Hepatites Virais

As hepatites virais representam um grupo de doenças inflamatórias do fígado causadas por diferentes vírus, que podem levar a quadros agudos ou crônicos, com variadas manifestações clínicas e prognósticos.

Conceitos Iniciais

Classificação e Evolução Clínica Geral

A evolução de uma hepatite viral é primariamente determinada pela resposta imunológica do indivíduo, e não diretamente pela virulência do agente viral. Didaticamente, as hepatites virais podem ser classificadas quanto à sua duração e gravidade:

• Hepatite Aguda: Caracterizada por uma duração de até 6 meses. As hepatites causadas pelos vírus A e B são as mais frequentemente agudas.
• Hepatite Crônica: Persiste por mais de 6 meses. A hepatite C é a mais comum a cronificar, seguida pela B.
• Hepatite Fulminante: Uma forma grave e rara, definida pela ocorrência de encefalopatia hepática nas primeiras 8 semanas do início da doença. Possui uma mortalidade extremamente alta, variando entre 30% e 50%.

Mecanismos da Evolução Clínica

A razão pela qual um indivíduo evolui para uma hepatite crônica ou fulminante está intrinsecamente ligada à sua resposta imune. Por exemplo, um recém-nascido (RN) infectado pelo vírus da hepatite B tem uma chance de cronificação de aproximadamente 95% devido à imaturidade de seu sistema imunológico, enquanto em adultos essa chance é de cerca de 5%. A forma fulminante, por outro lado, ocorre quando o sistema imunológico reage de forma excessiva e agressiva, destruindo não apenas o vírus, mas também uma grande quantidade de hepatócitos, levando à insuficiência hepática aguda grave. Nesses casos, o corpo, ao tentar conter o vírus, acaba por destruir o próprio fígado.

Fases da Hepatite Aguda

Após o contato com o vírus, segue-se um período de incubação, cuja duração varia conforme o tipo viral.

A manifestação clínica surge quando o sistema imune começa a combater o vírus, agredindo o fígado. A evolução clínica típica de uma hepatite aguda é didaticamente dividida em três fases:

1. Fase Prodrômica (ou Pré-Ictérica)

• Início dos Sintomas: Marcada pelo surgimento de sintomas inespecíficos.
• Sintomas Comuns: Febre, astenia (cansaço extremo), mal-estar geral, cefaleia, náuseas e vômitos.
• Achados Laboratoriais: Elevação das aminotransferases (TGO/AST e TGP/ALT), indicando lesão hepática. A TGP (ALT) é considerada mais específica para lesão hepática do que a TGO (AST), que também pode ser encontrada em outros tecidos (músculo esquelético e cardíaco).

2. Fase Ictérica

Esta fase nem sempre está presente, sendo mais comum em adultos do que em crianças. É o período de maior intensidade da lesão hepática e das manifestações clínicas:

• Pico Enzimático: As aminotransferases (TGO/TGP) atingem seus valores máximos.
• Melhora dos Pródromos: Os sintomas inespecíficos da fase prodrômica tendem a diminuir.
• Manifestações Ictéricas:
  • Icterícia: Coloração amarelada da pele e mucosas, visível quando a bilirrubina direta (BD) sérica ultrapassa 3 mg/dL.
  • Colúria: Urina escura, devido à excreção renal de bilirrubina direta.
  • Acolia Fecal: Fezes claras, pela redução da excreção de bilirrubina para o intestino, diminuindo a formação de urobilinogênio e estercobilina.
• Tipo de Bilirrubina: A icterícia nas hepatites é predominantemente por bilirrubina direta (conjugada), indicando um problema na excreção biliar da bilirrubina já processada pelo fígado.

3. Fase de Convalescença

Nesta fase, o paciente apresenta uma melhora progressiva tanto clínica quanto laboratorial. As enzimas hepáticas retornam gradualmente aos seus níveis normais, e os sintomas desaparecem, indicando a resolução da hepatite aguda na grande maioria dos casos.

