, levando ao surgimento de diversas manifestações clínicas de insuficiência hepatocelular.

2. Hipertensão Porta

A hipertensão porta é definida por um gradiente pressórico entre o sistema porta e o sistema cava superior a 5 mmHg. Para compreender suas manifestações, é fundamental relembrar a anatomia e o funcionamento da circulação porta.

A veia porta é formada pela união da veia mesentérica superior e da veia esplênica, e é responsável por drenar aproximadamente um quarto do débito cardíaco para o fígado. Na cirrose, a resistência ao fluxo sanguíneo dentro do fígado aumenta drasticamente, elevando a pressão no sistema porta. Em resposta a essa elevação, desenvolvem-se vasos colaterais, conhecidos como anastomoses portossistêmicas, que tentam desviar o sangue do sistema porta diretamente para a circulação sistêmica, contornando o fígado.

Principais Anastomoses Portossistêmicas e Suas Consequências

• Veia Gástrica Esquerda (Coronária): Drena a parte inferior do esôfago diretamente para a veia porta. Quando hipertensa, o sangue busca escoamento pelas veias ázigos, formando as varizes esofágicas.
• Veias Gástricas Curtas: Drenam para a veia esplênica, que por sua vez drena para a veia porta. A hipertensão nessa via pode levar à formação de varizes de fundo gástrico e esplenomegalia.
• Veias Retais (Plexo Hemorroidário): O plexo hemorroidário superior drena para a veia mesentérica inferior (que se une à esplênica para formar a porta), enquanto os plexos médio e inferior drenam diretamente para a veia ilíaca comum (circulação sistêmica). A hipertensão porta pode causar dilatação dessas veias, resultando em varizes anorretais ou hemorroidas.
• Plexo Venoso de Retzius: Um plexo venoso retroperitoneal que estabelece comunicações entre a circulação portal (através de vasos do cólon) e a circulação sistêmica (veia cava inferior).
• Veia Umbilical: Normalmente obliterada após o nascimento, pode ser "reativada" na hipertensão porta. Ela drena o sangue diretamente para a veia porta. Sua recanalização e dilatação podem levar ao surgimento da "cabeça de medusa" (circulação colateral visível ao redor do umbigo).
• Sinusoides Hepáticos: Na cirrose, a distorção da arquitetura hepática aumenta a pressão dentro dos sinusoides. Esse aumento de pressão, combinado com a hipoalbuminemia (redução da pressão oncótica), favorece o extravasamento de líquido para a cavidade abdominal, resultando em ascite.

Manifestações Clínicas da Cirrose

As manifestações clínicas da cirrose são um reflexo da combinação da insuficiência hepática e da hipertensão porta. Abaixo, detalhamos as principais e seus mecanismos:

Mecanismos das Manifestações

• Hiperestrogenismo: O fígado disfuncional não consegue metabolizar e remover o estrogênio da circulação de forma eficaz. O acúmulo de estrogênio leva a sinais como telangiectasias (aranhas vasculares), eritema palmar e ginecomastia em homens.
• Coagulopatia: O fígado é o principal local de síntese de muitos fatores de coagulação. Na cirrose, a produção desses fatores é comprometida, resultando em um estado de coagulopatia, frequentemente evidenciado por um INR (Razão Normalizada Internacional) alargado (ex: 1,7-1,9).
• Hipoalbuminemia: A albumina, uma proteína plasmática essencial para a manutenção da pressão oncótica, é produzida no fígado. A disfunção hepática reduz sua síntese, levando à hipoalbuminemia, que contribui para a formação de edemas e ascite.
• Síndrome Hepatorrenal: É uma complicação grave caracterizada por vasoconstrição renal severa e insuficiência renal funcional. Acredita-se que o acúmulo de substâncias vasoativas (como a amônia não depurada pelo fígado) na circulação sistêmica contribua para esse quadro.
• Ascite: Como mencionado, a hipertensão nos sinusoides hepáticos, combinada com a hipoalbuminemia, provoca o extravasamento de líquido para a cavidade peritoneal.
• Encefalopatia Hepática: Resulta do acúmulo de substâncias neurotóxicas, principalmente amônia, que não são adequadamente metabolizadas pelo fígado disfuncional. Essa amônia atinge o sistema nervoso central (SNC), causando disfunção cerebral. A encefalopatia é agravada pela hipertensão porta, pois o desvio portossistêmico permite que o sangue rico em toxinas contorne o fígado e chegue diretamente à circulação sistêmica e ao cérebro.

