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Doenças Tubulointersticiais

Conceitos Fundamentais

Função Tubular e Fisiopatologia

A função primordial dos túbulos renais consiste na reabsorção do ultrafiltrado glomerular. O processo de formação urinária inicia-se nos glomérulos, estruturas especializadas na filtração do plasma sanguíneo. Diariamente, os glomérulos filtram aproximadamente 140 litros de ultrafiltrado, considerando uma taxa de filtração glomerular (TFG) em torno de 100 mL/min. Deste volume imenso, cerca de 98% é reabsorvido pelos túbulos renais, resultando na excreção de apenas 1 a 2 litros de urina por dia.

Quando ocorre lesão tubular, a capacidade de reabsorção fica comprometida, gerando acúmulo de líquido intratubular, aumento da pressão hidrostática intraluminal e, consequentemente, redução da taxa de filtração glomerular. Este mecanismo explica como doenças primariamente tubulares podem evoluir com insuficiência renal aguda ou crônica.

🧠 Conceito-chave: As doenças tubulointersticiais comprometem principalmente a função de reabsorção tubular, podendo levar à oligúria, distúrbios eletrolíticos, acidose metabólica e insuficiência renal progressiva.

Principais Doenças Tubulointersticiais

As principais patologias que acometem os túbulos e o interstício renal incluem:

Necrose Tubular Aguda (NTA)

Definição e Fisiopatologia

A necrose tubular aguda representa uma síndrome caracterizada por lesão das células epiteliais tubulares, resultando em obstrução tubular por debris celulares, edema intersticial e disfunção renal. A lesão das células epiteliais compromete tanto a reabsorção quanto a secreção tubular, levando à redução da TFG e desenvolvimento de oligúria (débito urinário inferior a 400 mL/24h) na maioria dos casos.

Histologicamente, observam-se áreas de necrose do epitélio tubular, presença de cilindros intratubulares compostos por células descamadas, debris celulares e proteína de Tamm-Horsfall. Com o tempo, inicia-se o processo de regeneração tubular, caracterizado por mitoses e proliferação celular.

🚨 Importante: A NTA é a principal causa de lesão renal aguda (LRA) em ambiente hospitalar, respondendo por aproximadamente 45% dos casos de LRA intra-hospitalar.

Etiologia

Causas Isquêmicas

Representam a etiologia mais frequente da NTA e decorrem de situações que comprometem a perfusão renal de forma prolongada ou grave, ultrapassando a capacidade de autorregulação renal. As principais causas isquêmicas incluem:

O mecanismo comum dessas situações é a hipoperfusão renal prolongada, que gera isquemia das células tubulares, especialmente no segmento medular externo, região mais vulnerável devido ao baixo suprimento de oxigênio.

Causas Tóxicas

Diversas substâncias podem causar lesão tubular direta através de mecanismos tóxicos. As principais incluem:

⚠️ Atenção: A rabdomiólise pode ocorrer em situações como trauma extenso, síndrome compartimental, crises convulsivas prolongadas, exercício físico extremo, uso de estatinas, hipertermia maligna e intoxicações. A mioglobina liberada causa toxicidade tubular direta e pode precipitar nos túbulos, especialmente em contexto de desidratação e acidose.

Apresentação Clínica

O quadro clínico típico da NTA caracteriza-se por:

A identificação da NTA baseia-se primordialmente na história clínica com exposição a fatores desencadeantes e nos achados laboratoriais compatíveis. O exame físico geralmente é inespecífico, podendo demonstrar sinais de hipervolemia quando há oligúria significativa.

Diagnóstico Diferencial: NTA versus LRA Pré-Renal

A distinção entre lesão renal aguda pré-renal (funcional, reversível com reposição volêmica) e NTA (lesão tubular estabelecida) é fundamental para o manejo adequado. A LRA pré-renal representa um estado de hipoperfusão renal sem lesão estrutural, enquanto na NTA já ocorreu dano ao epitélio tubular.

Características Diferenciais

Na LRA pré-renal, os túbulos mantêm sua função de reabsorção preservada, resultando em urina concentrada e com baixo teor de sódio. Já na NTA, a lesão tubular compromete a capacidade de concentração urinária e reabsorção de sódio, gerando urina diluída e com alto teor de sódio.

Parâmetro LRA Pré-Renal NTA (LRA Renal)
Sódio urinário (mEq/L) < 20 > 40
Fração de excreção de sódio (FENa) < 1% > 2%
Densidade urinária > 1.020 < 1.010
Osmolaridade urinária (mOsm/kg) > 500 < 350
Relação Ureia/Creatinina plasmática > 20:1 < 20:1
Sedimento urinário Normal ou cilindros hialinos Cilindros granulosos pigmentados e células epiteliais

Cálculo da Fração de Excreção de Sódio (FENa)

A FENa representa a porcentagem de sódio filtrado que é excretada na urina. Seu cálculo é realizado pela fórmula:

FENa = (Na urinário × Creatinina plasmática) / (Na plasmático × Creatinina urinária) × 100

💡 Dica Prática: A presença de cilindros granulosos pigmentados (castanhos/marrons) no sedimento urinário é altamente sugestiva de NTA, especialmente em contexto de rabdomiólise ou hemólise.

