Pneumonias Comunitária e Nosocomial

Conceitos Iniciais

As pneumonias são infecções agudas do parênquima pulmonar, classificadas de acordo com o ambiente de aquisição.

Definições

• Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC): Infecção pulmonar desenvolvida fora do ambiente hospitalar ou em até 48 horas após a admissão.
• Pneumonia Nosocomial (PN): Infecção pulmonar que se manifesta após 48 horas da admissão hospitalar, não estando presente ou em incubação no momento da internação.
• Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM): Um subtipo de pneumonia nosocomial que surge após 48 horas do início da ventilação mecânica invasiva.

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

A PAC é uma das principais causas de morbidade e mortalidade infecciosa globalmente.

Patogenia

A maioria dos casos de PAC ocorre por meio da microaspiração de microrganismos da orofaringe para as vias aéreas inferiores. Outros mecanismos, menos frequentes, incluem:

• Inalação: Aspiração direta de aerossóis contendo patógenos.
• Disseminação Hematogênica: Propagação de microrganismos através da corrente sanguínea a partir de um foco infeccioso distante.
• Extensão Direta (Contiguidade): Disseminação da infecção a partir de estruturas adjacentes ao pulmão.

Diagnóstico

O diagnóstico da PAC baseia-se primariamente na avaliação clínica e na radiografia de tórax. A radiografia é recomendada para todos os pacientes, se possível, para confirmar o infiltrado pulmonar.

Investigação Etiológica

O tratamento da PAC é, na maioria das vezes, empírico, ou seja, iniciado antes da identificação do agente etiológico. A busca ativa pelo microrganismo causador não é rotineira para pacientes ambulatoriais.

Quadro Clínico

Os sintomas da PAC são variados e podem incluir febre, tosse, dispneia, dor torácica pleurítica e crepitações à ausculta pulmonar. A apresentação pode ser classificada como típica ou atípica, embora haja sobreposição.

Apresentação Típica

Caracteriza-se por um início mais abrupto e sintomas marcantes:

• Sintomas: Febre alta com calafrios, tosse produtiva com expectoração purulenta, dor torácica.
• Exame Físico: Sopro tubário, aumento do frêmito tóraco-vocal (FTV), pectorilóquia e broncofonia.
• Agentes Etiológicos: Geralmente associada a agentes bacterianos "típicos" (ex: Streptococcus pneumoniae), embora Legionella, um atípico, também possa causar este padrão.
• Padrão Radiológico: Frequentemente manifesta-se como pneumonia lobar ou broncopneumonia.

Apresentação Atípica

Apresenta um curso mais insidioso e sintomas menos específicos, muitas vezes mimetizando um quadro gripal:

• Sintomas: Febre não tão alta, tosse seca ou com pouca expectoração, mialgia, cefaleia.
• Exame Físico: Ausculta pulmonar pode ser pobre em achados.
• Agentes Etiológicos: Geralmente causada por agentes "atípicos" (ex: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, vírus), com exceção da Legionella.
• Padrão Radiológico: Predominantemente intersticial, mas também pode apresentar broncopneumonia.

Radiografia

A radiografia de tórax é essencial para confirmar o diagnóstico de pneumonia e identificar padrões que podem sugerir a etiologia.

Padrões Radiológicos Comuns

Os principais padrões observados são pneumonia lobar, broncopneumonia e padrão intersticial. Embora haja associações, é importante lembrar que um agente pode causar diferentes padrões.

É importante notar que 18% das PACs podem ser de etiologia viral e 10-15% podem ser polimicrobianas, frequentemente envolvendo a combinação de um agente típico e um atípico.

Agentes Etiológicos

A identificação dos agentes etiológicos é crucial para a escolha do tratamento. Eles são classificados em típicos e atípicos com base em suas características microbiológicas e resposta aos antimicrobianos.

Agentes Típicos

São bactérias que geralmente respondem bem a antibióticos beta-lactâmicos e coram facilmente pelo método de Gram.

• Resposta a Beta-Lactâmicos: Sensíveis a penicilinas, cefalosporinas, etc.
• Coloração pelo Gram: Visíveis e bem corados no Gram.

Agentes Atípicos

São microrganismos que não coram bem pelo Gram e não respondem adequadamente aos beta-lactâmicos, exigindo outras classes de antibióticos.

• Resposta a Beta-Lactâmicos: Não respondem ou respondem mal.
• Coloração pelo Gram: Não coram bem pelo Gram.
• Tratamento: Respondem a macrolídeos (azitromicina, claritromicina) e quinolonas respiratórias (levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina).

