HIV/AIDS

Conceitos Iniciais e Estrutura Viral

O Vírus HIV: Um Retrovírus

O Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) é um membro da família dos Retroviridae, caracterizado por possuir um genoma de RNA de fita simples. Sua peculiaridade reside na capacidade de, uma vez dentro da célula hospedeira, transcrever seu material genético de RNA para DNA, um processo mediado pela enzima transcriptase reversa. Este DNA viral (pró-viral) pode então ser integrado ao genoma da célula hospedeira, permitindo a replicação viral e a persistência da infecção.

• HIV-1: É o tipo mais prevalente globalmente, responsável pela pandemia e predominante no Brasil, EUA e Europa.
• HIV-2: Mais comum na África Ocidental, geralmente associado a uma progressão mais lenta da doença.

Alvos Celulares e Antígeno P24

O HIV demonstra um tropismo específico por células do sistema imunológico. Seus principais alvos são os linfócitos T CD4+ (também conhecidos como T-helper), que desempenham um papel central na coordenação da resposta imune. Além disso, o vírus pode infectar células dendríticas e macrófagos. Uma característica importante para o diagnóstico é a presença do antígeno P24, uma proteína do capsídeo viral que pode ser detectada precocemente em exames laboratoriais, indicando infecção aguda.

Estrutura Detalhada do Vírus HIV

A estrutura do HIV é complexa e fundamental para sua capacidade de infectar e replicar. Embora, como todos os vírus, não possua núcleo, ele é composto por:

• Core (Capsídeo Viral): A estrutura central que protege o material genético e as enzimas virais.
• RNA Viral: Duas moléculas idênticas de RNA de fita simples que contêm a informação genética do vírus.
• Enzimas de Replicação Essenciais: Três enzimas cruciais para o ciclo de vida viral:
  • Transcriptase Reversa: Catalisa a conversão do RNA viral em DNA pró-viral.
  • Integrase: Facilita a integração do DNA pró-viral ao genoma da célula hospedeira.
  • Protease: Responsável pela clivagem de poliproteínas virais em proteínas funcionais, essencial para a maturação das novas partículas virais.
• Proteína P24: A principal proteína que compõe o capsídeo viral, também conhecida como antígeno P24.
• Envoltório Lipídico: Uma camada externa que envolve o capsídeo, derivada da membrana da célula hospedeira durante o brotamento.
• Glicoproteínas do Envelope: Inseridas no envoltório lipídico, são cruciais para a entrada do vírus na célula:
  • GP120: Responsável pela ligação inicial aos receptores CD4 da célula hospedeira.
  • GP41: Atua na fusão da membrana viral com a membrana celular após a ligação da GP120, permitindo a entrada do vírus.

Ciclo de Vida Viral e Patogênese

O Ataque ao Sistema Imune: O Linfócito T CD4+

A virulência do HIV reside em seu ataque direto ao "maestro" do sistema imunológico: os linfócitos T CD4+. Ao ser apresentado a essas células por células apresentadoras de antígeno, o HIV as invade e as destrói, impedindo que exerçam sua função reguladora. Essa destruição compromete gravemente tanto a imunidade humoral quanto a celular, culminando na Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS). A redução acentuada na contagem de linfócitos T CD4+ torna o indivíduo extremamente suscetível a infecções oportunistas e ao desenvolvimento de neoplasias.

Função dos Componentes Virais no Ciclo de Infecção

Cada componente viral desempenha um papel específico e coordenado no processo de infecção, replicação e maturação do HIV:

Conceitos Fundamentais sobre a Progressão da Doença

Relação entre Carga Viral e Contagem de CD4

Um dos pilares da compreensão da infecção por HIV é a relação inversamente proporcional entre a carga viral (CV) e a contagem de linfócitos T CD4+. Uma carga viral elevada significa intensa replicação do vírus, que invade e destrói os linfócitos CD4+. A consequente queda na contagem de CD4+ (que pode ir de uma média normal de ~1000 células/mm³ para valores tão baixos quanto ~50 células/mm³) é o que leva à imunodeficiência.

A Terapia Antirretroviral (TARV) atua inibindo diferentes etapas do ciclo de replicação viral (por exemplo, inibidores da transcriptase reversa como o AZT, inibidores de fusão, integrase ou protease). Ao suprimir a replicação viral, a TARV permite a recuperação da contagem de CD4+ e a restauração parcial do sistema imune. O objetivo primordial da TARV é alcançar uma carga viral indetectável, o que, quando mantido, pode conferir aos pacientes com HIV uma expectativa de vida similar à da população geral.

Transativação Heteróloga e Carga Viral

A ativação do sistema imunológico, seja por uma vacinação recente (dentro das últimas 4 semanas) ou por outras infecções, pode levar a um aumento transitório da carga viral e, consequentemente, a uma queda temporária na contagem de CD4+. Isso ocorre porque o HIV tem preferência por infectar linfócitos T CD4+ que estão ativados. Quando o sistema imune é estimulado (por uma vacina ou outra infecção), há um aumento na população de CD4+ ativos, o que facilita a replicação viral e eleva a viremia.

Inflamação e Ativação Imune Crônicas

A infecção crônica pelo HIV mantém o organismo em um estado de inflamação e ativação imune persistentes. Ao contrário de outros vírus que podem entrar em latência sorológica, o HIV continua a se replicar constantemente, mesmo que em níveis baixos, e o sistema imune tenta contê-lo. Essa ativação imune crônica tem consequências sérias a longo prazo, contribuindo para o que é conhecido como "envelhecimento precoce" do organismo:

• Envelhecimento Precoce: A inflamação constante acelera o envelhecimento celular e tecidual.
• Maior Risco Cardiovascular: Aumenta significativamente a incidência de aterosclerose, infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular encefálico (AVE).
• Maior Risco de Neoplasias: A desregulação imune e a inflamação crônica contribuem para o desenvolvimento de diversos tipos de câncer.
• Hipergamaglobulinemia: É comum observar uma produção aumentada de anticorpos, uma característica clássica da infecção por HIV.

Plaquetopenia Associada ao HIV

A plaquetopenia é uma manifestação hematológica extremamente comum em pacientes com HIV, afetando mais de 90% deles. Caracteriza-se como um processo autoimune mantido, onde a ativação imune crônica desencadeada pela infecção leva à destruição das plaquetas. É uma condição clássica e persistente na infecção por HIV, que deve ser monitorada.

História Natural da Infecção pelo HIV

A entrada do HIV no organismo desencadeia uma série de eventos que culminam na progressão da doença. Inicialmente, o sistema imunológico é "surpreendido" pela presença viral, não conseguindo montar uma defesa eficaz de imediato. Após um período de incubação, que geralmente dura entre 10 e 20 dias, ocorre uma intensa replicação viral.

Fase de Infecção Aguda (Síndrome Retroviral Aguda - SRA)

Esta fase inicial, que se estende por aproximadamente 1 a 3 meses, é caracterizada por uma elevada carga viral (↑CV) e uma queda abrupta na contagem de linfócitos T CD4+ (↓CD4). A intensa replicação viral é o ponto central, levando a uma diminuição significativa das células CD4, que são cruciais para a imunidade.

Cerca de 70% dos indivíduos infectados desenvolvem a Síndrome Retroviral Aguda (SRA), também conhecida como Síndrome de Primo-infecção pelo HIV. Trata-se de um quadro clínico inespecífico, que pode ser facilmente confundido com outras infecções virais comuns:

• Sintomas Comuns: Febre, linfonodomegalia (aumento dos gânglios linfáticos), rash cutâneo (erupção na pele), faringite, mialgia (dor muscular).
• Aparência: Frequentemente mimetiza a mononucleose infecciosa.
• Outras Manifestações: Em aproximadamente 10% dos casos, podem ocorrer infecções oportunistas ou meningite asséptica.

