Derrame Pleural e Abscesso Pulmonar

Derrame Pleural

O derrame pleural é definido como o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural, que é o espaço virtual entre as pleuras visceral e parietal. Fisiologicamente, este espaço contém cerca de 5 a 15 ml de líquido, essencial para o deslizamento das pleuras durante os movimentos respiratórios. A manifestação clínica varia desde a ausência de sintomas em derrames de pequeno volume até a insuficiência respiratória grave em casos mais volumosos.

Exame Físico

Os achados no exame físico são cruciais para a suspeita diagnóstica de derrame pleural e incluem:

• Expansibilidade Torácica: Reduzida no lado afetado, devido à compressão pulmonar pelo líquido.
• Sinal de Lemos-Torres: Caracterizado por um abaulamento expiratório dos espaços intercostais durante a inspiração, diferenciando-se da retração intercostal observada na atelectasia.
• Frêmito Toracovocal (FTV): Reduzido ou abolido, pois o líquido atua como uma barreira mecânica que impede a transmissão das vibrações vocais.
• Percussão: Som maciço ou submaciço sobre a área do derrame, contrastando com o som claro pulmonar normal.
• Murmúrio Vesicular (MV): Reduzido ou abolido, pela mesma razão do FTV. Pode haver ecofonia na borda superior do derrame.

Diagnóstico Diferencial

É fundamental diferenciar o derrame pleural de outras condições pulmonares que podem apresentar sintomas e sinais semelhantes. A tabela abaixo resume os principais pontos de distinção:

Achados Característicos na Radiografia

A radiografia de tórax é o exame inicial para a detecção do derrame pleural. Os achados típicos incluem:

• Velamento do Seio Costofrênico: É o sinal mais precoce, indicando a presença de líquido. Em derrames de pequeno volume, a incidência em perfil pode facilitar a visualização, pois é capaz de detectar volumes menores (cerca de 75 ml) do que a incidência póstero-anterior (PA), que geralmente requer mais de 175 ml.
• Parábola de Damoiseau: Em derrames mais volumosos, o líquido assume uma conformação curvilínea com a concavidade voltada para cima e medialmente, formando a clássica parábola.

Em pacientes internados, frequentemente submetidos a radiografias em decúbito dorsal, derrames pleurais pequenos podem ser mascarados, pois o líquido se distribui nas regiões posteriores, causando uma opacificação difusa. Nesses casos, a incidência de Laurell (decúbito lateral com raios horizontais) é valiosa, permitindo a detecção de derrames a partir de 50 ml. Se a coluna de líquido observada nessa incidência for maior que 1 cm, a toracocentese para análise do líquido pode ser realizada com segurança.

Ultrassonografia Pulmonar

A ultrassonografia (USG) pulmonar é uma ferramenta cada vez mais utilizada à beira do leito para o diagnóstico e acompanhamento do derrame pleural, oferecendo alta sensibilidade e especificidade. Dois sinais característicos são:

• Sinal do Quadrado (Modo B): No modo B, as pleuras visceral e parietal, juntamente com as sombras das costelas superior e inferior, formam uma imagem quadrangular. O espaço entre as pleuras aparece hipoecoico (escuro), representando o líquido pleural.
• Sinal do Sinusoide (Modo M): No modo M, a pleura visceral, em contato com o líquido pleural, exibe um movimento ondulatório característico que se assemelha a um sinusoide. Este movimento é resultado da aproximação da pleura ao tecido subcutâneo durante a inspiração e seu afastamento durante a expiração.

Etiologia

A etiologia do derrame pleural é classicamente dividida em transudatos e exsudatos, com base na composição do líquido pleural, que reflete o mecanismo fisiopatológico subjacente. A diferenciação é feita principalmente pelos Critérios de Light, após a realização da toracocentese.

Transudato

Os transudatos resultam de um desequilíbrio nas pressões hidrostática e oncótica, sem inflamação primária da pleura. O líquido é pobre em proteínas e células.

• Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC): É a causa mais comum de derrame pleural transudativo.
  • ⚠️ Atenção: A toracocentese deve ser considerada na ICC se houver suspeita de outra etiologia, como derrame unilateral, tamanhos discrepantes entre os pulmões, febre ou dor pleurítica.
• Síndrome Nefrótica: Perda de proteínas que leva à hipoalbuminemia e redução da pressão oncótica.
• Cirrose Hepática: Hipoalbuminemia e ascite, com passagem de líquido ascítico para o espaço pleural (hidrotórax hepático).
• Diálise Peritoneal: Líquido de diálise pode migrar para o espaço pleural.
• Urinotórax: Vazamento de urina para o espaço pleural, geralmente após trauma ou obstrução urinária.
• Mixedema: Em casos de hipotireoidismo grave.
• Obstrução de Veia Cava Superior: Aumento da pressão hidrostática.

Exsudato

Os exsudatos são causados por processos inflamatórios ou neoplásicos da pleura, resultando em aumento da permeabilidade capilar e acúmulo de líquido rico em proteínas e células.

• Infecções: Incluem derrames parapneumônicos (associados à pneumonia) e tuberculose pleural.
• Doenças Reumatológicas: Como Artrite Reumatoide (AR), que pode cursar com glicose no líquido pleural < 40 mg/dL.
• Pancreatite ou Rotura Esofágica: Caracterizados por aumento da amilase no líquido pleural.
• Câncer: Derrames neoplásicos são frequentemente sanguinolentos e apresentam citologia oncótica positiva.
• Tromboembolismo Pulmonar (TEP): Pode causar derrame pleural exsudativo.
• Sarcoidose: Em fases avançadas da doença.
• Quilotórax: Acúmulo de linfa no espaço pleural, geralmente leitoso e com aumento de triglicerídeos.

Critérios de Light

Para diferenciar transudato de exsudato, a toracocentese é essencial, e o líquido pleural é analisado com base nos Critérios de Light. Um derrame é classificado como exsudato se pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido; caso contrário, é um transudato:

Outros achados laboratoriais que sugerem um derrame pleural exsudativo incluem:

• Proteína no líquido pleural > 2,9 g/dL
• Colesterol no líquido pleural > 45 mg/dL
• Diferença Proteína (sangue - pleural) < 3,1 g/dL (útil em casos de dúvida diagnóstica, quando a clínica sugere transudato, mas os Critérios de Light apontam para exsudato)
• Diferença Albumina (sangue - pleural) < 1,2 g/dL

Derrame Parapneumônico

O derrame parapneumônico é aquele que se desenvolve no contexto de uma pneumonia. Ele surge devido à inflamação da pleura adjacente ao parênquima pulmonar infectado, sendo inicialmente um líquido inflamatório estéril. No entanto, o germe causador da pneumonia pode migrar para o espaço pleural, contaminando o líquido e levando a um derrame parapneumônico complicado ou empiema.

Classifica-se em:

• Simples: É um exsudato com pH e glicose normais, sem evidência de infecção bacteriana no espaço pleural.
• Complicado: Ocorre quando há infecção bacteriana no espaço pleural, caracterizado por pelo menos um dos seguintes critérios:
  • Bacteriologia positiva (cultura ou Gram do líquido pleural).
  • pH do líquido pleural < 7,2.
  • Glicose do líquido pleural < 40-60 mg/dL.
  • DHL do líquido pleural > 1.000 U/L.
  • Presença de empiema (líquido purulento).

A fisiopatologia do derrame parapneumônico complicado envolve uma "guerra imune" no espaço pleural. O consumo de energia pelas células inflamatórias e bactérias leva à queda da glicose. A produção de ácido lático e outros metabólitos ácidos reduz o pH. A morte celular e bacteriana libera enzimas intracelulares, elevando os níveis de DHL.

Conduta e Abordagem

A abordagem do derrame pleural depende da sua etiologia e das características do líquido.

Toracocentese

• Toracocentese de Alívio: Indicada para derrames volumosos que causam desconforto respiratório, independentemente da etiologia.
• Toracocentese Diagnóstica: Essencial para a análise do líquido pleural e diferenciação entre transudato e exsudato, além de identificar a causa subjacente.

Tratamento da Doença de Base

O tratamento da causa subjacente é fundamental. Se o derrame for recorrente ou não responder ao tratamento da doença de base (comum em neoplasias), pode-se considerar a pleurodese, um procedimento que visa eliminar o espaço pleural, promovendo a adesão das pleuras visceral e parietal.