Principais Agentes Etiológicos da PAC

A prevalência dos agentes pode variar, mas os mais frequentemente encontrados são:

• 1º Lugar: Streptococcus pneumoniae (típico)
• 2º Lugar: Mycoplasma pneumoniae (atípico)
• Chlamydophila pneumoniae (atípico)
• Vírus (atípico)

Em casos de PAC grave, outros agentes devem ser considerados:

• Klebsiella pneumoniae (típico)
• Legionella pneumophila (atípico)
• Haemophilus influenzae (típico)
• Staphylococcus aureus (típico)

Detalhes sobre Agentes Típicos

Streptococcus pneumoniae (Pneumococo)

• Microbiologia: Diplococo Gram-positivo.
• Epidemiologia: Agente mais comum da PAC em todas as idades (exceto neonatos). Também é a principal causa de pneumonia pós-influenza.
• Quadro Clínico:
  • Frequentemente associado a expectoração ferruginosa.
  • Principal causa de pneumonia lobar, mas pode cursar com qualquer padrão radiológico.
  • Pode causar pneumonia redonda (pseudotumoral) e derrame pleural.
  • O sorotipo 3 pode levar a pneumonia necrosante ou abscesso.
• Diagnóstico: Pode ser detectado por antígeno urinário.
• Mecanismo de Resistência: Principalmente por alteração da afinidade das Proteínas Ligadoras de Penicilina (PBP).
• Fases Evolutivas: (1) Congestão; (2) Hepatização vermelha; (3) Hepatização cinzenta; (4) Resolução ou organização.
• 💊 Tratamento:
  • Primeira linha: Macrolídeos (azitromicina, claritromicina), Doxiciclina ou Amoxicilina (no Brasil).
  • Em caso de resistência ou falha: Amoxicilina em dose dobrada, Cefalosporinas de 2ª (cefuroxima) ou 3ª geração (ceftriaxona), ou Quinolonas respiratórias (levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina).

Haemophilus influenzae

• Microbiologia: Cocobacilo Gram-negativo.
• Epidemiologia: Comum em idosos e pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), superando o pneumococo como agente principal em pacientes com DPOC.
• 💊 Tratamento: Amoxicilina-clavulanato, Cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração, ou Quinolonas respiratórias.

Klebsiella pneumoniae

• Microbiologia: Bacilo Gram-negativo.
• Quadro Clínico:
  • Causa quadros graves de pneumonia.
  • Associada a pneumonia necrosante ou abscesso.
  • Conhecida como pneumonia do "lobo pesado" devido ao grande volume de exsudato inflamatório.
• Fatores de Risco: Principalmente etilistas e diabéticos.
• 💊 Tratamento: Cefalosporinas de 3ª geração ou Quinolonas respiratórias.

Staphylococcus aureus

• Microbiologia: Coco Gram-positivo em cachos.
• Quadro Clínico:
  • Frequentemente associado a derrame pleural.
  • Pode causar pneumonia necrosante, abscesso e pneumatoceles (cistos aéreos que geralmente regridem espontaneamente com o tratamento da pneumonia e não devem ser puncionados devido ao risco de piopneumotórax).
  • É a segunda causa mais comum de pneumonia pós-influenza.
• Fatores de Risco: Também associado a fibrose cística, bronquiectasias e uso de drogas intravenosas.
• 💊 Tratamento:
  • Sensível à meticilina (MSSA): Oxacilina.
  • Resistente à meticilina (MRSA): Vancomicina ou Linezolida.

Detalhes sobre Agentes Atípicos

Os agentes atípicos são responsáveis por quadros clínicos que podem ser mais arrastados e com manifestações extrapulmonares.

Mycoplasma pneumoniae

O Mycoplasma pneumoniae é um agente comum, especialmente em faixas etárias mais jovens, e frequentemente associado a uma síndrome gripal prolongada.

• Faixa Etária Típica: Mais comum entre 5 e 20 anos.
• Quadro Clínico: Geralmente uma “gripão” arrastado, com tosse persistente e febre baixa.
• Manifestações Extrapulmonares:
  • Miringite Bolhosa: Inflamação do tímpano com formação de bolhas, uma pista diagnóstica importante.
  • Fenômeno de Raynaud: Espasmo dos vasos sanguíneos, geralmente nos dedos das mãos e pés, em resposta ao frio ou estresse.
  • Anemia Hemolítica Autoimune (AHAI) por IgM: Caracterizada pela presença de crioaglutininas (anticorpos que reagem a baixas temperaturas).
  • Derrame Pleural: Pode ocorrer em 5-20% dos casos.
  • Complicações Graves: Síndrome de Stevens-Johnson, Síndrome de Guillain-Barré.
  • Outras: Miocardite, pericardite, ataxia cerebelar, mielite transversa transversa, neuropatias periféricas, poliartrite.
• Diagnóstico: O teste de fixação do complemento é o exame de escolha. ELISA e Imunofluorescência Indireta (IFI) também são opções.
• 💊 Tratamento: Macrolídeos (azitromicina, claritromicina), Doxiciclina ou Quinolonas respiratórias (levofloxacino, moxifloxacino).

Legionella pneumophila

A Legionella pneumophila é um bacilo Gram-negativo associado a ambientes aquáticos e sistemas de ar-condicionado, causando quadros mais graves.