Situações que Limitam o Uso da FENa

Existem circunstâncias específicas em que os parâmetros tradicionais podem não diferenciar adequadamente LRA pré-renal de NTA:

LRA Pré-Renal com FENa Elevada
NTA com FENa Baixa

Nestas situações, recomenda-se o uso da Fração de Excreção de Ureia (FEUr), que não é influenciada por diuréticos:

FEUr = (Ureia urinária × Creatinina plasmática) / (Ureia plasmática × Creatinina urinária) × 100

Na LRA pré-renal, a FEUr é tipicamente < 30-35%, enquanto na NTA costuma ser > 35-40%.

Tratamento da NTA

O manejo da necrose tubular aguda é essencialmente suportivo, uma vez que não existe terapia específica capaz de acelerar a regeneração tubular. O epitélio tubular possui capacidade regenerativa intrínseca, com recuperação esperada em 7 a 21 dias após a remoção do fator agressor.

Medidas Gerais de Suporte

Indicações de Terapia Renal Substitutiva (Diálise)

⚠️ Fatores que Retardam a Recuperação: Idade avançada, comorbidades múltiplas (diabetes, hipertensão, doença renal crônica prévia), exposição prolongada ao fator agressor, sepse persistente, uso mantido de nefrotóxicos e presença de obstrução urinária podem retardar ou impedir a recuperação completa da função renal.

Nefropatia Induzida por Contraste

Definição e Epidemiologia

A nefropatia induzida por contraste (NIC) caracteriza-se por deterioração aguda da função renal ocorrendo dentro de 24 a 72 horas após a administração de contraste radiológico iodado. Define-se operacionalmente como elevação da creatinina sérica em ≥ 0,5 mg/dL ou ≥ 25% do valor basal dentro deste período, na ausência de outras causas identificáveis de lesão renal aguda.

A NIC constitui uma causa significativa de LRA hospitalar, especialmente em pacientes submetidos a procedimentos coronarianos intervencionistas. Representa a terceira causa mais comum de LRA hospitalar, após hipoperfusão renal e medicações nefrotóxicas.

Fatores de Risco

Fatores Relacionados ao Paciente

Fatores Relacionados ao Procedimento

Medicações que Aumentam o Risco

🔎 Diagnóstico Diferencial: É fundamental excluir outras causas de LRA, como ateroembolismo (que cursa com eosinofilia, livedo reticular e complemento baixo), trombose de artéria renal e NTA por outros fatores. A NIC caracteriza-se por início em 24-72h pós-contraste, com pico em 3-5 dias e retorno ao basal em 7-14 dias.

Fisiopatologia

Dois mecanismos principais contribuem para a lesão renal na NIC:

Estratégias de Prevenção

Hidratação

A hidratação adequada constitui a medida preventiva mais eficaz e com maior evidência científica. Os protocolos mais utilizados incluem:

A hidratação promove diluição do contraste nos túbulos, aumenta o fluxo urinário, reduz a viscosidade sanguínea e diminui a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Escolha do Contraste

Manejo Medicamentoso

Avaliação do Risco

Em pacientes de alto risco, considerar:

💊 Terapêutica: Não existe tratamento específico para NIC estabelecida. O manejo é suportivo, semelhante ao da NTA. A maioria dos pacientes recupera a função renal em 7-14 dias, mas cerca de 10-30% dos pacientes de alto risco podem desenvolver lesão renal permanente.

Nefrite Intersticial Aguda (NIA)

Definição e Fisiopatologia

A nefrite intersticial aguda caracteriza-se por inflamação do interstício renal, geralmente de origem imunológica, que causa edema intersticial e compressão tubular, resultando em redução do calibre dos túbulos e comprometimento da função renal.

Etiologia

Causas Medicamentosas (75% dos casos)

A causa mais comum de NIA é a reação alérgica a medicamentos. Os principais agentes implicados incluem:

Doenças Sistêmicas

Infecções

Quadro Clínico

A tríade clássica da NIA medicamentosa inclui:

Quando a NIA é induzida por medicamentos, podem estar presentes:

⚠️ Importante: A tríade clássica (febre, rash, eosinofilia) está presente em menos de 30% dos casos. A ausência desses sinais não exclui o diagnóstico de NIA medicamentosa.

Achados Laboratoriais

🔎 Diagnóstico: A presença de eosinofilia + eosinofilúria em paciente com LRA e história de exposição a medicamento suspeito fortemente sugere NIA medicamentosa. A biópsia renal confirma o diagnóstico quando necessário, mostrando infiltrado inflamatório intersticial rico em linfócitos e eosinófilos.

Particularidades dos AINEs

Os anti-inflamatórios não esteroidais podem causar NIA com características especiais:

Síndromes Associadas

Tratamento

O manejo da NIA baseia-se em:

💊 Prognóstico: A maioria dos pacientes recupera a função renal após suspensão do agente causador, especialmente se o diagnóstico for precoce (< 2 semanas de LRA). A recuperação completa ocorre em 60-70% dos casos. O uso de corticosteroides pode acelerar a recuperação em casos selecionados.