Classificação e Etiologia da Hipertensão Porta

A hipertensão porta pode ser classificada de acordo com o local da obstrução ao fluxo sanguíneo, o que é fundamental para o diagnóstico diferencial e manejo. Divide-se em três grandes grupos: pré-hepática, intra-hepática e pós-hepática.

1. Hipertensão Porta Pré-Hepática

• Trombose de Veia Porta: É uma causa comum, podendo ser espontânea (mais frequente em crianças, devido ao lúmen mais fino da veia) ou secundária a condições de hipercoagulabilidade (trombofilias) em adultos.
• Trombose de Veia Esplênica: Causa uma forma particular de hipertensão porta, conhecida como hipertensão porta segmentar.
  • Marca Clínica: A principal manifestação são as varizes de fundo gástrico isoladas, pois as veias gástricas curtas, que drenam para a veia esplênica, não conseguem escoar o sangue. A esplenomegalia também é comum.
  • Principal Causa: A pancreatite crônica é a etiologia mais frequente, pois a inflamação pancreática pode se estender por contiguidade e induzir a trombose da veia esplênica.

2. Hipertensão Porta Intra-Hepática

Esta categoria é subdividida com base na localização da obstrução dentro do lóbulo hepático, que inclui o espaço porta (com ramos da artéria hepática, veia porta e canalículo biliar), os sinusoides e a veia centrolobular.

Pré-Sinusoidal

• Esquistossomose: O ovo do Schistosoma mansoni, por seu tamanho, não consegue atravessar os sinusoides e se aloja no espaço porta, induzindo fibrose periportal (fibrose de Symmers).

Sinusoidal

• Cirrose: É a causa mais comum de hipertensão porta sinusoidal. A alteração da arquitetura hepática leva a um aumento da pressão intrasinusoidal, o que favorece o extravasamento de líquido e, consequentemente, a ascite.

Pós-Sinusoidal

• Doença Veno-Oclusiva (DVO): Caracterizada pela obstrução das veias centrolobulares. Pode estar associada ao consumo de chás de plantas hepatotóxicas, como o "chá da Jamaica" (Bush Tea Disease). A trombose ocorre nas veias hepáticas de pequeno calibre, após os sinusoides.

3. Hipertensão Porta Pós-Hepática

• Síndrome de Budd-Chiari: Caracterizada pela trombose das veias hepáticas (grandes veias que drenam o fígado para a veia cava inferior). Isso provoca um fluxo retrógrado de sangue para o sistema porta e sinusoides, causando ascite e hepatomegalia. Geralmente ocorre em pacientes com estados de hipercoagulabilidade (trombofilias hereditárias ou secundárias a tumores).
• Obstrução de Veia Cava Inferior: Pode ser causada por trombose ou compressão extrínseca por neoplasias.
• Doenças Cardíacas: Condições que elevam a pressão no átrio direito e, consequentemente, na veia cava inferior e veias hepáticas, como a pericardite constritiva e a insuficiência tricúspide grave.
  • Parâmetro Diferencial: A presença de turgência jugular é um sinal importante que pode ajudar a diferenciar as causas cardíacas das outras etiologias de hipertensão porta.

Varizes Esofagogástricas

As varizes esofagogástricas representam uma das complicações mais temidas da hipertensão portal, sendo a principal causa de morte em pacientes cirróticos. Elas surgem devido à dificuldade do fluxo sanguíneo através do fígado cirrótico, forçando o sangue a buscar vias alternativas de drenagem.

Fisiopatologia

O esôfago possui uma drenagem venosa dupla: parte para a veia cava e parte para o sistema porta. Na presença de hipertensão portal, o sangue encontra grande resistência no sistema porta e é "regurgitado" para a circulação esofágica e gástrica, sobrecarregando as veias locais e levando à formação de varicosidades.

• Gradiente Pressórico Portal (GPP):
• GPP > 5 mmHg: Caracteriza a hipertensão portal.
• GPP > 10 mmHg: Indica a formação de varizes.
• GPP > 12 mmHg: Aumenta significativamente o risco de ruptura e sangramento.