A SRA é um quadro autolimitado, com melhora espontânea dos sintomas em 3 a 4 semanas. A soroconversão, ou seja, a produção detectável de anticorpos anti-HIV, ocorre geralmente entre 15 e 30 dias após a infecção. No entanto, é importante ressaltar que:

• Janela Imunológica: O ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) e os testes rápidos, que detectam anticorpos, podem levar pelo menos 2 semanas para se tornarem reativos. Portanto, NÃO são adequados para o diagnóstico na fase aguda.
• Diagnóstico Precoce: Para o diagnóstico nessa fase inicial, deve-se buscar a presença do próprio vírus. O RNA Viral (PCR) é o método de escolha, sendo detectável já entre 5 e 10 dias após a infecção.

Este é um dos momentos de maior infectividade, pois a carga viral é extremamente alta e o indivíduo pode não saber que está infectado.

Latência Clínica e Set Point Viral

Após a resposta parcial do sistema imunológico na fase aguda, a carga viral diminui e se estabiliza em um patamar, conhecido como Set Point Viral. Este é um momento crucial na história natural da infecção, pois representa o "ponto de equilíbrio" entre a replicação viral e a capacidade de contenção do sistema imune do hospedeiro.

• Prognóstico: O Set Point Viral é o principal marcador prognóstico da doença. Uma carga viral alta no set point indica um prognóstico pior e progressão mais rápida para AIDS, enquanto uma carga viral baixa está associada a uma evolução mais lenta e melhor sobrevida. A média do set point viral é de aproximadamente 10.000 cópias/mL.
• Duração: Esta fase é clinicamente assintomática e pode durar de 2 a 12 anos, ou até mais em alguns indivíduos. Durante este período, o vírus continua a se replicar ativamente, embora em menor intensidade do que na fase aguda.

Durante a latência clínica, ocorre uma perda gradual de linfócitos T CD4+, em média, de aproximadamente 50 células por ano. Essa depleção progressiva leva, eventualmente, à imunodeficiência grave e ao surgimento de infecções e neoplasias oportunistas quando a contagem de CD4 cai abaixo de 200 células/mm³.

Linfadenopatia Generalizada Persistente (LGP)

Um achado clínico clássico, presente em cerca de 70% dos pacientes na fase assintomática, é a Linfadenopatia Generalizada Persistente (LGP). Sua definição inclui:

• Localização: Aumento de linfonodos em duas ou mais cadeias extrainguinais.
• Características: Linfonodos elásticos, indolores e com diâmetro superior a 1 cm.
• Duração: Persistência por mais de 3 meses.
• Localização Predominante: Mais comum nas cadeias cervicais (anterior ou posterior).

A presença de LGP em um paciente sem diagnóstico prévio de HIV é um forte indicativo para a realização de testes sorológicos. Nesta fase, o ELISA e os testes rápidos já são eficazes para detectar a presença de anticorpos anti-HIV.

Fase Sintomática (AIDS)

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) é definida pela presença de um indivíduo soropositivo para HIV que apresenta uma doença definidora de AIDS e/ou uma contagem de linfócitos T CD4+ inferior a 200 células/mm³. É crucial diferenciar "ser portador do vírus HIV" de "ter AIDS".

Manifestações Clínicas e Doenças Definidoras de AIDS

As manifestações clínicas da AIDS podem ser divididas em fases, dependendo do grau de imunossupressão (contagem de CD4):

A identificação dessas condições é crucial para o diagnóstico da AIDS e para o início ou ajuste da terapia antirretroviral (TARV), visando restaurar a imunidade e prevenir novas infecções oportunistas.

Formas de Transmissão do HIV

A transmissão do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) ocorre principalmente através de algumas vias bem estabelecidas.

• Via Sexual: Responsável por aproximadamente 70% dos casos.
• Uso de Drogas Intravenosas (IV): Cerca de 5% das transmissões.
• Transmissão Vertical (Mãe-Filho): Atualmente em torno de 0,6%, graças às intervenções profiláticas.
• Outras Vias/Desconhecida: Aproximadamente 22% dos casos.

Aspectos da Transmissão Sexual

A transmissão sexual é a via mais prevalente. É importante notar que a transmissão heterossexual é a forma mais comum globalmente. A proporção de transmissão homem-mulher é de aproximadamente 2,6:1,0.

• O sexo oral também pode transmitir o vírus, embora com menor risco.
• O ato sexual com maior risco de transmissão é o anal receptivo.

Fatores que Influenciam a Transmissão

Diversos fatores podem aumentar ou diminuir o risco de transmissão do HIV:

• Fatores que Aumentam a Transmissão:
  • Picos de Viremia: A carga viral elevada na pessoa infectada aumenta significativamente o risco.
  • Menstruação: A presença de sangue contaminado pode facilitar a transmissão.
  • Lesões de Mucosa: Uso de duchas, objetos ou qualquer condição que cause lesão na mucosa aumenta a porta de entrada para o vírus.
• Fatores que Diminuem a Transmissão:
  • Terapia Antirretroviral (TARV): A TARV eficaz leva à supressão viral (carga viral indetectável), o que reduz drasticamente o risco de transmissão sexual (conceito de "Indetectável = Intransmissível" - I=I).
  • Circuncisão Peniana: Comprovadamente reduz o risco de aquisição do HIV em homens heterossexuais, além de outras infecções sexualmente transmissíveis.

Vias Principais de Transmissão por Faixa Etária

• Adultos: A principal via de transmissão é a sexual, com maior risco nas práticas anal e vaginal receptivas.
• Crianças < 13 anos: A principal via é a vertical (da mãe para o filho, durante a gestação, parto ou amamentação).

Diagnóstico da Infecção pelo HIV

O diagnóstico do HIV pode ser realizado pela detecção de anticorpos contra o vírus ou pela identificação do próprio vírus ou de seus componentes. A escolha do teste e a interpretação dos resultados dependem da janela imunológica e da idade do paciente.

Testes e Suas Janelas Imunológicas

A janela imunológica é o período entre a infecção e a produção de anticorpos ou a detecção do vírus em níveis suficientes para serem identificados pelos testes.

Fechando o Diagnóstico em Crianças

Em crianças expostas ao HIV (filhos de mães soropositivas), o diagnóstico é mais complexo devido à presença de anticorpos maternos que podem persistir por até 18 meses. Nesses casos, a detecção do vírus é fundamental.

Crianças até 18 Meses de Vida: Pesquisa do Vírus

• 1ª Carga Viral (CV): Realizada ao nascer, antes da primeira dose do antirretroviral profilático.
• 2ª Carga Viral (CV): Duas semanas após a primeira.
• 3ª Carga Viral (CV): Seis semanas de vida (duas semanas após o término da profilaxia).
• 4ª Carga Viral (CV): Doze semanas de vida (doze semanas após o término da profilaxia).

• Conduta em caso de CV Detectável: Se qualquer Carga Viral for detectável, deve-se iniciar o tratamento preemptivo imediatamente, coletar uma nova CV (ou, preferencialmente, DNA pró-viral) e realizar a genotipagem.
• Definição de Criança que Vive com HIV (CVHA): É aquela que apresenta CV-HIV detectável + DNA pró-viral detectável OU duas CV-HIV detectáveis, sendo o segundo exame com pelo menos 100 cópias/ml.

Crianças Acima de 18 Meses e Adultos: Pesquisa de Anticorpos

Após os 18 meses de idade, a presença de anticorpos é um indicador confiável de infecção, pois os anticorpos maternos já não são mais esperados.

1. Teste Rápido (TR1 + TR2)

Utilizado em diversos cenários devido à sua praticidade e agilidade.