• Características: Cocobacilo Gram-negativo.
• Fonte de Infecção: Sistemas de ar-condicionado, encanamentos, torres de resfriamento.
• Quadro Clínico: Típico de pneumonia grave, podendo cursar com:
  • Hiponatremia por SIADH: Síndrome de Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético.
  • Sinal de Faget: Bradicardia relativa à febre (pulso lento apesar da febre alta).
  • Manifestações Gastrointestinais: Diarreia, dor abdominal, elevação de TGO/TGP.
• 🔎 Diagnóstico:
  • Teste do Antígeno Urinário (TAU): Método rápido e sensível para detecção do sorogrupo 1 da Legionella.
  • Anticorpo Fluorescente Direto (AFD): Em amostras de escarro.
  • Cultura de Escarro: Em meio próprio (meio BCYE).
  • Sorologia: Pode ser utilizada, mas com menor utilidade na fase aguda.
• 💊 Tratamento: Macrolídeos ou Quinolonas respiratórias.

Chlamydia pneumoniae

A Chlamydia pneumoniae é uma bactéria intracelular Gram-negativa que causa uma pneumonia geralmente mais leve, frequentemente acompanhada de sintomas de vias aéreas superiores.

• Características: Bactéria intracelular Gram-negativa.
• Quadro Clínico: Pneumonia leve com febre, tosse, dispneia, e sintomas de vias aéreas superiores (faringite, laringite, sinusite).
• 💊 Tratamento: Macrolídeos.

Vírus Influenza

O vírus Influenza é um agente viral comum de pneumonia, especialmente durante as estações de surto, e pode levar a quadros graves.

• Quadro Clínico: Febre, tosse seca, fadiga e mialgias ("algias").
• Evolução: Pode progredir para Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG).
• 🔎 Diagnóstico: Swab nasofaríngeo com PCR (Reação em Cadeia da Polimerase).
• 💊 Tratamento: Oseltamivir, preferencialmente nas primeiras 48 horas do início dos sintomas, indicado para casos de SRAG ou pacientes de alto risco.

Moraxella catarrhalis

A Moraxella catarrhalis é um diplococo Gram-negativo frequentemente associado a pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

• Características: Diplococo Gram-negativo.
• Paciente Clássico: Indivíduos com DPOC.
• Fator de Risco: Uso de corticoides por mais de 3 meses aumenta a chance de infecção.
• Quadro Clínico e Tratamento: Semelhante ao de Haemophilus influenzae.

Streptococcus pyogenes

O S. pyogenes é uma causa incomum de pneumonia, mas quando ocorre, possui características distintivas.

• Características: Coco Gram-positivo.
• Incidência: Causa incomum de pneumonia (aproximadamente 1%), mais frequente em crianças e adolescentes.
• Pista Diagnóstica: Início do quadro com faringoamigdalite purulenta.
• Complicação: Alta incidência de derrame parapneumônico (55-95%).
• 💊 Tratamento: Penicilina G cristalina.

Pseudomonas aeruginosa

A Pseudomonas aeruginosa é um bacilo Gram-negativo associado a pneumonias graves, especialmente em pacientes com condições predisponentes.

• Sensibilidade Antimicrobiana:
  • Ceftazidime
  • Cefepime
  • Piperacilina-tazobactam (Pipe-Tazo)
  • Ticarcilina
  • Moxifloxacino
  • Levofloxacino
  • Amicacina
  • Carbapenêmicos (Imipenem, Meropenem)
• ⚠️ Atenção: Cepas resistentes a múltiplos antibióticos, sensíveis apenas a polimixinas (como a polimixina B), são uma preocupação crescente.

Anaeróbios

As pneumonias por anaeróbios são tipicamente polimicrobianas e resultam da aspiração de conteúdo orofaríngeo.

• Natureza: Infecção polimicrobiana, envolvendo anaeróbios (Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium) e aeróbios.
• Evolução: Geralmente lenta.

• Fatores de Risco para Macroaspiração:
  • Dentes em mau estado de conservação (fonte de anaeróbios).
  • Demência.
  • Acalasia.
  • Doenças com retardo do desenvolvimento neuropsicomotor.
• 💊 Tratamento: Amoxicilina-clavulanato ou Clindamicina, geralmente por mais de 3 semanas.

Quando Investigar o Agente Etiológico?

Métodos Diagnósticos Específicos

Escarro

A análise do escarro é um exame valioso para pacientes com pneumonia comunitária que necessitam de internação hospitalar.

• Indicação: Deve ser solicitado para todos os pacientes com pneumonia comunitária e indicação de internação.
• Critério de Confiabilidade: Uma amostra de via aérea inferior é considerada confiável se apresentar > 25 neutrófilos polimorfonucleares e < 10 células epiteliais por campo de grande aumento.
• Exames Solicitados: Sempre pedir coloração de Gram e cultura.

Hemoculturas

Apesar de sua importância em infecções sistêmicas, as hemoculturas possuem baixa taxa de positividade na pneumonia.

