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Infecção do Trato Urinário (ITU)

Conceitos Iniciais

A Infecção do Trato Urinário (ITU) é uma condição clínica comum, caracterizada pela presença de microrganismos patogênicos no trato urinário.

Bacteriúria Assintomática

A bacteriúria assintomática refere-se à presença de bactérias na urina em quantidades significativas, sem que o paciente apresente sintomas clínicos de ITU.

Definição

Caracteriza-se por:

🧠 Lembre-se: A presença de piúria (leucócitos na urina) por si só não é suficiente para fechar o diagnóstico de bacteriúria assintomática e não indica tratamento na ausência de sintomas.

Tratamento

O tratamento da bacteriúria assintomática é geralmente restrito a grupos específicos de pacientes, nos quais o risco de complicações é elevado. A decisão de tratar deve ser cuidadosamente avaliada.

Indicações para Tratamento

O tratamento é recomendado nas seguintes situações:

Esquemas Terapêuticos

⚠️ Atenção para Gestantes: Evitar Nitrofurantoína e SMZ-TMP no primeiro trimestre da gestação, devido a uma relação incerta com anomalias congênitas.
🚨 Ponto Crucial para Provas: Idosos, pacientes com lesão medular ou portadores de cateter de demora não devem ser tratados para bacteriúria assintomática, pois o tratamento não demonstrou benefício e pode levar a resistência antimicrobiana.

Candidúria

A candidúria é a presença de espécies de Candida na urina. É um achado relativamente comum, especialmente em certos grupos de pacientes.

Contexto e Fatores de Risco

O aparecimento de Candida na urina, sendo a Candida albicans a espécie mais comum (embora outras espécies, juntas, representem mais de 50% dos isolados), é frequentemente observado em:

Manejo e Tratamento

💡 Dica: Em casos de candidúria assintomática, a retirada do cateter vesical de demora (CVD) pode resolver até 33% dos casos, evitando o tratamento medicamentoso.

Esquema de Primeira Linha

Cistite (ITU Baixa)

A cistite é uma infecção que afeta a bexiga urinária, caracterizada por sintomas localizados no trato urinário inferior, sem evidência de envolvimento sistêmico.

Clínica

Os sintomas clássicos da cistite incluem:

É importante ressaltar que a cistite geralmente cursa sem febre, o que a diferencia de infecções do trato urinário superior, como a pielonefrite.

Diagnóstico

O diagnóstico da cistite é predominantemente clínico, baseado nos sintomas apresentados pelo paciente.

🔎 Diagnóstico: Os testes de nitrito e esterase leucocitária no EAS não são totalmente confiáveis e podem apresentar falsos negativos em diversas situações, como micção frequente (não há tempo para acúmulo de nitrito) ou pH urinário alterado por suplementos ou bactérias não redutoras de nitrato.

Exames Complementares de Sangue

Exames de sangue não são solicitados de rotina para cistite não complicada. No entanto, podem ser úteis em cenários específicos:

Tratamento

O tratamento da cistite visa erradicar a infecção e aliviar os sintomas. A escolha do antibiótico e a duração do tratamento dependem de fatores como a gravidade da infecção, a presença de complicações e o perfil de resistência local.

Esquemas Terapêuticos

Alívio Sintomático

Observações Importantes sobre o Tratamento

Antibiótico/Fármaco Considerações Chave
Quinolonas
  • Indicadas para cistite recorrente ou em homens (duração de 7-14 dias).
  • Em mulheres, têm sido consideradas como última escolha devido a evidências de lesões aórticas e alta taxa de resistência da E. coli no Brasil.
Nitrofurantoína e Betalactâmicos
  • Penetram pouco no tecido prostático, sendo menos eficazes e, portanto, devem ser evitados no tratamento de ITU em homens.
Fenazopiridina
  • Pode causar náuseas e, em casos raros, hemólise.
  • Seu uso deve ser limitado a no máximo 2 dias para alívio da disúria.