Aspectos Epidemiológicos e Prognósticos

• Risco de Hemorragia: Aproximadamente 30% dos pacientes com varizes esofágicas tendem a sangrar.
• Prevalência: Presente em cerca de 50% dos pacientes cirróticos, justificando a realização de Endoscopia Digestiva Alta (EDA) a cada 2-3 anos para rastreamento.
• Mortalidade: A hemorragia por varizes apresenta uma mortalidade de 20-30%, podendo chegar a 50% em pacientes com Child-Pugh C.
• Principal Causa de Morte: É a complicação mais letal da cirrose.
• Ressangramento: Ocorre em 60-70% dos casos no primeiro ano após o episódio inicial.
• Fatores de Risco para Sangramento:
  • Classificação de Child-Pugh B ou C.
  • Presença de Cherry-Red Spots (sinais vermelhos na endoscopia).
  • Varizes de grande calibre (> 5 mm).

Classificação das Varizes

A classificação endoscópica das varizes é baseada no seu diâmetro:

• F1: Pequeno calibre (< 5 mm de diâmetro).
• F2: Médio calibre (5-20 mm de diâmetro).
• F3: Grande calibre (> 20 mm de diâmetro).

Abordagem Terapêutica

Situação A: Profilaxia Primária (Paciente Nunca Sangrou)

A profilaxia primária é indicada para pacientes com cirrose e hipertensão portal clinicamente significativa (evidenciada por ascite, circulação colateral ou GPP > 10 mmHg) que nunca apresentaram sangramento varicoso.

• Primeira Linha: Betabloqueadores não seletivos (propranolol, nadolol, carvedilol).
  • Mecanismo de Ação: O bloqueio β1 diminui a frequência cardíaca e o débito cardíaco, reduzindo o aporte sanguíneo para o leito venoso esplâncnico. O bloqueio β2 promove vasoconstrição esplâncnica no leito intestinal, contribuindo para o esvaziamento das varizes.
• Alternativa (se contraindicação aos betabloqueadores): Ligadura Elástica por EDA.
  • Contraindicações comuns para betabloqueadores incluem asma e bradicardia significativa.

Situação B: Manejo da Hemorragia Aguda (Paciente Sangrou)

O manejo de um episódio de sangramento agudo por varizes esofagogástricas é uma emergência médica e envolve uma abordagem multifacetada:

1. Estabilização Hemodinâmica.
2. Investigação da Fonte e Tratamento Agudo (EDA + Drogas).
3. Prevenção de Complicações.

1. Estabilização Hemodinâmica

É a prioridade inicial. Inclui a reposição volêmica com cristaloides, sangue e/ou plasma, conforme a necessidade do paciente. É crucial manter a estabilidade hemodinâmica para otimizar a perfusão tecidual.

2. Descoberta da Fonte e Tratamento Específico

Após a estabilização inicial, a fonte do sangramento deve ser identificada e tratada.

• Endoscopia Digestiva Alta (EDA): Deve ser realizada em até 12-24 horas.
  • Ligadura Elástica (LE): É a técnica endoscópica de escolha para varizes esofágicas.
  • Escleroterapia: Uma alternativa, embora menos utilizada que a LE.
  • Cianocrilato: Mais eficaz e frequentemente utilizado para varizes gástricas, especialmente as do tipo IGV1 (isoladas gástricas tipo 1) e GOV2 (gastroesofágicas tipo 2).

• Drogas Vasoativas Intravenosas: Devem ser iniciadas idealmente antes da EDA e mantidas por 2-5 dias.
  • Somatostatina, Octreotide (análogo da somatostatina) ou Terlipressina (análogo da vasopressina): Promovem vasoconstrição esplâncnica, reduzindo o fluxo sanguíneo para as varizes e, consequentemente, a pressão portal.

• Balão de Sengstaken-Blakemore ou Minnesota: Utilizado como medida temporária (máximo 24-48 horas) em casos de sangramento refratário à terapia endoscópica e farmacológica, ou quando a EDA não está disponível.
  • O balão gástrico é insuflado com 300ml de ar e o esofágico com 30-45 mmHg de pressão.
  • É uma ponte para um tratamento definitivo, como o TIPS.