• Taxa de Positividade: Baixa (5-14%).
• Recomendação (Harrison): Não são recomendadas de rotina para todos os pacientes internados, sendo reservadas para:
  • Pacientes neutropênicos.
  • Asplênicos.
  • Com deficiência de complemento.
  • Doença renal crônica (DRC).
  • Casos de pneumonia comunitária grave.

USG de Tórax e TC de Tórax

Exames de imagem são cruciais para o diagnóstico e detecção de complicações.

Teste do Antígeno Urinário Pneumocócico

Um teste rápido e útil para a detecção de Streptococcus pneumoniae.

• Sensibilidade: 50-80%.
• Especificidade: 90%.

Teste do Antígeno Urinário da Legionella

Especialmente útil para o diagnóstico de infecções por Legionella.

• Sensibilidade: 70-90%.
• Especificidade: 99%.
• Características: Pode positivar de 1 a 3 dias após o início da doença clínica e permanece positivo mesmo na vigência de antibióticos e por semanas após a infecção.
• Recomendação: Indicado em casos de pneumonia comunitária grave e/ou refratária.

PCR de Material Coletado por Swab Nasofaríngeo

Método molecular com ampla aplicação.

• Uso Principal: Diagnóstico de infecções virais.
• Outras Aplicações: Pode ser empregado para detectar infecções por Legionella, Mycoplasma, Chlamydia e micobactérias.

Sorologia

A sorologia tem utilidade limitada na prática clínica aguda.

Procalcitonina (PCT) e Proteína C Reativa (PCR)

Esses marcadores inflamatórios são importantes para o prognóstico e manejo da pneumonia.

Broncofibroscopia

Procedimento invasivo com indicações específicas.

• Indicações:
  • Pneumonia não responsiva aos antibióticos.
  • Pacientes imunodeprimidos.
• Indicação Relativa: Em casos de pneumonia comunitária grave com indicação de UTI.
• Análise do Material: O lavado broncoalveolar (LBA) deve ser enviado para cultura bacteriana, bacterioscopia pelo Gram, pesquisa de BAAR (bacilos álcool-ácido resistentes), cultura para BK (Mycobacterium tuberculosis) e fungos, entre outros.

Painel Viral

Exame importante em contextos específicos.

• Indicações: Durante a temporada de circulação viral e em casos graves de pneumonia.

Abordagem da PAC

1° Passo: Onde Tratar o Paciente?

Critérios para Decisão de Internação

A decisão sobre o local de tratamento para pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é crucial e deve ser guiada por ferramentas de estratificação de risco, sempre complementadas pelo julgamento clínico. As principais ferramentas incluem o escore CURB-65, o escore PSI/PORT e as diretrizes da ATS/IDSA.

Escore CURB-65

O CURB-65 é um escore britânico amplamente utilizado para avaliar a gravidade da PAC e auxiliar na decisão de internação. Cada critério positivo adiciona um ponto:

• Confusão mental (desorientação no tempo, espaço ou pessoa).
• Ureia sérica > 43 mg/dL (ou > 50 mg/dL, conforme alguns consensos brasileiros).
• Referência de frequência respiratória (FR) ≥ 30 incursões por minuto.
• Baixa pressão arterial (Pressão Arterial Sistólica < 90 mmHg ou Pressão Arterial Diastólica < 60 mmHg).
• 65 anos ou mais de idade.

A interpretação do escore CURB-65 orienta o manejo:

• 0-1 ponto: Tratamento ambulatorial.
• 2 pontos: Considerar internação hospitalar em enfermaria.
• ≥ 3 pontos: Internação hospitalar, com avaliação para unidade de terapia intensiva (UTI).

Escore PSI/PORT (Pneumonia Severity Index)

O Escore PSI, também conhecido como PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), é uma ferramenta mais complexa e detalhada que o CURB-65, utilizada para estratificar o risco de mortalidade em 30 dias e auxiliar na decisão do local de tratamento. Ele considera fatores demográficos, comorbidades, achados do exame físico, laboratoriais e radiológicos.

Após o cálculo do escore total, o paciente é classificado em uma das cinco classes de risco, que orientam o local de tratamento:

Decisão: Enfermaria ou Unidade de Terapia Intensiva (UTI)?

A necessidade de internação em UTI para pacientes com PAC é determinada pela presença de critérios de gravidade, que podem ser divididos em maiores e menores. A presença de um critério maior ou de três ou mais critérios menores indica a necessidade de tratamento em UTI.

Critérios Maiores para Internação em UTI

• 🚨 Choque séptico com necessidade de vasopressores.
• 🚨 Insuficiência respiratória necessitando de ventilação mecânica invasiva.

Critérios Menores para Internação em UTI

• Frequência respiratória ≥ 30 ipm.
• PaO₂/FiO₂ < 250.
• Infiltrados pulmonares multilobares.
• Confusão mental/desorientação.
• Ureia ≥ 50 mg/dL.
• Leucopenia (< 4.000 células/mm³).
• Trombocitopenia (< 100.000 células/mm³).
• Hipotermia (temperatura central < 36°C).
• Hipotensão necessitando de reposição volêmica agressiva.

