Meningite

Conceitos Iniciais

A meningite é caracterizada por uma infecção purulenta das meninges e do espaço subaracnoide. Sua incidência é mais comum nos meses de inverno e, frequentemente, é precedida por infecções das vias aéreas superiores (IVAS) ou influenza.

Fisiopatologia

O processo patológico da meningite bacteriana geralmente se inicia com a colonização da oronasofaringe por um agente infeccioso. A partir daí, ocorre a disseminação hematogênica, onde o patógeno invade a corrente sanguínea e, posteriormente, o sistema nervoso central (SNC). Uma vez no SNC, há proliferação bacteriana e uma intensa resposta inflamatória, culminando em edema cerebral e hipertensão intracraniana (HIC).

Fatores de Risco

Diversos fatores podem aumentar a susceptibilidade à meningite, especialmente por pneumococo:

• Infecções prévias: Otite Média Aguda (OMA), Sinusite.
• Condições médicas: Alcoolismo, Diabetes Mellitus, Esplenectomia, Hipogamaglobulinemia, Infecção por HIV, Anemia Falciforme, Deficiência do Complemento.
• Trauma: TCE com fratura de base de crânio e fístula liquórica.

Etiologia

Na prática clínica e em provas de residência, é comum que o agente etiológico seja descrito por sua morfologia e coloração pelo Gram, em vez de seu nome. É fundamental memorizar essas características:

Etiologia por Faixa Etária e Situações Específicas

• Recém-Nascidos: Streptococcus do Grupo B (S. agalactiae), E. coli e Listeria monocytogenes. A Listeria é particularmente relevante em extremos de idade (RN e idosos) e em pacientes imunocomprometidos.
• 1 Mês – 3 Meses: Os agentes anteriores, com a adição de Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae.
• 3 Meses – 50-55 Anos: Predominantemente Streptococcus pneumoniae (1º lugar) e Neisseria meningitidis (2º lugar). O pneumococo é considerado o agente mais comum de meningite bacteriana em todas as idades, segundo o Harrison e o Ministério da Saúde.
• Após TCE/Fístula Liquórica: O pneumococo é o principal agente a ser considerado, pois pode ascender diretamente da oronasofaringe sem disseminação hematogênica.
• Pós-Punção Lombar: Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa. Em idosos, deve-se adicionar a cobertura para Listeria monocytogenes.

Particularidades dos Agentes Etiológicos

Neisseria meningitidis (Meningococo)

• Acomete principalmente indivíduos com menos de 20 anos.
• Pacientes com deficiência em componentes do complemento são mais suscetíveis.
• Existem 13 sorogrupos, sendo A, B, C, Y e W135 os mais associados à doença invasiva. No Brasil, o sorogrupo C é o mais prevalente.
• A letalidade é de aproximadamente 10%, inferior à do pneumococo.
• Cerca de 10-30% da população pode ser portadora assintomática na nasofaringe.

Listeria monocytogenes

• Bacilo Gram-positivo que afeta principalmente idosos e pacientes com imunidade celular alterada (transplantados, gestantes no segundo e terceiro trimestres, portadores de neoplasias malignas, indivíduos em terapia imunossupressora).
• Apresenta uma letalidade de cerca de 15%.

Haemophilus influenzae tipo B

• Maior incidência em adultos não vacinados, devido à ampla cobertura vacinal na infância.

Bastonetes Gram-Negativos

• Podem causar meningite em pacientes alcoolistas, diabéticos com infecção do trato urinário (ITU) crônica e em indivíduos com estrongiloidíase disseminada.
• Também são uma complicação importante em procedimentos neurocirúrgicos.

Estafilococos (S. aureus e S. epidermidis)

• Causas relevantes em pacientes com derivação ventriculoperitoneal (DVP) e dispositivos subcutâneos para quimioterapia intratecal.