Achados Laboratoriais

A avaliação laboratorial é crucial para o diagnóstico e acompanhamento das hepatites virais:

• Aminotransferases (TGO/AST e TGP/ALT):
  • Hepatite Aguda: Elevações marcantes, frequentemente superiores a 10 vezes o limite superior da normalidade. Isso é um forte indicativo de hepatite aguda (viral, isquêmica, etc.). A TGP (ALT) costuma ser predominante nas hepatites virais.
  • Hepatite Crônica: O aumento é geralmente discreto e flutuante.
• Bilirrubinas: Predomínio de bilirrubina direta (conjugada), como explicado na fase ictérica, devido à dificuldade de excreção.
• Tempo de Protrombina (TAP): Em geral, é normal na hepatite aguda não complicada. Um TAP alargado (ou INR elevado) é um sinal de alerta e sugere disfunção hepática grave, sendo um marcador importante de hepatite fulminante.
• Hemograma: Pode apresentar leucopenia (redução de leucócitos) com linfocitose relativa, achados comuns em infecções virais.
• Autoanticorpos: Embora as hepatites virais sejam infecções, a positivação de autoanticorpos como Fator Antinúcleo (FAN), Anticorpos Anti-Músculo Liso (AML/SMA), Anti-LKM1 (associado à hepatite C) e Anti-LKM3 (associado à hepatite D) pode ocorrer, o que pode gerar confusão diagnóstica com hepatites autoimunes.

Diagnóstico

O diagnóstico definitivo das hepatites virais é realizado principalmente através da sorologia viral, que detecta anticorpos específicos e/ou antígenos virais, permitindo identificar o agente etiológico.

1. Hepatite A (HAV)

A hepatite A é uma infecção viral aguda do fígado, geralmente autolimitada e sem evolução para cronicidade.

Características Essenciais

• Transmissão: Predominantemente fecal-oral, sendo a principal via de contaminação. Acomete tipicamente crianças na faixa etária de 5 a 14 anos. As vias sexual e parenteral são raras.
• Cronicidade: O vírus da hepatite A NÃO cronifica. O sistema imunológico é eficaz em eliminar o vírus nos primeiros 6 meses.
• Período de Incubação e Infectividade: Durante o período de incubação, o vírus está presente no sangue e nas fezes (alta viremia), caracterizando o período de maior infectividade e risco de transmissão. O isolamento do paciente é indicado por até 7 a 15 dias após o surgimento da icterícia.
• Diagnóstico Sorológico:
  • Anti-HAV IgM positivo: Indica infecção aguda ou recente.
  • Anti-HAV IgG positivo: Representa uma "cicatriz sorológica", indicando imunidade devido a infecção prévia ou vacinação. Não é diagnóstico de doença ativa. Se IgM e IgG estiverem positivos, ainda se trata de uma hepatite A aguda.

Formas Clínicas

A apresentação clínica da hepatite A pode variar significativamente:

• Assintomática: A maioria dos casos, principalmente em crianças, cursa sem sintomas.
• Sintomática: Cerca de 10% dos casos evoluem com as três fases clássicas (prodrômica, ictérica e de convalescença).
• Colestática: Uma forma menos comum, mas importante, caracterizada por aumento significativo de Fosfatase Alcalina (FA) e Gama-Glutamil Transferase (GGT), com icterícia que pode durar mais tempo.
• Recidivante: Ocorre um retorno dos sintomas e elevação das enzimas hepáticas após uma melhora inicial.
• Fulminante: Rara (aproximadamente 0,3% dos casos), mas grave, com alto risco de mortalidade, geralmente associada a um TAP alargado.

Tratamento

O tratamento da hepatite A é essencialmente de suporte. A doença é autolimitada e geralmente se resolve espontaneamente, sem necessidade de terapia antiviral específica.

Profilaxia

A prevenção da hepatite A é fundamental e envolve medidas de saneamento básico, higiene pessoal e vacinação.

