Antes de explorar os distúrbios hidroeletrolíticos propriamente ditos, é fundamental compreender os mecanismos fisiológicos que regulam o equilíbrio de água e eletrólitos no organismo.
Em situações de hipovolemia, o organismo ativa mecanismos compensatórios para restaurar a volemia adequada. O principal sistema envolvido é o Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA).
A aldosterona atua na porção cortical do túbulo coletor renal, promovendo a reabsorção de sódio. Para cada íon sódio reabsorvido na presença de aldosterona, ocorre a excreção de íons potássio ou hidrogênio. Como o sódio exerce efeito osmótico significativo, sua reabsorção promove o carreamento de água junto, contribuindo para a restauração da volemia.
Simultaneamente à ação da aldosterona, ocorre a liberação do Hormônio Antidiurético (ADH), também chamado de vasopressina. O ADH age aumentando a permeabilidade do túbulo coletor à água, promovendo sua reabsorção. O resultado final desses dois mecanismos é o ganho volêmico, porém com uma particularidade importante: a retenção de água supera proporcionalmente a retenção de sódio.
Considerando que a retenção de água excede a retenção de sódio nos mecanismos compensatórios, podemos estabelecer dois conceitos fundamentais:
Essa compreensão é essencial para identificar as causas subjacentes dos distúrbios do sódio e direcionar adequadamente a investigação e o tratamento.
A água representa a maior fração da composição corporal, variando conforme sexo, idade e composição corporal. Conhecer esses valores é importante para cálculos de reposição volêmica e de eletrólitos.
A diferença entre homens e mulheres decorre da maior proporção de tecido adiposo nas mulheres, uma vez que o tecido adiposo contém menos água. Indivíduos obesos e idosos também apresentam cerca de 10% a menos de água corporal total devido ao aumento da gordura corporal e redução da massa magra.
A água corporal distribui-se em dois grandes compartimentos:
Portanto, a maior parte da água corporal encontra-se no espaço intracelular.
A osmolaridade plasmática representa a relação entre solutos e solvente no plasma sanguíneo. É um parâmetro fundamental na avaliação dos distúrbios hidroeletrolíticos.
A fórmula para calcular a osmolaridade plasmática é:
Em condições fisiológicas normais, a osmolaridade plasmática situa-se entre 285-295 mOsm/L, com valor médio de 290 mOsm/L. Note que o sódio é o principal determinante da osmolaridade, respondendo por aproximadamente 280 dos 290 mOsm/L totais.
A osmolaridade efetiva, também denominada tonicidade, refere-se à capacidade dos solutos de exercerem efeito osmótico, isto é, de "atrair" água através das membranas celulares. A fórmula da tonicidade difere da osmolaridade total:
Nesta fórmula, a ureia é excluída porque não possui efeito tônico significativo. Enquanto sódio e glicose conseguem "puxar" água através das membranas celulares, a ureia atravessa livremente essas membranas, não gerando gradiente osmótico efetivo. Por isso, mesmo um paciente com insuficiência renal e ureia elevada (por exemplo, 300 mg/dL) não desenvolverá desvio osmótico significativo pela ureia isoladamente.
O gap osmótico representa a diferença entre a osmolaridade plasmática calculada pela fórmula e a osmolaridade medida diretamente por um osmômetro em laboratório.
Em algumas situações clínicas, o valor medido pelo osmômetro pode divergir significativamente do valor calculado. Por exemplo, se o osmômetro indica 320 mOsm/L mas o cálculo resulta em 290 mOsm/L, existe um gap osmótico de 30 mOsm/L.
O gap osmótico ocorre porque o soluto responsável pelo aumento da osmolaridade não está incluído na fórmula de cálculo (que considera apenas sódio, glicose e ureia). O osmômetro detecta esse soluto adicional, gerando a discrepância.
A osmolaridade plasmática é finamente regulada por dois mecanismos principais:
É importante destacar que, embora a aldosterona promova reabsorção de sódio (e consequentemente de água), o hormônio específico para controle da água é o ADH. Pacientes em estados de desidratação liberam ADH, resultando em urina concentrada e oligúria. O centro da sede, por sua vez, pode estar comprometido em pacientes com rebaixamento do nível de consciência ou idosos, nos quais a percepção de sede encontra-se frequentemente diminuída.
O sistema nervoso central é particularmente sensível às alterações de osmolaridade. Os neurônios são as células que mais sofrem com variações osmóticas, tanto na hipernatremia quanto na hiponatremia.
Pacientes com intoxicação alcoólica, por exemplo, apresentam osmolaridade elevada e desenvolvem sintomas neurológicos devido ao efeito osmótico sobre o tecido cerebral.