• TIPS (Shunt Portossistêmico Intra-Hepático Transjugular): Indicado em casos de sangramento refratário ou recorrente, após falha da terapia endoscópica e farmacológica.
  • Indicações Principais:
    • Sangramento ativo e refratário em pacientes na fila de transplante.
    • Falha da EDA + terlipressina no controle do sangramento.
    • Ascite refratária.
  • Vantagens: Controla o sangramento e a ascite, além de preservar a vasculatura abdominal para um futuro transplante hepático.
  • Desvantagens:
    • Disponibilidade limitada.
    • Risco de encefalopatia hepática (a amônia não é detoxificada pelos hepatócitos, pois o sangue do sistema porta desvia diretamente para o sistema cava).
    • Possibilidade de estenose do shunt.
  • Contraindicações:
    • Insuficiência Cardíaca Direita.
    • Doença Cística Hepática.
    • Hipertensão Pulmonar Moderada/Severa.
    • Trombose de Veia Porta ou Hepáticas.

• Cirurgia de Urgência (Shunts Não Seletivos): Como o shunt porto-cava. Atualmente, são raramente realizados e considerados uma medida de último recurso em pacientes instáveis com sangramento incontrolável.
  • Consequências Graves: Alta taxa de encefalopatia hepática (quase regra) e hepatite isquêmica, com mortalidade elevada. Não permite transplante hepático futuro.

3. Prevenção de Complicações

Após o controle do sangramento agudo, a prevenção de complicações é fundamental.

• Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE): O sangue no trato gastrointestinal é um excelente meio de cultura para bactérias.
  • Profilaxia: Ceftriaxone 1g IV, seguido por Norfloxacino 400mg 12/12h por 7 dias.
• Ressangramento (Profilaxia Secundária): Pacientes que já sangraram têm alto risco de novos episódios.
  • Estratégias:
    • Associação de Betabloqueadores não seletivos e Ligadura Elástica.
    • TIPS ou Transplante Hepático em casos selecionados.
    • Cirurgias Eletivas:
      • Derivação Esplenorrenal Distal (Cirurgia de Warren): Liga a veia esplênica à veia renal.
        • Vantagem: Mantém o fluxo mesentérico portal, resolvendo as varizes.
        • Desvantagem: Pode piorar a ascite.
      • Desconexão Ázigo-Portal: Envolve a ligadura das veias gástricas e esplenectomia (é a única que inclui esplenectomia).
        • Mais simples, boa opção para esquistossomose.

Ascite

A ascite, definida como o acúmulo de líquido na cavidade peritoneal, é a complicação mais comum da cirrose e um marcador de descompensação hepática. Sua presença indica um prognóstico reservado e a necessidade de investigação para diferenciar entre causas relacionadas à hipertensão portal e doenças peritoneais.

Manobras Semiológicas e Diagnóstico

A detecção da ascite pode ser feita por meio de exame físico e confirmada por exames de imagem.

• Manobras Semiológicas:
  • Piparote.
  • Macicez móvel de decúbito.
  • Semicírculos de Skoda.
  • Sinal da poça.
  • Manobra da "arranhandura".
  • Toque retal (pode revelar ascite volumosa).
• Exame de Imagem: A Ultrassonografia (USG) é o exame de escolha, capaz de identificar derrames ascíticos a partir de 100 ml.

Paracentese Diagnóstica

A paracentese é fundamental para determinar a etiologia da ascite e guiar o tratamento.

• Local de Punção: Preferencialmente na fossa ilíaca esquerda.
• Ponto de Punção: No terço médio lateral da linha que conecta o umbigo à crista ilíaca.
• Volume da Amostra: 20-30 ml para análise laboratorial.
• Paracentese Terapêutica: Em casos de desconforto respiratório ou grande volume, podem ser retirados litros de líquido.
• Exames Solicitados (Pacote Mínimo):
  • Celularidade com diferencial: Para contagem de leucócitos e neutrófilos.
  • Proteínas totais e Albumina: Essenciais para o cálculo do GASA.
  • Glicose e LDH.
  • Gram e Cultura: Para pesquisa de infecção.
• Exames Adicionais (conforme suspeita clínica):
  • Pesquisa de células neoplásicas: Se o líquido ascítico for hemorrágico ou houver suspeita de carcinomatose peritoneal.
  • ADA (Adenosina Deaminase): Se houver suspeita de tuberculose peritoneal.