Vacinação

• Calendário de Rotina:
  • Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP): Recomenda 2 doses, aos 12 e 18 meses de idade.
  • Ministério da Saúde (MS): Recomenda 1 dose, aos 15 meses de idade.
• Indicações Específicas (se não vacinado no calendário infantil):
  • Hepatopatas crônicos.
  • Imunossuprimidos.
  • Portadores de hemoglobinopatias ou coagulopatias.
  • Em situações de surto (como ocorreu em 2017 e 2023), também há indicação de vacina para Homens que Fazem Sexo com Homens (HSH).

Profilaxia Pré-Exposição (para viajantes a áreas endêmicas ou em calendário vacinal)

• Crianças < 6 meses ou Imunodeprimidos: Administrar Imunoglobulina.
• Crianças de 6 meses a 1 ano: Dar preferência à vacina. Esta dose não deve ser contabilizada no esquema de rotina devido à possível interação entre a imunoglobulina e outras vacinas do calendário vacinal (ex: tríplice viral).
• Indivíduos > 6 meses: Administrar vacina.

Profilaxia Pós-Exposição (até 2 semanas após a exposição)

• Crianças < 1 ano: Apenas Imunoglobulina, administrada até 14 dias após a exposição.
• Indivíduos > 1 ano: Administrar vacina, até 14 dias após a exposição.
• Indivíduos > 40 anos, Imunodeprimidos ou Portadores de Doença Hepática Crônica: Recomenda-se a combinação de vacina + Imunoglobulina, também até 14 dias após a exposição.

2. Hepatite E (HEV)

A hepatite E é uma infecção viral que, embora rara no Brasil, é importante em regiões endêmicas e possui particularidades clínicas, especialmente em populações específicas.

Características e Particularidades

• Tipo de Vírus: É um RNA vírus.
• Transmissão: Principalmente fecal-oral.
• Epidemiologia: É endêmica em regiões como a Índia. É considerada rara no Brasil.
• Cronicidade: Pode cronificar, mas é um evento raro (estimado em cerca de 1%), geralmente observado em pacientes imunocomprometidos.
• Vacina: Existe vacina disponível em alguns países, mas não está disponível no Brasil.
• Diagnóstico: Realizado pela detecção de Anti-HEV IgM positivo.
• Gravidez: A infecção por HEV durante a gestação é particularmente preocupante, com uma chance de aproximadamente 20% de evolução para hepatite fulminante, o que confere a esta população um risco significativamente maior.

3. Hepatite B Aguda

A hepatite B aguda é uma infecção hepática causada pelo vírus da hepatite B (HBV), um DNA vírus, que pode variar de uma doença assintomática a uma condição grave e fulminante.

O Vírus e Seus Marcadores Sorológicos

O vírus da hepatite B (HBV) é um vírus de DNA, o que o diferencia da maioria dos outros vírus da hepatite (que são RNA vírus). Sua estrutura complexa e a presença de múltiplos antígenos são fundamentais para o diagnóstico e a compreensão da história natural da infecção.

• HBsAg (Antígeno de Superfície do HBV): Indica a presença do vírus e infecção ativa. É o primeiro marcador a surgir após a infecção.
• HBeAg (Antígeno "e" do HBV): Secretado pelo vírus, é um marcador de replicação viral ativa e alta infectividade.
• HBcAg (Antígeno do Core do HBV): Não é dosável no sangue, mas o anticorpo contra ele (Anti-HBc) é crucial.
• Anti-HBs (Anticorpo contra o HBsAg): Indica imunidade ao HBV, seja por vacinação ou por cura da infecção.
• Anti-HBe (Anticorpo contra o HBeAg): Indica o fim da fase replicativa do vírus.
• Anti-HBc (Anticorpo contra o HBcAg): Indica contato prévio com o vírus. Pode ser IgM (infecção aguda) ou IgG (infecção passada ou crônica).
• DNA-HBV: A detecção do DNA viral por PCR é o marcador mais sensível de replicação viral e carga viral.

Transmissão

A transmissão do HBV ocorre principalmente por via sexual, vertical e percutânea, sendo crucial para a profilaxia e o controle da doença.

