Gripe (Influenza)

A influenza é uma infecção respiratória aguda causada pelos vírus influenza, frequentemente confundida com outras síndromes gripais.

1. Conceitos Iniciais

É fundamental diferenciar a influenza verdadeira de outras infecções respiratórias virais, que podem apresentar sintomas semelhantes. A influenza é especificamente causada pelos vírus influenza, classificados em tipos A, B e C, com base em suas nucleoproteínas e proteínas matrizes.

Tipos de Vírus Influenza

• Influenza A: Possui a maior relevância clínica, sendo responsável por infectar humanos, aves e suínos. É o tipo associado à ocorrência de pandemias devido à sua alta capacidade de mutação e disseminação.
• Influenza B: Infecta exclusivamente humanos. Apresenta menor taxa de mutação e, consequentemente, um potencial de disseminação mais limitado em comparação ao tipo A.
• Influenza C: Infecta humanos e suínos, mas geralmente causa uma doença subclínica ou muito leve, com pouca importância prática do ponto de vista de saúde pública.

Período de Incubação e Transmissão

• Período de Incubação: Geralmente varia de 1 a 4 dias, com uma média de 2 dias.
• Período de Transmissão: Ocorre desde 2 dias antes do início dos sintomas até aproximadamente 5 dias após o seu surgimento. Em crianças e imunocomprometidos, o período de transmissão pode ser mais prolongado.

2. Classificações Clínicas

A apresentação clínica da influenza pode variar desde uma síndrome gripal leve até formas graves, como a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG).

Síndrome Gripal (SG)

Caracteriza-se pela presença de febre, acompanhada de tosse ou dor de garganta (odinofagia), e mais um dos seguintes sintomas:

• Cefaleia
• Mialgia (dores musculares)
• Artralgia (dores articulares)

Em crianças menores de 6 anos: A definição é mais simplificada, incluindo febre e qualquer sintoma respiratório.

Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)

Representa a forma mais grave da doença, definida pela presença de febre e dispneia (dificuldade respiratória), ou um dos seguintes sinais de gravidade:

• Saturação de oxigênio (SatO2) inferior a 95% em ar ambiente.
• Taquipneia (respiração rápida) ou desconforto respiratório.
• Piora das condições clínicas de base ou comorbidades preexistentes.
• Hipotensão arterial.

Em crianças: Sinais adicionais de SRAG incluem cianose, inapetência (falta de apetite), batimento de asa do nariz e tiragem (retrações intercostais ou subcostais).

Manifestações Típicas em Adultos

A influenza em adultos tipicamente se manifesta com um início súbito, caracterizado por calafrios, febre alta, prostração intensa, tosse e dores generalizadas, especialmente nas costas e pernas. A cefaleia é um sintoma proeminente, frequentemente acompanhada de fotofobia. Inicialmente, os sintomas respiratórios podem ser leves, como dor de garganta, sensação de queimação retroesternal, tosse não produtiva e, ocasionalmente, coriza.

Progressivamente, a doença do trato respiratório inferior torna-se dominante, com tosse que pode se tornar persistente, irritativa e produtiva. Sintomas gastrointestinais, como náuseas, vômitos e dor abdominal, podem ocorrer, sendo aparentemente mais comuns com a cepa H1N1 da pandemia de 2009. Crianças, em particular, podem apresentar náuseas, vômitos ou dor abdominal de forma mais acentuada, e até mesmo um quadro semelhante à sepse.

Após 2 a 3 dias, os sintomas agudos tendem a regredir rapidamente, embora a febre possa persistir por até 5 dias. Tosse residual, fraqueza, sudorese e fadiga podem perdurar por vários dias ou, em alguns casos, por semanas.

3. Diagnóstico

O diagnóstico da influenza é frequentemente clínico, especialmente quando há circulação viral confirmada na comunidade e o paciente apresenta uma síndrome típica. Embora existam diversos testes moleculares rápidos (testes de detecção de antígeno), sua utilidade no manejo individual pode ser limitada devido à variabilidade de sensibilidade, apesar da boa especificidade. A realização de testes diagnósticos deve ser considerada quando os resultados puderem influenciar as decisões clínicas.

