Infecção Relacionada a Cateter

Introdução e Mecanismos de Contaminação

A infecção relacionada a cateter (IRC) é uma complicação grave e frequente em pacientes hospitalizados, especialmente aqueles com dispositivos intravasculares de longa permanência.

Principais Vias de Contaminação

A contaminação de cateteres pode ocorrer por diversas vias, cada uma associada a patógenos específicos:

• Mãos dos Profissionais de Saúde: Frequentemente veiculam Cocos Gram-positivos, como Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase-negativos, que são a principal causa de IRC.
• Colonização da Conexão: A manipulação inadequada das conexões do cateter pode levar à colonização por Cocos Gram-positivos presentes na pele ou no ambiente.
• Microbiota da Pele do Paciente: Microrganismos da pele, especialmente Staphylococcus coagulase-negativos e S. aureus, podem migrar pela superfície externa do cateter no local de inserção.
• Contaminação do Fluido Infundido: Raramente, o próprio fluido administrado pode estar contaminado, geralmente por Cocos Gram-positivos ou, em casos específicos, por Gram-negativos ou Candida spp.
• Disseminação Hematogênica: Microrganismos de um foco infeccioso distante (ex: infecção urinária, pneumonia) podem atingir o cateter pela corrente sanguínea, colonizando-o internamente. Nesses casos, Enterobactérias e Não-fermentadores são mais comuns.
• Contaminação Durante a Inserção: A falha na técnica asséptica durante a inserção do cateter permite a entrada de Cocos Gram-positivos e outros microrganismos.

Fatores de Risco

A ocorrência de IRC é multifatorial, envolvendo características do paciente e do próprio cateter. A identificação desses fatores é crucial para a implementação de medidas preventivas.

Fatores Relacionados ao Paciente

• Idade Avançada: Idosos frequentemente apresentam imunossenescência e comorbidades que aumentam a suscetibilidade.
• Imunossupressão: Condições como quimioterapia, uso de corticosteroides, HIV/AIDS ou doenças autoimunes comprometem a resposta imune.
• Desnutrição: O estado nutricional deficiente impacta negativamente a função imunológica e a cicatrização.
• Queimaduras Extensas: A perda da barreira cutânea e o estado hipermetabólico aumentam drasticamente o risco de infecção.

Fatores Relacionados ao Cateter

• Tipo de Cateter: Cateteres venosos centrais (CVC) apresentam maior risco de infecção em comparação com cateteres periféricos, devido à sua permanência prolongada e manipulação mais complexa.
• Local de Inserção: A ordem de risco decrescente é femoral > jugular > subclávia. A região femoral tem maior densidade de microbiota cutânea e maior umidade, favorecendo a colonização.
• Punção sem Assepsia Correta: A falha em seguir rigorosamente os protocolos de assepsia durante a inserção é um fator de risco significativo.
• Duração Prolongada: Quanto maior o tempo de permanência do cateter, maior a probabilidade de colonização e infecção.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da IRC envolve principalmente dois mecanismos:

• Colonização ou Contaminação Cutânea: Este é o mecanismo mais comum. Microrganismos da pele (principalmente Staphylococcus coagulase-negativos e Staphylococcus aureus) migram ao longo da superfície externa do cateter a partir do sítio de inserção. Eles formam um biofilme na superfície do cateter, protegendo-se dos antibióticos e da resposta imune do hospedeiro.
• Disseminação Hematogênica: Microrganismos de um foco infeccioso primário distante (ex: trato gastrointestinal, urinário) são transportados pela corrente sanguínea e aderem à superfície interna do cateter, formando um biofilme. Patógenos como Enterococcus spp., Candida spp. e Enterobactérias (como E. coli e Klebsiella spp.) são frequentemente associados a esta via.

Quadro Clínico

O quadro clínico da IRC pode variar desde sinais locais discretos até manifestações sistêmicas graves de sepse.