• Sexual: É a via de transmissão mais comum em adultos.
• Vertical (Perinatal): De mãe para filho, é uma via de grande importância em provas de residência.
  • Ocorre predominantemente no momento do parto.
  • O risco de transmissão é de 90% se a mãe for HBeAg positiva e de 15% se for HBeAg negativa.
  • Não há indicação absoluta de cesariana para prevenir a transmissão.
  • O aleitamento materno é permitido.
  • Profilaxia Pós-Exposição para o Recém-Nascido (RN): Vacina contra hepatite B + Imunoglobulina anti-HBV (HBIG) administradas em sítios anatômicos diferentes, idealmente nas primeiras 12 horas de vida.
  • Mãe com HBeAg positivo: Indicação de tratamento com tenofovir no terceiro trimestre da gestação (24-28 semanas) para reduzir a carga viral materna e o risco de transmissão.
• Outras vias: Percutânea (compartilhamento de agulhas, acidentes com material biológico), transplante de órgãos e transfusões (atualmente raras devido ao rastreamento).

História Natural da Infecção por HBV

A evolução da infecção por HBV é complexa e varia significativamente com a idade de aquisição do vírus, influenciando o risco de cronificação e desenvolvimento de complicações graves.

• A infecção aguda por HBV cronifica em apenas 5% dos casos em adultos, um percentual muito menor em comparação com a hepatite C (que cronifica em cerca de 80%).
• Em recém-nascidos, a chance de cronificação é drasticamente maior, atingindo aproximadamente 90-95%. Em crianças, a chance é de 20-30%.
• A hepatite B é a hepatite viral com maior chance de evoluir para a forma fulminante (cerca de 1% dos casos), devido à complexidade do DNA vírus e seus múltiplos antígenos.
• Dos pacientes que evoluem para hepatite B crônica, 20-50% podem desenvolver cirrose.
• Cerca de 10% dos pacientes com cirrose por HBV progridem para carcinoma hepatocelular (CHC).
• Um ponto crucial é que a infecção por HBV pode evoluir diretamente para o carcinoma hepatocelular sem necessariamente passar pelo estágio de cirrose. Isso significa que a cirrose não é uma condição obrigatória para o desenvolvimento de CHC na hepatite B.

Diagnóstico: Interpretação dos Marcadores Sorológicos

A interpretação correta dos marcadores sorológicos é a chave para o diagnóstico da hepatite B, diferenciando infecção aguda, crônica, cura ou imunidade.

Entendendo a Dinâmica Sorológica

Ao entrar no organismo, o primeiro marcador detectável é o HBsAg. Inicialmente, não há sintomas, pois o vírus está replicando. Com a resposta imune, surge o Anti-HBc IgM, que coincide com o início dos sintomas (como icterícia em 30% dos casos). Com o tempo, o Anti-HBc IgM é substituído pelo Anti-HBc IgG, e o Anti-HBe aparece, indicando que a replicação viral está sendo contida. A cura é confirmada pelo surgimento do Anti-HBs. Pode haver um período de "janela imunológica" onde o HBsAg já negativou, mas o Anti-HBs ainda não positivou, sendo o Anti-HBc IgM o único marcador de infecção aguda nesse momento.

Resumo dos Perfis Sorológicos

Exercitando a Interpretação Sorológica

Para facilitar a compreensão, podemos seguir um algoritmo de três passos:

1. Primeiro Passo: Avaliar HBsAg
   • HBsAg Positivo (+): Indica infecção por hepatite B (aguda ou crônica).
   • HBsAg Negativo (-): Pode ser ausência de infecção, cura, imunidade por vacina ou período de janela imunológica.
2. Segundo Passo: Avaliar Anti-HBc Total (IgM e IgG)
   • Anti-HBc Total Negativo (-): Nunca teve contato com o vírus da hepatite B.
   • Anti-HBc Total Positivo (+): Teve contato prévio com o vírus.
     • Apenas Anti-HBc IgM Positivo (+): Hepatite B aguda.
     • Apenas Anti-HBc IgG Positivo (+): Hepatite B antiga (curada ou crônica).
3. Terceiro Passo: Avaliar Anti-HBs
   • Anti-HBs Positivo (+): Indica imunidade. Se HBsAg negativo e Anti-HBc IgG positivo, indica cura. Se HBsAg negativo e Anti-HBc negativo, indica imunidade por vacinação.
   • Anti-HBs Negativo (-): Se HBsAg positivo e Anti-HBc IgG positivo, indica hepatite B crônica.

