Insuficiência Renal

Conceitos Fundamentais

Definição de Disfunção Renal

A disfunção renal é caracterizada fundamentalmente pela redução da taxa de filtração glomerular (TFG). Em condições normais, a TFG varia entre 90 e 120 ml/min/1,73m². Para avaliar adequadamente se um paciente apresenta insuficiência renal, é essencial mensurar a TFG através de métodos apropriados.

Métodos de Avaliação da Função Renal

Dosagem de Ureia e Creatinina Séricas

A elevação da ureia e creatinina plasmáticas representa um método tradicional de avaliação, porém apresenta limitações importantes que devem ser reconhecidas:

• Sensibilidade limitada: Para que ocorra elevação destes marcadores, é necessária a perda de pelo menos metade da função renal (TFG inferior a 50%). Portanto, alterações discretas ou moderadas da função renal podem não ser detectadas apenas por estes parâmetros.
• Elevação sem disfunção renal: Diversas condições clínicas podem elevar ureia e creatinina independentemente da redução da TFG, resultando em interpretações equivocadas se não contextualizadas adequadamente.

Situações que elevam a ureia sem redução da TFG: hemorragia digestiva alta (pela metabolização da hemoglobina por enterobactérias e absorção subsequente de ureia), sepse, uso de corticosteroides, estados hipercatabólicos, uso de tetraciclinas e dietas hiperproteicas.

Situações que elevam a creatinina sem redução da TFG: rabdomiólise (destruição muscular maciça com liberação de creatina), indivíduos musculosos, pacientes jovens e indivíduos de raça negra. A creatinina deriva da creatina muscular; logo, sua concentração plasmática é diretamente proporcional à massa muscular do indivíduo.

Um aspecto crítico frequentemente negligenciado é que o valor isolado de creatinina não indica função renal. A avaliação adequada da função renal deve sempre ser realizada através do cálculo do clearance ou da estimativa da TFG por equações validadas. Em questões de prova, quando são fornecidos dados como idade, peso, sexo e creatinina, o cálculo do clearance é mandatório para interpretação correta.

Taxa de Filtração Glomerular e Clearance de Creatinina

O clearance de uma substância representa o volume de plasma que é completamente depurado ("clareado") daquela substância por unidade de tempo, sendo expresso em ml/minuto. O clearance de creatinina começa a se alterar quando há perda de aproximadamente 30% da função renal (TFG inferior a 70 ml/min), apresentando maior sensibilidade em comparação aos valores absolutos de ureia e creatinina.

Existem diferentes métodos para estimativa da taxa de filtração glomerular, cada um com suas particularidades:

• Clearance de inulina ou iotamalato: Considerado o padrão-ouro para medida da TFG, pois a inulina é filtrada exclusivamente pelos glomérulos, sem reabsorção ou secreção tubular. Entretanto, seu uso é limitado na prática clínica devido ao alto custo e complexidade técnica, sendo mais utilizado em protocolos de pesquisa.
• Clearance de cistatina C: A cistatina C é uma proteína produzida por todas as células nucleadas do organismo e sofre menor influência do peso corporal e massa muscular. Apresenta boa acurácia, mas o custo elevado limita seu uso rotineiro.
• Clearance de creatinina: Pode ser calculado através da coleta de urina de 24 horas ou estimado por equações matemáticas como MDRD, CKD-EPI (considerada de maior acurácia) e Cockcroft-Gault. O valor normal situa-se entre 90-120 ml/min.

A medida isolada de ureia e creatinina fornece apenas uma estimativa grosseira da TFG. Por que o valor da creatinina não possui relação linear com a TFG? A resposta está no fato de que a creatinina é eliminada do organismo não apenas por filtração glomerular, mas também por secreção tubular proximal. Como ambos os processos contribuem para a depuração da creatinina, o clearance calculado não expressa com exatidão absoluta a TFG real.

A ureia, por sua vez, só se torna tóxica em níveis muito elevados (geralmente acima de 200-400 mg/dL). Além disso, aproximadamente 40-50% da ureia filtrada sofre reabsorção no túbulo proximal, especialmente em situações de hipovolemia, o que também compromete sua precisão como marcador de função renal.

Fórmulas para Estimativa da Taxa de Filtração Glomerular

Fórmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease):

TFG = 175 × (Creatinina^-1,154) × (Idade^-0,203) × A × B

Onde: A = 1,21 para negros e 1,0 para não negros; B = 0,742 para mulheres e 1,0 para homens.