• Materiais: Fluido oral ou sangue.
• Cenários de Uso: Centros de testagem e aconselhamento (CTA), populações vulneráveis, acidentes biológicos, triagem em serviços de saúde.
• Interpretação:
  • TR1 Negativo: Amostra não reagente. Considerar repetir em 30 dias se houver alta suspeita clínica, devido à possibilidade de janela imunológica.
  • TR1 Positivo + TR2 Positivo: Amostra reagente. O diagnóstico é confirmado e o início do tratamento está autorizado.
  • TR1 Positivo + TR2 Negativo: Resultado indeterminado. Repetir o processo (TR1 + TR2) ou seguir o fluxograma de testes complementares.

2. Imunoensaio (IE) + Teste Molecular (Carga Viral)

Considerado o padrão-ouro para diagnóstico em ambulatórios e serviços de referência.

• Material: Sangue.
• Cenário de Uso: Ambulatórios, laboratórios de referência.
• Interpretação:
  • IE Negativo: Amostra não reagente. Considerar repetir em 30 dias se houver alta suspeita clínica, devido à janela imunológica.
  • IE Positivo + Carga Viral (CV) > 5000 cópias/ml: Amostra reagente. Diagnóstico confirmado.
  • IE Positivo + Carga Viral (CV) < 5000 cópias/ml: Necessita de confirmação adicional com Western-Blot (WB) ou Imunoblot (IB).

Tratamento da Infecção pelo HIV

A Terapia Antirretroviral (TARV) é o pilar do tratamento do HIV, transformando a infecção em uma condição crônica controlável.

Indicações e Objetivos da TARV

• Indicação: Atualmente, a TARV é indicada para TODOS os indivíduos com diagnóstico de HIV positivo, independentemente do estágio da doença ou da contagem de CD4.
• Importante: A TARV não é uma emergência médica, exceto em situações específicas como acidentes ocupacionais e violência sexual (profilaxia pós-exposição - PEP). As medicações são de uso contínuo e por toda a vida.
• Objetivo Principal: Manter a carga viral indetectável (geralmente < 20 cópias/ml) por pelo menos 6 meses.

Grupos Prioritários para Início Imediato da TARV

Embora todos devam iniciar a TARV, alguns grupos têm prioridade devido ao maior risco de progressão da doença ou de transmissão:

• Indivíduos sintomáticos.
• Contagem de linfócitos T CD4 < 350 células/mm³.
• Gestantes (para prevenção da transmissão vertical).
• Pacientes com tuberculose (TB) ativa.
• Co-infecção por Hepatite B ou C.
• Risco cardiovascular elevado (> 20%).

Mecanismos de Ação dos Antirretrovirais

Os antirretrovirais atuam em diferentes etapas do ciclo de vida do HIV, impedindo sua replicação e a progressão da doença.

• CORE (Capsídeo Viral): Estrutura central que contém o RNA viral.
• Transcriptase Reversa: Enzima que converte o RNA viral em DNA viral.
• Integrase: Enzima que integra o DNA viral no genoma da célula hospedeira.
• Protease: Enzima que cliva as poliproteínas virais, liberando os vírus maduros.
• GP120 e GP41: Glicoproteínas da superfície viral envolvidas na fusão e aderência ao linfócito T CD4, ligando-se a receptores como CCR5.

Esquemas Terapêuticos Atuais

Os esquemas de TARV são geralmente combinações de três ou mais drogas para maximizar a eficácia e minimizar o desenvolvimento de resistência.

• Esquema Preferencial para População Geral (incluindo gestantes e pacientes com TB):
  • Lamivudina (3TC) + Tenofovir (TDF) + Dolutegravir (DTG)
• Esquema Alternativo em Caso de Intolerância ao Dolutegravir (DTG):
  • Lamivudina (3TC) + Tenofovir (TDF) + Efavirenz (EFV)

Aprofundando nas Drogas: Efeitos Adversos e Considerações Específicas

Conhecer os perfis de segurança das drogas é fundamental para o manejo clínico.

Tenofovir (TDF)

• Frequentemente combinado com Lamivudina, formando a "dupla dinâmica".
• Efeitos Adversos: Nefrotoxicidade (monitorar função renal) e redução da densidade óssea (monitorar densitometria).
• Alternativas ao TDF:
  • Abacavir (ABC): Requer teste para HLA-B*5701 devido ao risco de reação de hipersensibilidade grave. Usar com cautela em pacientes com alto risco cardiovascular.
  • Zidovudina (AZT): Usada se HLA-B*5701 positivo. Principalmente associada à toxicidade hematológica (anemia, neutropenia – evitar se Hb < 10 g/dL ou neutrófilos < 1.000/mm³), toxicidade mitocondrial, hiperlactatemia, acidose láctica e lipoatrofia.
• Dose Usual: 300 mg, 1 vez ao dia.

Lamivudina (3TC)

• Quase isenta de efeitos colaterais significativos, sendo bem tolerada.
• Dose Usual: 300 mg, 1 vez ao dia.

Dolutegravir (DTG)

• Reações Mais Frequentes: Insônia e cefaleia.
• Interações Medicamentosas: Evitar uso com anticonvulsivantes. Aumenta a concentração plasmática de metformina.
• Função Renal: Pode aumentar a creatinina sérica nas primeiras 4 semanas (por diminuição da secreção tubular, sem afetar a função glomerular), mas não há contraindicação em casos de insuficiência renal.
• Dose Usual: 50 mg, 1 vez ao dia.

Raltegravir (RAL)

• Eventos Adversos: Pouco frequentes, com excelente tolerabilidade.
• Administração: Requer administração 2 vezes ao dia (12/12 horas).
• Efeitos Adversos Específicos: Rabdomiólise, miopatia, mialgia, hepatotoxicidade e erupção cutânea (rash) são raros, mas descritos.
• Dose Usual: 400 mg, 12/12 horas.

Efavirenz (EFV)

• Efeitos Neuropsiquiátricos: Tontura, alterações do sono, sonhos vívidos e alucinações são comuns no início do tratamento, mas geralmente desaparecem após 2-4 semanas.
• Desvantagens Principais: Alta prevalência de resistência primária em pacientes virgens de tratamento e baixa barreira genética para o desenvolvimento de resistência. Por isso, a genotipagem é importante para avaliar a "efavirenz-resistência".
• Outros Efeitos: Rash cutâneo, hepatotoxicidade, hipersensibilidade e ginecomastia.
• Substituição: Pode ser substituído por Nevirapina em alguns contextos.
• Dose Usual: 600 mg, 1 vez ao dia.

Nevirapina

• Efeitos Adversos: Exantema e hepatotoxicidade.

Lopinavir/r (Lopinavir co-formulado com Ritonavir)

• Efeitos Adversos: Hepatotoxicidade, pancreatite, dislipidemia e diarreia.

Darunavir/r (Darunavir co-formulado com Ritonavir)

• Efeitos Adversos: Hepatotoxicidade e reações de hipersensibilidade.

Atazanavir/r (Atazanavir co-formulado com Ritonavir)

• Efeitos Adversos: Anormalidades no ECG (alargamento de QRS e PR), hiperbilirrubinemia indireta com icterícia (frequentemente benigna), e nefrolitíase.

Falha Virológica

A falha virológica é definida pela detecção da carga viral após 6 meses de terapia ou por um rebote viral (aumento da carga viral) após um período de supressão.

• Conduta: Em caso de falha virológica, deve-se realizar a genotipagem para identificar mutações de resistência e, em seguida, trocar o esquema terapêutico. Nesses casos, pode-se considerar o uso de inibidores de fusão (como enfuvirtida) e antagonistas de CCR5 (como maraviroque) como parte da terapia de resgate.

Profilaxias

As profilaxias no contexto do HIV/AIDS são estratégias cruciais para prevenir a infecção pelo vírus ou o desenvolvimento de doenças oportunistas em indivíduos já infectados. Elas se dividem em pré-exposição (PrEP), pós-exposição (PEP), transmissão vertical e primárias para infecções oportunistas.