Derrame Parapneumônico

A conduta no derrame parapneumônico varia conforme sua classificação e fase:

• Derrame Parapneumônico Simples:
  • Manter a antibioticoterapia em curso para a pneumonia.
  • Observação clínica. Geralmente, não requer drenagem.
• Derrame Parapneumônico Complicado ou Empiema: A conduta depende da fase da doença:

A decorticação é um procedimento cirúrgico realizado por cirurgião torácico, geralmente por videotoracoscopia, que remove o pus e a fibrina acumulados na cavidade pleural, permitindo a reexpansão do pulmão.

Abscesso Pulmonar

O abscesso pulmonar é uma condição infecciosa grave caracterizada pela formação de uma lesão cavitária no parênquima pulmonar, contendo pus e/ou necrose tecidual.

Definição e Classificação

Um abscesso pulmonar é definido como uma área de necrose pulmonar e formação de cavidade, geralmente maior que 2 cm de diâmetro, resultante de uma infecção microbiana. Quando a lesão cavitária é menor que 2 cm, é mais comumente classificada como pneumonia necrosante.

Fatores de Risco

O principal fator de risco para o desenvolvimento de abscesso pulmonar é a macroaspiração de conteúdo orofaríngeo ou gástrico, especialmente em pacientes com higiene bucal precária (dentes em mau estado de conservação). Essa aspiração facilita a entrada de bactérias para o trato respiratório inferior.

Situações que aumentam significativamente o risco de aspiração incluem:

• Rebaixamento do nível de consciência:
  • Convulsões
  • Intoxicação por álcool ou drogas
  • Acidentes vasculares encefálicos (AVE)
  • Anestesia geral
• Distúrbios da deglutição (disfagia):
  • Pós-AVE
  • Demência
  • Acalasia
  • Doenças neuromusculares
• Outros: Refluxo gastroesofágico grave, uso de sonda nasogástrica.

Etiologia

A etiologia do abscesso pulmonar pode ser dividida em primária, quando decorrente de broncoaspiração, e secundária, associada a outras condições subjacentes.

Abscesso Pulmonar Primário (Broncoaspiração)

Representa a maioria dos casos e é predominantemente causado por microrganismos da flora orofaríngea que são aspirados. A composição bacteriana varia:

• 1º Anaeróbios (46%): São os patógenos mais comuns. Destaque para Peptostreptococcus e Fusobacterium.
• 2º Polimicrobiana (43%): Envolve uma combinação de bactérias anaeróbias e aeróbias.
• 3º Aeróbios (11%): Incluem Staphylococcus aureus e bacilos Gram-negativos, especialmente em pacientes hospitalizados ou com comorbidades.

Abscesso Pulmonar Secundário

Ocorre em associação com outras condições que predispõem à formação de abscesso, sem necessariamente uma aspiração primária evidente:

• Carcinoma broncogênico: Pode causar obstrução brônquica, levando à estase de secreções e infecção.
• Corpo estranho: Obstrução de vias aéreas por corpos estranhos pode resultar em infecção e formação de abscesso.
• Imunodeficiências/Imunossupressão: Pacientes com sistema imunológico comprometido são mais suscetíveis a infecções pulmonares graves que podem evoluir para abscesso.
• Embolia séptica: Êmbolos infectados que se alojam nos vasos pulmonares.

Evolução da Lesão Pulmonar Pós-Aspiração

A aspiração de conteúdo gástrico ou orofaríngeo pode levar a diferentes quadros clínicos dependendo do tempo e da presença de infecção bacteriana:

• Horas: Pode ocorrer uma pneumonite química (Síndrome de Mendelson), que é uma inflamação pulmonar aguda causada pela irritação do ácido gástrico. Esta condição não é de origem bacteriana e, portanto, não deve ser tratada com antibióticos. O manejo é de suporte.
• Dias: Se houver colonização bacteriana após a aspiração, a condição pode evoluir para uma pneumonia aspirativa, que é uma infecção bacteriana do parênquima pulmonar. Somente neste estágio, quando há sinais claros de infecção, o tratamento com antibióticos é indicado.