Manifestações Clínicas

A apresentação clínica da meningite pode variar, mas alguns sinais e sintomas são clássicos e de grande importância diagnóstica.

Sinais e Sintomas

• Tríade Clássica: Febre, Rigidez de Nuca e Cefaleia.
• Hipertensão Intracraniana (HIC): Em casos mais graves, pode haver pupilas dilatadas e pouco reativas, papiledema, paralisia do VI par craniano, descerebração e o reflexo de Cushing (caracterizado por bradicardia, hipertensão arterial sistêmica e arritmia respiratória).
• Convulsões: Podem ocorrer em alguns pacientes.
• Hiponatremia: Devido à Síndrome da Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético (SIADH), presente em aproximadamente 40% dos casos.
• Rash/Petéquias: Mais comuns na meningococcemia, indicando doença invasiva.
• Síndrome de Waterhouse-Friderichsen: Destruição hemorrágica das adrenais, levando a choque. Pode ser causada por sepse por Neisseria meningitidis ou Pseudomonas em crianças.

• Comprometimento Encefálico: Dependendo do grau de envolvimento do parênquima cerebral, podem surgir paralisias, tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose e nistagmo.
• Paralisia do VII Par e Oftalmoplegia: Mais frequentemente associadas à meningite pneumocócica.

Complicações e Espectros Clínicos

Coleção Subdural

A formação de coleção subdural é uma complicação que justifica a diferença no tempo de tratamento entre a meningite meningocócica e a pneumocócica. Enquanto a meningite meningocócica pode ser tratada em 7 dias (o meningococo é mais sensível à penicilina), a meningite pneumocócica requer um tratamento mais prolongado, geralmente de 14 dias, para garantir a esterilização completa do espaço subaracnoide e prevenir a formação de abscessos subdurais.

Espectros da Doença Meningocócica

A doença meningocócica pode se manifestar em diferentes espectros clínicos, com prognósticos variados:

• Meningite "Pura": A forma mais comum, com infecção restrita às meninges.
• Meningite + Meningococcemia: Infecção das meninges associada à presença do germe na corrente sanguínea (sepse).
• Meningococcemia "Pura": A forma mais grave, onde o germe está presente na corrente sanguínea causando sepse, mas sem evidência de meningite. Paradoxalmente, a ausência de meningite piora o prognóstico na doença meningocócica, pois indica uma infecção sistêmica mais descontrolada.

Exame Físico: Sinais Meníngeos

A avaliação dos sinais meníngeos é fundamental no exame físico de pacientes com suspeita de meningite.

Sinal de Brudzinski

O examinador flexiona passivamente o pescoço do paciente, que está em decúbito dorsal. O sinal é positivo se houver flexão espontânea e involuntária de ambas as pernas e coxas. Na meningite, a flexão do pescoço estica as raízes nervosas através das meninges inflamadas, causando dor e o movimento reflexo dos membros inferiores.

Sinal de Kernig

Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador flexiona passivamente o quadril a 90 graus, mantendo o joelho estendido. O sinal é positivo se o paciente sentir dor, resistência e incapacidade de estender o joelho completamente (além de 135 graus) enquanto o quadril permanece flexionado.

Sinal de Lasègue

Este teste, também conhecido como elevação da perna estendida, é classicamente associado à compressão radicular (dor ciática). No entanto, há uma sobreposição com o sinal de Kernig, e ambos podem ser positivos na meningite. A diferença crucial é que, na radiculopatia lombossacra, o sinal de Lasègue é geralmente unilateral, enquanto na meningite, ele é bilateral.

Diagnóstico

O diagnóstico da meningite é uma emergência médica que exige agilidade e precisão. A abordagem diagnóstica envolve a coleta de hemoculturas e, crucialmente, a análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) obtido por punção lombar.