O sódio é o principal cátion extracelular e possui papel fundamental na regulação da osmolaridade plasmática. Suas características principais incluem:
A hiponatremia representa o distúrbio eletrolítico mais frequentemente encontrado em pacientes hospitalizados.
Esta é a forma mais comum de hiponatremia. Considerando que o sódio representa cerca de 95% da osmolaridade plasmática (2 × 140 = 280 de aproximadamente 290 mOsm/kg), a redução do sódio sérico geralmente resulta em queda proporcional da osmolaridade. Neste cenário, a osmolaridade plasmática estará reduzida, caracterizando a hiponatremia verdadeira.
Esta forma representa uma exceção importante. Ocorre principalmente em situações de hiperglicemia acentuada, como no estado hiperosmolar hiperglicêmico não cetótico ou na cetoacidose diabética grave. O mecanismo fisiopatológico envolve:
Trata-se de uma redução artefatual do sódio sérico, não representando hiponatremia verdadeira. Ocorre em situações de:
Nesses casos, o excesso de proteínas ou lipídeos interfere na técnica laboratorial de dosagem do sódio, gerando um resultado falsamente reduzido. O tratamento da condição de base normaliza o resultado laboratorial.
A hiponatremia hipo-osmolar, que representa a verdadeira hiponatremia, pode ser subdividida em dois grandes grupos fisiopatológicos:
Nestas situações, há aporte excessivo de água livre sem capacidade renal adequada de excreção, resultando em diluição do sódio plasmático. As causas incluem:
Este grupo representa as causas mais comuns de hiponatremia na prática clínica. O ADH promove reabsorção de água livre nos túbulos coletores renais, e seu excesso ou liberação inapropriada resulta em retenção hídrica desproporcional à retenção de sódio.
De acordo com o estado volêmico do paciente, subdividimos em três categorias:
Representa o cenário mais comum de hiponatremia na prática clínica diária. O mecanismo fisiopatológico envolve:
As principais etiologias incluem:
Diferenciação das Causas de Hiponatremia Hipovolêmica
O sódio urinário permite diferenciar entre perdas renais e extrarrenais:
| Sódio Urinário | Interpretação | Causas Principais |
|---|---|---|
| < 20-25 mEq/L | SRAA funcionante (rim retendo sódio adequadamente) | Perdas extrarrenais: vômitos, diarreia, hemorragias, queimaduras, terceiro espaço |
| > 20-40 mEq/L | SRAA não funcionante ou perda renal primária | Perdas renais: diuréticos tiazídicos, insuficiência adrenal primária, síndrome cerebral perdedora de sal, nefropatias perdedoras de sal, acidose tubular renal |
Este cenário aparentemente paradoxal ocorre quando há redução do volume circulante arterial efetivo, apesar de hipervolemia global. O mecanismo fisiopatológico envolve:
As principais etiologias incluem:
Esta categoria é dominada pela Síndrome da Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético (SIADH), condição de extrema relevância para provas de residência médica. O mecanismo fisiopatológico peculiar envolve:
As principais etiologias da SIADH incluem:
Diagnóstico Diferencial: Síndrome Cerebral Perdedora de Sal (SCPS)
Esta síndrome representa um importante diagnóstico diferencial da SIADH, especialmente em pacientes neurocríticos. Ambas cursam com hiponatremia em contexto de lesão cerebral, mas apresentam diferenças fisiopatológicas e terapêuticas fundamentais:
| Parâmetro | SIADH | SCPS |
|---|---|---|
| Fisiopatologia | Excesso de ADH | Secreção de peptídeo natriurético cerebral (BNP) |
| Estado volêmico | Euvolemia | Hipovolemia |
| Pressão arterial | Normal | Normal a reduzida |
| Ureia | Normal a baixa | Normal a elevada |
| Ácido úrico | Baixo | Baixo |
| Volume urinário | Normal a reduzido | Aumentado |
| Sódio urinário | > 30 mEq/L | Muito > 30 mEq/L |
| Tratamento | Restrição hídrica + furosemida ± bloqueadores de ADH | Reposição volêmica com SF 0,9% + dieta hiperssódica ± fludrocortisona |
Outras causas de hiponatremia euvolêmica incluem:
As manifestações clínicas da hiponatremia resultam primariamente do edema cerebral. O mecanismo fisiopatológico envolve:
Os sintomas incluem:
A distinção temporal possui implicações clínicas e terapêuticas fundamentais:
Nestas situações, a prioridade terapêutica consiste no tratamento das condições causadoras subjacentes. A hiponatremia hiperosmolar ocorre tipicamente na presença de solutos osmoticamente ativos (como glicose elevada no diabetes descompensado), enquanto a pseudohiponatremia resulta de interferências laboratoriais causadas por hiperlipidemia ou hiperproteinemia grave.