Interpretação dos Resultados: Gradiente de Albumina Soro-Ascite (GASA)

O GASA é o principal critério para diferenciar ascite por hipertensão portal de ascite por doenças peritoneais.

• Cálculo: GASA = Albumina Soro - Albumina Ascite.
• Interpretação:
  • GASA ≥ 1,1 g/dL: Indica ascite por hipertensão portal (alto gradiente, alta pressão).
  • GASA < 1,1 g/dL: Sugere ascite por doença do peritônio (baixo gradiente).

Refinando os Conceitos: Diferenciação Adicional

Para diferenciar causas de ascite com GASA alto (ex: cirrose vs. Budd-Chiari) ou refinar o diagnóstico em GASA baixo, a dosagem de proteínas totais no líquido ascítico é crucial.

Tratamento da Ascite

O manejo da ascite visa reduzir o volume de líquido e prevenir complicações.

• Restrição de Sódio: Fundamental, com ingestão limitada a 2g/dia (88 mEq/dia).
• Restrição Hídrica: Indicada apenas se houver hiponatremia significativa (sódio sérico < 125 mEq/L).
• Diuréticos: Se a restrição de sódio for insuficiente.
  • Associação: Espironolactona (100-400 mg/dia) + Furosemida (40-160 mg/dia).
  • Proporção: A associação é crucial, pois a espironolactona (antagonista da aldosterona) poupa potássio, enquanto a furosemida (diurético de alça) o espolia. Aumentos de dose devem manter a proporção (ex: 100mg espironolactona para 40mg furosemida).
• Ascite Refratária: Definida como falha na resposta ou recorrência precoce da ascite apesar do tratamento diurético otimizado.
  • Opções de Manejo:
    • Paracenteses Terapêuticas Seriadas: Alívio sintomático.
    • TIPS (Shunt Portossistêmico Intra-Hepático Transjugular): Reduz a pressão portal e, consequentemente, a ascite.
    • Transplante Hepático: Tratamento definitivo para a cirrose subjacente.
    • Shunt Peritônio-Venoso: Raramente utilizado.
    • Medidas Conservadoras Adicionais:
      • Suspensão de betabloqueadores (se em uso) para melhorar a perfusão renal.
      • Uso de Midodrina (vasoconstritor periférico) para aumentar a pressão arterial e melhorar a perfusão renal.

Reposição de Albumina

A reposição de albumina é essencial em paracenteses de grande volume para prevenir disfunção circulatória pós-paracentese.

• Regra: Se forem retirados mais de 5 litros de líquido ascítico, deve-se repor 6-8 gramas de albumina para cada litro retirado.

Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)

A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma complicação grave da cirrose hepática, caracterizada pela infecção do líquido ascítico sem uma fonte intra-abdominal evidente. É quase exclusiva de pacientes com ascite cirrótica.

Conceitos Iniciais

A PBE ocorre devido à translocação bacteriana do lúmen intestinal para o líquido ascítico. As bactérias mais frequentemente envolvidas são monobacterianas, como Escherichia coli e Klebsiella spp. Em casos de síndrome nefrótica, deve-se considerar o Pneumococo como agente etiológico.

A fisiopatologia envolve a deficiência na produção hepática de proteínas de defesa, como imunoglobulinas e opsoninas, o que favorece a proliferação bacteriana no líquido ascítico.

Quadro Clínico

Os sintomas da PBE podem ser variados e, por vezes, inespecíficos, o que exige alta suspeição clínica em pacientes cirróticos com ascite. Os sinais e sintomas mais comuns incluem:

• Febre: Um dos achados mais frequentes.
• Dor abdominal: Geralmente difusa.
• Encefalopatia hepática: Pode ser precipitada ou agravada pela infecção.

Diagnóstico

O diagnóstico da PBE é estabelecido principalmente pela paracentese diagnóstica com análise do líquido ascítico.

• Contagem de Polimorfonucleares (PMN): O critério diagnóstico essencial é a contagem de PMN > 250 células/mm³. Importante: A contagem deve ser de neutrófilos, e não de leucócitos totais.
• Cultura do líquido ascítico: O diagnóstico é confirmado com PMN > 250 células/mm³ e cultura positiva. No entanto, o tratamento empírico deve ser iniciado imediatamente após a paracentese diagnóstica, sem aguardar o resultado da cultura, devido à alta mortalidade associada à PBE não tratada.