2º Passo: Como Tratar a Pneumonia?

Esquemas Terapêuticos Empíricos para PAC

A escolha do regime antimicrobiano empírico depende do local de tratamento (ambulatorial, enfermaria ou UTI) e da presença de fatores de risco para patógenos específicos ou resistência a antibióticos.

Tratamento Ambulatorial

Para pacientes tratados em regime ambulatorial, a abordagem difere se há comorbidades ou fatores de risco.

Paciente Previamente Hígido e Sem Fatores de Risco para Pneumococo Resistente

Nesses casos, os principais patógenos a serem considerados são Streptococcus pneumoniae (pneumococo), Mycoplasma pneumoniae e Haemophilus influenzae.

• 💊 Opção 1 (Beta-lactâmico): Amoxicilina (com ou sem Clavulanato).
• 💊 Opção 2 (Macrolídeo): Azitromicina ou Claritromicina.
• 💊 Opção 3 (Alternativa): Doxiciclina (embora menos citada em consensos brasileiros).

Paciente com Comorbidades, Uso Recente de Antibióticos (últimos 3 meses) ou Fatores de Risco para Pneumococo Resistente

Aqui, a cobertura deve ser mais ampla, visando os mesmos patógenos, mas com maior atenção à resistência.

• 💊 Opção 1 (Combinação): Beta-lactâmico (Amoxicilina com ou sem Clavulanato) + Macrolídeo (Azitromicina ou Claritromicina).
• 💊 Opção 2 (Monoterapia para alérgicos): Quinolona respiratória (Moxifloxacino, Gemifloxacino ou Levofloxacino).

Tratamento Hospitalar em Enfermaria

Para pacientes internados em enfermaria, a cobertura empírica deve ser mais robusta, visando os patógenos comuns (pneumococo, Mycoplasma, Haemophilus) e outros potenciais.

• 💊 Opção 1 (Combinação): Beta-lactâmico (Cefalosporina de 3ª geração como Cefotaxima ou Ceftriaxona, ou Ampicilina-sulbactam) + Macrolídeo (Azitromicina ou Claritromicina).
• 💊 Opção 2 (Monoterapia): Quinolona respiratória (Levofloxacino ou Moxifloxacino).

Tratamento Hospitalar em UTI

Em pacientes críticos na UTI, a cobertura deve ser a mais ampla possível, incluindo pneumococo, bacilos Gram-negativos entéricos, Legionella e Staphylococcus aureus.

• 💊 Esquema Padrão: Beta-lactâmico (Cefalosporina de 3ª geração como Cefotaxima ou Ceftriaxona, ou Ampicilina-sulbactam) + Macrolídeo (Azitromicina ou Claritromicina) OU Beta-lactâmico + Quinolona respiratória (Levofloxacino ou Moxifloxacino).
• 💊 Se suspeita de MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina): Adicionar Vancomicina ou Linezolida. Fatores de risco incluem uso prévio de antibióticos, usuários de cateteres, doença renal crônica (DRC), endocardite, entre outros.
• 💊 Se suspeita de Pseudomonas aeruginosa: Trocar o beta-lactâmico por um agente anti-pseudomonas (Piperacilina-Tazobactam, Cefepime ou Imipenem) + Levofloxacino ou Ciprofloxacino. Fatores de risco incluem fibrose cística, bronquiectasias, imunossupressão.

Uso de Corticosteroides

O uso de corticosteroides em PAC é considerado em quadros mais graves e com maior resposta inflamatória sistêmica, como aqueles que necessitam de ventilação mecânica ou apresentam dessaturação significativa. A decisão pode ser guiada por marcadores inflamatórios, como a Proteína C Reativa (PCR) > 150 mg/L.

Controle e Monitoramento

O controle da resposta ao tratamento é primariamente clínico.

• Controle Clínico: Reavaliação em 48-72 horas para observar melhora dos sintomas e sinais vitais.
• Controle Radiológico: Não há um protocolo rígido para a repetição de exames de imagem. A resolução radiológica é frequentemente mais lenta que a clínica e não deve ser o único critério para alta ou suspensão de antibióticos. No entanto, a radiografia de tórax deve ser repetida em 4 a 8 semanas após o início dos sintomas em casos específicos:
• Fumantes com idade superior a 50 anos.
• Persistência de sintomas.
• Achados anormais no exame físico.
• 🔎 Investigação Adicional: Se os achados radiológicos persistirem após esse período, uma tomografia computadorizada (TC) de tórax deve ser considerada para investigar outras causas ou complicações.

Tempo de Tratamento Antibiótico

A duração do tratamento antibiótico varia conforme o agente etiológico e a gravidade da pneumonia.

• Critério Geral de Suspensão: O paciente deve estar afebril por, no mínimo, 72 horas (3 dias) antes da suspensão do antibiótico.
• Pneumonia por Mycoplasma ou Chlamydia: Tratamento por 2 semanas.
• PAC Grave ou Causada por S. aureus, Klebsiella ou Anaeróbios: Tratamento por 3 semanas ou mais.