Esta representa a apresentação clínica mais frequente na prática médica. A fisiopatologia envolve depleção primária do volume circulante, que desencadeia liberação compensatória de hormônio antidiurético (ADH). A abordagem terapêutica fundamental consiste na reposição volêmica com solução salina isotônica (NaCl 0,9%).
Observada caracteristicamente em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática ou síndrome nefrótica. Nestes casos, a expansão volêmica seria deletéria e potencialmente fatal. A estratégia terapêutica envolve restrição hídrica rigorosa associada a furosemida, um diurético de alça que interfere com a capacidade de concentração urinária mediada pelo ADH ao reduzir o gradiente osmótico medular.
Típica da Síndrome de Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético (SIADH). A abordagem inicial consiste em restrição hídrica associada a furosemida e dieta hiperssódica. Entretanto, esta combinação frequentemente proporciona apenas resposta parcial.
Quando o controle se mostra inadequado, indica-se a adição de antagonistas dos receptores de vasopressina (vaptanos), como o conivaptan por via endovenosa, particularmente útil em ambiente de terapia intensiva. Alternativamente, pode-se utilizar demeclociclina, um antibiótico da classe das tetraciclinas que apresenta efeito colateral de induzir diabetes insipidus nefrogênico, antagonizando assim a ação do ADH.
Quadros com menos de 48 horas de evolução ou manifestações neurológicas significativas (confusão mental, convulsões, coma) requerem abordagem emergencial distinta. A estratégia conservadora descrita anteriormente não se aplica quando há sofrimento neuronal agudo por edema cerebral.
A única solução autorizada para correção aguda de hiponatremia sintomática é a salina a 3% (contém 3 gramas de NaCl em 100 mL). Existem regras rigorosas para administração segura desta solução.
Quando a infusão de sódio ocorre de maneira excessivamente rápida, os neurônios pontinos, particularmente vulneráveis a oscilações osmóticas bruscas, sofrem desidratação aguda (crenação celular). O aumento súbito da osmolaridade extracelular extrai água do meio intracelular, culminando em morte neuronal por desidratação.
As manifestações clínicas incluem tetraplegia espástica, paralisia pseudobulbar, alteração do nível de consciência e outros déficits neurológicos graves. O quadro é irreversível. O diagnóstico confirmatório é estabelecido por ressonância magnética de crânio, que demonstra áreas de hiperintensidade características na ponte.
Administrar 100 mL de salina 3% em 20 minutos. Este volume eleva a natremia em aproximadamente 4-6 mEq/L. O protocolo permite até 3 repetições consecutivas, com o objetivo de alcançar elevação de 5 mEq/L ou resolução dos sintomas neurológicos. Deve-se dosar o sódio sérico imediatamente após cada infusão.
Primeira etapa: Calcular o déficit total de sódio (em mEq)
Déficit de Na+ (mEq) = Água corporal × ΔNa+ desejado
Segunda etapa: Converter de mEq para gramas de NaCl
Utilizar a equivalência: 1 grama de NaCl = 17 mEq de Na+
Terceira etapa: Converter para volume de salina 3%
Considerando que a solução contém 3 gramas de NaCl em cada 100 mL, calcular o volume necessário através de regra de três simples.
Esta fórmula calcula a variação esperada na natremia para cada litro de solução infundida:
ΔNa+ por litro = ([Na+] da solução - [Na+] do paciente) ÷ (Água corporal + 1)
Define-se como concentração sérica de sódio superior a 145 mEq/L. Fisiopatologicamente, resulta de déficit relativo de água livre ou de hormônio antidiurético (diabetes insipidus), tornando o plasma hipertônico.
As causas principais incluem situações em que o paciente não consegue solicitar ou ingerir líquidos adequadamente:
A hipernatremia induz desidratação neuronal por movimento osmótico de água do compartimento intracelular para o extracelular. As manifestações incluem cefaleia intensa, hemorragia cerebral (por ruptura de vasos durante a retração do parênquima), alteração do sensório e coma nos casos graves.
A abordagem depende do estado neurológico do paciente:
Prefere-se água potável por via oral ou água por sonda enteral, que permitem reposição mais fisiológica e segura.
Indica-se soluções hipotônicas endovenosas: glicose 5% (livre de eletrólitos) ou NaCl 0,45% (salina hipotônica).
Caracterizado por poliúria (volume urinário > 3 L/dia), noctúria e polidipsia compensatória. A natremia pode permanecer normal enquanto a ingestão hídrica compensa as perdas, mas tende a elevar-se quando a compensação se torna insuficiente.
Frente a poliúria e polidipsia, considerar: diabetes mellitus (glicosúria osmótica), diabetes insipidus (déficit de ADH ou resistência renal) e polidipsia primária (comportamental/psiquiátrica).