Sinais e Sintomas

• Inflamação Local: No sítio de inserção do cateter, podem ser observados eritema, dor, calor e, em casos mais avançados, secreção purulenta.
• Febre: É um dos sinais sistêmicos mais comuns e pode ser o único sintoma em pacientes imunocomprometidos ou com cateteres totalmente implantados.
• Instabilidade Hemodinâmica: Em casos de sepse grave, o paciente pode apresentar hipotensão, taquicardia, confusão mental e outros sinais de disfunção orgânica.

Complicações

A IRC pode levar a complicações sérias se não for prontamente diagnosticada e tratada:

• Tromboflebite Séptica: Inflamação e trombose da veia associada à infecção.
• Endocardite: Infecção das válvulas cardíacas, especialmente em pacientes com cateteres de longa permanência ou cardiopatias preexistentes.
• Infecções à Distância: Disseminação hematogênica para outros órgãos, resultando em osteomielite, artrite séptica, abscessos, entre outros.

Diagnóstico

O diagnóstico de IRC requer uma combinação de critérios clínicos e microbiológicos, visando diferenciar a infecção do cateter de outras fontes de infecção e de simples colonização.

Critérios Diagnósticos

O diagnóstico é fortemente sugerido quando:

• Cateter Instalado por Mais de 48 Horas: A infecção geralmente se manifesta após este período.
• Hemoculturas Positivas:
  • Pelo menos duas amostras de hemocultura positivas para Staphylococcus coagulase-negativos (SCN), com pelo menos uma delas coletada do cateter ou com tempo diferencial de positividade (TDP) maior no cateter. A positividade de apenas uma amostra de SCN pode indicar contaminação.
  • Pelo menos uma amostra de hemocultura positiva para demais patógenos (ex: S. aureus, Gram-negativos, Candida spp.), especialmente se houver sinais clínicos de infecção.
• Exclusão de Outras Fontes de Infecção: É fundamental investigar e descartar outras possíveis causas para a febre ou sepse do paciente.

Tratamento

O tratamento da IRC envolve a remoção do cateter, sempre que possível, e a antibioticoterapia adequada, com duração e escolha baseadas na gravidade do quadro e no microrganismo isolado.

Manejo do Cateter

A remoção do cateter é a medida mais eficaz para erradicar a infecção. É obrigatória nas seguintes situações:

• Instabilidade Hemodinâmica ou Sepse: Pacientes com choque séptico ou sepse grave.
• Complicações Locais ou Sistêmicas: Tromboflebite séptica, endocardite, infecção à distância.
• Patógenos Virulentos: Infecções por Staphylococcus aureus, Candida spp., Pseudomonas aeruginosa ou Gram-negativos produtores de ESBL (Extended-Spectrum Beta-Lactamase).
• Persistência da Bacteremia: Mesmo com antibioticoterapia adequada, se a bacteremia persistir por mais de 72 horas.

Antibioticoterapia Intravenosa

A escolha do antibiótico depende da condição clínica do paciente e dos resultados das culturas:

• Paciente Estável: Recomenda-se aguardar os resultados do Gram e da cultura para iniciar a terapia direcionada.
• Paciente Instável (Sepse/Choque Séptico): Iniciar cobertura empírica de amplo espectro imediatamente.

Duração do Tratamento e Terapia Adicional

• Duração Padrão: A antibioticoterapia intravenosa geralmente dura de 7 a 14 dias após a remoção do cateter e/ou a negativação das hemoculturas.
• Cateter Mantido: Se o cateter não puder ser removido (ex: acesso único e vital), além da antibioticoterapia sistêmica, pode-se considerar a infusão adicional "fechada" de antibiótico (antibiotic lock therapy) diretamente no lúmen do cateter. Esta técnica envolve preencher o lúmen do cateter com uma solução concentrada de antibiótico e deixá-la em contato por um período prolongado (geralmente 12-24 horas por dia).