Quadro Clínico

O abscesso pulmonar frequentemente se manifesta com sintomas semelhantes aos de uma pneumonia, mas com características que sugerem um processo mais arrastado e destrutivo:

• Sintomas gerais de infecção: Febre, calafrios, mal-estar.
• Sintomas respiratórios: Tosse persistente, dor torácica pleurítica.
• Expectoração de material purulento: Característica marcante, podendo ser volumosa.
• Evolução arrastada: Os sintomas geralmente se desenvolvem ao longo de semanas a meses, diferentemente de uma pneumonia aguda típica.
• Secreção fétida: Um forte indicativo de infecção por anaeróbios.
• Outros: Perda de peso, anemia, baqueteamento digital (em casos crônicos).

Diagnóstico

O diagnóstico do abscesso pulmonar baseia-se na combinação de achados clínicos, laboratoriais e de imagem:

• Exames laboratoriais:
  • Hemograma: Leucocitose com desvio à esquerda.
  • Cultura de escarro com coloração de Gram: Pode identificar o agente etiológico, embora a coleta possa ser contaminada pela flora orofaríngea.
• Exames de imagem:
  • Radiografia de tórax (RX): Geralmente revela uma cavidade com nível hidroaéreo no parênquima pulmonar.
  • Tomografia computadorizada (TC) de tórax: É o exame de imagem mais sensível e específico, permitindo uma melhor visualização da cavidade, sua localização, espessura da parede e a presença de outras lesões pulmonares ou obstruções.
• Outros exames que podem ser considerados:
  • Broncoscopia: Útil para excluir obstrução brônquica (tumor, corpo estranho) e para obter amostras para cultura de forma mais precisa, especialmente em casos de falha terapêutica ou suspeita de abscesso secundário.

Localização Mais Comum

Devido à anatomia brônquica, os abscessos pulmonares por aspiração são mais comuns no pulmão direito, que possui uma angulação brônquica mais reta, facilitando a entrada de material aspirado. Os segmentos pulmonares mais frequentemente afetados são:

• Segmento posterior do lobo superior direito.
• Segmento superior do lobo inferior direito.

Essas localizações são típicas em pacientes que aspiram em decúbito dorsal ou lateral.

Tratamento

O tratamento do abscesso pulmonar é primariamente clínico, com terapia antibiótica prolongada, e pode requerer intervenções adicionais em casos de falha.

Terapia Antibiótica

O tratamento inicial é com antibióticos por via intravenosa, visando cobrir os patógenos anaeróbios e aeróbios mais comuns. As opções incluem:

• Amoxicilina-Clavulanato: É uma escolha comum devido à sua cobertura para anaeróbios e alguns aeróbios.
• Clindamicina: Excelente cobertura para anaeróbios, sendo uma alternativa importante, especialmente em pacientes alérgicos à penicilina.
• Meropenem: Um carbapenêmico de amplo espectro, reservado para casos mais graves, infecções polimicrobianas complexas ou pacientes com risco de Gram-negativos resistentes.

A duração do tratamento antibiótico é prolongada, geralmente superior a 3 semanas, e deve ser mantida até a resolução clínica e radiológica do abscesso. Não há um consenso exato sobre a duração, mas a melhora da febre e dos sintomas é um bom indicativo para a transição para antibióticos por via oral.

Manejo da Falha Terapêutica

Se o paciente não apresentar melhora clínica significativa (persistência de febre, tosse, expectoração) após 7 a 10 dias de tratamento antibiótico adequado, é necessário reavaliar o caso e considerar outras intervenções:

• Broncoscopia: Deve ser realizada para investigar a possibilidade de uma obstrução brônquica subjacente (como um tumor ou corpo estranho) que esteja impedindo a drenagem do abscesso. Se uma obstrução for encontrada, a broncoscopia pode ser utilizada para fins terapêuticos (remoção do corpo estranho, desobstrução).
• Drenagem:
  • Drenagem percutânea: Guiada por tomografia ou ultrassom, é uma opção para abscessos periféricos que não respondem à antibioticoterapia.
  • Drenagem broncoscópica: Pode ser tentada para abscessos mais centrais, embora seja tecnicamente mais desafiadora.
• Cirurgia (VATS - Video-Assisted Thoracoscopic Surgery ou toracotomia): A ressecção pulmonar é uma alternativa para casos mais graves e complicados, como:
  • Abscessos refratários ao tratamento clínico e drenagem.
  • Hemorragia pulmonar grave associada ao abscesso.
  • Suspeita de neoplasia subjacente que não pode ser excluída por outros métodos.
  • Abscessos muito grandes ou com risco de ruptura.