Nefrite Intersticial Crônica (NIC)

Definição e Fisiopatologia

A nefrite intersticial crônica caracteriza-se por processo inflamatório prolongado que evolui para fibrose intersticial e atrofia tubular, resultando em perda progressiva e irreversível da função renal. O mecanismo é análogo ao da cirrose hepática: inflamação crônica → fibrose → insuficiência orgânica.

Etiologia

Principais Causas

Nefropatia por Analgésicos

O uso crônico de analgésicos representa causa clássica de NIC, especialmente:

Fisiopatologia: Estes agentes causam isquemia medular progressiva, levando a necrose papilar, calcificações e fibrose intersticial.

Aspecto radiológico típico: Rins atrofiados, dismórficos, com calcificações papilares características (aspecto de "rim de analgésico").

Tratamento: Suspensão definitiva da droga suspeita + medidas de suporte e retardo da progressão da DRC.

Doença Vascular Crônica

Etiologias: Hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, envelhecimento, anemia falciforme.

Fisiopatologia: Isquemia crônica por vasculopatia → fibrose intersticial → perda progressiva da função renal.

Tratamento: Controle rigoroso da doença de base + medidas nefroprotetoras.

Hipercalcemia

Fisiopatologia: A hipercalcemia causa deposição de cálcio nos túbulos renais, gerando insensibilidade ao hormônio antidiurético (ADH) e consequente poliúria.

Causas de deposição de cálcio sem hipercalcemia: Sarcoidose, intoxicação por vitamina D.

Intoxicação por Metais Pesados

Fisiopatologia: Deposição de metais nos túbulos renais com toxicidade direta.

Agentes: Chumbo, mercúrio, cádmio, lítio. Associação também descrita com uso crônico de tenofovir.

Obstrução Ureteral Crônica

Fisiopatologia: Obstrução prolongada → aumento da pressão intratubular → redução da taxa de filtração glomerular → atrofia tubular e fibrose intersticial.

Manifestações: Acidose metabólica hiperclorêmica, hipercalemia (acidose tubular renal tipo IV).

Tratamento: Desobstrução urgente das vias urinárias.

Mieloma Múltiplo

Fisiopatologia: Deposição de cilindros proteicos (cadeias leves) nos túbulos → obstrução tubular → lesão intersticial ("rim do mieloma").

Tratamento: Quimioterapia para o mieloma + manejo das complicações renais (hidratação, alcalinização urinária, tratamento de hipercalcemia).

Quadro Clínico

A NIC apresenta dois sinais cardinais que a diferenciam de glomerulopatias:

1. Poliúria

Resulta da perda da capacidade de concentração urinária devido à disfunção tubular, levando a eliminação excessiva de urina diluída.

2. Anemia e Acidose Metabólica Precoces

Ocorrem desproporcionalmente cedo em relação ao grau de redução da taxa de filtração glomerular, pois:

🧠 Conceito Importante: Nas glomerulopatias, anemia e acidose surgem tardiamente, quando o clearance de creatinina está muito reduzido. Na NIC, esses distúrbios aparecem precocemente, mesmo com clearance relativamente preservado, refletindo disfunção tubular primária.

Manifestações Adicionais

Dependendo do segmento tubular acometido, podem ocorrer síndromes específicas:

Necrose de Papila ou Papilite Necrosante

Conceito

A papila renal é uma estrutura anatomicamente vulnerável à isquemia, pois está localizada em uma região com baixo fluxo sanguíneo relativo. Sua localização na porção mais profunda da medula renal, distante dos vasos principais, torna-a cronicamente mal perfundida. Quando ocorre comprometimento adicional do suprimento vascular, pode desenvolver-se necrose papilar.

Etiologia (Mnemônico: PHODA)

As principais causas de necrose de papila podem ser memorizadas pelo acrônimo PHODA:

⚠️ Atenção: A necrose de papila frequentemente mimetiza cálculo renal na apresentação clínica, mas a presença de febre e fatores de risco específicos ajudam no diagnóstico diferencial.

Quadro Clínico

A tríade clássica da necrose de papila inclui:

Diagnóstico

A investigação diagnóstica deve incluir métodos de imagem progressivamente mais específicos:

🔎 Diagnóstico: O sinal do "ring shadow" na urografia excretora é altamente sugestivo de necrose de papila.

Tratamento

O tratamento fundamenta-se em duas abordagens principais:

Distúrbios Segmentares do Néfron

Introdução

Para compreender adequadamente as doenças que afetam segmentos específicos do néfron, é fundamental revisar primeiro as funções normais de cada porção tubular. Cada segmento possui características funcionais distintas, e sua disfunção resulta em manifestações clínicas específicas.