Método diagnóstico que diferencia diabetes insipidus de polidipsia primária. O paciente permanece sem ingerir líquidos por 2-3 horas, com monitorização da osmolaridade plasmática e urinária, além de avaliação clínica contínua.
| Característica | Diabetes Insipidus Central | Diabetes Insipidus Nefrogênico |
|---|---|---|
| Fisiopatologia | Déficit de produção/secreção de ADH pela neurohipófise | Resistência renal à ação do ADH |
| Causas Principais | Tumores hipofisários, TCE, cirurgia hipofisária, ingesta aguda de etanol | Uso crônico de lítio, hipercalcemia, hipocalemia, recuperação de injúria renal aguda pós-renal |
| Osmolaridade Urinária | Reduzida (hipostenúria) | Reduzida (hipostenúria) |
| Teste com Desmopressina | Boa resposta (aumento da osmolaridade urinária) | Sem resposta (ADH exógeno não atua) |
| Tratamento | Desmopressina (DDAVP) - análogo sintético do ADH | Restrição de solutos (sódio e proteínas), diuréticos tiazídicos, AINES em casos refratários |
O potássio é o principal cátion intracelular, com aproximadamente 98% do total corporal localizado dentro das células. A concentração sérica normal varia entre 3,5 e 5,5 mEq/L. Sua principal função está relacionada à excitabilidade neuromuscular, motivo pelo qual as células musculares (miócitos) são as mais afetadas por suas alterações, manifestando sintomas como câimbras, fraqueza muscular e, em casos graves, alterações cardíacas potencialmente fatais.
O controle da concentração sérica de potássio depende fundamentalmente de dois mecanismos: o fluxo transcelular (movimentação entre os meios intra e extracelular) e a excreção renal. O principal hormônio regulador do potássio é a aldosterona, secretada pela zona glomerulosa do córtex adrenal.
A aldosterona atua no túbulo coletor renal promovendo a reabsorção de sódio em troca da excreção de potássio ou hidrogênio. Diversos fatores influenciam o fluxo transcelular do potássio:
A hipocalemia é definida como concentração sérica de potássio inferior a 3,5 mEq/L. Resulta de perda excessiva ou redistribuição do potássio para o meio intracelular. Compreender o mecanismo fisiopatológico é fundamental para identificar as causas e orientar o tratamento.
As causas de hipocalemia podem ser divididas didaticamente em dois grandes grupos: situações em que há perda excessiva de potássio ou situações em que há redistribuição aumentada para dentro das células.
Existe uma inter-relação importante entre potássio e equilíbrio ácido-base: a hipocalemia causa alcalose metabólica (há excesso relativo de eliminação de H⁺) e a alcalose metabólica causa hipocalemia (há excesso relativo de eliminação de K⁺). Essa frase resume: "A hipocalemia é simultaneamente causa e consequência da alcalose metabólica".
A hipocalemia manifesta-se principalmente por sintomas neuromusculares, embora muitos pacientes permaneçam assintomáticos em casos leves (K⁺ entre 3,0-3,5 mEq/L). Os principais achados incluem:
O eletrocardiograma apresenta alterações progressivas conforme a gravidade da hipocalemia:
| Nível de Potássio (mEq/L) | Alterações no ECG |
|---|---|
| 3,5 – 5,0 | ECG normal |
| 2,5 – 3,5 | Aparecimento da onda U; depressão do segmento ST |
| 1,5 – 2,5 | Achatamento da onda T; onda U proeminente |
| < 1,5 | Alargamento do QRS; onda U fundida com onda T; possível infradesnível de ST |
O tratamento da hipocalemia depende da gravidade do quadro, da presença de alterações eletrocardiográficas e da tolerância à via oral. A reposição de potássio deve ser criteriosa para evitar hipercalemia iatrogênica.
A via oral é preferencial quando o potássio está acima de 3,0 mEq/L e não há alterações cardíacas significativas. O xarope de cloreto de potássio (KCl) 6% é a formulação mais utilizada. A concentração de 6% significa 6g de KCl em 100 mL de xarope.
Dose recomendada: 3g de KCl por dia, correspondendo a aproximadamente 50 mL de xarope divididos em 3-4 tomadas (15 mL, 3-4 vezes ao dia). A via oral proporciona absorção intestinal eficiente e é mais segura que a via venosa.
Indicada quando há intolerância gastrointestinal, potássio sérico inferior a 3,0 mEq/L ou alterações eletrocardiográficas. A reposição venosa exige cuidados rigorosos devido ao risco de hipercalemia aguda e arritmias.
Regra do "20-300-40" (mnemônica para reposição venosa):
Preparo prático: Diluir 2 ampolas de KCl 10% (ou 1 ampola de KCl 19,1%) em 500 mL de soro fisiológico 0,45% (idealmente). Evitar soro glicosado, pois a glicose estimula liberação de insulina e pode piorar a hipocalemia. Cada 1g de KCl contém aproximadamente 13 mEq de potássio.