Fórmula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration):

TFG = A × (Creatinina/B)^C × (Idade^-0,993)

Onde: A = 166 (mulher negra), 163 (homem negro), 144 (mulher não negra), 141 (homem não negro); B = 0,7 (mulher), 0,9 (homem); C = -1,209 se creatinina > 0,7, ou -0,329 (mulher) / -0,411 (homem) se creatinina ≤ 0,7.

Fórmula de Cockcroft-Gault:

Clearance = [(140 - idade em anos) × peso ideal em kg] / [creatinina em mg/dL × 72]

Para mulheres, multiplicar o resultado final por 0,85.

Detecção de Lesão Renal Estrutural

Albuminúria como Marcador de Lesão

É fundamental distinguir entre disfunção renal (redução da TFG) e lesão renal estrutural. A presença de lesão estrutural no parênquima renal é melhor detectada pela presença de albuminúria. Embora a coleta de urina de 24 horas seja o método tradicional, na prática clínica contemporânea utiliza-se mais frequentemente a relação albumina/creatinina em amostra isolada de urina, que apresenta sensibilidade comparável e maior praticidade.

Consequências da Insuficiência Renal

Alterações Decorrentes da Redução da Filtração Glomerular

A diminuição da capacidade de filtração glomerular acarreta múltiplas consequências sistêmicas:

• Retenção de escórias nitrogenadas (azotemia): O acúmulo de produtos do metabolismo proteico, principalmente ureia e creatinina, pode gerar manifestações clínicas como pericardite urêmica, encefalopatia, sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos, anorexia) e disfunção plaquetária com tendência hemorrágica.
• Hipervolemia: A incapacidade de excretar adequadamente água e sódio resulta em retenção hídrica, manifestando-se como edema periférico, congestão pulmonar e hipertensão arterial.

Desequilíbrios Hidroeletrolítico e Acidobásico

O rim é o principal órgão regulador do equilíbrio acidobásico e da homeostase eletrolítica. Na insuficiência renal, observam-se:

• Acidose metabólica: Pela incapacidade de excretar íons H⁺ e regenerar bicarbonato.
• Hipercalemia: Decorrente da redução da excreção de potássio, especialmente perigosa pela possibilidade de arritmias cardíacas fatais.
• Hiperfosfatemia e hipermagnesemia: Pela diminuição da filtração destes eletrólitos.
• Hipocalcemia: Relacionada à redução da síntese de calcitriol (vitamina D ativada) e consequente diminuição da absorção intestinal de cálcio.
• Hiponatremia dilucional: Frequentemente observada pela retenção desproporcional de água em relação ao sódio.

Disfunção Endócrino-Metabólica

O rim desempenha importante função endócrina, e a insuficiência renal compromete a produção e ativação de diversos hormônios:

• Redução da eritropoetina (EPO): Resulta em anemia normocítica normocrômica, que é uma manifestação relativamente precoce da doença renal crônica.
• Redução da ativação de vitamina D: A deficiência de calcitriol leva à hipocalcemia e hiperparatireoidismo secundário compensatório, com consequentes alterações ósseas (osteodistrofia renal). Estas manifestações são mais tardias.
• Outras alterações metabólicas: Dislipidemia (elevação de triglicerídeos e redução de HDL), aterogênese acelerada e desnutrição proteico-calórica.

Exceções ao Padrão Típico

Embora a hipercalemia seja a alteração eletrolítica mais comum na insuficiência renal, existem causas específicas de lesão renal aguda que cursam com hipocalemia:

• Leptospirose ictero-hemorrágica (doença de Weil): Pela disfunção tubular com perda renal de potássio.
• Aminoglicosídeos e anfotericina B: Nefrotoxicidade com lesão tubular e desperdício de potássio.
• Nefroesclerose hipertensiva maligna: Pode cursar com hipocalemia por hiperaldosteronismo secundário.

Diferenciação entre Lesão Renal Aguda e Crônica

Achados Comuns a Ambas

Tanto a insuficiência renal aguda quanto a crônica podem apresentar distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos, uma vez que ambas cursam com redução da TFG e comprometimento da função reguladora renal.