Profilaxia Pré-Exposição (PrEP)

A PrEP consiste no uso contínuo de antirretrovirais por pessoas soronegativas para o HIV, com o objetivo de reduzir o risco de adquirir a infecção. É uma ferramenta fundamental na prevenção combinada.

Segmentos Prioritários para PrEP

A indicação de PrEP deve ser prioritizada para indivíduos com maior risco de exposição ao HIV, incluindo:

• Parceiros sorodiscordantes: Pessoas em relacionamento com alguém vivendo com HIV.
• Homens que fazem sexo com homens (HSH): Grupo com maior vulnerabilidade à infecção.
• Pessoas trans: Indivíduos que podem enfrentar barreiras no acesso à saúde e maior risco de exposição.
• Profissionais do sexo: Devido à natureza de sua atividade, que pode envolver múltiplos parceiros e menor controle sobre as práticas sexuais.

Indicações Clínicas para PrEP

Além dos segmentos prioritários, a PrEP é indicada para indivíduos que apresentem os seguintes critérios nos últimos seis meses:

• Relação anal ou vaginal sem preservativo: Prática sexual de risco para a transmissão do HIV.
• Episódios recorrentes de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST): Indicativo de práticas sexuais de risco.
• Uso repetido ou frequente de Profilaxia Pós-Exposição (PEP): Sugere exposição contínua ao risco.

Esquema Terapêutico da PrEP

O esquema padrão de PrEP envolve a combinação de dois antirretrovirais:

• Tenofovir Disoproxil Fumarato (TDF) + Entricitabina (FTC): Esta combinação, conhecida como TDF/FTC, é altamente eficaz, reduzindo em aproximadamente 90% o risco de infecção pelo HIV quando utilizada corretamente.

Para sua eficácia, o uso deve ser contínuo, diário e ininterrupto. É importante ressaltar que a proteção não é imediata:

• Proteção para relação anal: Inicia-se após 7 dias de uso diário.
• Proteção para relação vaginal: Inicia-se após 20 dias de uso diário.

PrEP "Sob Demanda" (2-1-1)

A PrEP sob demanda é uma modalidade de uso intermitente, indicada para situações específicas e planejadas. Para sua utilização, critérios rigorosos devem ser atendidos:

• Frequência de relações: Menos de duas relações sexuais por semana.
• Planejamento do ato sexual: O ato sexual deve ser planejado com antecedência.
• Restrição: Não é indicada para mulheres cisgênero ou mulheres transgênero em terapia estrogênica, pois altos níveis de estrogênio podem interferir na farmacocinética dos antirretrovirais, comprometendo a eficácia.

O esquema para PrEP sob demanda é:

• TDF + Entricitabina: 2 comprimidos entre 24 e 2 horas antes do ato sexual, seguidos por 1 comprimido 24 horas após a primeira dose e mais 1 comprimido 48 horas após a primeira dose.

Profilaxia Pós-Exposição (PEP)

A PEP é uma medida de urgência que consiste no uso de antirretrovirais após uma possível exposição ao HIV, visando impedir a infecção. Sua eficácia é tempo-dependente.

Avaliação do Acidente

A decisão de iniciar a PEP depende de uma avaliação criteriosa do tipo de exposição e do tempo decorrido:

• Tempo: A PEP deve ser iniciada o mais rápido possível, idealmente em até 2 horas após a exposição, e no máximo em 72 horas. Após 72 horas, o benefício é questionável.
• Material infectante: Considera-se material infectante sangue, secreção genital, líquidos cavitários (peritoneal, pleural, pericárdico, sinovial, amniótico) e líquor.
• Tipos de acidentes de risco: Exposições que justificam a PEP incluem acidentes percutâneos (agulhas, objetos cortantes), contato com mucosas, contato com pele não íntegra e mordeduras com presença de sangue.

Avaliação da Fonte e do Exposto com Teste Rápido (TR1 + TR2)

A testagem rápida do HIV para a fonte e o exposto é crucial para guiar a conduta:

• Exposto positivo (+) ou Fonte negativa (-): Nestes casos, a profilaxia não é indicada, pois o exposto já está infectado ou a fonte não apresenta risco de transmissão.
• Exposto negativo (-) e Fonte positiva (+) ou Desconhecida: A profilaxia por 28 dias é fortemente recomendada.

Esquemas de PEP

O esquema antirretroviral recomendado para PEP é:

• TDF + 3TC (Lamivudina) + DTG (Dolutegravir) por 28 dias.

Profilaxia da Transmissão Vertical (PTV)

A PTV visa prevenir a transmissão do HIV da mãe para o filho durante a gestação, parto e amamentação, sendo um pilar fundamental no controle da epidemia pediátrica.

Pré-Natal

A testagem para HIV é parte integrante da primeira consulta de pré-natal. Em gestantes soropositivas, a Terapia Antirretroviral (TARV) deve ser iniciada o mais precocemente possível, preferencialmente com o esquema:

• DTG (Dolutegravir) + TDF (Tenofovir Disoproxil Fumarato) + 3TC (Lamivudina).

Parto

O momento do parto é o principal período de transmissão vertical. A conduta é determinada pela carga viral (CV) materna após a 34ª semana de gestação:

Puerpério e Cuidados com o Recém-Nascido (RN)

Após o parto, a atenção se volta para a mãe e o recém-nascido:

• Mãe: Deve manter a TARV para sua própria saúde e para reduzir o risco de transmissão pós-natal.
• Aleitamento Materno: É contraindicado para mães vivendo com HIV, devido ao risco de transmissão viral pelo leite.

A profilaxia para o RN varia conforme a idade gestacional e o risco de infecção:

• RN > 37 semanas: AZT + 3TC + RAL (Raltegravir) por 28 dias.
• RN 34-37 semanas: AZT + 3TC por 28 dias + NVP (Nevirapina) por 14 dias.
• RN < 34 semanas: AZT por 28 dias.

Além da profilaxia antirretroviral, todos os RNs expostos ao HIV devem receber profilaxia para Pneumocistose:

• Profilaxia para Pneumocistose: A partir de 4 semanas de vida, iniciar SMZ-TMP (Sulfametoxazol-Trimetoprima) 3 vezes por semana, até que a possibilidade de infecção pelo HIV seja afastada, devido ao elevado risco de desenvolver Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP) nessa faixa etária.

Profilaxias Primárias para Infecções Oportunistas

As profilaxias primárias têm como objetivo prevenir o primeiro episódio de uma infecção oportunista em indivíduos vivendo com HIV, especialmente quando há imunossupressão significativa.

Indicações Gerais para Profilaxia Primária

A profilaxia primária é geralmente indicada nas seguintes situações, que sinalizam um comprometimento imunológico:

• Contagem de CD4 < 200 células/mm³: Limiar crítico para o desenvolvimento de diversas infecções oportunistas.
• Candidíase oral: Pode ser um marcador de imunossupressão, mesmo com CD4 acima de 200.
• Febre > 2 semanas: Febre prolongada sem causa aparente pode indicar imunossupressão.

Profilaxias Específicas

As profilaxias são direcionadas a infecções específicas, baseadas na contagem de CD4 e outros fatores de risco:

PneumoAIDS

Pneumocistose (PCP)

A Pneumocistose, causada pelo fungo Pneumocystis jirovecii, é uma infecção oportunista comum em indivíduos com HIV/AIDS, especialmente quando a contagem de CD4 é inferior a 200 células/mm³. A candidíase oral é outra infecção frequentemente associada a um grau significativo de imunodepressão, muitas vezes coexistindo com a PCP.

Manifestações Clínicas

O quadro clínico da PCP é tipicamente arrastado, caracterizado por:

• Tosse seca: Persistente e não produtiva.
• Dispneia: Progressiva e marcante, desproporcional aos achados da ausculta pulmonar.
• Ausculta pulmonar normal: Um achado clássico que contribui para a dissociação clínico-radiológica.
• Febre e perda ponderal: Sintomas sistêmicos inespecíficos que podem mimetizar outras infecções.