Exames Inespecíficos

Esses exames não confirmam a infecção por influenza, mas podem auxiliar na avaliação da gravidade e na exclusão de outras condições.

• Hemograma: Pode mostrar leucopenia ou leucocitose, dependendo da fase e da presença de complicações.
• Proteína C Reativa (PCR): Marcador inflamatório inespecífico, elevado em infecções.
• Radiografia e Tomografia de Tórax: Importantes para avaliar o acometimento pulmonar.
  • Radiografias Torácicas: Em pneumonias virais, podem ser normais ou apresentar áreas focais unilaterais ou bilaterais de consolidação, opacidades nodulares, espessamento de paredes brônquicas e pequenos derrames pleurais. A consolidação lobar é incomum. Em pacientes com pneumonia por vírus A (H1N1), são frequentemente observados infiltrados alveolares focais bilaterais, predominantes nas bases pulmonares.
  • Tomografia Computadorizada (TC) de Tórax: Os achados predominantes em pneumonias virais são opacidades em vidro fosco uni ou bilaterais, que podem estar associadas ou não a áreas focais ou multifocais de consolidação. Essas opacidades e áreas de consolidação tendem a ter uma distribuição predominantemente peribroncovascular e subpleural, assemelhando-se a um padrão de pneumonia em organização.

Exames Específicos

A decisão de solicitar exames específicos para influenza deve considerar os seguintes pontos:

• O paciente está grave?
• O resultado positivo implicaria em tratamento específico?
• Há indicação de profilaxia para contatos?
• O resultado possui valor epidemiológico para vigilância em saúde?

Métodos de Pesquisa Viral

• RT-PCR (Reação em Cadeia da Polimerase com Transcrição Reversa):
  • Possui alta acurácia, com boa sensibilidade e especificidade.
  • A coleta é preferencialmente realizada entre o 3º e o 7º dia de sintomas, mas pode ser feita em qualquer período se o paciente estiver grave.
  • Vantagem: Permite a diferenciação dos subtipos virais (ex: H1N1, H3N2).
• Testes Rápidos de Detecção de Antígeno:
  • Oferecem resultados mais rápidos.
  • Apresentam menor acurácia (sensibilidade) em comparação com o RT-PCR.
• Testes de Detecção de Antígenos (Imunofluorescência ou Imunocromatografia):
  • Ficam prontos ainda mais rapidamente.
  • Possuem baixíssima sensibilidade, mas altíssima especificidade.
• Sorologia:
  • Utilizada para diagnóstico retrospectivo.
  • Os anticorpos geralmente se tornam positivos após 2 semanas do início da doença.
  • Para confirmação, são necessárias duas dosagens com elevação significativa dos títulos de anticorpos.

4. Tratamento

O tratamento da influenza varia conforme a gravidade do quadro clínico e a presença de fatores de risco.

Manejo de Formas Leves

• Hidratação: Fundamental para evitar desidratação, especialmente em casos de febre.
• Analgésicos e Antitérmicos: Para alívio de febre, cefaleia, mialgia e artralgia.

Tratamento Antiviral Específico (Oseltamivir)

O Oseltamivir (75mg, 12/12h, por 5 dias) é indicado nas seguintes situações:

• Pacientes com SRAG e/ou Alto Risco**: O tratamento deve ser iniciado independentemente do tempo de início dos sintomas.
• A Critério Clínico: Pode ser considerado para pacientes sem critérios de SRAG ou alto risco, desde que iniciado nas primeiras 48 horas do início dos sintomas para maximizar a eficácia.

Suspeita de Pneumonia Secundária

Deve-se suspeitar de pneumonia bacteriana secundária à influenza nas seguintes situações:

• Instabilidade hemodinâmica ou insuficiência respiratória progressiva.
• Ausência de melhora clínica após 3 a 5 dias de tratamento com Oseltamivir.
• Recorrência de febre após um período de efervescência (melhora da febre inicial).

Nesses casos, é crucial iniciar antibioticoterapia empírica, cobrindo patógenos comuns como Staphylococcus aureus (incluindo MRSA, se houver risco) e considerar a possibilidade de pneumonia nosocomial em pacientes hospitalizados.

**Grupos de Risco para Complicações da Influenza

A identificação desses grupos é crucial para a indicação de tratamento antiviral e profilaxia.