Coleta de Hemocultura

A coleta de hemoculturas deve ser realizada antes do início da antibioticoterapia (ATB). Embora o antibiótico administrado possa reduzir a sensibilidade da cultura do LCR em cerca de duas horas, muitos autores preconizam que o início do ATB não deve ser atrasado pela punção lombar, especialmente em situações de emergência. Geralmente, há tempo hábil para a punção lombar entre a coleta das hemoculturas e o início do tratamento.

Punção Lombar (PL) para Análise do LCR

A punção lombar é o procedimento diagnóstico padrão-ouro para a meningite, realizada tipicamente entre as vértebras L3-L4. A análise do LCR é essencial para identificar o agente etiológico e diferenciar os tipos de meningite.

Indicações para Neuroimagem (Tomografia Computadorizada - TC) antes da PL

Em certas situações clínicas, a realização de uma neuroimagem (geralmente TC de crânio) antes da punção lombar é mandatória para excluir lesões expansivas ou sinais de hipertensão intracraniana grave que poderiam aumentar o risco de herniação cerebral durante a PL. As principais indicações incluem:

• Imunodepressão (ex: HIV/AIDS, uso de imunossupressores, câncer).
• Papiledema ao exame de fundo de olho.
• Redução grave do nível de consciência (escore de Glasgow < 10).
• Déficit neurológico focal (ex: hemiparesia, afasia).
• História de TCE prévio (traumatismo cranioencefálico).
• Convulsões recentes (menos de 1 semana).
• História de doenças do SNC (ex: hidrocefalia, massa cerebral).

Contraindicações da Punção Lombar

Existem contraindicações absolutas e relativas para a realização da punção lombar:

• Contraindicação Absoluta Principal: Presença de lesão infecciosa no local da punção (risco de inocular microrganismos no espaço subaracnoide).
• Outras Contraindicações (relativas ou que exigem cautela/avaliação prévia):
  • Coagulopatia grave não corrigida (risco de hematoma epidural).
  • Insuficiência respiratória aguda (pode piorar com a posição).
  • Hipertensão Intracraniana (HIC) grave com sinais de herniação iminente (ex: anisocoria, hipertensão arterial sistêmica, bradicardia - tríade de Cushing).
  • Presença de lesão expansiva intracraniana (identificada por neuroimagem).

Análise do Líquor: Parâmetros e Interpretação

A análise do LCR é fundamental para diferenciar os tipos de meningite. Os principais parâmetros a serem avaliados são o aspecto, a celularidade (pleocitose), a concentração de proteínas (proteinorraquia) e a glicose (glicorraquia).

Interpretação da Glicorraquia

A glicorraquia normal corresponde a aproximadamente 2/3 da glicemia sérica do paciente, coletada simultaneamente. Valores médios variam entre 40-60 mg/dL, mas o cálculo da proporção é mais preciso para evitar erros de interpretação.

Quadro Comparativo do Líquor nas Meningites

Achados Específicos na Meningite Bacteriana

Para a meningite bacteriana, os achados clássicos no LCR são:

• Pressão de Abertura: Geralmente elevada (> 18 cmH₂O), avaliada pelo raquimanômetro.
• Celularidade: > 500 células/mm³, com predomínio de polimorfonucleares (neutrófilos).
• Proteínas: Aumentadas (> 45 mg/dL, frequentemente > 200 mg/dL).
• Glicose: Diminuída (< 40 mg/dL ou relação glicose LCR/glicose sanguínea < 0,4).

Exames Complementares do LCR

• Bacterioscopia pelo Gram: Positiva em 60-80% dos casos. Permite a identificação presuntiva do agente:
  • Pneumococo (Streptococcus pneumoniae): Diplococo Gram-positivo.
  • Meningococo (Neisseria meningitidis): Diplococo Gram-negativo.
  • Haemophilus influenzae tipo B: Cocobacilo Gram-negativo.
  • Listeria monocytogenes: Cocobacilo Gram-positivo.
  • Staphylococcus aureus: Cocos Gram-positivos em cachos.
• Cultura: Positiva em 80-90% dos casos, variando conforme o agente (ex: 80% para Haemophilus, 50% para Pneumococo, 30-40% para Meningococo).
• Antígenos Bacterianos (Aglutinação pelo Látex): Detecta antígenos bacterianos no LCR com alta especificidade (próxima de 100% para meningococo e pneumococo) e boa sensibilidade. Outros métodos incluem contraimunoeletroforese cruzada, teste do Limulus (para endotoxinas de Gram-negativos), PCR, imunofluorescência e ELISA.