Embora o acometimento pulmonar seja o mais comum, manifestações extrapulmonares podem ocorrer, principalmente em pacientes que utilizam pentamidina inalatória como profilaxia. Essa via de administração protege o pulmão, mas não previne a disseminação para outros órgãos. Exemplos incluem envolvimento óptico por massa polipoide no canal auditivo externo, lesões oftalmológicas da coroide, hipoplasia de medula óssea e obstrução intestinal.

Exames Complementares e Diagnóstico

A suspeita de PCP é levantada por achados clínicos e laboratoriais sugestivos:

• Hipoxemia e Alcalose Respiratória: Achados gasométricos frequentes devido à alteração da troca alveolar. A dispneia e a hipoxemia são características marcantes da PCP, diferenciando-a de outras pneumonias.
• LDH elevado: Níveis de lactato desidrogenase (LDH) acima de 500 U/L são comuns e, embora não sejam específicos, possuem alta sensibilidade, sendo um marcador útil para a suspeita diagnóstica.
• Radiografia de Tórax (RX): Pode apresentar infiltrado intersticial bilateral peri-hilar, pneumatocele ou, em até 30% dos casos, ser completamente normal, evidenciando a dissociação clínico-radiológica. Com a progressão da doença, um infiltrado difuso e bilateral é mais comum, poupando geralmente os ápices pulmonares.

O diagnóstico definitivo pode ser realizado por:

• Exame de escarro: Possui sensibilidade de aproximadamente 90% para detecção do Pneumocystis jirovecii por PCR ou colorações específicas (Prata Metenamina, Grocott).
• Lavado broncoalveolar (LBA) com biópsia: Considerado o padrão-ouro, com sensibilidade e especificidade próximas a 100%, mas geralmente desnecessário para iniciar o tratamento empírico em casos suspeitos.

O principal diagnóstico diferencial da PCP é a Tuberculose, que deve ser considerada em qualquer nível de CD4 e em casos de lesões apicais.

Tratamento

Diante de um caso suspeito de PCP, o tratamento empírico deve ser iniciado prontamente.

• Droga de escolha: Sulfametoxazol-Trimetoprima (SMZ-TMP) por 21 dias.
• Efeitos adversos: Rash cutâneo e supressão de medula óssea são comuns, com incidência de 20-85%.

Profilaxia

A profilaxia primária e secundária da PCP é fundamental para pacientes com HIV/AIDS:

• Regime padrão: SMZ-TMP 800/160mg, 3 vezes por semana.
• Duração: Mantida até que a contagem de CD4 seja superior a 200 células/mm³ em dois exames consecutivos, com intervalo de 3 meses.
• Alternativas: Pentamidina ou Dapsona podem ser utilizadas em casos de intolerância ao SMZ-TMP.

Tuberculose (TB)

A TB é uma infecção oportunista de alta prevalência em pacientes com HIV, podendo ocorrer independentemente da contagem de CD4. As lesões pulmonares são classicamente apicais em pacientes com melhor imunidade, mas podem ser difusas ou miliares em imunodeprimidos.

Manifestações Clínicas

Os sintomas clássicos da TB incluem febre, tosse persistente, sudorese noturna e emagrecimento. A apresentação radiológica varia conforme o grau de imunossupressão:

• CD4 > 350 células/mm³: Lesões cavitárias e apicais são mais comuns, similar à TB em imunocompetentes.
• CD4 < 350 células/mm³: Lesões miliares ou difusas são mais frequentes, refletindo uma doença mais disseminada.

Diagnóstico

O diagnóstico da TB em pacientes com HIV é realizado por:

• Exame de escarro: Teste rápido molecular (TRM-TB) ou baciloscopia.
• Cultura e Teste de Sensibilidade: Devem ser solicitados em todos os casos para identificar a espécie de micobactéria e guiar o tratamento, especialmente devido ao risco de resistência.

Tratamento

O tratamento da TB em pacientes com HIV requer atenção especial devido às interações medicamentosas e ao risco de Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (SIRI).

• Regime inicial: Iniciar com o esquema RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol).
• Terapia Antirretroviral (TARV): Deve ser iniciada em até 7 dias após o início do tratamento da TB (ou 8 semanas em casos de TB meníngea) para evitar a SIRI.
• Esquema TARV preferencial: TDF + 3TC + DTG (Dolutegravir) em dose dobrada durante o tratamento da TB. Após o término do tratamento da TB, retornar à dose habitual do DTG após 15 dias.
• Genotipagem pré-tratamento: Indicada para todo paciente coinfectado TB/HIV para guiar a escolha da TARV e evitar interações.

Profilaxia (Tratamento da TB Latente)

A profilaxia da TB latente é recomendada para reduzir o risco de desenvolvimento da doença ativa:

• Padrão: Rifapentina + Isoniazida por 3 meses (12 doses semanais).
• Dose para adultos: 900mg de rifapentina + 900mg de isoniazida.
• Indicações:
  • Contactantes de casos de TB ativa.
  • Radiografia de tórax com cicatriz de TB nunca tratada.
  • CD4 < 350 células/mm³.
  • PPD > 5 mm ou IGRA positivo.

Critérios para Suspeita Clínica de Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (SIRI)

A SIRI é uma complicação inflamatória que pode ocorrer após o início da TARV em pacientes com imunodepressão grave. Os critérios para suspeita incluem:

• Piora de doença reconhecida ou surgimento de nova manifestação após o início da TARV.
• Presença de imunodepressão grave (CD4 < 100 células/mm³) antes do início ou modificação do esquema TARV.
• Relação temporal entre o início da TARV e o aparecimento das manifestações inflamatórias (geralmente dentro de 4-8 semanas).
• Presença de resposta imune, virológica ou ambas após o início da TARV.
• Exclusão de falha terapêutica, reação adversa ou superinfecção.

Micobacteriose Atípica (MAC)

As infecções por Mycobacterium avium complex (MAC) são complicações tardias do HIV/AIDS, geralmente observadas em pacientes com CD4 inferior a 50 células/mm³. Os microrganismos estão presentes no solo e na água, e a porta de entrada é o trato respiratório ou gastrointestinal. Curiosamente, um histórico de infecção por M. tuberculosis pode reduzir o risco de infecção por MAC.

Manifestações Clínicas

O quadro clínico da MAC disseminada é inespecífico e pode mimetizar a TB miliar, incluindo:

• Febre persistente.
• Enterite.
• Perda ponderal significativa.
• Sudorese noturna.

Exames Complementares e Diagnóstico

• Radiografia de Tórax: Pode revelar infiltrado miliar, predominando nas bases pulmonares em cerca de 25% dos casos.
• Laboratório: Anemia e aumento da fosfatase alcalina são achados comuns.
• Diagnóstico definitivo: Realizado por BAAR, hemocultura ou cultura de tecidos envolvidos. Um grande número de microrganismos é frequentemente identificado na medula óssea.

Tratamento e Profilaxia

• Tratamento: Claritromicina + Etambutol.
• Profilaxia Primária: Azitromicina 1200-1500mg/semana, indicada para pacientes com CD4 < 50 células/mm³.

Histoplasmose

A Histoplasmose é uma infecção fúngica disseminada que acomete pacientes com HIV/AIDS, geralmente com CD4 entre 100-200 células/mm³. Apresenta-se tipicamente como uma doença disseminada progressiva, caracterizada por:

• Febre.
• Hepatoesplenomegalia.
• Pancitopenia.
• Lesões cutâneas.
• Infiltrados reticulonodulares e adenomegalia hilar/mediastinal.

Tratamento

• Casos graves: Anfotericina B.
• Seguida de: Fluconazol para manutenção.