Quando a hipocalemia não responde adequadamente à reposição de potássio, deve-se suspeitar de hipomagnesemia concomitante. O magnésio é cofator essencial para o funcionamento da bomba Na⁺/K⁺-ATPase, e sua deficiência impede a normalização dos níveis de potássio. Nestes casos, é necessário repor magnésio simultaneamente.
A hipercalemia é definida como concentração sérica de potássio superior a 5,5 mEq/L. Representa uma emergência médica quando atinge níveis elevados ou causa alterações eletrocardiográficas, devido ao risco iminente de arritmias ventriculares fatais.
A hipercalemia resulta de retenção excessiva de potássio (redução da excreção renal) ou de redistribuição do meio intracelular para o extracelular. Compreender a fisiopatologia é essencial para identificar rapidamente as causas.
Situações em que há elevação espúria do potássio sérico, sem reflexo clínico real:
A maioria dos pacientes com hipercalemia permanece assintomática, especialmente em elevações leves a moderadas. Os sintomas, quando presentes, são predominantemente neuromusculares:
O principal risco da hipercalemia é o desenvolvimento de arritmias ventriculares potencialmente fatais, motivo pelo qual a realização de eletrocardiograma é obrigatória na avaliação inicial.
As alterações no ECG surgem de forma progressiva e representam o principal marcador de gravidade da hipercalemia:
| Nível de Potássio (mEq/L) | Alterações no ECG |
|---|---|
| 5,5 – 6,5 | Onda T apiculada (em "tenda"), achatamento da onda P |
| 6,5 – 8,0 | Alargamento progressivo do QRS, diminuição do intervalo QT |
| > 8,0 | Desaparecimento da onda P, QRS muito alargado, ritmo sinusoidal (pré-fibrilação ventricular) |
O tratamento da hipercalemia segue uma sequência lógica de prioridades: primeiro protege-se o coração, depois redistribui-se o potássio para dentro das células e, finalmente, remove-se o excesso do organismo.
Indicação: ECG alterado OU potássio sérico > 6,5 mEq/L
Fármaco: Gluconato de cálcio 10%
Dose: 1 ampola (10 mL) diluída em 100 mL de soro glicosado 5%, infundida em 2-5 minutos
Mecanismo: O cálcio estabiliza a membrana dos cardiomiócitos, antagonizando os efeitos da hipercalemia e prevenindo arritmias ventriculares malignas
Observações: O efeito é imediato mas transitório (30-60 minutos). Repetir a dose a cada hora até normalização do ECG e após iniciar outras medidas. Não reduz o potássio sérico, apenas protege o coração.
Após proteger o coração, o próximo passo é promover a entrada de potássio nas células, reduzindo rapidamente sua concentração sérica:
Glicoinsulinoterapia (medida mais eficaz):
Beta-2-agonistas (salbutamol/albuterol):
Bicarbonato de sódio (apenas se acidose metabólica concomitante):
Após redistribuição, deve-se remover o excesso de potássio:
Furosemida:
Resinas de troca (Sorcal® - poliestireno sulfonato de cálcio):
Hemodiálise:
| Medida Terapêutica | Início de Ação | Duração do Efeito | Redução de K⁺ Esperada |
|---|---|---|---|
| Gluconato de cálcio | Imediato | 30-60 min | Não reduz (protege coração) |
| Insulina + glicose | 10-20 min | 4-6 horas | 0,5-1,2 mEq/L |
| Beta-2-agonista | 30 min | 2-4 horas | 0,5-1,0 mEq/L |
| Bicarbonato de sódio | 30-60 min | 2-4 horas | Variável |
| Furosemida | 30-60 min | 2-6 horas | Variável |
| Resinas de troca | 2-6 horas | 4-24 horas | 0,5-1,0 mEq/L por dose |
| Hemodiálise | Imediato | Durante sessão | Até 140 mEq em 4h |
O cálcio corporal apresenta uma distribuição característica, com aproximadamente 99% armazenado no tecido ósseo na forma de cristais de fosfato de cálcio (hidroxiapatita). A manutenção dos níveis séricos deste íon depende de um sistema regulatório complexo que envolve principalmente dois hormônios: o paratormônio (PTH) e a vitamina D.
A vitamina D exerce papel fundamental na absorção intestinal de cálcio. Sua síntese inicia-se na pele através da conversão do 7-deidrocolesterol em colecalciferol (vitamina D3) pela ação dos raios ultravioleta B. Subsequentemente, o colecalciferol sofre hidroxilação hepática pela enzima 25-hidroxilase, formando a 25-hidroxivitamina D (calcidiol), que constitui a principal forma circulante. A etapa final de ativação ocorre nos rins, onde a enzima 1-alfa-hidroxilase converte o calcidiol em 1,25-di-hidroxivitamina D (calcitriol), a forma biologicamente ativa.