Variantes Virais (Mutantes)

Existem mutações no HBV que podem alterar a apresentação clínica e sorológica, dificultando o diagnóstico e aumentando o risco de complicações.

• Mutante Pré-Core:
  • Resulta em falha na síntese do HBeAg.
  • O paciente apresenta HBsAg positivo e HBeAg negativo, mas com DNA-HBV elevado (confirmado por PCR > 20.000 cópias/mL), indicando alta replicação viral.
  • Pode cursar com transaminases mais baixas, o que pode confundir o médico.
  • Associa-se a maior risco de hepatite fulminante, cirrose e carcinoma hepatocelular.
• Mutante por Escape:
  • Mais raro, caracteriza-se pela presença de HBsAg positivo e Anti-HBs positivo simultaneamente.
  • Isso ocorre devido a mutações na região "a" do HBsAg, que permitem ao vírus escapar da neutralização pelos anticorpos Anti-HBs.

Manifestações Extra-Hepáticas

A infecção por HBV pode desencadear diversas manifestações extra-hepáticas, resultantes de complexos imunes ou vasculites.

• Poliarterite Nodosa (PAN): Vasculite sistêmica que pode afetar múltiplos órgãos.
• Glomerulonefrite Membranosa: Doença renal caracterizada por espessamento da membrana basal glomerular.
• Síndrome de Gianotti-Crosti: Erupção cutânea maculopapular, eritematosa e não pruriginosa, simétrica, que afeta principalmente a face, nádegas e superfícies extensoras dos membros.

Profilaxia

A profilaxia da hepatite B é fundamental e inclui estratégias pré e pós-exposição.

Profilaxia Pré-Exposição

• Vacinação Universal: A vacina contra hepatite B é recomendada para todos, em esquema de 3 doses (0, 1 e 6 meses).
• Esquemas Especiais para Não Respondedores (Anti-HBs negativo após 3 doses):
  • Se a avaliação for < 2 meses após a última dose: Recomenda-se revacinar com um novo esquema completo.
  • Se a avaliação for > 2 meses após a última dose: Administrar mais 1 dose da vacina.

Profilaxia Pós-Exposição

A profilaxia pós-exposição combina vacina (se o indivíduo não for vacinado ou não tiver imunidade) e imunoglobulina anti-HBV (HBIG), administradas em sítios diferentes, idealmente nas primeiras 12 horas após a exposição, podendo ser eficaz até 7 dias.

Indicações para Profilaxia Pós-Exposição:

• Infecção Perinatal (a mais cobrada em provas):
  • Recém-Nascido: Vacina + Imunoglobulina (HBIG) nas primeiras 12 horas de vida, idealmente na sala de parto.
  • Mãe: Se HBeAg positivo, tratamento com tenofovir entre 24-28 semanas de gestação para reduzir a carga viral e o risco de transmissão.
  • Não há indicação de cesariana eletiva para prevenir a transmissão.
  • O aleitamento materno é permitido.
• Vítimas de Violência Sexual: A profilaxia pode ser administrada em até 14 dias após a exposição.
• Acidentes com Material Biológico: Para indivíduos não vacinados ou sem imunidade comprovada.
• Imunodeprimidos Expostos: Mesmo se vacinados, podem necessitar de HBIG.

Tratamento

O tratamento da hepatite B aguda é predominantemente sintomático, com indicação de antivirais em situações específicas.