Achados Característicos de Doença Renal Crônica

Manifestações Endocrinológicas

As alterações endócrinas são mais exuberantes e características da doença renal crônica:

• Anemia por deficiência de eritropoetina: Manifestação relativamente precoce, podendo surgir quando a TFG está abaixo de 60 ml/min. É tipicamente normocítica e normocrômica.
• Hiperparatireoidismo secundário e alterações ósseas: Manifestações mais tardias, geralmente evidentes quando a TFG está abaixo de 30 ml/min. O hiperparatireoidismo pode ser documentado através da dosagem elevada de PTH, e as alterações ósseas podem ser visualizadas em radiografias (reabsorção subperiosteal nas falanges, crânio em "sal e pimenta", coluna em "camisa de rugby").

Ultrassonografia Renal

A ultrassonografia é um exame não invasivo e amplamente disponível que fornece informações valiosas para o diagnóstico de doença renal crônica:

• Redução do tamanho renal: Rins com comprimento longitudinal inferior a 8-8,5 cm sugerem cronificação (o normal é ≥ 9-10 cm). A fibrose progressiva do parênquima resulta em atrofia renal.
• Aumento da ecogenicidade cortical: O tecido fibrótico é mais ecogênico (mais "branco" à ultrassonografia) que o parênquima normal.
• Perda da diferenciação corticomedular: No rim normal, o córtex e a medula apresentam ecogenicidades distintas. Na fibrose crônica, esta diferenciação se perde progressivamente, tornando o parênquima homogeneamente ecogênico.

Exceções: Doença Renal Crônica com Rins Normais ou Aumentados

Algumas condições específicas cursam com doença renal crônica mas preservam ou até aumentam o tamanho renal. Para facilitar a memorização, utilize o mnemônico "AUMENDAH":

• Anemia falciforme
• Uropatia obstrutiva
• Mieloma múltiplo
• Esclerodermia
• Nos rins tem cistos (Doença Renal Policística)
• Diabetes mellitus
• Amiloidose
• HIV

Lesão Renal Aguda (LRA)

A lesão renal aguda representa um quadro de deterioração súbita da função renal, caracterizado por evolução rápida ao longo de horas ou dias. Na maioria dos casos, trata-se de um diagnóstico laboratorial, identificado pela elevação de ureia e creatinina séricas (azotemia), frequentemente na ausência de manifestações clínicas evidentes. Por definição, insuficiência renal corresponde à redução da taxa de filtração glomerular (TFG). Entretanto, a azotemia (creatinina plasmática ≥ 1,5 mg/dL para homens e ≥ 1,3 mg/dL para mulheres) geralmente só se manifesta quando a TFG já se encontra pelo menos 50% abaixo dos valores normais.

Definição e Reversibilidade

A LRA é considerada potencialmente reversível e caracteriza-se por evolução rápida. Os critérios diagnósticos incluem:

• Elevação de creatinina: aumento superior a 0,3 mg/dL em 48 horas ou elevação maior que 50% do valor basal em 7 dias
• Oligúria: débito urinário inferior a 0,5 mL/kg/hora por pelo menos 6 horas

Classificação KDIGO da Lesão Renal Aguda

O sistema KDIGO estratifica a gravidade da LRA em três estágios, baseando-se tanto no aumento da creatinina sérica quanto na redução do débito urinário:

Escores Complementares

Escore P-RIFLE Pediátrico

Para a população pediátrica, utiliza-se o escore P-RIFLE, fundamentado na TFG e na redução da diurese. Sua principal limitação reside no fato de que a TFG depende dos valores de creatinina sérica, um marcador tardio, impreciso e influenciado por diversos fatores como sexo, idade, massa muscular e estado nutricional.

Índice de Angina Renal

Este índice tem como objetivo identificar pacientes internados em unidades de terapia intensiva com maior risco de evolução desfavorável em relação à lesão renal aguda. Considera parâmetros como uso de drogas vasoativas, necessidade de ventilação mecânica, percentual de sobrecarga hídrica e clearance de creatinina estimado.

Classificação Etiológica e Mecanismos Fisiopatológicos

LRA Pré-Renal (55% dos casos)

Decorre da redução da perfusão renal sem lesão estrutural do parênquima. As principais causas incluem:

• Hipovolemia (perdas sanguíneas, gastrointestinais, renais)
• Hipotensão arterial sistêmica
• Redução do débito cardíaco
• Uso de medicamentos vasoativos (anti-inflamatórios não esteroides, inibidores da ECA, bloqueadores do receptor de angiotensina)

Conduta: Suspensão de drogas nefrotóxicas e restauração da volemia.