High Yield Notes - Pontos Chave para PAC

Agentes Etiológicos Comuns e Suas Particularidades

Critérios de Internação para PAC

Escore CURB-65 (≥ 2 pontos = internação, ≥ 3 pontos = UTI)

• C: Confusão mental
• U: Ureia > 50 mg/dL (ou > 43 mg/dL)
• R: Frequência Respiratória ≥ 30 ipm
• B: Pressão Arterial Sistólica ≤ 90 mmHg ou Diastólica ≤ 60 mmHg
• 65: Idade ≥ 65 anos

Critérios para Internação em UTI (1 Maior OU 3 Menores)

Critérios Maiores:

• 🚨 Choque séptico com necessidade de vasopressores.
• 🚨 Ventilação mecânica invasiva.

Critérios Menores:

• Confusão mental.
• Ureia ≥ 50 mg/dL.
• Frequência respiratória ≥ 30 ipm.
• Hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg).
• PaO₂/FiO₂ < 250.
• Infiltrados multilobares.
• Leucopenia (< 4.000 células/mm³).
• Trombocitopenia (< 100.000 células/mm³).
• Hipotermia (< 36°C).

Esquemas Terapêuticos Resumidos para PAC

Pneumonia Nosocomial e Associada à Ventilação Mecânica

Visão Geral

Diferenciação e Definição

A abordagem da pneumonia nosocomial exige uma distinção crucial: a infecção é causada por patógenos adquiridos na comunidade ou por germes hospitalares? Essa diferenciação é fundamental, pois os microrganismos hospitalares tendem a ser mais agressivos e, frequentemente, mais resistentes a antibióticos do que os de origem comunitária.

O tempo de internação é o principal fator para essa distinção, uma vez que a flora do paciente leva aproximadamente 5 dias para ser substituída pela flora hospitalar, tornando-o suscetível a patógenos do ambiente hospitalar.

Especificamente, as definições são:

• Pneumonia Nosocomial (PN): Caracterizada pelo desenvolvimento de pneumonia após 48 horas de internação hospitalar, sem que a infecção estivesse presente ou em período de incubação na admissão.
• Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM): Diagnosticada após 48 horas de intubação orotraqueal e início da ventilação mecânica.

Fatores de Risco

Diversos fatores contribuem para o desenvolvimento de pneumonia nosocomial e PAVM, sendo a ventilação mecânica invasiva o mais significativo.

• Principal Fator: Ventilação Mecânica Invasiva (VMI), que aumenta o risco em 6 a 20 vezes devido à quebra das barreiras de defesa naturais das vias aéreas.
• Fatores Associados ao Paciente:
  • Idade avançada (> 70 anos)
  • Rebaixamento do nível de consciência (RNC), predispondo à aspiração
  • Desnutrição e imunossupressão
  • Macroaspiração de conteúdo orofaríngeo ou gástrico
  • Sinusite nosocomial
  • Doenças neuromusculares que comprometem a deglutição e a tosse
  • Comorbidades graves e doença pulmonar estrutural
• Fatores Associados aos Cuidados Gerais:
  • Posição supina a zero grau, que favorece a aspiração de secreções
  • Uso de cateter nasogástrico
  • Dieta enteral
  • Uso de antagonistas H2 ou antiácidos, que aumentam o pH gástrico e favorecem a colonização por gram-negativos
  • Sedativos em altas doses, que podem deprimir o reflexo da tosse e o nível de consciência
  • Monitorização da pressão intracraniana (PIC)
• Fatores Associados ao Ventilador:
  • Tempo de permanência em ventilação mecânica (o mais importante e diretamente proporcional ao risco)
  • Uso de macronebulizadores
  • Acúmulo de água no circuito do ventilador
  • Troca do circuito em menos de 48 horas (prática não recomendada, pois pode introduzir contaminação)

A ventilação mecânica compromete as barreiras naturais das vias aéreas superiores (VAS), como o sistema mucociliar. Além disso, ocorre colonização das vias aéreas inferiores (VAI) por bactérias gram-negativas entéricas. O balonete do tubo endotraqueal, mesmo inflado, não garante vedação completa, permitindo microaspirações de material contaminado da orofaringe, especialmente da secreção acumulada acima do balonete.

Manejo de Fatores de Risco e Prevenção

Uso Criterioso de Antagonistas H2 e Antiácidos

É crucial evitar o uso indiscriminado de antagonistas H2 e outros antiácidos. A elevação do pH gástrico para valores acima de 4 elimina uma das barreiras protetoras contra a colonização por bactérias gram-negativas hospitalares, aumentando o risco de pneumonia. Portanto, a profilaxia de úlcera de estresse deve ser restrita a pacientes com alto risco de sangramento gastrointestinal:

• Instabilidade hemodinâmica prolongada
• Coagulopatias (ex: plaquetas < 50.000/mm³ ou INR > 1,5)
• Grandes queimados
• Ventilação mecânica por mais de 48 horas

Posicionamento e Dieta Enteral

A elevação da cabeceira do leito (30-45 graus) é uma medida preventiva fundamental, pois reduz significativamente as chances de macro e microaspiração de secreções orofaríngeas e gástricas.