O paratormônio (PTH), secretado pelas glândulas paratireoides, atua através de múltiplos mecanismos para elevar a calcemia. Seus principais efeitos incluem: estimulação da reabsorção óssea (liberando cálcio e fósforo dos ossos), aumento da reabsorção tubular renal de cálcio, estímulo à excreção renal de fósforo (reduzindo a fosfatemia) e ativação da enzima 1-alfa-hidroxilase renal (promovendo a síntese de calcitriol).
A dosagem de cálcio pode ser realizada de duas formas: cálcio iônico (forma livre e biologicamente ativa) ou cálcio total. O cálcio iônico representa o método mais fidedigno, com valores de referência entre 1,05 e 1,15 mmol/L. Entretanto, quando se utiliza o cálcio total (valores normais: 8,5-10,5 mg/dL), é fundamental realizar a correção pela albumina sérica, uma vez que aproximadamente 40% do cálcio circulante encontra-se ligado a proteínas, especialmente albumina.
Esta correção é essencial em pacientes hipoalbuminêmicos, pois nesses casos o cálcio total pode estar falsamente reduzido, apesar de níveis normais de cálcio iônico.
O cálcio proveniente da dieta constitui a principal fonte deste mineral. Após absorção intestinal facilitada pela vitamina D, o cálcio é depositado no tecido ósseo ou permanece na circulação. Situações de hipocalcemia desencadeiam a liberação de PTH, que mobiliza cálcio ósseo para restaurar a calcemia. Este sistema mantém o equilíbrio entre os compartimentos ósseo, intestinal e sanguíneo.
A hipercalcemia produz um espectro variado de manifestações clínicas que podem afetar múltiplos sistemas orgânicos. A gravidade dos sintomas geralmente correlaciona-se com a magnitude e velocidade de instalação da elevação do cálcio sérico.
O trato digestivo frequentemente é acometido, manifestando-se através de constipação intestinal (sintoma bastante comum), anorexia, náuseas e vômitos. A redução da motilidade intestinal decorre do efeito do cálcio sobre a musculatura lisa.
O sistema nervoso central apresenta sensibilidade particular à hipercalcemia. Os pacientes podem desenvolver redução da capacidade de concentração, ansiedade, sintomas depressivos, confusão mental, alterações psicóticas e letargia. Em casos graves, pode ocorrer rebaixamento do nível de consciência.
O comprometimento muscular caracteriza-se por fraqueza muscular generalizada e mialgia, sintomas que podem limitar significativamente as atividades diárias do paciente.
Os rins sofrem múltiplos efeitos da hipercalcemia crônica. Pode haver desenvolvimento de nefrolitíase (cálculos renais), nefrocalcinose (deposição de cálcio no parênquima renal) e diabetes insipidus nefrogênico, este último manifestando-se como poliúria importante.
No eletrocardiograma, a hipercalcemia caracteriza-se por redução do intervalo QT. Existe uma relação inversa entre os níveis de cálcio e a duração do intervalo QT: quanto maior a calcemia, menor o intervalo QT.
A abordagem diagnóstica da hipercalcemia deve seguir uma sequência lógica e sistemática para identificar a causa subjacente.
Inicialmente, deve-se investigar e excluir causas iatrogênicas. Os principais medicamentos implicados incluem diuréticos tiazídicos (reduzem excreção renal de cálcio), lítio (estimula secreção de PTH), e bisfosfonatos em doses excessivas.
A mensuração do PTH sérico constitui o passo fundamental na investigação etiológica:
Quando o PTH está suprimido e o PTHrp está elevado, configura-se o diagnóstico de hipercalcemia da malignidade. Diversos tumores sólidos (mama, pulmão, rim, entre outros) podem secretar esta proteína que mimetiza as ações do PTH.
A elevação da forma ativa da vitamina D pode indicar duas situações principais:
Quando a forma inativa da vitamina D encontra-se elevada, caracteriza-se intoxicação exógena por vitamina D. Por outro lado, se estiver reduzida, deve-se investigar outras causas como mieloma múltiplo, hipertireoidismo e intoxicação por vitamina A.
| Padrão de PTH | Exames Subsequentes | Principais Diagnósticos |
|---|---|---|
| PTH elevado | — | Hiperparatireoidismo primário |
| PTH baixo + PTHrp alto | Investigação oncológica | Hipercalcemia da malignidade |
| PTH baixo + 1,25-diOH-Vit D alta | TC tórax, biópsia | Linfoma, sarcoidose, tuberculose |
| PTH baixo + 25-OH-Vit D alta | História medicamentosa | Intoxicação por vitamina D |
| PTH baixo + 25-OH-Vit D baixa | Eletroforese, TSH, Vit A | Mieloma, hipertireoidismo, intox. Vit A |
O manejo terapêutico da hipercalcemia deve ser instituído de forma hierarquizada, considerando a gravidade do quadro e as comorbidades do paciente.