• O tratamento da hepatite B aguda é, na maioria dos casos, sintomático e de suporte.
• A prescrição de antivirais (como Tenofovir ou Entecavir) é reservada para casos de hepatite B fulminante (que ocorre em cerca de 1% dos pacientes) ou quando os sintomas persistem por mais de 4 semanas.

4. Hepatite B Crônica

A Hepatite B Crônica (HBC) é definida pela persistência do antígeno de superfície do vírus da Hepatite B (HBsAg) por um período superior a seis meses. A taxa de cronificação varia significativamente com a idade de aquisição da infecção: em adultos, situa-se entre 1-5%; em crianças, entre 20-30%; e em recém-nascidos, pode atingir até 90% dos casos.

Definição

• HBsAg Positivo: Por mais de 6 meses.
• Evolução para Cirrose: Ocorre em 20-50% dos casos crônicos.
• Carcinoma Hepatocelular (CHC): Pode desenvolver-se em até 10% dos pacientes, inclusive sem a progressão prévia para cirrose.
• Seguimento Essencial: Devido ao risco de CHC, é fundamental realizar acompanhamento clínico contínuo com ultrassonografia (USG) e dosagem de alfafetoproteína a cada 6 meses.

História Natural

A história natural da infecção crônica pelo vírus da Hepatite B (VHB) é dinâmica e complexa, caracterizada por diferentes fases de interação entre o vírus e o sistema imunológico do hospedeiro. Tradicionalmente, essas fases eram denominadas imunotolerância, imunorreativa, portador inativo e reativação, embora essas nomenclaturas estejam caindo em desuso em prol de uma abordagem mais baseada na replicação viral e inflamação hepática.

O VHB é um vírus DNA que forma o DNA circular covalentemente fechado (cccDNA) no núcleo dos hepatócitos, o que permite a latência virológica. Isso significa que não há cura microbiológica, apenas a cura funcional (soroconversão do HBsAg). A doença pode ser reativada, especialmente em pacientes imunossuprimidos, com risco elevado se a imunossupressão for induzida por agentes anti-CD20, como o Rituximabe.

Tratamento

O tratamento da Hepatite B Crônica visa suprimir a replicação viral, reduzir a inflamação hepática e prevenir a progressão para cirrose e carcinoma hepatocelular. As indicações e esquemas terapêuticos são baseados em diretrizes do Ministério da Saúde (MS).

Indicações de Tratamento

O tratamento é indicado quando há evidência de replicação viral ativa e dano hepático:

• Carga Viral Elevada + ALT Elevada:
  • HBV-DNA > 2.000 UI/mL E ALT > 37 U/L (mulheres) OU > 52 U/L (homens).
• ALT Normal com Fibrose Hepática:
  • Se ALT normal, reavaliar com elastografia hepática.
  • Se Elastografia > 9 kPa: Iniciar tratamento.
  • Se Elastografia Indisponível: Avaliar biópsia hepática.
  • Se Biópsia > A2 e/ou F2: Iniciar tratamento.

Outras Indicações

• Escores de Fibrose Elevados: Aumento dos escores FIB-4 e APRI.
• Doença Hepática Avançada: Presença de ascite, varizes esofágicas, circulação colateral ou outros sinais de descompensação hepática.
• Reativações Virais: Episódios de reativação da hepatite B.
• Pacientes de Risco: Indivíduos que serão submetidos a quimioterapia ou outras terapias imunossupressoras.
• Co-infecção: Pacientes co-infectados com HIV ou HCV.
• Manifestações Extra-Hepáticas: Presença de manifestações sistêmicas associadas à infecção pelo VHB.
• História Familiar: História familiar de hepatocarcinoma.

Esquemas Terapêuticos

O objetivo principal do tratamento é a redução do HBV-DNA após 6 meses, idealmente com a soroconversão do HBsAg (negativação).