A dieta enteral, além de poder alcalinizar o pH gástrico, pode servir como meio para a ascensão bacteriana até o trato respiratório. Recomendações atuais para minimizar esse risco incluem:

• Preferência por cateter oral: Em vez do nasal, para reduzir o risco de sinusite nosocomial e otite média.
• Posicionamento da ponta do cateter: Além do piloro, para diminuir o refluxo gástrico e o risco de aspiração.

Medidas Preventivas Gerais para PAVM

A prevenção da PAVM envolve um conjunto de práticas baseadas em evidências, visando reduzir a colonização e a aspiração de patógenos:

• Higiene das mãos: Rigorosa e frequente por toda a equipe de saúde, antes e após o contato com o paciente e o circuito ventilatório.
• Manter decúbito elevado: Cabeceira a 30-45 graus, exceto quando contraindicado.
• Preferência por VNI: Sempre que possível, optar por ventilação não invasiva (VNI) em vez de intubação orotraqueal. Se a intubação for necessária, preferir a via orotraqueal em vez da nasotraqueal.
• Adequação diária da sedação: Avaliar e ajustar o nível de sedação diariamente, realizando testes de respiração espontânea para tentar a extubação o mais precocemente possível, reduzindo o tempo de VMI.
• Uso criterioso de bloqueadores neuromusculares: Evitar o uso prolongado e desnecessário, pois podem prolongar o tempo de ventilação.
• Aspiração de secreção subglótica: Rotineiramente, especialmente com tubos endotraqueais que permitem essa aspiração (CASS - Continuous Aspiration of Subglottic Secretions), embora pouco disponível em nosso meio.
• Evitar extubação acidental: Fixação adequada do tubo e monitoramento constante para prevenir reintubações, que aumentam o risco.
• Monitorizar a pressão do cuff do tubo: Manter a pressão ideal (geralmente entre 20-30 cmH2O) para minimizar microaspirações e lesões traqueais.
• Atenção ao tempo de troca do circuito: Evitar trocas desnecessárias ou muito frequentes do circuito do ventilador, pois podem aumentar o risco de contaminação.

Diagnóstico

O diagnóstico de pneumonia nosocomial ou PAVM é estabelecido pela presença de um novo infiltrado pulmonar ou progressão de um infiltrado existente na radiografia de tórax, associado a pelo menos dois dos seguintes sinais clínicos de infecção:

• Temperatura corporal < 36°C ou > 38°C
• Contagem de leucócitos < 4.000/mm³ ou > 12.000/mm³
• Presença de secreção traqueal purulenta
• Piora da oxigenação (avaliada por PaO2/FiO2 ou aumento da necessidade de suporte ventilatório)

Exames Complementares

Além da avaliação clínica e radiológica, a investigação laboratorial e microbiológica é fundamental para guiar a terapia antimicrobiana:

• Hemoculturas: Coletar duas amostras de sítios diferentes, embora a positividade seja geralmente baixa (cerca de 10-20%).
• Coleta de secreção traqueal: Preferencialmente por métodos não invasivos, como o aspirado endotraqueal. Em pacientes não intubados, a coleta de escarro é a opção. Esses métodos possuem sensibilidade semelhante aos broncoscópicos, com menor especificidade, mas são menos invasivos e com menor risco de complicações.

Agentes Etiológicos

Os agentes etiológicos da pneumonia nosocomial e PAVM são predominantemente bactérias, muitas vezes com perfis de resistência importantes, variando conforme o ambiente hospitalar:

• Pseudomonas aeruginosa
• Staphylococcus aureus (incluindo cepas resistentes à meticilina - MRSA)
• Acinetobacter baumannii
• Outros Gram-negativos entéricos (ex: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp.)
• Germes Multirresistentes (MDR): A prevalência de MDR depende da flora microbiana específica de cada hospital ou unidade de terapia intensiva.

Fatores de Risco para Germes Multirresistentes (MDR)

A identificação de pacientes com risco para infecção por germes MDR é crucial para a escolha da terapia antimicrobiana empírica inicial. Considere a possibilidade de MDR nas seguintes situações:

• Pneumonia de início tardio (> 5 dias de internação ou ventilação mecânica)
• Unidade com mais de 10% dos isolados de gram-negativos sendo MDR
• Uso prévio de antibióticos nos últimos 90 dias
• Internação prévia nos últimos 90 dias
• História de neurocirurgia ou ventilação mecânica prolongada
• Pacientes asilados ou em hemodiálise crônica
• Imunossupressão (ex: uso de corticoides em altas doses, neutropenia)
• Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)
• Doença Renal Crônica (DRC) em hemodiálise

Risco de Infecção por Pseudomonas e Outros Gram-Negativos

O risco de infecção por Pseudomonas aeruginosa ou outros bacilos gram-negativos é elevado em pacientes com pneumopatia estrutural preexistente, como bronquiectasias ou fibrose cística. Além disso, a presença de bacilos gram-negativos predominantes no gram de escarro, somada aos fatores de risco para MDR já mencionados, aumenta ainda mais essa probabilidade, exigindo cobertura antimicrobiana específica.