Diferenciação Rápida dos Tipos de Meningite

Para fixar os conceitos e auxiliar na diferenciação rápida para provas, observe os padrões clássicos:

• Meningite Bacteriana: Aumento de polimorfonucleares (neutrófilos) e glicose muito baixa.
• Meningite Fúngica ou Tuberculosa: Aumento de linfomononucleares e glicose baixa (comumente em pacientes HIV+ para criptococose).
• Meningite Viral (ou Asséptica): Aumento de linfomononucleares e glicose normal. É a meningite mais comum na prática, frequentemente causada por enterovírus.

Observações Adicionais sobre o LCR

• Uso de ATB prévio: Se o paciente já estiver em uso de antibióticos, o LCR inicial de uma meningite bacteriana pode apresentar celularidade normal ou predomínio de linfomononucleares, mascarando o padrão clássico e dificultando a interpretação.
• LCR Sanguinolento: Um LCR com aspecto sanguinolento (ou xantocrômico) pode indicar um acidente de punção ou hemorragia subaracnoide. Para diferenciar, após a centrifugação do conteúdo, se for acidente de punção, o sobrenadante ficará límpido. Na hemorragia subaracnoide, o sobrenadante permanece xantocrômico.
• Listeria e Linfomononucleares: Em aproximadamente 1/3 dos casos de meningite bacteriana aguda (MBA) por Listeria monocytogenes, pode haver predomínio de linfomononucleares, o que pode confundir com meningite viral ou fúngica.

Morfologia Bacteriana no Gram

A identificação da morfologia e coloração Gram é um passo crucial para o tratamento empírico direcionado, mesmo antes da cultura:

Tratamento da Meningite

O tratamento inicial da meningite bacteriana é sempre empírico, baseado na faixa etária e nos fatores de risco do paciente, antes da identificação do agente etiológico. A escolha dos antibióticos visa cobrir os patógenos mais prováveis para cada grupo.

Antibioticoterapia Empírica por Faixa Etária

• Recém-nascidos (RN) até 2-3 meses: CEFOTAXIMA + AMPICILINA
  • Justificativa: Em neonatos, o ceftriaxone é evitado devido ao risco de Kernicterus, pois compete intensamente com a bilirrubina pela ligação às proteínas plasmáticas. A cefotaxima é a cefalosporina preferencial. A ampicilina é incluída para cobertura de Listeria monocytogenes e Streptococcus agalactiae (GBS).
• 2-3 meses até 55 anos: CEFTRIAXONE + VANCOMICINA
  • Justificativa: Nesta faixa etária, a incidência de Listeria diminui, e a ampicilina geralmente não é necessária. A vancomicina é adicionada devido ao aumento da prevalência de pneumococos resistentes à ceftriaxona, uma recomendação que tem sido amplamente adotada na literatura brasileira e internacional.
• > 55 anos ou com comorbidades (ex: alcoolismo, imunossupressão): CEFTRIAXONE + VANCOMICINA + AMPICILINA
  • Justificativa: A ampicilina é reintroduzida para cobrir novamente a Listeria monocytogenes, que volta a ser um patógeno relevante em idosos e pacientes com comorbidades que comprometem a imunidade celular.

