Transplante Hepático
Conceitos Iniciais
O transplante hepático representa uma modalidade terapêutica crucial, indicada exclusivamente quando a expectativa de sobrevida e a qualidade de vida do paciente superam as obtidas por tratamentos convencionais. Assim, pacientes com doença hepática grave e progressiva, seja de natureza crônica ou aguda, que não respondem a outras abordagens terapêuticas, devem ser considerados para o procedimento.
Causas e Indicações Principais
As indicações para o transplante hepático são diversas e abrangem um amplo espectro de patologias hepáticas:
- Cirrose Não Colestática (aproximadamente 65% dos casos): Inclui hepatites virais (B e C), doença hepática alcoólica, esteato-hepatite não alcoólica (NASH), síndrome hepatopulmonar e diversas doenças metabólicas.
- Cirrose Colestática: Engloba condições como cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária, atresia biliar e doença de Caroli.
- Doenças Autoimunes: Principalmente a hepatite autoimune.
- Neoplasias: Metástases de tumores neuroendócrinos (TNE) e hepatocarcinoma (CHC).
- Miscelânea: Amiloidose, trauma hepático grave e hepatite fulminante.
🧠 Lembre-se: As principais causas de transplante hepático, em ordem decrescente de frequência, são: Hepatite C (~20%), Doença Hepática Alcoólica (~15%), Hepatocarcinoma (CHC) (~8%), Hepatite Fulminante (~5%) e Hepatite Autoimune (~3%). Cada condição possui critérios específicos para a indicação, como os Critérios de Milão para CHC e os Critérios de King's College para hepatite fulminante.
Contraindicações
A avaliação para o transplante hepático considera contraindicações que podem ser absolutas ou relativas:
Contraindicações Absolutas
- Doença cardiopulmonar avançada e irreversível.
- Malignidade extra-hepática não tratada ou com alto risco de recorrência.
- Sepse não controlada.
- Uso ativo de substâncias ilícitas (requer período de abstinência superior a 6 meses).
- Incompatibilidade ABO entre doador e receptor.
Contraindicações Relativas
- Instabilidade hemodinâmica grave.
- Hipóxia grave refratária.
- Infecção por HIV (atualmente, com terapia antirretroviral eficaz, pode ser reavaliada).
- Doença psiquiátrica refratária ao tratamento.
- Suporte social inadequado.
Complicações Pós-Transplante
As complicações após o transplante hepático podem ser categorizadas em vasculares, biliares, infecciosas e imunológicas.
Complicações Vasculares
- Trombose de Artéria Hepática (TAH) (2-8%):
- Pode ser assintomática ou manifestar-se como falência hepática fulminante.
- 🔎 Diagnóstico: Suspeitar em caso de elevação de bilirrubinas, AST e ALT. Investigar com ultrassonografia Doppler. Se alterado, confirmar com arteriografia celíaca ou angioTC.
- 💊 Tratamento: A conduta inicial é a reconstrução cirúrgica. Se falha, pode-se tentar trombólise. Em casos refratários, o paciente deve ser recadastrado na fila de transplante.
- Trombose de Veia Porta:
- Geralmente ocorre antes do transplante.
- 💊 Tratamento: Trombectomia ou criação de derivação (by-pass).
- Obstrução de Veia Cava Inferior (rara):
- 💊 Tratamento: Anticoagulação e/ou colocação de stent. A intervenção cirúrgica não é a abordagem preferencial.
Complicações Biliares
Estas complicações podem ou não estar associadas à trombose de artéria hepática.
- Fístula Biliar (10-50%):
- 🔎 Diagnóstico: Realizado por colangiografia (via tubo T ou CPRE).
- 💊 Tratamento: Inclui drenagem, antibioticoterapia e colocação de stent endoscópico.
- Estenose ou Obstrução Biliar (7-15%):
- Causa: Frequentemente decorrente de erro técnico na anastomose.
- 🔎 Diagnóstico: Ultrassonografia, colangiografia e biópsia hepática.
- 💊 Tratamento: Reconstrução cirúrgica.
Infecções (66%)
A profilaxia e o tratamento de infecções são cruciais no pós-transplante:
- Bactérias: Realizar antibioticoprofilaxia cirúrgica convencional.
- Fungos: Administrar Fluconazol por 14 dias, seguido de Sulfametoxazol-Trimetoprima (SMX-TMP) por 1 ano, para cobertura de *Candida*, *Aspergillus* e *Pneumocystis jirovecii*.
- Vírus: Ganciclovir por 6-12 meses para profilaxia de infecções por HSV e CMV.
Rejeição Celular Aguda (45%)
- Clínica: Febre, dor abdominal, mal-estar e anorexia.
- Laboratório: Aumento muito expressivo de bilirrubina (↑↑↑), acompanhado de elevação de FA, ALT e AST (↑).
- 🔎 Diagnóstico: Confirmado por biópsia hepática percutânea.
- 💊 Tratamento: Corticoide em altas doses. Em casos refratários, pode-se considerar o uso de OKT3 (anticorpo monoclonal anti-CD3).
- ⚠️ Atenção: O uso de OKT3 está associado a um risco aumentado de infecção por CMV.
Rejeição Celular Crônica (10%)
- Também conhecida como rejeição ductopênica ou "vanishing bile duct syndrome".
- Ocorre geralmente nos primeiros 2 meses pós-transplante.
- Patologia: Caracterizada pela perda de mais de 50% dos ductos biliares nos tratos portais.
- 💊 Tratamento: A conduta é o re-transplante hepático.