Tratamento

O tratamento das pneumonias nosocomiais e associadas à ventilação mecânica é complexo e deve ser guiado pela avaliação do risco do paciente para patógenos multirresistentes (MDR) e Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), bem como pela disponibilidade de culturas e sensibilidade antimicrobiana.

Tratamento Empírico da Pneumonia Nosocomial (Não Associada à VM)

A escolha do regime antibiótico empírico para a pneumonia nosocomial que não está associada à ventilação mecânica depende da estratificação de risco do paciente para patógenos específicos, como MRSA e bactérias multirresistentes (MDR).

Tratamento Empírico da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV)

A PAV exige uma abordagem terapêutica que considere a alta probabilidade de patógenos multirresistentes, especialmente em pacientes com fatores de risco.

Tratamento Direcionado Após Cultura: Perfil de Sensibilidade

Após a obtenção dos resultados das culturas e do perfil de sensibilidade, o tratamento empírico deve ser ajustado para um regime mais específico, otimizando a eficácia e reduzindo a pressão seletiva para resistência.

Manejo dos Resultados das Culturas e Duração do Tratamento

O Que Fazer Com o Resultado das Culturas?

Uma vez que os resultados das culturas e o perfil de sensibilidade estejam disponíveis, geralmente após 48-72 horas, o tratamento deve ser ajustado.

Tempo de Tratamento?

A duração do tratamento para pneumonias nosocomiais e PAV tem sido objeto de estudos recentes, que sugerem a possibilidade de cursos mais curtos em casos de boa resposta clínica.

High Yield Topics

Vínculos Mentais Importantes

Pneumonia Lobar

Caracteriza-se por uma consolidação que afeta um lobo pulmonar inteiro ou uma grande porção dele. É classicamente associada a um agente etiológico específico.

• Agente Principal: Quase sempre causada pelo Pneumococo (Streptococcus pneumoniae).
• Outros Agentes: Eventualmente pode surgir em pneumonia estafilocócica ou por Gram-negativos.

Pneumonia do Lobo Pesado (Abaulamento da Cissura)

Um tipo especial de pneumonia lobar, onde o comprometimento do lobo superior provoca um abaulamento da cissura no exame de imagem.

• Agente Etiológico: Causada pela Klebsiella pneumoniae (também conhecida como pneumonia de Friedlander).
• População de Risco: Geralmente observada em pacientes alcoolistas e diabéticos.

Pneumatoceles

São cistos de paredes finas, resultantes da passagem de ar para o interstício subpleural através de pequenas roturas bronquiolares. Não exigem drenagem, pois regridem com a antibioticoterapia.

• Agente Mais Comum: Comum na pneumonia por Staphylococcus aureus.
• Outros Agentes: Pode aparecer também em infecções por Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pneumococo e Pneumocystis jiroveci (raro).

Pneumonia Redonda (Pseudotumor)

Manifesta-se no raio-X como uma condensação de formato arredondado, que pode ser confundida com um tumor.

• População Típica: É mais típica em crianças.
• Agente Etiológico: Causada quase sempre pelo Pneumococo.

Necrose Parenquimatosa e Cavitações (Pneumonia Necrosante e Abscesso Pulmonar)

A necrose do tecido pulmonar pode levar à formação de cavitações, que podem ser classificadas de acordo com seu tamanho e conteúdo.

• Agentes Mais Comuns: Ocorre mais nas pneumonias por anaeróbios (especialmente em casos de aspiração), Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus e Pneumococo tipo 3 (raro). Infecções por Pseudomonas também podem cavitar.
• Definições:
  • Pneumonia Necrosante: Lesões cavitárias pequenas (< 2 cm).
  • Abscesso Pulmonar: Lesão grande (> 2 cm), contendo nível hidroaéreo.
• Conceito: Na verdade, as duas entidades são evoluções do mesmo processo patológico.

Derrame Pleural Associado à Pneumonia

A presença de derrame pleural é uma complicação comum da pneumonia bacteriana, e sua incidência varia conforme o agente etiológico.

• Incidência: Varia de 25-50% para o Pneumococo, e até 55-95% para o Streptococcus pyogenes.
• Significado Clínico: Quando uma bactéria é isolada do líquido pleural, ela deve ser considerada o agente etiológico da pneumonia, pois a pleura é um compartimento estéril.
• Derrame Parapneumônico Complicado: O isolamento bacteriano no líquido pleural define um derrame parapneumônico complicado.
  • É complicado ou empiematoso em 1-5% da pneumonia pneumocócica.
  • Atinge até 90% na pneumonia aspirativa por anaeróbios.

Fatores de Risco para Agentes Etiológicos Específicos