Esquemas Empíricos Detalhados (Baseado em Harrison)

Para uma abordagem mais aprofundada, o Harrison detalha esquemas empíricos considerando condições subjacentes específicas:

Tratamento Direcionado por Cultura e Sensibilidade

Após a identificação do agente etiológico e seu perfil de sensibilidade, a antibioticoterapia pode ser ajustada. Abaixo, as recomendações para situações específicas:

Streptococcus pneumoniae (Pneumococo) Guiado por Cultura

• Sensível à Penicilina: Penicilina G Cristalina
• Resistência Intermediária à Penicilina: Cefotaxima ou Ceftriaxone
• Alta Resistência à Penicilina: Cefotaxima ou Ceftriaxone + Vancomicina

Situações Específicas

• Cobertura de Pseudomonas associada: Substituir Cefotaxima ou Ceftriaxone por Ceftazidima (ou Cefepime, conforme Cecil).
• Cobertura de Listeria: Ampicilina (alternativa: SMZ-TMP/Bactrim).
• Otite, Mastoidite ou Sinusite associadas: Adicionar Metronidazol para cobertura de anaeróbios.

Tratamento da Meningite com Etiologia Determinada

Uma vez que o agente etiológico é identificado, o tratamento pode ser otimizado. A tabela abaixo resume as recomendações, adaptadas de referências como Harrison e Cecil:

💊 Rifampicina: Indicações para Adição ao Esquema Terapêutico

A Rifampicina pode ser adicionada ao tratamento em situações específicas, principalmente quando há preocupação com a eficácia da terapia inicial:

• Piora clínica após 24-48 horas de tratamento com vancomicina e cefalosporina.
• Falha na esterilização liquórica (persistência de culturas positivas no líquor).
• Identificação de Streptococcus pneumoniae com Concentração Inibitória Mínima (CIM) > 4 para cefotaxima ou ceftriaxone.

💊 Corticosteroides (Dexametasona) na Meningite

A administração de corticosteroides, especificamente a dexametasona, é uma medida adjuvante importante no tratamento da meningite bacteriana, visando reduzir a inflamação e prevenir sequelas neurológicas.

• Momento da Administração: Deve ser administrada 20-30 minutos ANTES da primeira dose do antibiótico.
• Dose e Duração: Dexametasona 0,15 mg/kg EV a cada 6 horas por 2 a 4 dias.
• Indicações Principais: Embora seja comum iniciar empiricamente em quase todos os pacientes com suspeita de meningoencefalite, sua eficácia comprovada é para meningites causadas por Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae.
• Prevenção de Sequela: É particularmente útil na prevenção da surdez, a sequela mais comum da meningite por Haemophilus influenzae.

Na prática, diante de um paciente com suspeita de meningite, as duas condutas imediatas são a administração de corticosteroide e antibiótico, mesmo antes de conhecer o agente etiológico. Se posteriormente for confirmado Pneumococo ou Haemophilus, o corticoide é mantido pelo período recomendado.

😷 Isolamento e Quimioprofilaxia

Medidas de controle de infecção são cruciais para prevenir a disseminação da doença:

• Tipo de Isolamento: Isolamento respiratório (para gotículas, utilizando máscara cirúrgica) é necessário.
• Duração: Mantido pelas primeiras 24 horas após o início da antibioticoterapia eficaz.
• Agentes Específicos: Indicado para meningites causadas por Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae, que são os agentes que requerem quimioprofilaxia para contatos próximos.
• Conduta Empírica: Na dúvida sobre o agente etiológico, o isolamento deve ser instituído para todos os pacientes com suspeita de meningite até a confirmação ou exclusão dos agentes transmissíveis.