Diagnóstico Diferencial

É fundamental diferenciar a PBE de outras condições que podem cursar com alterações no líquido ascítico:

• Ascite Neutrofílica (AN): Caracteriza-se por PMN > 250 células/mm³ com cultura negativa. A conduta é a mesma da PBE: iniciar tratamento antibiótico. A cultura negativa pode ser um falso-negativo ou indicar uma infecção em fase inicial.
• Bacterascite: Definida por PMN < 250 células/mm³ com cultura positiva.
  • Com sintomas: Tratar com antibióticos.
  • Sem sintomas: Pode-se optar por repuncionar o líquido ascítico em 48 horas para reavaliar a contagem de PMN. Se a contagem aumentar para > 250, trata-se como PBE.

Tratamento

O tratamento da PBE consiste na administração de cefalosporina de 3ª geração, com preferência pela Cefotaxima, por um período de 5 dias.

Profilaxias

A profilaxia é crucial para prevenir novos episódios de PBE e suas complicações.

Profilaxia Primária

Indicada para pacientes que nunca tiveram PBE, mas apresentam alto risco:

• Pós-sangramento por varizes esofágicas: O sangue no trato gastrointestinal é um excelente meio de cultura bacteriana. Administrar Ceftriaxone ou Norfloxacino por 7 dias.
• Proteínas no líquido ascítico < 1,5 g/dL: Pacientes cirróticos com baixa concentração de proteínas de defesa no líquido ascítico têm maior risco. Recomenda-se Norfloxacino 400 mg/dia para o resto da vida.

Profilaxia Secundária

Indicada para pacientes que já tiveram um episódio de PBE, devido ao alto risco de recorrência (cerca de 70%).

• Após episódio de PBE: Administrar Norfloxacino 400 mg/dia para o resto da vida.

Profilaxia da Síndrome Hepatorrenal (SHR) durante PBE

Durante o tratamento da PBE, é fundamental realizar a profilaxia da Síndrome Hepatorrenal (SHR), uma complicação grave e potencialmente fatal.

• Albumina: Administrar 1,5 g/kg no 1º dia e 1 g/kg no 3º dia. A albumina ajuda a manter o volume intravascular e a perfusão renal, prevenindo a SHR.

Peritonite Bacteriana Secundária (PBS)

Diferente da PBE, a Peritonite Bacteriana Secundária (PBS) é causada por uma lesão de víscera intra-abdominal, como perfuração de apêndice, divertículo ou úlcera, resultando em peritonite generalizada.

Características e Diagnóstico

A PBS se distingue da PBE por apresentar:

• Polimicrobiana: Geralmente envolve múltiplos tipos de bactérias, em contraste com a PBE monobacteriana.
• Leucocitose com desvio à esquerda: Mais acentuada que na PBE.
• Achados no líquido ascítico que sugerem PBS (2 ou mais):
  • Proteína > 1 g/dL: Indica uma resposta inflamatória mais intensa.
  • Glicose < 50 mg/dL: Sugere alto consumo bacteriano de glicose.
  • LDH elevada: Reflete maior dano tecidual e processo infeccioso mais intenso.

Conduta

A abordagem da PBS é mais agressiva e envolve:

• Exame de imagem: Essencial para identificar a fonte da perfuração (ex: tomografia computadorizada de abdome).
• Antibioticoterapia de amplo espectro: Cobrir gram-negativos e anaeróbios. Geralmente, Cefalosporina de 3ª geração associada a Metronidazol.
• Avaliação cirúrgica: Frequentemente necessária para correção da lesão subjacente (ex: apendicectomia, sigmoidectomia, drenagem de abscesso).

Comparativo - PBE vs. PBS e Diagnósticos Diferenciais

Visão Completa das Profilaxias no Paciente Cirrótico

Um resumo das principais profilaxias em pacientes com cirrose e suas complicações:

Profilaxia de Hemorragia por Varizes Esofagogástricas

Primária (para quem nunca sangrou)

• Indicação: Varizes esofágicas de alto risco (tamanho > 5 mm, presença de cherry-red spots, ou Child-Pugh B/C).
• Opções: Betabloqueador não seletivo (ex: Propranolol, Nadolol) OU Ligadura Elástica Endoscópica (LEE).