LRA Renal Intrínseca (40% dos casos)

Representa a principal causa de LRA em pacientes críticos internados em UTI. Envolve lesão estrutural do parênquima renal. As causas principais são:

• Necrose tubular aguda (NTA): a mais frequente
• Nefrite intersticial aguda (NIA)
• Glomerulopatias diversas

Conduta: Suspensão de agentes nefrotóxicos e tratamento direcionado à causa específica.

LRA Pós-Renal (5% dos casos)

Resulta de obstrução do trato urinário. Causas comuns incluem:

• Hipertrofia prostática benigna
• Tumores pélvicos
• Nefrolitíase bilateral ou em rim único

Conduta: Desobstrução do trato urinário por via endoscópica ou cirúrgica.

Diferenciação entre LRA Pré-Renal e Necrose Tubular Aguda

A distinção entre LRA pré-renal (funcional) e necrose tubular aguda (estrutural) baseia-se em parâmetros laboratoriais urinários e séricos:

Prova de Volume

Embora a relação ureia/creatinina sérica superior a 40 sugira LRA pré-renal, outras condições podem elevar essa relação sem que haja hipoperfusão renal:

• Hemorragia digestiva alta: a metabolização da hemoglobina por enterobactérias gera ureia absorvida rapidamente
• Hiperalimentação e estados hipercatabólicos: produção endógena excessiva de ureia
• Uso de glicocorticoides: aumento do catabolismo muscular

Teste de Estresse com Furosemida

O teste de estresse com furosemida representa uma ferramenta prognóstica alternativa para avaliar a evolução da lesão renal aguda. O protocolo consiste em:

• Dose: 1 mg/kg IV (ou 1,5 mg/kg IV se uso prévio de diuréticos de alça)
• Interpretação: teste positivo (bom prognóstico) se houver produção de mais de 200 mL de urina
• Contraindicações: desidratação, hipovolemia ou indicação de diálise de urgência

Principais Agentes Nefrotóxicos

Diversos medicamentos e substâncias podem induzir lesão renal por diferentes mecanismos:

Doença Renal Crônica (DRC)

Conceito Fundamental

A doença renal crônica caracteriza-se por uma evolução progressiva, lenta e irreversível da função renal. Diferentemente da lesão renal aguda, onde há potencial de regeneração do parênquima, na DRC ocorre perda definitiva de néfrons funcionantes. Em situações específicas, como necrose cortical aguda ou glomerulonefrite rapidamente progressiva, a falência pode se instalar de forma aguda, mas sem capacidade regenerativa, tornando o paciente "agudamente um nefropata crônico".

Critérios Diagnósticos

Para estabelecer o diagnóstico de doença renal crônica, é necessária a presença de anormalidades estruturais ou funcionais por período superior a 3 meses, manifestadas por:

• Taxa de filtração glomerular (TFG): inferior a 60 ml/min/1,73m²
• Albuminúria: superior a 30 mg/dia (ou mg/g de creatinina)
• Persistência temporal: alterações mantidas por no mínimo 3 meses

A mensuração da albuminúria pode ser realizada através de coleta de urina de 24 horas (método tradicional, porém complexo e sujeito a erros) ou, preferencialmente, pela relação albumina/creatinina em amostra isolada (spot), que oferece maior praticidade e confiabilidade.

Principais Etiologias

As causas de doença renal crônica variam conforme a população estudada. Em escala mundial, o diabetes mellitus representa a principal etiologia. No Brasil, a hipertensão arterial sistêmica predomina como causa mais frequente. Glomerulopatias primárias também figuram entre as etiologias relevantes.

Classificação KDIGO da Doença Renal Crônica

Estratificação por Taxa de Filtração Glomerular

A classificação KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) estratifica a DRC em estágios baseados na TFG, permitindo uniformização da abordagem clínica e prognóstica:

G1 - Lesão Renal sem Insuficiência

TFG ≥ 90 ml/min/1,73m². Neste estágio, a função glomerular permanece preservada, porém existe evidência de lesão renal estrutural, caracterizada pela presença de albuminúria. Representa lesão renal crônica sem insuficiência funcional.

G2 - Doença Renal Crônica Leve

TFG entre 60-89 ml/min/1,73m². Embora o critério clássico de DRC estabeleça TFG inferior a 60 ml/min, valores entre 60-65 podem representar doença renal devido à superestimação do clearance de creatinina em 10-20%. A manifestação clínica mais precoce e característica desta fase é a noctúria, resultante da perda inicial da capacidade de concentração urinária.