Cistite Recorrente

A cistite recorrente é um desafio clínico comum, definida pela frequência de episódios de infecção do trato urinário inferior.

Definição

É caracterizada por:

Conduta

O manejo da cistite recorrente envolve uma combinação de medidas comportamentais e, em alguns casos, profilaxia antibiótica.

Esquema de Profilaxia

🧠 Conceito: Probióticos e cranberry não possuem evidências científicas robustas que justifiquem seu uso na prevenção ou tratamento da cistite recorrente.

Pielonefrite (ITU Alta)

Classificação

Tradicionalmente, a Infecção do Trato Urinário (ITU) pode ser classificada como não complicada ou complicada. Essa distinção é fundamental para guiar a abordagem diagnóstica e terapêutica.

🧠 Conceito Chave: Pelos conceitos mais atuais, é crucial entender que toda pielonefrite é considerada uma infecção urinária complicada, independentemente da presença de outros fatores de risco. Essa perspectiva é vital para a estratificação de risco e a escolha do tratamento.

Sintomas que sugerem uma ITU complicada incluem:

É importante ressaltar que pacientes com anormalidades urológicas, imunocomprometidos ou com diabetes não controlada, embora apresentem fatores de risco para infecções graves, não são automaticamente classificados com ITU complicada na vigência de sintomas urinários baixos. Contudo, esses pacientes têm maior propensão a desenvolver infecções graves que podem evoluir rapidamente, exigindo atenção redobrada.

Agentes Etiológicos e Suas Dicas

Conhecer os principais agentes etiológicos e suas características é fundamental para a prática clínica:

Clínica

A apresentação clássica da pielonefrite inclui a tríade de febre, dor no flanco e calafrios, frequentemente acompanhada de sinal de Giordano positivo. Sintomas de cistite (disúria, polaciúria, urgência) podem ou não estar presentes.

🚨 Alerta: Em 20-35% dos casos de pielonefrite, ocorre bacteremia. Por isso, em qualquer paciente com suspeita de pielonefrite, é mandatório coletar pelo menos duas hemoculturas antes de iniciar a antibioticoterapia.

Diagnóstico

O diagnóstico da pielonefrite baseia-se na combinação de clínica, urinálise (EAS) e urocultura, sendo estes exames obrigatórios. Para pacientes que necessitam de hospitalização, exames adicionais como hemograma completo, proteína C reativa (PCR), avaliação da função renal e eletrólitos séricos devem ser solicitados para uma avaliação mais abrangente da gravidade e presença de complicações.

EAS (Exame de Urina Tipo I)

⚠️ Atenção: Fique atento aos principais germes relacionados à ITU com nitrito negativo: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e Enterococcus spp. Estes uropatógenos não possuem a enzima nitrato-redutase, resultando em teste de nitrito falso-negativo.

Urinocultura

A urocultura é indispensável para a confirmação diagnóstica, identificação precisa do agente etiológico e determinação do perfil de sensibilidade aos antibióticos, o que é crucial para guiar a terapia antimicrobiana.

Tomografia (com ou sem contraste): Quando Solicitar?

A tomografia computadorizada é um exame de imagem valioso, indicado em situações específicas para avaliar complicações ou anormalidades do trato urinário:

Tratamento (7-21 Dias)

Tradicionalmente, a maioria dos pacientes com pielonefrite era hospitalizada para receber antibioticoterapia intravenosa. No entanto, as evidências atuais sugerem que a terapia oral é aceitável em casos selecionados, especialmente em pacientes com baixo risco de complicações e boa tolerância oral. O plano de tratamento deve ser sempre individualizado, considerando a gravidade do quadro e os fatores de risco do paciente.