• 1ª Escolha: Tenofovir (TDF)
  • Administração: Via oral, por tempo indefinido.
  • Contraindicações: Doença renal ou óssea preexistente, devido aos potenciais efeitos adversos.
• Opção 2: Entecavir (ETV)
  • Preferência: Indicado em casos de cirrose, imunossupressão ou quimioterapia.
• Opção 3: Tenofovir Alafenamida (TAF)
  • Vantagem: Menos tóxico que o TDF, especialmente para rins e ossos.
  • Indicação: Opção se houver contraindicação ao TDF e ETV.
• Alternativa: Alfapeg-Interferon (PEG-IFN)
  • Administração: Subcutânea, por 48 semanas.
  • Indicação Específica: Apenas se HBeAg positivo.
  • Efeitos Adversos: Pode causar insuficiência hepática, fenômenos autoimunes e pancitopenia.

5. Hepatite D

A Hepatite D é uma infecção viral hepática causada pelo vírus da Hepatite Delta (VHD), um vírus RNA que é considerado defectivo, pois sua replicação depende da co-infecção com o vírus da Hepatite B (VHB).

Características Principais

• Endemicidade: Predominantemente endêmica em regiões como o Mediterrâneo e a Amazônia.
• Vírus Defectivo: O VHD só consegue se replicar na presença do VHB.
• Associação: Pode estar associado à presença de anticorpos anti-LKM3.
• Prevenção: A melhor forma de prevenção da Hepatite D é a vacinação contra o vírus da Hepatite B.
• Transmissão: Principalmente por via sexual, mas também parenteral.

Coinfecção

A coinfecção ocorre quando há a aquisição simultânea dos vírus da Hepatite B e D (agudas). Embora não aumente o risco de cronificação da Hepatite B, a coinfecção eleva significativamente o risco de desenvolvimento de hepatite fulminante.

• Aquisição: VHB e VHD adquiridos ao mesmo tempo.
• Risco de Cronificação: Não aumenta.
• Risco de Fulminar: Aumenta consideravelmente.

Superinfecção

A superinfecção acontece quando um indivíduo já portador de Hepatite B crônica adquire o vírus da Hepatite D. Este cenário é mais grave, com maior risco de evolução para formas fulminantes e cirrose.

• Aquisição: VHD em paciente com Hepatite B crônica.
• Risco de Fulminar: Elevado (cerca de 20% dos casos).
• Risco de Cirrose: Aumenta significativamente.

Interpretação Sorológica

6. Hepatite C

A Hepatite C é uma doença infecciosa do fígado causada pelo vírus da Hepatite C (HCV), um vírus RNA que se destaca pela alta taxa de cronificação e pela capacidade de causar doença hepática grave, incluindo cirrose e carcinoma hepatocelular.

Definição

• HCV-RNA Positivo: Por mais de 6 meses, indicando infecção crônica.

História Natural e Conceitos Importantes

O HCV é um vírus RNA altamente mutante, com seis genótipos principais e 76 subtipos. No Brasil, o genótipo 1 é o mais frequente e também o mais associado a formas mais graves da doença.

• Cronificação: Ocorre em 80-90% dos casos de infecção aguda, tornando-a a forma de hepatite viral com maior taxa de cronificação.
• Evolução para Cirrose: 20-30% dos casos crônicos progridem para cirrose.
• Carcinoma Hepatocelular (CHC): 5-10% dos pacientes com cirrose por HCV desenvolvem CHC. Diferentemente da Hepatite B, a progressão para CHC na Hepatite C geralmente ocorre após o estágio de cirrose.
• Hepatite Fulminante: É a forma de hepatite viral que menos causa doença fulminante.

Transmissão

A transmissão do HCV ocorre principalmente por via parenteral, mas outras vias também são relevantes:

• Drogas Injetáveis: Principal via de transmissão.
• Sexual: Risco menor, mas presente.
• Perinatal: Transmissão da mãe para o filho.
• Familiar: Compartilhamento de objetos de higiene pessoal.
• Criptogênica: Em até 40% dos casos, a forma de contágio permanece desconhecida.