Anatomia e Fisiologia do Néfron

Túbulo Contorcido Proximal (TCP)

O túbulo proximal é responsável pela maior parte da reabsorção do ultrafiltrado glomerular, processando aproximadamente 60% do volume filtrado. Suas principais funções incluem:

💡 Dica: Em provas, dê atenção especial à reabsorção de glicose no TCP, pois doenças que afetam esse segmento frequentemente cursam com glicosúria.
Alça de Henle

A alça de Henle possui características únicas que a diferenciam dos demais segmentos tubulares:

Túbulo Contorcido Distal (TCD)

O túbulo distal desempenha papel importante no ajuste fino da composição urinária:

Túbulo Coletor

O túbulo coletor é o segmento final do néfron e responde a controles hormonais precisos:

Distúrbios do Túbulo Contorcido Proximal

Disfunções Parciais

Glicosúria Renal

A glicosúria renal representa uma condição benigna na qual ocorre excreção urinária de glicose apesar de glicemia normal. Resulta de defeito isolado nos transportadores de glicose do túbulo proximal, reduzindo o limiar renal para reabsorção de glicose.

🧠 Lembre-se: Glicosúria NEM SEMPRE significa diabetes mellitus. A glicosúria renal ocorre com glicemia normal e não aumenta o risco de desenvolver diabetes.

Características importantes da glicosúria renal:

Acidose Tubular Renal Tipo II (Proximal)

A acidose tubular renal tipo II resulta da incapacidade de reabsorção adequada de bicarbonato no túbulo proximal. Este distúrbio pode ser isolado ou fazer parte de síndromes mais complexas.

⚠️ Atenção: Mieloma múltiplo é causa clássica de ATR tipo II. A deposição de cadeias leves no túbulo proximal compromete sua função.

Características da ATR tipo II:

A presença de pH urinário normal na vigência de acidose pode parecer contraditória, mas se explica porque, uma vez que o bicarbonato plasmático cai suficientemente, o rim consegue reabsorver todo o bicarbonato filtrado e acidificar normalmente a urina. O problema está no limiar reduzido de reabsorção, não na capacidade de acidificação distal.

Disfunções Completas

Síndrome de Fanconi

A síndrome de Fanconi representa disfunção global do túbulo proximal, cursando com perda múltipla de substâncias normalmente reabsorvidas neste segmento. Pode ser hereditária ou adquirida (por exemplo, deposição de proteínas anormais como no mieloma múltiplo ou doenças de depósito).

Manifestações clínicas incluem:

Em crianças, a hipofosfatemia crônica pode levar a raquitismo e defeitos no crescimento por comprometimento da mineralização óssea.

Distúrbios da Alça de Henle

Síndrome de Bartter ou Intoxicação por Furosemida

A síndrome de Bartter é uma tubulopatia genética que mimetiza os efeitos da administração crônica de furosemida. Ambas as condições resultam da inibição do cotransportador Na-K-2Cl na porção ascendente espessa da alça de Henle.

Fisiopatologia

O bloqueio do cotransportador Na-K-2Cl impede a reabsorção conjunta de sódio, potássio e cloro. As consequências fisiopatológicas incluem:

💡 Dica: Pense em Bartter ou uso crônico de furosemida diante de: alcalose metabólica + hipocalemia + poliúria + pressão arterial normal ou baixa.
Quadro Clínico
Tratamento

O tratamento visa corrigir os distúrbios eletrolíticos:

Distúrbios do Túbulo Contorcido Distal

Síndrome de Gitelman ou Intoxicação por Tiazídicos

A síndrome de Gitelman é uma tubulopatia genética que simula os efeitos do uso crônico de diuréticos tiazídicos. Ambas decorrem da inibição do cotransportador Na-Cl no túbulo contorcido distal.

Fisiopatologia

O bloqueio do cotransportador Na-Cl no TCD tem múltiplas consequências:

🧠 Lembre-se: A hipocalciúria e a hipomagnesemia ajudam a diferenciar Gitelman de Bartter. Gitelman é o "distúrbio do túbulo distal com baixo cálcio urinário e baixo magnésio".
Quadro Clínico
Tratamento

O manejo é direcionado à reposição dos eletrólitos perdidos:

Distúrbios do Túbulo Coletor (Córtex)

Acidose Tubular Renal Tipo I (Distal)

A ATR tipo I decorre de disfunção das células intercaladas do túbulo coletor, que são responsáveis pela acidificação final da urina através da secreção de íons hidrogênio.

Fisiopatologia

A incapacidade de secretar adequadamente íons H+ resulta em:

⚠️ Atenção: Síndrome de Sjögren é causa clássica de ATR tipo I. Sempre investigar manifestações autoimunes em pacientes com ATR distal.
Quadro Clínico
Tratamento

Acidose Tubular Renal Tipo IV

A ATR tipo IV resulta de deficiência ou resistência à aldosterona, hormônio que regula a secreção de hidrogênio e potássio no túbulo coletor.

Fisiopatologia

A deficiência de aldosterona leva a:

🧠 Lembre-se: ATR tipo IV = hipercalemia + acidose. É a única ATR com hipercalemia. Pense em hipoaldosteronismo ou resistência à aldosterona.
Causas Principais
Tratamento
Característica Tipo I (Distal) Tipo II (Proximal) Tipo IV
Segmento afetado Túbulo coletor Túbulo proximal Túbulo coletor
Defeito principal Secreção de H+ Reabsorção de HCO3- Deficiência de aldosterona
pH urinário > 5,5 (alcalino) Normal ou < 5,5 < 5,5 (ácido)
Potássio sérico Baixo (hipocalemia) Baixo (hipocalemia) Alto (hipercalemia)
Causa clássica Síndrome de Sjögren Mieloma múltiplo Doença renal crônica
Complicações Nefrolitíase, nefrocalcinose Raquitismo (crianças) Hipercalemia severa

Distúrbios do Túbulo Coletor (Medula)

Diabetes Insipidus Nefrogênico

O diabetes insipidus nefrogênico caracteriza-se pela resistência renal à ação do hormônio antidiurético (ADH ou vasopressina), resultando em incapacidade de concentrar adequadamente a urina. Diferencia-se do diabetes insipidus central, no qual há deficiência de produção ou liberação de ADH pela neurohipófise.