Sarcoma de Kaposi

O Sarcoma de Kaposi é uma neoplasia vascular associada ao Herpesvírus Humano 8 (HHV-8). Pode ocorrer em qualquer contagem de CD4, mas é mais comum quando o CD4 é inferior a 200 células/mm³.

Manifestações Clínicas

A doença é caracterizada por lesões violáceas que podem acometer diversos órgãos, sendo classicamente descrita pela sigla "PPGG":

• Pele: Lesões violáceas, nodulares ou maculares.
• Pulmão: Quadro arrastado de dispneia e tosse não produtiva, com infiltrados nodulares, adenopatia e derrame pleural.
• Gastrointestinal: Lesões em qualquer parte do trato gastrointestinal.
• Gânglios: Linfonodomegalia.
• Edema: Pode ocorrer edema significativo, especialmente em membros.

Exames Complementares e Diagnóstico

• Radiografia de Tórax: Infiltrado bilateral nos lobos inferiores, padrão nodular difuso, derrame pleural (70% dos casos, frequentemente sanguinolento e com citologia negativa), linhas B de Kerley (70%) e adenopatia hilar ou mediastinal.
• Diagnóstico definitivo: Biópsia das lesões.
• Broncofibroscopia: Indicada para pacientes com achados pulmonares sugestivos, permitindo a visualização direta das lesões traqueobrônquicas e a realização de LBA para excluir infecções oportunistas concomitantes.

Tratamento

O tratamento específico é direcionado para casos de doença persistente, desconforto, lesões estéticas significativas ou comprometimento funcional (dificuldade na deglutição ou respiração).

• Opções terapêuticas locais: Irradiação local, vimblastina intralesional, ácido 9-cistiretinoico tópico ou crioterapia.
• Terapia sistêmica: Interferon (IFN) ou quimioterapia (QT) são reservados para pacientes com grande número de lesões ou acometimento visceral extenso.

Angiomatose Bacilar

A Angiomatose Bacilar é uma doença infecciosa causada pela bactéria Bartonella henselae, o mesmo agente etiológico da doença da arranhadura do gato. Caracteriza-se por lesões vasculares proliferativas que podem afetar a pele, ossos e órgãos internos.

Linfoma Não-Hodgkin (LNH)

Pacientes com HIV/AIDS têm um risco aumentado de desenvolver Linfoma Não-Hodgkin, especialmente quando a contagem de CD4 é inferior a 200 células/mm³. Os principais subtipos de LNH associados ao HIV são:

• Linfoma Imunoblástico: Subtipo difuso de grandes células B, incluindo variantes como o linfoma primário efusivo de serosas e o linfoma plasmablástico (frequentemente na mandíbula e boca).
• Linfoma de Burkitt.
• Linfoma Primário do Sistema Nervoso Central (SNC).

Manifestações Clínicas e Tratamento

As manifestações clínicas dependem da localização do linfoma, podendo incluir:

• Massa pulmonar.
• Derrame pleural.
• Linfonodomegalia.

O tratamento primário para o Linfoma Não-Hodgkin é a quimioterapia (QT).

NeuroAIDS

Meningite Criptocócica

A meningite criptocócica é uma das infecções oportunistas mais comuns do sistema nervoso central (SNC) em pacientes com HIV, especialmente aqueles com imunossupressão avançada.

Conceitos Essenciais

• Agente Etiológico: Cryptococcus neoformans, um fungo encapsulado.
• Fator de Risco: Geralmente associada a contagens de linfócitos CD4 < 100 células/mm³.

Quadro Clínico

A apresentação é tipicamente subaguda, com sintomas que se desenvolvem ao longo de dias a semanas. É fundamental manter um alto índice de suspeita em pacientes com HIV.

• Sintomas Clássicos: Febre, cefaleia persistente e confusão mental.
• Sinais Meníngeos: Podem estar ausentes, dificultando o diagnóstico inicial.
• Achados Incomuns: Convulsões e déficits focais não são esperados como manifestações primárias da meningite criptocócica.
• Outras Manifestações:
  • Desenvolvimento de criptococomas (lesões granulomatosas no SNC).
  • Alterações de nervos cranianos, como a paralisia do 6º par craniano.
  • Alterações pulmonares em cerca de 30% dos pacientes.
  • Manifestações menos comuns incluem lesões cutâneas (semelhantes ao molusco contagioso), linfadenopatia, úlceras na língua e palato, artrite, gastroenterite, miocardite e prostatite.

Diagnóstico

A punção lombar é o pilar do diagnóstico, revelando achados característicos no líquido cefalorraquidiano (LCR).

• Pressão de Abertura: Frequentemente elevada (hipertensão liquórica), devido ao entupimento das granulações aracnoides pelos antígenos fúngicos. É crucial ter cautela para evitar herniação cerebral.
• Citometria: Aumento da celularidade com predomínio de mononucleares.
• Bioquímica: Aumento da proteína e diminuição da glicose.

Confirmação Diagnóstica e Achados Específicos

Embora a clínica e a hipertensão liquórica já possam guiar o início do tratamento, a confirmação é feita por:

• Tinta Nanquim (Tinta da China): Exame direto do LCR que visualiza as formas arredondadas e encapsuladas do fungo. Sensibilidade de 60-80%.
• Antígeno Criptocócico (Látex): Pesquisa de antígenos no LCR, com alta sensibilidade (aproximadamente 95%).
• Cultura do LCR: Considerada o padrão-ouro, mas o resultado pode levar até 7 dias.

Tratamento

O tratamento é dividido em fases de indução e manutenção.

• Fase de Indução (2 semanas):
  • Anfotericina B (0,7 – 1,0 mg/kg/dia, máximo de 50mg/dia) + Flucitosina (100 – 150 mg/kg/dia).
  • Em casos de menor gravidade ou contraindicação à anfotericina, Fluconazol (400mg/dia por 6-10 semanas) pode ser uma alternativa.
• Fase de Manutenção (8-10 semanas):
  • Fluconazol.
• Manejo da Hipertensão Intracraniana: Punções liquóricas de repetição podem ser necessárias para aliviar a cefaleia refratária ou quando a pressão intracraniana (PIC) for > 25 cmh3O.

Profilaxia Secundária

• Indicação: Após o término do tratamento, para prevenir recaídas.
• Esquema: Fluconazol 200mg/dia.
• Duração: Mantida até que a contagem de CD4 seja > 100-250 células/mm³ por pelo menos 6 meses, na ausência de sintomas.
• Profilaxia Primária: Não há indicação de profilaxia primária para meningite criptocócica.

Meningite Asséptica

A meningite asséptica é uma condição que pode ocorrer em pacientes HIV+, especialmente na fase inicial da infecção, e é caracterizada por uma inflamação das meninges sem a presença de um agente bacteriano detectável.

• Contexto: Mais comum na fase inicial da infecção pelo HIV.
• Diferenciação: Difícil de distinguir de outras meningites virais.
• Achados Liquóricos:
  • Pleocitose linfocítica.
  • Proteína elevada.
  • Glicose normal.
• Clínica: Nervos cranianos podem ser acometidos concomitantemente.
• Prognóstico: Geralmente uma condição autolimitada, com resolução espontânea em 2-4 semanas.

Neurotoxoplasmose

A neurotoxoplasmose é a causa mais comum de lesões focais no SNC em pacientes com HIV, frequentemente mimetizando um acidente vascular cerebral (AVC).

Conceitos Essenciais

• Agente Etiológico: Toxoplasma gondii, um parasita intracelular obrigatório.
• Fator de Risco: Surge tipicamente quando a contagem de CD4 é < 100 células/mm³.

Quadro Clínico

A apresentação é subaguda, com déficits neurológicos focais que podem ser confundidos com um AVC.