Manifestações Extra-Hepáticas

A infecção crônica pelo HCV pode estar associada a diversas manifestações sistêmicas:

• Crioglobulinemia Mista: A mais comum e importante.
• Glomerulonefrite Mesangiocapilar.
• Associação com Anti-LKM1.
• Líquen Plano.
• Porfiria Cutânea Tarda.

Diagnóstico

O diagnóstico da Hepatite C envolve uma abordagem em duas etapas, devido às características do teste de triagem.

Primeiro Passo: Anti-HCV

• Método de Triagem: É o exame inicial para rastreamento.
• Não Diferencia Aguda de Crônica: O anti-HCV positivo não indica se a infecção é aguda ou crônica.
• Exclusão: Se negativo, exclui a Hepatite C (com raras exceções em imunocomprometidos).

Segundo Passo: HCV-RNA (Carga Viral)

• Confirmação de Infecção Ativa: Se o anti-HCV for positivo, o próximo passo é solicitar o HCV-RNA por PCR quantitativo.
• Vírus Circulante: Um HCV-RNA positivo indica que o vírus está circulando ativamente no sangue.
• Não Diferencia Aguda de Crônica: Assim como o anti-HCV, o HCV-RNA positivo não diferencia infecção aguda de crônica. A persistência do HCV-RNA por mais de 6 meses confirma a cronicidade.
• Sem Falso-Positivo: Um HCV-RNA positivo é diagnóstico de infecção ativa, sem chance de falso-positivo.

Conduta Terapêutica

Princípios do Tratamento

Atualmente, o tratamento é recomendado para todos os pacientes com Hepatite C crônica, independentemente do grau de fibrose ou da presença de sintomas. O objetivo principal é alcançar a Resposta Virológica Sustentada (RVS), definida como HCV-RNA negativo 12 a 24 semanas após o término do tratamento.

Esquemas Terapêuticos

Os esquemas atuais são baseados em antivirais de ação direta (DAAs), que oferecem altas taxas de cura e são bem tolerados.

• Esquema Pangenotípico (para todos os genótipos):
  • Sofosbuvir + Velpatasvir: Administrado por 12 semanas.
  • Ajustes para Cirrose: Se o paciente tiver cirrose descompensada (Child B/C), pode ser necessário associar Ribavirina ou prolongar o tratamento para 24 semanas.
• Esquema para Genótipo 1 (o mais prevalente):
  • Sofosbuvir + Ledipasvir: Administrado por 12 semanas.
• Esquema para Clearance de Creatinina < 30 mL/min:
  • Glecaprevir/Pibrentasvir: Opção segura e eficaz para pacientes com insuficiência renal avançada.

Conceitos High Yield Notes

Pontos Chave para Memorização

• 🧪 Hepatite A: Tipo que mais causa colestase.
• 🚨 Hepatite E: Maior gravidade em gestantes.
• 🩸 Hepatite B: Mais fulmina e mais manifestações extra-hepáticas, incluindo a PAN. É o único vírus DNA entre as hepatites virais primárias.
• 📈 Hepatite C: Mais cronifica e leva à cirrose. Associada à crioglobulinemia tipo II.
• 🍽️ Hepatites A/E: Transmissão fecal-oral.
• 💉 Hepatites A/B: Possuem soro e vacina para prevenção.
• 💊 Hepatites B/C: São as formas agudas que possuem antivirais específicos para tratamento.

Interpretação da Hiperbilirrubinemia

• Hiperbilirrubinemia Indireta:
  • Com Anemia: Sugere hemólise.
  • Sem Anemia (apenas icterícia): Distúrbios do metabolismo da bilirrubina (ex: Síndrome de Gilbert em jovens, Crigler-Najjar em RN).
• Hiperbilirrubinemia Direta:
  • ↑ TGO, TGP: Indica hepatite (avaliar causas virais, medicamentosas, alcoólicas, autoimunes, isquêmicas, NASH).
  • ↑ FA, GGT: Sugere colestase (investigar com USG).
  • Enzimas Hepáticas Normais: Pode indicar Síndrome de Dubin-Johnson ou Síndrome de Rotor.