Fisiopatologia

O ADH normalmente se liga a receptores V2 nas células principais do ducto coletor, ativando a via do AMPc e promovendo a inserção de aquaporinas-2 na membrana apical. Essas aquaporinas permitem a reabsorção de água. Na forma nefrogênica, defeitos nos receptores V2 ou nas próprias aquaporinas impedem essa resposta.

Manifestações Clínicas

O quadro clínico é dominado por:

🔎 Diagnóstico diferencial: O teste de privação hídrica com administração de desmopressina (análogo de ADH) distingue as formas central e nefrogênica. Na central, há resposta com concentração urinária; na nefrogênica, a urina permanece diluída.
Etiologias

As causas podem ser congênitas (mutações nos genes do receptor V2 ou da aquaporina-2) ou adquiridas (lítio, hipercalcemia crônica, hipocalemia crônica, doença renal crônica, uropatia obstrutiva).

Síndrome de Liddle (Pseudo-Hiperaldosteronismo)

A síndrome de Liddle é uma tubulopatia genética rara, caracterizada por hiperatividade constitutiva dos canais epiteliais de sódio (ENaC) nas células principais do túbulo coletor, mimetizando um estado de excesso de aldosterona, apesar de níveis normais ou suprimidos do hormônio.

Fisiopatologia

Mutações nos genes que codificam as subunidades β ou γ do canal ENaC impedem sua degradação normal, resultando em aumento do número de canais na membrana apical. Isso leva à reabsorção excessiva de sódio e secreção aumentada de potássio e H⁺, independentemente da aldosterona.

Manifestações Clínicas

O quadro típico inclui:

💊 Tratamento específico: Os diuréticos poupadores de potássio que bloqueiam diretamente o canal ENaC (amilorida ou triantereno) são o tratamento de escolha. Espironolactona NÃO é eficaz, pois não há excesso de aldosterona.
Diagnóstico Diferencial

A síndrome de Liddle deve ser diferenciada de outras causas de hipertensão com hipocalemia, especialmente hiperaldosteronismo primário. A chave diagnóstica é a presença de aldosterona suprimida na Liddle, enquanto está elevada no hiperaldosteronismo primário.

Situações Especiais

Rabdomiólise

Definição e Fisiopatologia

A rabdomiólise caracteriza-se pela destruição massiva do músculo esquelético, com consequente liberação do conteúdo intracelular para a circulação sistêmica. Esta condição pode evoluir com complicações graves, incluindo lesão renal aguda, distúrbios hidroeletrolíticos e, em casos severos, síndrome compartimental.

Etiologia

Diversas condições podem desencadear rabdomiólise. As principais causas incluem:

Drogas e Substâncias Tóxicas
Esforço Físico Intenso
Trauma e Infecções

Manifestações Clínicas

A apresentação clínica da rabdomiólise pode variar de acordo com a gravidade do quadro. Os sinais e sintomas mais característicos incluem:

🔎 Atenção ao Diagnóstico: A tríade clássica (dor muscular + fraqueza + urina escurecida) está presente em menos de 10% dos casos. Suspeite de rabdomiólise mesmo com apresentação incompleta, especialmente em contextos de risco.

Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico de rabdomiólise baseia-se em achados clínicos associados a alterações laboratoriais específicas:

Marcadores Principais
Alterações Laboratoriais Associadas
💡 Dica de Prova: Mioglobinúria pode ser detectada através do "teste do heme positivo na urina sem hemácias". A mioglobina reage com o reagente usado para detectar hemoglobina, mas não há eritrócitos no sedimento urinário.

Mecanismos de Lesão Renal Aguda

A lesão renal na rabdomiólise resulta de múltiplos mecanismos fisiopatológicos:

Tratamento

O manejo da rabdomiólise visa prevenir ou minimizar a lesão renal aguda e corrigir as complicações metabólicas. O tratamento precoce é fundamental para melhorar o prognóstico.

Hidratação Vigorosa

A pedra angular do tratamento é a expansão volêmica agressiva, que deve ser iniciada idealmente nas primeiras 6 horas após o insulto. Os objetivos são:

💊 Protocolo de Hidratação: Iniciar com 1-2 litros de SF 0,9% em bolus, seguido de infusão contínua de 200-1.000 mL/h, ajustando conforme débito urinário e estado volêmico do paciente.
Alcalinização da Urina

A utilização de bicarbonato de sódio para alcalinização urinária permanece controversa:

⚠️ Importante: A maioria dos estudos atuais não demonstra benefício claro da alcalinização sobre a hidratação isolada. Priorize sempre a expansão volêmica adequada.
Manejo das Complicações

Síndrome de Lise Tumoral

Conceito e Epidemiologia

A síndrome de lise tumoral (SLT) é uma emergência oncológica caracterizada por distúrbios metabólicos decorrentes da destruição maciça e rápida de células tumorais. Ocorre mais frequentemente após o início da quimioterapia, mas pode surgir espontaneamente em tumores com alto índice de proliferação celular.