G3a - Doença Renal Crônica Leve a Moderada

TFG entre 45-59 ml/min/1,73m². Inicia-se a elevação de compostos nitrogenados (ureia e creatinina), fenômeno denominado azotemia (do grego "azo" = nitrogênio). A azotemia representa achado laboratorial, enquanto suas manifestações clínicas constituem a síndrome urêmica, ainda de forma insidiosa nesta fase.

G3b - Doença Renal Crônica Moderada a Grave

TFG entre 30-44 ml/min/1,73m². Com aproximadamente 50% de redução da função renal, a azotemia torna-se mais pronunciada e as manifestações da síndrome urêmica intensificam-se progressivamente.

G4 - Doença Renal Crônica Grave

TFG entre 15-29 ml/min/1,73m². Neste estágio, a síndrome urêmica manifesta-se de forma exuberante e florida, com múltiplas complicações sistêmicas. É o momento de preparação para terapia de substituição renal (TSR), incluindo confecção de fístula arteriovenosa.

G5 - Doença Renal em Fase Terminal

TFG < 15 ml/min/1,73m². Representa falência renal, com perda praticamente completa da função renal. Nesta fase, a terapia de substituição renal (diálise ou transplante) torna-se imperativa para manutenção da vida.

Estratificação por Albuminúria

A classificação KDIGO também contempla a gravidade da albuminúria, complementando a avaliação da TFG:

• A1: Albuminúria < 30 mg/dia (normal)
• A2: Albuminúria 30-300 mg/dia (aumento moderado)
• A3: Albuminúria > 300 mg/dia (aumento grave)

Manifestações Clínicas e Complicações da DRC

Anemia

A anemia constitui complicação frequente e multifatorial da DRC, com impacto significativo na qualidade de vida e prognóstico cardiovascular dos pacientes.

Fisiopatologia e Etiologia Multifatorial

1. Deficiência de Eritropoetina (Causa Principal)

A redução na produção de eritropoetina pelos rins representa o mecanismo fisiopatológico predominante. Como a medula óssea permanece íntegra, a anemia apresenta-se caracteristicamente como normocítica e normocrômica.

2. Carência de Ferro (Segunda Causa Mais Importante)

Pacientes com DRC desenvolvem microulcerações no trato gastrointestinal, resultando em perdas sanguíneas crônicas. Inicialmente, a anemia ferropriva também se manifesta como normocítica e normocrômica, tornando-se hipocrômica e microcítica apenas em estágios avançados. O diagnóstico de deficiência de ferro é sugerido pela ausência de resposta à eritropoetina exógena, indicando inadequação dos estoques de ferro como substrato para eritropoese.

3. Redução da Meia-Vida Eritrocitária (Hemólise)

O paratormônio elevado (hiperparatireoidismo secundário) exerce toxicidade direta sobre as hemácias, reduzindo sua sobrevida. Este mecanismo hemolítico caracteriza-se laboratorialmente por reticulocitose compensatória.

4. Lesão Medular

Toxinas urêmicas, incluindo o paratormônio, podem lesar a medula óssea. Nesta situação, o comprometimento não se limita à série eritrocitária, manifestando-se também com leucopenia.

5. Deficiência de Folato ou Vitamina B12

Cada vez menos frequente, porém possível. Suspeitada quando há macrocitose (VCM elevado).

Abordagem Terapêutica

Indicação de Tratamento: Hemoglobina < 10 g/dL

Alvo Terapêutico: Hemoglobina entre 10-12 g/dL (não ultrapassar este limite)

Avaliação Obrigatória dos Estoques de Ferro:

• Índice de saturação de transferrina (IST): alvo > 20%
• Ferritina sérica: alvo > 200 ng/mL
• Conduta se valores abaixo do alvo: ferro intravenoso até normalização (posteriormente pode ser via oral)

Terapia com Agentes Estimuladores da Eritropoese:

• Eritropoetina recombinante: 3 vezes por semana (intravenosa ou subcutânea)
• Darbepoetina alfa: 1 vez por semana (intravenosa ou subcutânea)

Situações Especiais:

• Anemia macrocítica: investigar e repor folato e/ou vitamina B12 conforme indicado
• Ausência de resposta à eritropoetina: avaliar deficiência de ferro, inflamação ou lesão medular

Osteodistrofia Renal

Fisiopatologia da Osteodistrofia Renal

A osteodistrofia renal representa um conjunto de alterações ósseo-minerais decorrentes da disfunção renal crônica. O denominador comum destas alterações é a deficiência de calcitriol (forma ativa da vitamina D), que desencadeia uma cascata de eventos levando ao hiperparatireoidismo secundário. A redução na síntese de calcitriol ocorre porque os rins são responsáveis pela conversão final da vitamina D em sua forma biologicamente ativa (1,25-dihidroxivitamina D).