📈 Evolução e Prognóstico

A resposta ao tratamento é um indicador importante da evolução do paciente:

• Resolução da Febre: Espera-se que a febre ceda dentro dos primeiros 3 a 5 dias de tratamento.
• Febre Prolongada: Se a febre persistir, deve-se investigar complicações como: empiema subdural, abscesso cerebral, tromboflebites, febre medicamentosa (por antibióticos) ou infecção urinária. Nesses casos, Tomografia Computadorizada (TC) ou Ressonância Magnética (RNM) são úteis.
• Outras Indicações de Neuroimagem:
  • Desenvolvimento de déficit neurológico focal.
  • Manutenção de rebaixamento do nível de consciência (RNC) ou convulsões após 72 horas do início do tratamento.
  • Culturas persistentemente positivas.
  • Meningite recorrente (para investigar a presença de fístula liquórica).
• Artrite Reativa na Meningite Meningocócica: Em alguns casos, pode ocorrer persistência ou retorno da febre associada à artrite reativa por volta do 4º dia. Esta não é uma complicação infecciosa e geralmente responde bem ao tratamento com AAS (Ácido Acetilsalicílico).
• Agente Mais Letal: O Streptococcus pneumoniae (Pneumococo) é o agente etiológico mais associado a maior letalidade na meningite bacteriana. A meningite meningocócica, por outro lado, tende a responder melhor à antibioticoterapia.

🧪 Reavaliação e Nova Punção Lombar

A reavaliação do líquor através de uma nova punção lombar é fundamental em cenários específicos para monitorar a resposta ao tratamento e guiar condutas adicionais:

• Indicações de Nova Punção Lombar:
  • Após 24-36 horas de tratamento para meningite por Streptococcus pneumoniae ou Neisseria meningitidis.
  • Após 48 horas para meningite por Staphylococcus aureus.
  • Qualquer paciente que não apresente melhora clínica após as primeiras 48 horas de tratamento.
• Conduta em Caso de Líquor Não Estéril: Se o líquor não estiver estéril na nova punção, deve-se acrescentar Vancomicina EV ao esquema antibiótico. Se a vancomicina já estiver em uso, considerar a administração intraventricular ou intratecal da vancomicina.
• Dispensa da Punção: Nos casos em que há boa evolução clínica e o agente não se enquadra nas indicações acima, a punção lombar de controle após 48 horas é dispensável.

Quimioprofilaxia

A quimioprofilaxia é uma medida crucial para prevenir a disseminação de certos tipos de meningite em contatos próximos do paciente, visando erradicar o agente etiológico da nasofaringe e reduzir o risco de infecção secundária.

Doença Meningocócica

Para Quem?

A profilaxia é indicada para indivíduos com risco elevado de contaminação, incluindo:

• Familiares e contatos íntimos que compartilham o mesmo domicílio.
• Profissionais de saúde que tiveram contato direto com secreções de vias aéreas do paciente (ex: durante intubação orotraqueal, aspiração de vias aéreas ou exame de fundo de olho sem proteção adequada).
• Outras crianças em ambientes de coletividade, como creches e jardins de infância, que tiveram contato próximo com o caso índice.

Como?

O esquema de tratamento profilático envolve:

• 💊 Rifampicina: A dose padrão para adultos é de 600 mg/dose, administrada a cada 12 horas, por 2 dias, totalizando 4 doses. Para crianças, a dose é de 10 mg/kg a cada 12 horas.
• Alternativas: Em situações específicas, outras opções podem ser consideradas:
  • Ceftriaxona: Preferencialmente indicada para gestantes, embora no Brasil a rifampicina seja frequentemente utilizada mesmo nesses casos.
  • Ciprofloxacino.
  • Azitromicina: 500 mg em dose única (DU).

Meningite por Haemophilus influenzae

Para Quem?

A quimioprofilaxia é recomendada para todos os contatos próximos do paciente, especialmente se houver no ambiente uma criança com menos de 5 anos de idade, não vacinada ou imunodeprimida, além do caso índice.

Como?

• 💊 Rifampicina: A dose para adultos é de 600 mg, administrada uma vez ao dia, por 4 dias, totalizando 4 doses. Para crianças, a dose é de 20 mg/kg/dia.