Neoplasias de Alto Risco
Fatores de Risco

Fisiopatologia e Alterações Metabólicas

A destruição celular maciça resulta em liberação súbita do conteúdo intracelular para a circulação, causando uma cascata de alterações metabólicas:

Alterações Laboratoriais Típicas
🧠 Entendendo a Fisiopatologia: DNA celular → metabolização → purinas → xantina → ácido úrico. O acúmulo de ácido úrico leva à formação de cristais nos túbulos renais, causando obstrução e lesão renal aguda.

Manifestações Clínicas

A síndrome de lise tumoral pode apresentar-se de diferentes formas, desde alterações laboratoriais assintomáticas até quadros graves com risco de morte:

Formas de Apresentação
Sinais e Sintomas
🚨 Alerta de Emergência: Arritmias cardíacas por hipercalemia representam a principal causa de morte na SLT aguda. Monitore ECG continuamente em pacientes de alto risco.

Prevenção

A prevenção é fundamental e deve ser implementada em todos os pacientes de alto risco antes do início da quimioterapia:

Hidratação Vigorosa
Controle da Hiperuricemia
💡 Comparação dos Agentes: Alopurinol previne a formação de ácido úrico, mas não reduz níveis já elevados. Rasburicase degrada o ácido úrico existente, sendo mais eficaz em situações de urgência.

Tratamento

Quando a síndrome já está instalada, o manejo visa corrigir as alterações metabólicas e preservar a função renal:

⚠️ Atenção na Diálise: Em alguns casos, pode ser necessária diálise contínua devido à liberação constante de metabólitos intracelulares, especialmente nas primeiras 48-72 horas após início da quimioterapia.

Nefrotoxicidade por Drogas e Toxinas

Aminoglicosídeos

Os aminoglicosídeos são antibióticos amplamente utilizados para infecções por bacilos gram-negativos, mas apresentam importante potencial nefrotóxico.

Epidemiologia e Mecanismo
Explicação da Hipocalemia

A hipocalemia ocorre por dois mecanismos principais:

🧠 Memorize as Causas de LRA + Hipocalemia:
Causa Mecanismo da Hipocalemia Outras Características
Leptospirose Tubulopatia proximal Febre, icterícia, mialgia, sufusões hemorrágicas
Aminoglicosídeos Hipomagnesemia + aumento da reabsorção de Na NTA não-oligúrica, lesão do TCP
Anfotericina B Perda tubular distal de K+ Poliúria, ATR tipo I, hipomagnesemia
Nefroangiosclerose Maligna Hiperaldosteronismo secundário PA muito elevada, retinopatia grau III/IV, microangiopatia
Fatores de Risco
Estratégias de Prevenção
💊 Perfil de Nefrotoxicidade dos Aminoglicosídeos:

Anfotericina B

A anfotericina B é um antifúngico potente, mas com elevada nefrotoxicidade, especialmente na formulação convencional (desoxicolato).

Epidemiologia e Mecanismo
Manifestações Características
🔎 Achado Clássico: Paciente em uso de anfotericina B com poliúria, hipocalemia, hipomagnesemia e acidose metabólica hiperclorêmica (gap aniônico normal) sugere toxicidade tubular distal.
Prevenção da Nefrotoxicidade

Vancomicina

A vancomicina, quando utilizada isoladamente, apresenta baixo potencial nefrotóxico. No entanto, na prática clínica, frequentemente está associada a fatores que aumentam o risco de lesão renal.

Características da Nefrotoxicidade
⚠️ Importante: A nefrotoxicidade da vancomicina é frequentemente atribuída a ela de forma equivocada. Na maioria dos casos, outros fatores (gravidade do paciente, uso de drogas concomitantes) são os principais responsáveis pela lesão renal.

Betalactâmicos

Os antibióticos betalactâmicos são amplamente reconhecidos na prática clínica pelo seu potencial de desencadear reações de hipersensibilidade renal. A principal manifestação desta toxicidade é a nefrite intersticial alérgica (NIA), uma condição inflamatória que acomete o interstício renal e pode levar à deterioração aguda da função renal.

⚠️ Atenção: A nefrite intersticial alérgica por betalactâmicos é uma causa importante de lesão renal aguda induzida por medicamentos. Sempre considere este diagnóstico em pacientes que desenvolvem insuficiência renal após o início de antibioticoterapia com penicilinas ou cefalosporinas.

Sulfonamidas

As sulfonamidas apresentam um padrão peculiar de nefrotoxicidade. Estes fármacos podem causar elevação da creatinina sérica sem redução concomitante da taxa de filtração glomerular (TFG). Este fenômeno ocorre porque as sulfonamidas interferem na secreção tubular de creatinina, resultando em aumento sérico deste marcador sem que haja verdadeira piora da função renal. Além disso, também podem causar nefrite intersticial alérgica.