Secundária (para quem já sangrou e está estável > 6 dias)

• Indicação: Após um episódio de sangramento por varizes.
• Conduta: Betabloqueador não seletivo E Ligadura Elástica Endoscópica (LEE) em sessões mensais até erradicação das varizes.

Profilaxia de PBE

Primária

• Após Hemorragia Digestiva: Ceftriaxone 1g IV ou Norfloxacino 400mg VO 12/12h por 7 dias.
• Ascite com Proteína < 1-1,5 g/dL: Norfloxacino 400mg/dia VO para o resto da vida.

Secundária

• Após episódio de PBE: Norfloxacino 400mg/dia VO para o resto da vida.

Profilaxia da Síndrome Hepatorrenal (SHR)

• Para quem: Pacientes com PBE.
• Conduta: Albumina 1,5 g/kg no 1º dia (em 6h) + 1 g/kg no 3º dia.

Encefalopatia Hepática

A encefalopatia hepática (EH) é uma síndrome neuropsiquiátrica complexa que ocorre em pacientes com insuficiência hepática e/ou hipertensão portal, caracterizada por um espectro de anormalidades neurológicas e psiquiátricas.

Fisiopatologia e Causas

O principal fator etiológico é o aumento dos níveis de amônia (NH₃) na circulação sistêmica, devido à falha do fígado em metabolizá-la. As causas subjacentes incluem insuficiência hepatocelular e hipertensão portal.

Quadro Clínico

Os sintomas variam de leves a graves e podem incluir:

• Flapping (Asterixis): Tremor característico das mãos.
• Letargia e sonolência: Alterações do nível de consciência.
• Alterações de humor e comportamento: Irritabilidade, euforia.
• Insônia e inversão do ciclo sono-vigília: Dormir muito durante o dia e ter dificuldade para dormir à noite.

Diagnóstico

O diagnóstico da encefalopatia hepática é essencialmente clínico. Embora a dosagem de amônia sérica possa ser realizada, seus níveis são erráticos e variam muito ao longo do dia, não sendo um bom marcador isolado para o diagnóstico ou monitoramento.

Fatores Precipitantes

A EH pode ser precipitada ou agravada por diversas condições, sendo as mais comuns:

• Hemorragia gastrointestinal: A digestão de sangue no intestino aumenta a carga de nitrogênio.
• Constipação: Prolonga o tempo de contato das bactérias intestinais com o substrato proteico, aumentando a produção de amônia.
• PBE e outras infecções: Aumentam a produção de citocinas inflamatórias e a permeabilidade intestinal.
• Alcalose (metabólica ou respiratória): A alcalose, seja por hipocalemia ou uso de diuréticos, é um precipitante importante, pois favorece a difusão da amônia (NH₃) para o sistema nervoso central.
• Desidratação e distúrbios eletrolíticos.

Tratamento

O tratamento da EH visa corrigir os fatores precipitantes e reduzir a produção e absorção de amônia:

• Correção dos precipitantes: Tratar infecções, cessar sangramentos, corrigir distúrbios eletrolíticos.
• Dieta: Evitar restrição proteica severa, pois o paciente cirrótico já é desnutrido. Priorizar proteínas vegetais e laticínios, que são menos amoniogênicas.
• Lactulose: É a primeira linha de tratamento. Atua como laxativo, acelerando o trânsito intestinal e eliminando bactérias e substratos. Além disso, acidifica o pH do cólon, convertendo a amônia (NH₃) em íon amônio (NH₄⁺), que não é absorvível e é excretado nas fezes.
• Antibióticos: (Neomicina, Metronidazol, Rifaximina) Podem ser usados para reduzir a produção de amônia pelas bactérias intestinais. A Rifaximina é a mais utilizada atualmente devido à sua baixa absorção sistêmica.
• Transplante hepático: É o tratamento definitivo para a insuficiência hepática subjacente.

Síndrome Hepatorrenal (SHR)

A Síndrome Hepatorrenal (SHR) é uma complicação grave da cirrose avançada, caracterizada por uma disfunção renal progressiva na ausência de doença renal intrínseca, precipitada por uma falência hepática grave.

