Abscesso Hepático Piogênico

Conceitos Iniciais

O abscesso hepático piogênico (AHP) é uma coleção de pus no parênquima hepático, resultante de uma infecção bacteriana. É uma condição grave que exige diagnóstico e tratamento precoces.

• A maioria dos abscessos (aproximadamente 75%) acomete o lobo hepático direito, seguido pelo lobo esquerdo (20%) e o lobo caudado (5%).
• Cerca de metade dos casos apresenta abscessos únicos, enquanto a outra metade pode ter múltiplos focos.

Agentes Etiológicos

A etiologia do AHP é frequentemente polimicrobiana, refletindo as diversas vias de infecção. Os principais agentes incluem:

• Polimicrobiana: Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae são os mais comuns.
• Via Hematogênica: Staphylococcus aureus é o agente mais frequente quando isolado.
• Via Biliar: Em infecções de origem biliar, sempre considerar E. coli e Enterococcus.

Vias de Infecção e Causas

As bactérias podem atingir o fígado por diversas rotas, sendo a via biliar a mais comum. As principais causas e mecanismos de disseminação incluem:

• Vias Biliares: Infecções ascendentes, como colangite, colecistite, coledocolitíase, estenoses biliares ou neoplasias obstrutivas. Esta é a principal via de infecção.
• Veia Porta: Disseminação de infecções intra-abdominais (ex: diverticulite, apendicite, doença de Crohn, câncer de cólon não metastático) ou bacteremia portal.
• Artéria Hepática: Bacteremia sistêmica, onde o fígado atua como um filtro.
• Extensão Direta: Propagação de processos infecciosos adjacentes, como abscessos subfrênicos ou perinéfricos.
• Trauma: Lesões hepáticas que podem introduzir bactérias ou criar um ambiente propício para infecção.
• Criptogênica: Casos em que a fonte da infecção não é identificada.

Manifestações Clínicas

O quadro clínico do abscesso hepático piogênico pode ser inespecífico, o que dificulta o diagnóstico precoce. A apresentação clássica, embora rara, inclui febre, dor em hipocôndrio direito e icterícia.

• Febre é o sintoma mais comum e frequentemente insidiosa, sendo uma causa importante de Febre de Origem Indeterminada (FOI).
• Dor em hipocôndrio direito é mais frequente que a icterícia.
• Icterícia pode estar presente, mas ocorre em uma minoria dos casos.
• A tríade de Charcot (febre, dor em hipocôndrio direito e icterícia) é o quadro clássico, mas ocorre em apenas 10% dos pacientes.
• Outros achados podem incluir hepatomegalia, ascite e esplenomegalia.

Exames Complementares e Diagnóstico

O diagnóstico do abscesso hepático piogênico baseia-se na combinação de achados clínicos, laboratoriais e de imagem. A punção aspirativa para cultura é crucial para a identificação do agente etiológico.

Exames Laboratoriais

• Hemograma: Leucocitose com desvio à esquerda, anemia normocítica normocrômica.
• Marcadores Inflamatórios: Aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS) e da proteína C reativa (PCR).
• Função Hepática: Elevação das transaminases (AST/ALT) e da fosfatase alcalina (FA), sendo esta última um achado mais específico.
• Outros: Hipoalbuminemia pode ser observada em cerca de um terço dos pacientes.

Métodos de Imagem

A imagem é fundamental para a localização e caracterização do abscesso.

• Ressonância Magnética (RNM): Considerada o método de imagem mais sensível para o diagnóstico.
• Tomografia Computadorizada (TC) com contraste: Excelente para identificar e caracterizar os abscessos, sendo amplamente utilizada.
• Ultrassonografia (USG): Método inicial e menos invasivo, útil para triagem e acompanhamento.
• Radiografia de Tórax: Pode revelar elevação da hemicúpula diafragmática direita ou derrame pleural/atelectasia no lobo pulmonar inferior ipsilateral, achados inespecíficos, mas que podem sugerir um processo inflamatório subdiafragmático.

Diagnóstico Diferencial: Abscesso Amebiano vs. Piogênico

É crucial diferenciar o abscesso hepático piogênico do abscesso hepático amebiano, pois o tratamento é distinto. A tabela abaixo resume as principais diferenças:

Tratamento

O tratamento do abscesso hepático piogênico envolve uma combinação de drenagem da coleção e antibioticoterapia sistêmica.

Drenagem

A drenagem é um pilar fundamental do tratamento e pode ser realizada por diferentes métodos:

• Punção com Agulha: Pode ser utilizada com sucesso, especialmente para abscessos menores que 5 cm. No entanto, pode exigir múltiplas punções para resolução completa.
• Drenagem por Cateter: Indicada para abscessos maiores que 5 cm. É um processo contínuo, e o cateter deve ser removido quando a drenagem se torna mínima, geralmente em até 7 dias.

Antibioticoterapia

A escolha do antibiótico deve cobrir um amplo espectro de bactérias, incluindo estreptococos, gram-negativos entéricos e anaeróbios, até que a cultura do abscesso guie a terapia específica.

• Regimes Comuns:
  • Betalactâmicos com inibidor de betalactamase (ex: ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam, ticarcilina-clavulanato).
  • Carbapenêmicos (ex: imipenem, meropenem).
  • Cefalosporina de 3ª geração (ex: ceftriaxona) associada a metronidazol.
  • Ciprofloxacino associado a metronidazol.
• Duração: O tratamento geralmente se estende por 4 a 6 semanas, com as primeiras semanas administradas por via intravenosa.

Abordagem Cirúrgica

A cirurgia é reservada para situações específicas, quando as abordagens menos invasivas falham ou em casos de complicações.

• Falha Terapêutica: Quando a drenagem percutânea e a antibioticoterapia não resultam em melhora clínica após 4-7 dias.
• Complicações: Hemoperitônio, extravasamento de pus para a cavidade abdominal após drenagem, ou abscessos que não são acessíveis percutaneamente.
• Fatores Preditivos de Necessidade Cirúrgica: Múltiplos abscessos, conteúdo muito viscoso (que pode obstruir o cateter de drenagem).

Hepatectomia

A ressecção hepática é uma medida extrema e é restrita a cenários muito específicos:

• Destruição extensa do parênquima hepático.
• Presença de hepatolitíase (cálculos intra-hepáticos).
• Estenose biliar intra-hepática.
• Quando a origem do abscesso é uma neoplasia hepática infectada.