• Sintomas Focais: Hemiparesia, convulsões e afasia são comuns, levando à suspeita de AVC.
• Sintomas Gerais: Febre, cefaleia, confusão mental e rebaixamento do nível de consciência também podem estar presentes.

Diagnóstico

O diagnóstico é primariamente clínico-radiológico, com exames de imagem desempenhando um papel crucial.

• Neuroimagem (TC/RNM):
  • Múltiplas lesões hipodensas (na TC) ou hiperintensas (na RNM).
  • Edema perilesional significativo.
  • Realce do contraste em anel, preferencialmente nos núcleos da base.
  Estes achados são típicos, mas não patognomônicos. O diagnóstico definitivo requer biópsia cerebral, raramente realizada.
• Exames Complementares:
  • Pesquisa de PCR para Toxoplasma gondii no LCR.
  • Sorologia para toxoplasmose (IgG).

Diferenciação Diagnóstica

• Lesão com Efeito de Massa: Principalmente neurotoxoplasmose ou linfoma primário do SNC.
• Efeito de Massa + Sorologia Negativa para Toxoplasmose: Considerar linfoma primário do SNC. Nesses casos, a pesquisa de EBV no LCR ou a biópsia cerebral são indicadas.
• Efeito de Massa + Sorologia Positiva para Toxoplasmose: Iniciar prova terapêutica. A melhora clínica em 1-2 semanas reforça o diagnóstico de neurotoxoplasmose.

Tratamento

O tratamento é baseado em terapia antimicrobiana específica.

• Esquema Padrão (6 semanas): Sulfadiazina + Pirimetamina (+ Ácido Folínico para prevenir mielossupressão).
• Alternativa: Sulfametoxazol-Trimetoprima (BACTRIM) em doses elevadas.
• Corticosteroides: Indicados apenas em casos de edema cerebral difuso ou efeito de massa significativo, para reduzir a inflamação.
• Anticonvulsivantes: Não há indicação para uso profilático de anticonvulsivantes.

Profilaxia Primária

• Indicação: Indivíduos com IgG positivo para toxoplasmose e contagem de CD4 < 100 células/mm³.
• Esquema: Sulfametoxazol-Trimetoprima (BACTRIM) em doses diárias (o mesmo esquema usado para profilaxia de PCP, o que muitas vezes faz com que essa profilaxia seja "lembrada" indiretamente).

Profilaxia Secundária

Recaídas são comuns, tornando a profilaxia secundária crucial.

• Esquema: O mesmo esquema terapêutico, mas com doses mais baixas: Sulfadiazina 1g 12/12h + Pirimetamina 25mg/dia + Ácido Folínico 10mg/dia.

Considerações Importantes sobre Profilaxias

• Suspensão: Ambas as profilaxias (primária e secundária) podem ser suspensas após a contagem de CD4 ser > 200 células/mm³ por um período de 3-6 meses, respectivamente, após o início da Terapia Antirretroviral (TARV).
• Corticoterapia: A corticoterapia deve ser evitada na suspeita de neurotoxoplasmose, a menos que haja ameaça de herniação cerebral. Seus efeitos benéficos no edema podem mascarar a melhora de um linfoma, confundindo o diagnóstico diferencial.

Linfoma Primário do SNC

O linfoma primário do SNC é uma neoplasia que deve ser considerada no diagnóstico diferencial de lesões cerebrais focais em pacientes com HIV, especialmente quando a resposta ao tratamento para toxoplasmose é insatisfatória.

Conceitos e Características

• Agente Associado: Frequentemente relacionado ao Vírus Epstein-Barr (EBV).
• Clínica: Semelhante à neurotoxoplasmose, mas a principal característica distintiva é a ausência de melhora após 14 dias de tratamento empírico para toxoplasmose.
• Achados Radiológicos: Quase idênticos aos da neurotoxoplasmose, o que dificulta a diferenciação apenas por imagem.

Diferenciação Diagnóstica

Alguns fatores podem auxiliar na distinção entre linfoma e neurotoxoplasmose:

• Contagem de CD4: Geralmente < 50 células/mm³ no linfoma.
• PCR do LCR: Identificação do EBV no LCR é um forte indicativo de linfoma.
• Neuroimagem: A presença de uma lesão única na ressonância magnética pode sugerir linfoma, embora lesões múltiplas também ocorram.

Diagnóstico e Prognóstico

• Diagnóstico Definitivo: Somente por biópsia cerebral, que é invasiva e nem sempre realizada.
• Prognóstico: Ruim, com sobrevida em 2 anos de apenas 29%.
• Tratamento: Geralmente paliativo, com radioterapia.

Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP)

A LEMP é uma doença desmielinizante progressiva do SNC, causada pela reativação de um vírus latente, resultando em múltiplos déficits neurológicos.

Conceitos Essenciais

• Agente Etiológico: Relacionada ao Vírus JC.
• Fator de Risco: Geralmente ocorre com contagens de CD4 < 200 células/mm³.

Quadro Clínico

A LEMP se manifesta com múltiplos déficits focais que progridem lentamente, mimetizando "múltiplos AVCs".

• Progressão: Clínica arrastada com múltiplos déficits focais progressivos.
• Acometimento: Afeta predominantemente a substância branca, levando a sintomas como afasia e distúrbios visuais.

Diagnóstico

O diagnóstico é baseado na combinação de achados liquóricos e de neuroimagem.

• LCR: Pesquisa de PCR para Vírus JC no líquor.
• Neuroimagem (RNM): É o exame de escolha para visualizar as lesões na substância branca.
  • Hiperintensidade em T2 e FLAIR.
  • Sem realce pós-contraste.
  • Sem efeito de massa.
  • Predileção pelos lobos occipital e parietal.

Tratamento

• Principal Terapia: Terapia Antirretroviral (TARV), visando a reconstituição imune.
• Piora Paradoxal: Pode haver uma piora paradoxal do quadro clínico após o início da TARV, devido à Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (SIRI).

Aspectos Chave da Neuroimagem no HIV/AIDS

Encefalopatia pelo HIV (Demência Associada ao HIV)

A encefalopatia pelo HIV, também conhecida como demência associada ao HIV, é uma síndrome neurocognitiva que afeta a função cerebral em pacientes com infecção avançada.

Tríade Clínica Característica

• Perda cognitiva.
• Alteração comportamental.
• Alteração motora.

Características e Diferenciais

• Demência Subcortical: Diferente de demências corticais (como Alzheimer), o paciente com encefalopatia pelo HIV não costuma apresentar afasia, apraxia e agnosia.
• Diagnóstico Diferencial: A encefalite por CMV pode apresentar sintomas semelhantes.
  • Dica: Delirium, confusão mental e anormalidades focais são mais frequentes na encefalite por CMV.

Tratamento

• Principal Terapia: Terapia Antirretroviral (TARV).
• Resposta: Uma característica importante é a melhora rápida da função cognitiva com o uso da TARV.

GastroAIDS

As manifestações gastrointestinais são frequentes em pacientes com HIV/AIDS, especialmente em estágios avançados da doença, e podem variar desde infecções oportunistas até condições não infecciosas.

Esôfago

Queixa Principal: Odinofagia/Disfagia

A dor ao engolir (odinofagia) e a dificuldade para engolir (disfagia) são sintomas comuns de acometimento esofágico em pacientes com HIV. É importante ressaltar que nem todo paciente com esses sintomas necessita de uma endoscopia digestiva alta (EDA) de imediato.

Candidíase Esofágica

A candidíase esofágica é uma das infecções oportunistas mais comuns do trato gastrointestinal em pacientes com HIV.

• 🧬 Agente Etiológico: Principalmente Candida albicans.
• 📉 Fator de Risco: Geralmente associada a contagens de CD4 < 200 células/mm³.