• Idade: Crianças menores de 5 anos (especialmente menores de 2 anos) e idosos acima de 60 anos.
• Comorbidades Pulmonares: Incluindo asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e outras pneumopatias crônicas.
• Doenças Cardiovasculares: Exceto hipertensão arterial sistêmica (HAS) isolada.
• Nefropatias Crônicas.
• Hepatopatias Crônicas.
• Doenças Hematológicas Crônicas.
• Distúrbios Metabólicos: Incluindo diabetes mellitus.
• Transtornos Neurológicos e do Desenvolvimento: Como Síndrome de Down, paralisia cerebral, epilepsia.
• Imunossupressão: Causada por doenças (HIV/AIDS, câncer) ou uso de medicamentos (corticosteroides em altas doses, quimioterapia).
• Obesidade: Especialmente obesidade mórbida.
• Gestantes e Puérperas: Até 2 semanas após o parto.
• Crianças e Adolescentes menores de 19 anos: Em uso prolongado de Ácido Acetilsalicílico (AAS) devido ao risco de Síndrome de Reye.
• População Indígena.

5. Prevenção

A prevenção da influenza envolve medidas de isolamento, profilaxia medicamentosa e, principalmente, imunização.

Medidas de Isolamento

• Máscara Cirúrgica: Recomendada para pacientes com sintomas respiratórios e para profissionais de saúde em contato, seguindo precauções padrão e para gotículas.
• Máscara N95 (ou equivalente): Indicada para procedimentos geradores de aerossóis, como intubação orotraqueal ou aspiração de vias aéreas.
• Duração do Isolamento: O paciente deve permanecer em isolamento por 5 a 7 dias a partir do início dos sintomas, desde que esteja assintomático por pelo menos 24 horas. Se os sintomas persistirem, o isolamento deve ser mantido.

Profilaxia Pós-Exposição (Oseltamivir)

O Oseltamivir (75mg, 12/12h, por 10 dias) pode ser considerado para profilaxia em situações específicas:

• Pessoas com Risco de Complicações Pós-Exposição: Indivíduos que foram expostos a um caso confirmado de influenza e pertencem a um dos grupos de risco, especialmente se não foram vacinados ou se a vacinação ocorreu há menos de 2 semanas.
• Profissionais de Saúde Expostos: Aqueles que tiveram exposição de alto risco sem o uso adequado de Equipamentos de Proteção Individual (EPI).

Imunização (Vacinação)

A vacinação é a medida mais eficaz na prevenção da influenza e suas complicações.

• Vacina Trivalente (Vírus Inativado): Protege contra dois tipos de Influenza A e um tipo de Influenza B.
• Vacina Tetravalente (Vírus Inativado): Oferece proteção contra dois tipos de Influenza A e dois tipos de Influenza B.

Grupos Prioritários para Vacinação

• Extremos de Idade: Crianças de 6 meses a menores de 5 anos e idosos acima de 60 anos.
• Trabalhadores Essenciais: Profissionais de saúde, professores e funcionários de presídios.
• Populações Vulneráveis: Povos indígenas, gestantes e puérperas (até 45 dias pós-parto).
• Indivíduos com Comorbidades: Pessoas com doenças crônicas (respiratórias, cardíacas, renais, hepáticas, neurológicas, diabetes, imunossupressão).
• Obesidade: Indivíduos com obesidade grave.
• População Privada de Liberdade.

Observação: Em anos de maior risco ou campanhas específicas, o governo federal pode expandir a elegibilidade da vacina para toda a população, como ocorreu em 2021.

Precauções e Efeitos Adversos da Vacina

• Alergia a Ovo: Não é uma contraindicação absoluta. Pacientes com alergia leve podem ser vacinados com precaução. Em casos de alergia grave, a vacinação deve ser realizada em ambiente hospitalar.
• Abscesso no Sítio de Aplicação: Geralmente decorrente de erro na técnica de aplicação.
• Dor no Sítio de Aplicação: Reação local comum e esperada.
• Febre e Sintomas Constitucionais Leves: Podem ocorrer após a vacinação (ex: mialgia, mal-estar), mas não indicam infecção pelo vírus da influenza, pois a vacina é de vírus inativado.