Medidas Adicionais Importantes

• Isolamento e Profilaxia: Medidas de isolamento respiratório são essenciais para casos de meningite por Meningococo e Haemophilus para evitar a transmissão.
• Corticoterapia: A administração de corticoides é indicada em casos de meningite por Pneumococo e Haemophilus para reduzir a inflamação e as complicações neurológicas.

Diagnóstico Diferencial

Meningite Viral

Etiologia

Os principais agentes virais envolvidos na meningite viral incluem:

• Enterovírus (Coxsackie, Ecovírus, etc.): São responsáveis por 75-90% dos casos, com transmissão predominantemente fecal-oral.
• Outros vírus: Herpes-simplex (HSV-1, HSV-2), Varicela-Zoster (VZV), Epstein-Barr (EBV), HIV e Caxumba.

Clínica

Os sintomas da meningite viral são semelhantes aos da MBA (cefaleia, febre, sinais meníngeos), porém geralmente com menor gravidade e um curso mais brando.

• Cefaleia: Frequentemente descrita como fronto e retro-orbitária, podendo haver dor à movimentação ocular.
• Manifestações cutâneas: Um rash maculopapular pode ser observado em alguns casos.
• Sinais inespecíficos: Mialgia, dor abdominal, fotofobia, náuseas e vômitos são comuns.
• Paralisia de pares cranianos: Ocorre mais frequentemente na meningite associada ao HIV, afetando sobretudo os pares V, VII e VIII.
• Ausência de sinais focais: Sinais neurológicos focais e convulsões são geralmente incomuns.
• Sinais meníngeos: Os sinais de Kernig e Brudzinski são habitualmente ausentes.

Diagnóstico

A análise do Líquido Cefalorraquidiano (LCR) é a principal ferramenta diagnóstica:

• Aspecto: Geralmente claro ou levemente opalescente.
• Celularidade: Aumento da celularidade, mas geralmente mantendo < 500 células/mm³, com predomínio de mononucleares.
• Proteínas: Elevação discreta.
• Glicose: Geralmente normal.

Tratamento

O tratamento da meningite viral é primariamente de suporte, e a internação hospitalar geralmente não é necessária, exceto em casos de maior gravidade ou complicações.

• 💊 Aciclovir: Pode ser benéfico (embora não haja consenso universal) em casos de meningite herpética e em meningites graves causadas por EBV ou VZV. O tempo de tratamento varia de 7 a 14 dias (administração oral ou venosa).
• Corticoides: Algumas referências, como o capítulo de EBV do Harrison, apontam benefício do uso de corticoides em infecções graves do Sistema Nervoso Central (SNC) por vírus.
• Imunoglobulina: Pode ser utilizada em pacientes com deficiência de imunidade humoral.
• Pleconarina: Demonstrou um benefício discreto no tratamento das meningites causadas por enterovírus.

Meningoencefalite Herpética

Etiologia

• Causada principalmente pelo Vírus Herpes Simples tipo 1 (HSV-1).

Clínica

Apresenta sintomas iguais aos da MBA (febre, cefaleia, sinais meníngeos), mas com a adição de manifestações de disfunção cerebral:

• Distúrbios do comportamento.
• Sinais neurológicos focais e difusos: Incluem afasia, ataxia, paresias e convulsões.

Diagnóstico

• LCR: O perfil é semelhante ao da meningite viral. Um achado característico e importante é a presença de > 500 hemácias/mm³ em mais de 20% dos pacientes.
• Exames de Neuroimagem (TC de crânio) e Eletroencefalograma (EEG): Frequentemente revelam alterações no lobo temporal. Este é um achado crucial que ajuda a diferenciar uma meningite viral simples de uma encefalite viral.
• PCR do LCR: É o melhor método para identificar o vírus no LCR, confirmando a etiologia.

Tratamento

• 💊 Aciclovir: A dose recomendada é de 10 mg/kg, administrada a cada 8 horas, por via venosa, durante 14 a 21 dias. É recomendado repetir a punção liquórica após o término do tratamento para avaliar a resposta.