Indicações de Internação Hospitalar

A hospitalização é recomendada nas seguintes situações:

Esquemas Terapêuticos

Tipo de Pielonefrite Cenário Opções de Antibióticos
Não Complicada Hospitalar Ciprofloxacino, Levofloxacino ou Ceftriaxona (intravenosos)
Ambulatorial (Baixo Risco de Resistência) Quinolonas (Ciprofloxacino, Levofloxacino), Ceftriaxona (dose única IM/IV seguida de oral) ou Amoxicilina-Clavulanato
Ambulatorial (Alto Risco de Resistência) Ertapenem (intravenoso ou intramuscular)
Complicada Cobertura para Pseudomonas spp. Piperacilina-Tazobactam ou Cefepime
ESBL + Pseudomonas spp. Imipenem ou Meropenem
Cobertura Empírica para Gram-Positivos Considerar Vancomicina (especialmente em casos de sepse grave ou fatores de risco para MRSA)

Intervenção Cirúrgica

A intervenção cirúrgica é indicada em casos de nefrolitíase obstrutiva que não pode ser resolvida clinicamente ou em abscessos renais com diâmetro superior a 5 cm.

A suspeita de abscesso renal deve surgir na ausência de melhora da febre após 4-5 dias de antibioticoterapia adequada, ou na presença de febre com piúria estéril (bacteriúria sem crescimento na hemocultura, sugerindo que a bactéria está encapsulada no abscesso). O tratamento antibiótico para abscesso deve sempre incluir cobertura anti-Pseudomonas.

💊 Dica de Tratamento: Para casos não complicados, uma abordagem aceitável pode ser a verificação do Gram da urina antes do início da antibioticoterapia para guiar a escolha inicial, otimizando o tratamento empírico:
🚫 Medicamentos a Evitar: Atenção! Fosfomicina e Nitrofurantoína, embora eficazes para cistite, não devem ser utilizadas no tratamento da pielonefrite devido à baixa penetração no parênquima renal. O Bactrim (sulfametoxazol-trimetoprim) só deve ser empregado se houver comprovação de suscetibilidade do patógeno.

Prognóstico

Praticamente todos os pacientes com pielonefrite apresentam melhora significativa nos primeiros dois dias de antibioticoterapia, com resolução da febre e melhora do estado geral. A ausência de melhora nesse período deve levantar a forte suspeita de complicações como abscessos renais ou obstrução do trato urinário, exigindo investigação adicional e reavaliação do plano terapêutico.

Aprofundando a Profilaxia de ITU Recorrente/de Repetição

Definição de ITU de Repetição

A Infecção do Trato Urinário (ITU) de repetição é geralmente definida como duas ou mais infecções em um período de 6 meses ou três ou mais infecções em 1 ano. É importante ressaltar que essa definição pode não ser consensual em todas as literaturas, e a melhor forma de tomar a decisão sobre iniciar a profilaxia é avaliar se as infecções recorrentes interferem significativamente na qualidade de vida da paciente.

Medidas para Prevenir a Pielonefrite

Diversas medidas podem ser adotadas para reduzir o risco de ITU de repetição e, consequentemente, de pielonefrite:

Estratégias de Profilaxia

Existem três abordagens principais para a profilaxia de ITU de repetição, que devem ser escolhidas com base nas características e preferências da paciente:

Para as estratégias contínua e pós-coito, os regimes comuns incluem sulfametoxazol-trimetoprim (SMZ-TMP) ou nitrofurantoína, administrados uma vez ao dia em 1/3 ou 1/4 da dose habitual, geralmente por um período de 6 meses ou mais, conforme a necessidade clínica e a resposta do paciente.

Outros Tipos de Pielonefrite

Pielonefrite Xantogranulomatosa

Uma forma rara e grave de pielonefrite crônica, caracterizada por destruição maciça do parênquima renal e substituição por tecido granulomatoso.

Pielonefrite Enfisematosa

Uma infecção necrotizante grave do rim, caracterizada pela produção de gás no parênquima renal e/ou no sistema coletor, sendo uma emergência urológica.