💡 Dica Importante: Nem todo aumento de creatinina reflete diminuição da filtração glomerular! As sulfonamidas são o exemplo clássico de elevação de creatinina por bloqueio da secreção tubular, sem verdadeira lesão renal.

Anti-Inflamatórios Não Esteroidais (AINEs)

Mecanismos de Lesão Renal

Os AINEs podem causar comprometimento renal por diferentes mecanismos fisiopatológicos. Compreender estas vias é essencial para prevenir e manejar adequadamente as complicações renais associadas ao uso destes medicamentos.

Mecanismo 1: Lesão Renal Aguda Reversível por Hipofluxo

Este é o mecanismo mais comum de nefrotoxicidade por AINEs. A inibição das ciclooxigenases (COX) bloqueia a síntese de prostaglandinas renais, que são fundamentais para a vasodilatação das arteríolas aferentes, especialmente em situações de baixo fluxo renal. Com a vasoconstrição resultante, ocorre redução do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular.

Esta lesão apresenta características importantes:

🚨 Emergência: Pacientes com insuficiência cardíaca, cirrose ou doença renal prévia dependem das prostaglandinas para manter a perfusão renal adequada. O uso de AINEs nestes indivíduos pode precipitar lesão renal aguda grave!
Mecanismo 2: Nefrite Intersticial Associada à Síndrome Nefrótica

Esta apresentação é menos frequente, porém altamente característica dos AINEs, especialmente aqueles derivados do ácido propiônico (fenoprofeno, ibuprofeno e naproxeno). Diferentemente de outras causas de nefrite intersticial alérgica, a forma induzida por AINEs possui peculiaridades importantes:

🔎 Diagnóstico Diferencial: Sempre suspeite de nefrite intersticial por AINEs em pacientes que desenvolvem síndrome nefrótica de início abrupto durante o uso destes medicamentos, mesmo na ausência de febre ou rash cutâneo!
Nefropatia Analgésica: Abuso Crônico

O uso crônico e abusivo de analgésicos, particularmente quando há combinação de múltiplos fármacos, pode levar a uma forma específica de doença renal crônica conhecida como nefropatia analgésica. Historicamente, a fenacetina foi o agente mais associado a esta condição, mas atualmente o paracetamol (que possui propriedades farmacológicas similares) também merece atenção.

Mecanismos Fisiopatológicos

A nefropatia analgésica resulta de dois processos patológicos principais:

Características Radiológicas

A tomografia computadorizada ou urografia excretora podem demonstrar o aspecto típico da nefropatia analgésica:

🧠 Conceito-Chave: A nefropatia analgésica é mais comum com o uso combinado de múltiplos analgésicos. O achado de calcificações papilares em rins atróficos é altamente sugestivo deste diagnóstico!
Agente Sítio Primário de Lesão Manifestação Clínica Principal
Aminoglicosídeos Túbulo Contorcido Proximal NTA não-oligúrica + Hipocalemia
Anfotericina B Túbulo Contorcido Distal Hipocalemia + Hipomagnesemia + Poliúria
Vancomicina Túbulo Contorcido Proximal NTA (potencializada por outros fatores)
Beta-lactâmicos Interstício Renal Nefrite Intersticial Alérgica
AINEs Interstício + Glomérulo NIA + Síndrome Nefrótica

Intoxicação por Chumbo (Saturnismo)

Exposições Ocupacionais de Risco

A intoxicação crônica por chumbo deve ser suspeitada em trabalhadores expostos nas seguintes indústrias:

Manifestações Sistêmicas

O saturnismo apresenta um espectro amplo de manifestações clínicas que auxiliam no diagnóstico:

Lesão Renal no Saturnismo

O chumbo causa toxicidade renal através de mecanismos crônicos que afetam primariamente o túbulo contorcido proximal. Os processos patológicos incluem:

A nefropatia pelo chumbo possui características diagnósticas peculiares:

Achado 1 - Padrão laboratorial atípico: Apesar da atrofia tubular e fibrose intersticial significativas, observa-se proteinúria mínima ou ausente com sedimento urinário normal. Este padrão contrasta com a maioria das nefropatias túbulo-intersticiais. Portanto, diante de um paciente com queda progressiva da TFG, ausência de proteinúria/alterações urinárias e história de exposição ocupacional ao chumbo, deve-se suspeitar fortemente de saturnismo.

Achado 2 - Hiperuricemia: O chumbo interfere na secreção tubular de ácido úrico, resultando em hiperuricemia e podendo desencadear crises de gota (conhecida como "gota do saturnismo").

Diagnóstico e Tratamento
🔎 Pista Diagnóstica: Pense em saturnismo quando encontrar: ↓TFG + proteinúria ausente/mínima + sedimento normal + história ocupacional compatível + hiperuricemia!

Intoxicação por Mercúrio (Hidrargirismo)

Exposições de Risco

A intoxicação por mercúrio ocorre principalmente nas seguintes situações:

Manifestações Clínicas

Intoxicação aguda: Predominam manifestações respiratórias (pneumonite química, edema pulmonar) e neurológicas (encefalopatia, convulsões, coma).