Meningite Tuberculosa

Clínica

O quadro clínico geralmente é subagudo (sendo a principal causa de meningite subaguda), com evolução em três fases distintas, embora possa, ocasionalmente, manifestar-se de forma aguda, similar à MBA.

• Estágio I: Caracterizado por sintomas inespecíficos, como febre baixa, mal-estar e cefaleia leve, com duração de 2 a 3 semanas.
• Estágio II: A doença progride com cefaleia mais intensa, febre persistente e sinais meníngeos evidentes, acompanhados de alterações de pares cranianos, hemiparesia e desorientação. 💡 Dica: O diagnóstico e o início do tratamento devem ser idealmente realizados nesta fase para otimizar o prognóstico.
• Estágio III: Representa a fase avançada da doença, com evolução para torpor, coma, coreoatetose e crises convulsivas, indicando grave comprometimento neurológico.

Complicações

A meningite tuberculosa pode levar a diversas complicações graves e permanentes, incluindo:

• Compressão de pares cranianos.
• Vasculite e infarto cerebral devido à inflamação dos vasos sanguíneos.
• Hidrocefalia hiperbárica (aumento da pressão intracraniana).
• Síndrome de Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético (SIADH).
• Tuberculomas (lesões granulomatosas no parênquima cerebral).

Diagnóstico

• Radiografia de Tórax: Pode revelar achados de tuberculose pulmonar pós-primária ou cicatricial em até 45% dos adultos.
• Tomografia Computadorizada (TC) de Crânio Contrastada:
  • Hidrocefalia: É o principal achado, presente em 50% dos adultos.
  • Hipercaptação da meninge basal: Observada em 40% dos casos, indicando inflamação.
  • Infartos cerebrais: Presentes em 15-30% dos pacientes.
  • Tuberculomas: Encontrados em 5-10% dos casos.
• LCR (Líquido Cefalorraquidiano):
  • Proteínas: Muito elevadas, geralmente entre 100-500 mg/dL.
  • Celularidade: Aumento (100-500 células/mm³), com predomínio linfomononuclear.
  • Glicose: Baixa em 80% dos casos. ⚠️ Atenção: Nos primeiros dias da doença, pode haver predomínio de polimorfonucleares (PNM) em 20% dos casos.
  • ADA (Adenosina Deaminase): Apresenta alta acurácia (90%) no diagnóstico.
  • BAAR (Bacilo Álcool-Ácido Resistente): Raramente positivo no LCR.
  • Cultura: Positiva em 50-60% dos casos, mas pode levar semanas para o resultado.
  • PCR: A amplificação do DNA viral por PCR tem sensibilidade de até 80%, mas apresenta cerca de 10% de falso-positivos.
  • PPD (Derivado Proteico Purificado): A reatividade pode ou não ocorrer na meningite tuberculosa; uma conversão recente é um dado epidemiológico importante que fala a favor do diagnóstico.

Tratamento

• 💊 Esquema RIPE: O tratamento consiste em um esquema de 12 meses, iniciando com Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol (RIPE) por 2 meses, seguido por Rifampicina e Isoniazida (RI) por mais 10 meses.
• Corticoterapia: A Prednisona (40-60 mg/dia) é administrada nas primeiras 4-8 semanas. É fundamental para prevenir sequelas neurológicas e mitigar a piora clínica que pode ocorrer nos primeiros dias do tratamento com RIPE.
• Punção Lombar: Recomenda-se repetir a punção lombar a cada 15 dias, monitorando a normalização dos níveis de proteína no LCR.

Evolução e Prognóstico

• O diagnóstico no estágio I da doença é raro.
• A letalidade varia de 10-20% nos estágios I e II.
• Sequelas importantes ocorrem em 25-50% dos casos, sendo a hidrocefalia a complicação mais comum e debilitante.