A medida terapêutica inicial e fundamental consiste em hidratação venosa vigorosa com solução salina isotônica (NaCl 0,9%). O objetivo é expandir o volume intravascular e promover calciurese (excreção renal de cálcio). Recomenda-se infusão de 200-400 mL/hora (equivalente a 2-4 litros ao dia), objetivando débito urinário entre 100-150 mL/hora. Esta abordagem deve ser empregada com cautela em pacientes cardiopatas, pela possibilidade de sobrecarga volêmica.
O uso de diuréticos de alça (furosemida) não é mais recomendado rotineiramente. Seu emprego deve ser reservado exclusivamente para situações de sobrecarga volêmica iatrogênica ou quando houver sinais de congestão pulmonar durante a hidratação vigorosa.
Os glicocorticoides (prednisona, dexametasona) apresentam eficácia específica em hipercalcemias relacionadas a neoplasias hematológicas (linfomas, mieloma) e doenças granulomatosas (sarcoidose). O mecanismo de ação envolve redução da produção de calcitriol e diminuição da absorção intestinal de cálcio.
Os bisfosfonatos inibem a atividade osteoclástica, reduzindo a reabsorção óssea. Apresentam início de ação lento (2-3 dias), mas efeito prolongado:
A calcitonina apresenta início de ação mais rápido entre os agentes disponíveis (2-4 horas), porém sua eficácia é limitada pela duração curta do efeito (apenas 48 horas). Ocorre desenvolvimento de taquifilaxia (perda de resposta) rapidamente. É útil em situações que requerem redução rápida da calcemia, mas deve ser associada a outros agentes de ação mais duradoura.
Trata-se de um anticorpo monoclonal humano que se liga ao ligante do receptor ativador do fator nuclear kappa-B (RANKL), bloqueando sua interação com o receptor RANK nos osteoclastos e seus precursores. Esta inibição resulta em redução da formação, função e sobrevida dos osteoclastos, diminuindo a reabsorção óssea. Constitui o agente antirreabsortivo mais potente disponível atualmente, sendo particularmente útil em casos refratários aos bisfosfonatos.
| Tratamento | Dose/Posologia | Início de Ação | Duração do Efeito |
|---|---|---|---|
| Soro fisiológico 0,9% | 200-400 mL/h (2-4 L/dia) | Imediato | Durante infusão |
| Furosemida | 20-40 mg IV (se sobrecarga) | 30-60 min | 4-6 horas |
| Pamidronato | 30-90 mg IV em 2h | 2-3 dias | ~15 dias |
| Ácido zoledrônico | 4-8 mg IV em 15 min | 2-3 dias | ~28 dias |
| Calcitonina | 4 UI/kg SC/IM a cada 12h | 2-4 horas | 48 horas |
| Denosumabe | 120 mg SC semanal (4 semanas) | 4-10 dias | Prolongado |
A hipocalcemia representa uma condição caracterizada pela redução dos níveis séricos de cálcio, frequentemente associada a manifestações neuromusculares decorrentes do aumento da excitabilidade das membranas celulares.
O quadro clínico da hipocalcemia reflete predominantemente o estado de hiperexcitabilidade neuromuscular, manifestando-se classicamente como tetania. Os pacientes frequentemente relatam parestesias nas extremidades (mãos e pés) e região perioral, sintomas que podem preceder manifestações mais graves.
Ao exame físico, dois sinais semiológicos clássicos podem ser elicitados:
A abordagem diagnóstica da hipocalcemia fundamenta-se inicialmente na dosagem do paratormônio (PTH) e fósforo sérico, permitindo diferenciar as principais causas através de padrões bioquímicos específicos:
Quando os níveis de PTH encontram-se inapropriadamente baixos ou normais na presença de hipocalcemia, caracteriza-se o hipoparatireoidismo. As principais etiologias incluem:
Níveis elevados de PTH na presença de hipocalcemia caracterizam o hiperparatireoidismo secundário, no qual a glândula paratireoide responde adequadamente ao estímulo da hipocalcemia, mas fatores subjacentes impedem a normalização dos níveis de cálcio. Principais causas:
A análise combinada de PTH, cálcio e fósforo permite identificar a etiologia subjacente:
O tratamento da hipocalcemia deve ser individualizado conforme a gravidade do quadro clínico e a causa subjacente. O objetivo central consiste na reposição de cálcio e vitamina D, com eventual necessidade de vitamina D ativada (calcitriol) em casos específicos.