Quadro Clínico

• Orofaringe: Caracteriza-se por placas esbranquiçadas que são removíveis com espátula, localizadas na mucosa oral.
• Esôfago: Manifesta-se com dor retroesternal, disfagia e odinofagia. É importante notar que, na candidíase esofágica, a febre é incomum.

Diagnóstico

O diagnóstico é predominantemente clínico, permitindo o início do tratamento sem a necessidade de uma EDA na maioria dos casos. A EDA é reservada para situações de sintomas refratários à terapia inicial, a fim de confirmar o diagnóstico e excluir outras causas.

Tratamento

• 💊 Candidíase Orofaringe (formas leves a moderadas):
  • Fluconazol: 100 mg/dia por via oral (VO) por 7-14 dias. É preferível para formas mais acentuadas devido à menor taxa de recidiva.
  • Nistatina Oral: 4-5 vezes ao dia.
• 💊 Candidíase Esofágica:
  • Tratamento de Escolha: Fluconazol 200-400 mg/dia VO. Em casos de disfagia grave, pode-se utilizar 400 mg/dia por via intravenosa (EV).
  • Alternativa para Casos Refratários: Anfotericina B desoxicolato na dose de 0,6 mg/kg/dia.

Leucoplasia Pilosa Oral

A leucoplasia pilosa oral é uma condição benigna que afeta a mucosa oral, frequentemente associada à imunossupressão.

• 🧬 Agente Etiológico: Fortemente associada ao vírus Epstein-Barr (EBV).
• 📉 Fator de Risco: Geralmente observada em pacientes com CD4 < 300-200 células/mm³.

Quadro Clínico

• Características das Lesões: Placas esbranquiçadas, fibrilares, localizadas tipicamente na lateral da língua. A principal característica distintiva é que essas lesões NÃO são removíveis com espátula.
• Natureza: É crucial saber que a leucoplasia pilosa oral NÃO é considerada uma lesão pré-maligna.

Diagnóstico

O diagnóstico é primariamente clínico. Um raspado da lesão pode ser realizado em casos de dúvida diagnóstica para confirmar a presença do EBV ou excluir outras condições.

Tratamento

O tratamento é indicado apenas se o paciente apresentar dor, incômodo estético ou funcional. As opções incluem:

• 💊 Podofilina Tópica
• 💊 Aciclovir

Esofagites Virais

As esofagites virais são causas importantes de odinofagia e disfagia em pacientes imunocomprometidos, sendo o Citomegalovírus (CMV) e o Herpes Simplex Vírus (HSV) os principais agentes.

• 🧬 Agentes Etiológicos:
  • CMV: Geralmente associado a CD4 < 50 células/mm³.
  • HSV: Geralmente associado a CD4 < 200 células/mm³.

Quadro Clínico

Os sintomas incluem odinofagia, disfagia e, diferentemente da candidíase esofágica, a febre pode estar presente.

Diagnóstico

O diagnóstico definitivo requer EDA com biópsia para diferenciação entre os agentes virais, pois as características histopatológicas são distintas.

Tratamento

• 💊 CMV: Ganciclovir IV 5 mg/kg a cada 12 horas por 14-21 dias.
• 💊 HSV: Aciclovir VO 400 mg 5 vezes ao dia por 14-21 dias.

Outras Manifestações Esofágicas

Além das causas infecciosas, outras condições podem afetar o esôfago em pacientes com HIV:

• Úlceras Aftoides: Podem ser tratadas com talidomida.
• Queilite Angular: Inflamação nos cantos da boca.
• Gengivites e Periodontites: Inflamações das gengivas e estruturas de suporte dos dentes.

Intestino

Queixa Principal: Diarreia Crônica

A diarreia crônica é uma queixa comum e desafiadora em pacientes com HIV, podendo ter diversas etiologias, infecciosas e não infecciosas.

Etiologias Comuns

• Protozoários: Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidium (os mais comuns).
• Bactérias: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridioides difficile.
• Vírus: CMV, HSV, e o próprio HIV.
• Não Infecciosas: Linfoma intestinal, Sarcoma de Kaposi, diarreia medicamentosa (especialmente associada à TARV).

Diagnóstico

A abordagem diagnóstica deve ser escalonada:

• 🧪 Avaliação Inicial: Exame parasitológico de fezes (EPF), coprocultura e pesquisa de toxina de Clostridioides difficile.
• 🔎 Diarreia Alta: Se a investigação inicial for negativa e a diarreia persistir com características de intestino delgado, considerar EDA com biópsia.
• 🔎 Diarreia Baixa: Se a investigação inicial for negativa e a diarreia persistir com características de intestino grosso, considerar colonoscopia com biópsia.

Agentes Infecciosos Específicos

• Bactérias Comuns: Salmonella, Shigella e Campylobacter são os principais agentes bacterianos envolvidos na diarreia em pacientes com HIV.
• Criptosporidiose: É a protozoose mais comum e pode cursar com lesões em via biliar, como colecistite, colangite e pancreatite.
• Isosporíase: Caracteristicamente, pode estar associada à eosinofilia, um achado incomum para outras infecções por protozoários intestinais.
• Microsporidiose: Frequentemente associada a um rico acometimento extra-intestinal, incluindo olhos, cérebro, seios nasais, músculos e fígado.

Tratamento das Protozooses Intestinais

O tratamento das infecções por protozoários é fundamental para o controle da diarreia e melhora da qualidade de vida.

Diarreia Associada ao HIV ou TARV

Quando não se identifica uma causa infecciosa ou outra condição específica para a diarreia crônica, é importante considerar a possibilidade de que o quadro seja deflagrado pelo próprio vírus HIV ou por efeitos colaterais e interações medicamentosas da Terapia Antirretroviral (TARV). Este é um diagnóstico de exclusão.

Infecções por MAC e CMV no Intestino

Tanto o Complexo Mycobacterium avium (MAC) quanto o Citomegalovírus (CMV) podem causar diarreia crônica em pacientes com HIV, geralmente em estágios avançados de imunossupressão.

• MAC:
  • 📉 Fator de Risco: CD4 < 50 células/mm³.
  • 🔎 Apresentação: Pode mimetizar uma tuberculose miliar, com sintomas sistêmicos e acometimento multissistêmico.
  • 💊 Tratamento: Claritromicina + Etambutol.
• CMV:
  • 📉 Fator de Risco: CD4 < 50 células/mm³.
  • 🔎 Apresentação: Além da diarreia, pode causar diversas "ites" (retinite, encefalite, pneumonite, colite).
  • 💊 Tratamento: Ganciclovir.

Manifestações Oftalmológicas

As manifestações oculares são importantes em pacientes com HIV, sendo a retinite por CMV a mais grave e com potencial de cegueira.

Retinite por Citomegalovírus (CMV)

A retinite por CMV é uma infecção oportunista grave que afeta a retina, sendo uma das principais causas de perda visual em pacientes com HIV.

• 📉 Fator de Risco: Usualmente ocorre em pacientes com CD4 < 50 células/mm³.
• 🔎 Quadro Clínico: Caracteriza-se por múltiplas áreas exsudativas entremeadas por áreas hemorrágicas na retina, classicamente descritas como "ketchup com queijo" devido ao seu aspecto.

Tratamento

• 💊 Fase de Indução (14-21 dias):
  • Ganciclovir: 5 mg/kg EV a cada 12 horas.
  • Valganciclovir: 900 mg VO a cada 12 horas.
• 💊 Terapia Alternativa: Foscarnet 90 mg/kg EV a cada 12 horas por 14-21 dias.
• 💊 Terapia de Manutenção: Após a fase de indução, recomenda-se terapia de manutenção com Ganciclovir 5 mg/kg/dia ou Foscarnet 90 mg/kg/dia.
• 🛑 Interrupção da Profilaxia Secundária: Pode ser considerada para pacientes com elevação sustentada da contagem de CD4 > 100-150 células/mm³ por pelo menos 6 meses de TARV eficaz.