Intoxicação crônica: Desenvolve-se um quadro característico com:

Lesão Renal

O mercúrio causa toxicidade glomerular com desenvolvimento de síndrome nefrótica secundária à glomerulonefrite membranosa. Esta é uma glomerulopatia caracterizada por espessamento difuso da membrana basal glomerular por depósitos de imunocomplexos.

🧪 Mecanismo: O mercúrio atua como hapteno, ligando-se a proteínas glomerulares e tornando-as imunogênicas, o que desencadeia a formação de imunocomplexos e lesão glomerular membranosa.

Doença de Wilson (Intoxicação por Cobre)

Fisiopatologia

A doença de Wilson é um erro inato do metabolismo do cobre causado por mutações no gene ATP7B, que codifica uma ATPase transportadora de cobre. Isto resulta em deficiência funcional da ceruloplasmina (proteína transportadora de cobre), levando ao acúmulo progressivo de cobre em diversos órgãos.

Manifestações Clínicas

As manifestações da doença de Wilson incluem:

Acometimento Renal

A lesão renal na doença de Wilson ocorre por deposição de cobre no túbulo contorcido proximal, causando disfunção tubular. Embora o comprometimento renal não seja a manifestação predominante ou mais grave da doença, pode ocorrer síndrome de Fanconi (disfunção tubular proximal generalizada) com aminoacidúria, glicosúria normoglicêmica, fosfatúria e acidose tubular renal tipo 2.

💡 Em Provas: O acometimento renal na doença de Wilson raramente é o foco principal das questões. O diagnóstico geralmente é sugerido pelas manifestações hepáticas e neurológicas associadas aos anéis de Kayser-Fleischer.

Intoxicação por Ouro

Contexto Histórico

Os compostos de ouro (sais de ouro) eram utilizados no passado como tratamento para artrite reumatoide refratária (terapia com crisoterapia). Atualmente, devido ao desenvolvimento de medicamentos mais eficazes e com melhor perfil de segurança, o uso de ouro tornou-se obsoleto.

Mecanismo de Lesão Renal

Os sais de ouro podem induzir síndrome nefrótica por desenvolvimento de glomerulonefrite membranosa, mecanismo semelhante ao observado com o mercúrio. O ouro atua como hapteno, modificando proteínas glomerulares e desencadeando resposta imunológica com formação de imunocomplexos.

Reversibilidade

Uma característica importante da nefropatia induzida por ouro é a sua reversibilidade após a suspensão do tratamento. Com a descontinuação da crisoterapia, há regressão progressiva da proteinúria e recuperação da função renal na maioria dos casos.

Metal Pesado Local da Lesão Mecanismo/Manifestação Renal Achados Distintivos
Chumbo Túbulo proximal Atrofia tubular + fibrose intersticial ↓TFG com proteinúria mínima/ausente + hiperuricemia ("gota do saturnismo")
Mercúrio Glomérulo Glomerulonefrite membranosa Síndrome nefrótica + exposição ocupacional (garimpo)
Cobre (Wilson) Túbulo proximal Disfunção tubular (Síndrome de Fanconi) Anéis de Kayser-Fleischer + hepatopatia + sintomas neurológicos
Ouro Glomérulo Glomerulonefrite membranosa Síndrome nefrótica reversível + história de tratamento para artrite reumatoide

Drogas que Causam Síndrome Nefrótica

Droga/Metal Padrão Histológico Reversibilidade
AINEs Lesão Mínima + NIA Reversível com suspensão
Mercúrio GN Membranosa Variável
Ouro GN Membranosa Reversível com suspensão

Necrose Cortical Aguda

Definição e Fisiopatologia

A necrose cortical aguda representa uma forma especialmente grave e devastadora de lesão renal aguda. Diferentemente da necrose tubular aguda comum (que acomete principalmente os túbulos renais e geralmente é reversível), a necrose cortical aguda envolve necrose isquêmica de todo o córtex renal, resultando de coagulação intravascular disseminada (CIVD) grave.

A CIVD leva à formação de múltiplos microtrombos na microcirculação renal, causando isquemia cortical extensa e irreversível. O córtex renal, que contém os glomérulos e a maioria dos túbulos funcionais, sofre necrose maciça.

Apresentação Clínica Característica

A necrose cortical aguda apresenta uma tríade clínica altamente sugestiva:

Principais Etiologias

As causas mais comuns de necrose cortical aguda estão relacionadas a complicações obstétricas graves e estados de choque com CIVD:

🚨 Prognóstico Grave: A necrose cortical aguda é uma das poucas formas de lesão renal aguda IRREVERSÍVEL! A maioria dos pacientes evolui para doença renal crônica terminal, necessitando de terapia renal substitutiva permanente (diálise ou transplante renal).

Tratamento

O manejo da necrose cortical aguda é essencialmente de suporte, uma vez que a lesão é irreversível:

💡 Diferenciação Importante: Necrose tubular aguda (NTA) = reversível, acomete túbulos. Necrose cortical aguda = irreversível, acomete todo o córtex renal, associada à CIVD!