O calcitriol exerce duas funções fundamentais no metabolismo ósseo-mineral: funciona como acelerador da absorção intestinal de cálcio e como freio fisiológico das glândulas paratireoides. Na ausência de calcitriol adequado, a absorção de cálcio intestinal diminui drasticamente, resultando em hipocalcemia. Simultaneamente, a paratireoide perde seu principal mecanismo de retroalimentação negativa, liberando quantidades excessivas de paratormônio (PTH).

O Papel do Fosfato como Agravante

O fosfato emerge como o principal vilão nesta história fisiopatológica. Com a redução da taxa de filtração glomerular (TFG), há retenção progressiva de fosfato, que contribui para agravar o hiperparatireoidismo secundário através de múltiplos mecanismos:

• Inibição direta do calcitriol: O excesso de fosfato suprime ainda mais a já comprometida síntese de calcitriol pelos rins, aprofundando o déficit hormonal.
• Quelação do cálcio intestinal: O fosfato forma complexos insolúveis com o cálcio no lúmen intestinal (fosfato de cálcio), impedindo sua absorção e agravando a hipocalcemia.
• Estímulo direto da paratireoide: Níveis elevados de fosfato estimulam diretamente a secreção de PTH, independentemente dos níveis de cálcio.

Este cenário cria um círculo vicioso: a deficiência de calcitriol e o excesso de fosfato convergem para remover todos os "freios" fisiológicos da paratireoide, resultando em elevação acentuada e sustentada do PTH.

Consequências do Hiperparatireoidismo Secundário

O excesso crônico de PTH promove ativação simultânea de osteoblastos e osteoclastos, estabelecendo uma dinâmica patológica de remodelação óssea acelerada (alto turn-over). O PTH, sendo o hormônio regulador do cálcio e da regeneração óssea, estimula tanto a reabsorção óssea (via osteoclastos) quanto a tentativa de neoformação (via osteoblastos).

O problema fundamental é que este processo de "construção-reconstrução-construção-reconstrução" ocorre na ausência da matéria-prima essencial: o cálcio. O resultado é a formação de tecido ósseo estruturalmente defeituoso e fibroso, caracterizando a osteíte fibrosa cística, a forma mais comum de osteodistrofia renal na prática clínica.

Formas Clínicas da Osteodistrofia Renal

1. Osteíte Fibrosa Cística (Mais Comum)

Representa a forma clássica e mais frequente de osteodistrofia renal, caracterizada por hiperparatireoidismo secundário com alto turn-over ósseo. É causada pela ativação excessiva do sistema osteoblasto-osteoclasto em contexto de disponibilidade inadequada de cálcio.

Achados radiológicos característicos:

• Reabsorção subperiosteal das falanges: Sinal patognomônico, observado principalmente na face radial das falanges médias dos dedos.
• Tumor marrom (osteoclastoma): Lesões líticas expansivas compostas por agregados de osteoclastos e tecido fibroso.
• Crânio em "sal e pimenta": Padrão misto de áreas de rarefação e condensação óssea na calvária.
• Vértebras em "rugger-jersey": Espessamento das placas vertebrais superior e inferior com centro radiotransparente, lembrando o uniforme listrado do rugby.

Achados laboratoriais:

• Fósforo: Elevado (normal: 2,5-4,5 mg/dL) devido à redução da excreção renal.
• PTH: Marcadamente elevado (normal: 10-60 pg/mL), tipicamente 3-4 vezes acima do limite superior da normalidade.
• Fosfatase alcalina: Elevada, refletindo o aumento da atividade osteoblástica (remodelação óssea).
• Cálcio: Geralmente reduzido ou normal-baixo.

2. Doença Óssea Adinâmica (Baixo Turn-over)

Esta forma de osteodistrofia representa o espectro oposto, resultando paradoxalmente do tratamento excessivo do hiperparatireoidismo secundário. Quando o manejo terapêutico é muito intensivo, ocorre supressão exagerada do PTH, levando à virtual paralisia do processo de remodelação óssea.

Critérios diagnósticos:

• PTH inferior a 150 pg/mL em paciente dialítico (valores de referência variam conforme o estágio da DRC).
• Cálcio elevado devido à redução da incorporação óssea e ao uso excessivo de suplementação cálcica.
• Fosfatase alcalina: Normal ou discretamente elevada (baixa atividade osteoblástica).