Conceitos e Fisiopatologia

A SHR é uma forma de injúria renal aguda (IRA) que ocorre em pacientes com doença hepática grave, como cirrose com ascite. A fisiopatologia central envolve uma vasodilatação periférica e esplâncnica intensa, mediada pela liberação de substâncias vasodilatadoras (como óxido nítrico) em resposta à presença de toxinas não depuradas na circulação. Essa vasodilatação leva a uma redução do volume arterial efetivo, ativando sistemas vasoconstritores endógenos (sistema renina-angiotensina-aldosterona e sistema nervoso simpático). Paradoxalmente, essa ativação resulta em vasoconstrição renal severa, comprometendo o fluxo sanguíneo para os rins, mesmo na ausência de hipovolemia real ou lesão renal estrutural.

Diagnóstico

O diagnóstico da SHR é de exclusão e baseia-se em critérios clínicos e laboratoriais. Historicamente, alguns critérios eram utilizados, mas foram atualizados em 2024 pelo International Club of Ascites (ICA) e Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI).

Critérios Diagnósticos Antigos

• Creatinina sérica > 1,5 mg/dL.
• Sódio urinário baixo.
• Proteinúria < 500 mg/24h.
• Hematúria < 50 hemácias/campo.
• Ausência de outras causas de lesão renal.
• Ausência de melhora da creatinina com expansão volêmica.

Critérios Diagnósticos 2024 (ICA + ADQI)

Os critérios atuais são mais precisos e focam na lesão renal aguda (LRA) em pacientes cirróticos:

1. Cirrose com ascite.
2. Critérios de Lesão Renal Aguda (LRA) pela KDIGO:
   • Aumento absoluto da creatinina sérica > 0,3 mg/dL em 48 horas.
   • Aumento > 50% (1,5x) do valor basal da creatinina sérica em 7 dias.
   • Redução do débito urinário < 0,5 mL/kg/hora por 6 horas (NOVO).
3. Ausência de melhora da creatinina e/ou débito urinário:
   • Após 24 horas de reposição volêmica adequada (NOVO).
   • Importante: A administração sistemática de albumina por 48 horas como requisito diagnóstico para SHR não é mais contraindicada (NOVO).
4. Ausência de forte evidência de outra causa primária de LRA (NOVO):
   • Excluir choque séptico com necessidade de drogas vasoativas, lesão glomerular aguda, obstrução do trato urinário (urolitíase), ou lesão induzida por drogas nefrotóxicas (com melhora da função renal após suspensão).
   • Atenção: Proteinúria não deve ser critério exclusivo para descartar SHR, pois pode coexistir com doença renal crônica.

A análise do sedimento urinário e biomarcadores pode auxiliar no diagnóstico diferencial:

• FENa < 0,2% e FEUr < 21%: Sugerem SHR (indica reabsorção renal de sódio e ureia em resposta à hipoperfusão).
• NGAL > 220 ng/mL: Sugere lesão tubular aguda.
• NGAL < 220 ng/mL: Ajuda a descartar lesão tubular aguda.

Classificação 2024

A classificação atual da SHR segue a temporalidade da KDIGO:

• SHR com Lesão Renal Aguda (LRA): Duração de até 7 dias.
• SHR com Doença Renal Aguda (DRA): Duração de até 90 dias.
• SHR com Doença Renal Crônica (DRC): Duração superior a 90 dias (TFG < 60 mL/min).

Tratamento

O tratamento da SHR visa restaurar a perfusão renal e é complexo:

• Evitar descompensação: Identificar e corrigir fatores precipitantes.
• Albumina: Essencial para expandir o volume intravascular e melhorar a perfusão renal.
• Terlipressina: Um análogo da vasopressina que induz vasoconstrição esplâncnica, redirecionando o fluxo sanguíneo para os rins.
• Transplante hepático: É o tratamento definitivo, pois corrige a doença hepática subjacente.

Classificação Antiga da SHR

Embora a classificação de 2024 seja a mais atual, a antiga ainda pode ser encontrada em algumas referências:

• Tipo 1: Progressão rápida (< 2 semanas), frequentemente precipitada por PBE, com creatinina sérica > 2,5 mg/dL. Pior prognóstico.
• Tipo 2: Progressão mais insidiosa, geralmente espontânea, com creatinina sérica entre 1,5 – 2,0 mg/dL. Melhor prognóstico que o Tipo 1.