Para hipocalcemia sintomática ou grave (cálcio ionizado < 1,0 mmol/L ou cálcio total < 7,5 mg/dL com sintomas), a reposição endovenosa imediata é mandatória:
A manutenção dos níveis de cálcio em longo prazo requer suplementação oral substancial, frequentemente em doses consideravelmente elevadas:
A combinação de altas doses de cálcio e vitamina D é essencial porque a suplementação de cálcio isoladamente, mesmo em doses máximas, geralmente não consegue manter níveis séricos adequados sem a vitamina D para otimizar a absorção intestinal. Por isso, frequentemente são necessários ambos os suplementos simultaneamente.
O principal risco do tratamento crônico com altas doses de cálcio e vitamina D consiste no desenvolvimento de hipercalciúria (excreção urinária aumentada de cálcio), que pode levar à nefrolitíase e nefrocalcinose. Na ausência de PTH, que normalmente promove reabsorção tubular de cálcio, o excesso de cálcio é facilmente excretado pelos rins.
A monitorização periódica da calciúria de 24 horas é fundamental. Quando hipercalciúria significativa é detectada, a estratégia terapêutica inclui:
Embora menos frequentemente abordados em avaliações, os distúrbios do fosfato e magnésio possuem implicações clínicas significativas e mecanismos fisiopatológicos específicos que merecem compreensão sistemática.
Define-se hipofosfatemia como níveis séricos de fosfato inferiores a 2,5 mg/dL. Os principais mecanismos envolvem redistribuição intracelular e perdas renais ou gastrointestinais.
A ativação da glicólise representa o mecanismo central em diversas causas de hipofosfatemia. A entrada de glicose nas células e o aumento do metabolismo glicolítico promovem incorporação do fosfato em compostos fosforilados (ATP, 2,3-DPG, fosforilação de glicose), resultando em depleção do fosfato sérico.
A reposição de fosfato deve ser realizada cuidadosamente, preferindo-se a via oral quando possível. Nos casos graves ou sintomáticos:
Caracteriza-se por níveis séricos de fosfato superiores a 4,5 mg/dL. Geralmente resulta de redução da excreção renal ou liberação celular aumentada.
A lise celular maciça com liberação do conteúdo intracelular rico em fosfato representa o mecanismo predominante nas causas agudas de hiperfosfatemia.
A abordagem terapêutica visa aumentar a excreção renal e reduzir a absorção intestinal:
| Parâmetro | Hipofosfatemia (< 2,5 mg/dL) | Hiperfosfatemia (> 4,5 mg/dL) |
|---|---|---|
| Mecanismo Principal | Ativação da glicólise com incorporação intracelular de fosfato | Lise celular maciça com liberação de fosfato intracelular |
| Causas Principais | • Hiperparatireoidismo primário • Deficiência de vitamina D • Cetoacidose tratada com insulina |
• Hipoparatireoidismo primário • Intoxicação por vitamina D • Trauma/Rabdomiólise • Insuficiência renal |
| Tratamento | Fosfato de potássio (KH₂PO₄) IV em infusão lenta por 24 horas | Solução salina 0,9% + diálise se refratário ou com insuficiência renal |
Define-se como níveis séricos de magnésio inferiores a 1,5 mg/dL. Este distúrbio frequentemente acompanha outras alterações eletrolíticas.
A hipomagnesemia frequentemente coexiste com hipocalemia, fenômeno descrito como "magnésio vai com potássio". O magnésio é necessário para o adequado funcionamento da bomba Na⁺-K⁺-ATPase; sua deficiência compromete a retenção celular de potássio, resultando em hipocalemia refratária até que o magnésio seja reposto.
A reposição de magnésio deve ser realizada preferencialmente por via endovenosa nos casos sintomáticos:
Níveis séricos elevados de magnésio são menos comuns e geralmente iatrogênicos ou associados a insuficiência renal.
A hipermagnesemia sintomática requer intervenção imediata, especialmente quando há manifestações cardíacas ou neurológicas:
| Parâmetro | Hipomagnesemia (< 1,5 mg/dL) | Hipermagnesemia |
|---|---|---|
| Mecanismo Principal | "Magnésio vai com potássio" - afeta bomba Na⁺-K⁺-ATPase | Redução da excreção renal ou administração excessiva |
| Causas Principais | • Diarreia crônica • Alcoolismo • Síndrome da fome óssea (pós-paratireoidectomia) |
• Doença renal crônica • Tratamento da eclâmpsia (sulfato de magnésio) • Iatrogenia (antiácidos/laxativos) |
| Associação | Hipocalemia refratária frequentemente associada | Pode causar bloqueio cardíaco e depressão respiratória |
| Tratamento | Sulfato de magnésio (MgSO₄) IV em bolus ou infusão contínua | Gluconato de cálcio 2g IV (antagonista imediato) + medidas para aumentar excreção |