3. Osteomalácia

Caracterizada por mineralização óssea deficiente, geralmente associada a intoxicação por alumínio (hoje rara devido ao abandono de quelantes contendo alumínio) ou deficiência grave de vitamina D nativa.

Tratamento da Osteodistrofia Renal

Estágio G3 (TFG: 30-59 mL/min)

Restrição dietética de fósforo (800-1000 mg/dia): A intervenção inicial e fundamental é a limitação da ingesta de fósforo. Como o fósforo está presente principalmente em alimentos proteicos, a restrição proteica controlada (0,8 g/kg/dia) é essencial. O objetivo é manter o fósforo sérico abaixo de 5,5 mg/dL.

Estágios G4/G5 (TFG < 30 mL/min)

1. Quelantes de fosfato: Quando a dieta isolada é insuficiente para controlar a hiperfosfatemia, introduzem-se quelantes de fosfato, que devem ser administrados junto às refeições para se ligarem ao fósforo alimentar e impedirem sua absorção.

• Carbonato de cálcio: Quelante de primeira linha, eficaz e de baixo custo. Deve ser administrado às refeições. Limitação: O uso prolongado pode aumentar a carga de cálcio e elevar o risco cardiovascular (calcificação vascular).
• Sevelamer: Quelante não-cálcico, indicado preferencialmente quando: (a) cálcio sérico > 9,5 mg/dL; (b) presença de calcifilaxia; (c) produto cálcio × fósforo elevado (> 55); (d) calcificações vasculares. O sevelamer não aumenta o risco cardiovascular e pode até reduzir a mortalidade em comparação ao carbonato de cálcio.

2. Reposição de calcitriol: A administração de calcitriol (forma ativa da vitamina D) NÃO é indicada rotineiramente e requer critérios específicos:

• Fósforo controlado (< 5,5 mg/dL): Condição obrigatória, pois o calcitriol aumenta a absorção intestinal tanto de cálcio quanto de fósforo.
• Vitamina D nativa (25-OH) baixa: Deficiência documentada de vitamina D.
• PTH persistentemente elevado: Apesar do controle adequado do fósforo.

3. Calcimiméticos (Cinacalcete): Indicados quando há PTH persistentemente elevado apesar do controle adequado do fósforo e da vitamina D, ou quando o fósforo permanece elevado impedindo o uso de calcitriol.

• Mecanismo: Ativam o receptor sensor de cálcio (CaSR) nas paratireoides, "enganando" as glândulas e fazendo-as acreditar que existe mais cálcio circulante do que realmente há. Isso suprime a secreção de PTH.
• Vantagem: Reduzem PTH sem aumentar cálcio ou fósforo, sendo particularmente úteis em pacientes com hiperfosfatemia refratária.
• Limitação: Custo elevado e efeitos adversos gastrointestinais (náuseas).

4. Paratireoidectomia: Reservada para situações específicas de falha do tratamento clínico:

• Hipercalcemia refratária em vigência de hiperparatireoidismo secundário descontrolado.
• Hiperparatireoidismo terciário: Evolução autonômica das paratireoides com PTH tipicamente > 1000 pg/mL e hipercalcemia (cálcio > 10,5 mg/dL) apesar da otimização do tratamento clínico.
• Sintomas graves: Dor óssea incapacitante, fraturas recorrentes, prurido intratável, calcifilaxia.

Hiperparatireoidismo Terciário: Entendendo a Fisiopatologia

O hiperparatireoidismo terciário representa uma evolução do hiperparatireoidismo secundário de longa data, geralmente em estágios avançados da DRC (G5 ou em diálise). Caracteriza-se pelo desenvolvimento de hiperplasia nodular ou adenomatosa das paratireoides, que passam a secretar PTH de forma autônoma, independentemente dos níveis de cálcio ou fósforo.

Fisiopatologicamente, é como se houvesse uma sobreposição de hiperparatireoidismo primário (autonomia glandular) sobre o secundário (resposta à deficiência de calcitriol). Por isso, alguns autores usam a nomenclatura "2 + 1 = 3" (secundário + autonomia = terciário).

Manifestação clássica: Paciente com DRC avançada apresenta hipercalcemia (cálcio > 10,5 mg/dL) com PTH extremamente elevado (tipicamente > 800-1000 pg/mL). A hipercalcemia ocorre porque o PTH está tão elevado que a reabsorção óssea maciça libera cálcio suficiente para superar a hiperfosfatemia e elevar o cálcio sérico.

Doença Cardiovascular

Epidemiologia e Fisiopatologia

A doença cardiovascular representa a principal causa de morte em pacientes com DRC, responsável por aproximadamente 40-50% dos óbitos. O paciente renal crônico apresenta um fenômeno conhecido como "aterosclerose acelerada", com risco cardiovascular desproporcional ao esperado pelos fatores de risco tradicionais.

Este risco cardiovascular exacerbado é multifatorial, envolvendo fatores tradicionais (hipertensão, diabetes, dislipidemia) e fatores específicos da uremia (inflamação crônica, estresse oxidativo, calcificação vascular, anemia, hipervolemia, disfunção endotelial urêmica).

Dislipidemia na DRC

O perfil lipídico característico da DRC difere do padrão clássico da síndrome metabólica. A dislipidemia urêmica caracteriza-se por:

• Redução do HDL-colesterol: Principal alteração, causada por defeito na ação da lecitina-colesterol aciltransferase (LCAT) e lipase hepática.
• Elevação dos triglicerídeos: Resulta de redução do clearance de lipoproteínas ricas em triglicerídeos.
• LDL-colesterol: Pode estar normal ou discretamente elevado, mas apresenta modificações qualitativas (partículas pequenas e densas, mais aterogênicas).

Tratamento da Dislipidemia

Estatinas: Recomendadas para todos os pacientes com DRC e idade > 50 anos, independentemente dos níveis de LDL-colesterol. As estatinas reduzem significativamente eventos cardiovasculares e mortalidade, embora não alterem a progressão da função renal.

• Atorvastatina: Estatina de escolha na DRC por dois motivos: (1) maior potência; (2) metabolização predominantemente hepática (não requer ajuste de dose pela função renal).
• Fluvastatina: Alternativa segura, também com metabolização hepática.
• Sinvastatina: Pode ser utilizada, mas requer ajuste de dose conforme a TFG para evitar toxicidade muscular.

Outras causas de mortalidade: Embora a doença cardiovascular seja a principal causa de morte, infecções representam a segunda causa mais frequente de óbito em pacientes com DRC avançada, especialmente aqueles em diálise.

Manifestações Gastrointestinais

Os sintomas gastrointestinais frequentemente representam as primeiras manifestações clínicas da síndrome urêmica, surgindo quando a TFG cai abaixo de 15 mL/min (estágio G5).

Sintomas característicos:

• Anorexia: Frequentemente o sintoma mais precoce, contribuindo significativamente para a desnutrição.
• Náuseas e vômitos: Podem ser intensos e contribuir para desidratação e distúrbios eletrolíticos.
• Soluços: Sintoma peculiar e incômodo da uremia, resultante da irritação do nervo frênico.
• Hálito urêmico (fetor urêmico): Odor característico de amônia, resultante da conversão de ureia em amônia pelas bactérias orais.
• Gastropatia urêmica: Erosões e ulcerações em mucosa gástrica e duodenal, que podem causar sangramento e anemia. O mecanismo envolve aumento da produção de gastrina e amônia pela mucosa gástrica.

Manifestações Neurológicas

As complicações neurológicas da uremia apresentam amplo espectro, desde sintomas sensitivos leves até alterações graves do nível de consciência.

Estágio G4 (TFG 15-29 mL/min):

• Polineuropatia urêmica: Hipoestesia em padrão de "bota" (distribuição em meias), começando nos pés e progredindo proximalmente. É uma neuropatia sensitivo-motora axonal distal e simétrica.
• Síndrome das pernas inquietas: Sensação desconfortável nas pernas com necessidade imperiosa de movimentá-las, piorando à noite e em repouso.
• Insônia e alterações do ritmo circadiano: Comum e multifatorial (prurido, noctúria, síndrome das pernas inquietas, ansiedade).

Estágio G5 (TFG < 15 mL/min) e Uremia Avançada:

• Mioclonia: Contrações musculares involuntárias e súbitas.
• Asterixis (flapping tremor): "Tremor de bater de asas", observado com extensão dos punhos. Lembre-se que asterixis não é exclusivo da encefalopatia hepática, ocorrendo também na uremia e em outras encefalopatias metabólicas.
• Convulsões: Resultantes de múltiplos fatores: uremia per se, distúrbios eletrolíticos (hipocalcemia, hiponatremia), hipertensão grave, desequilíbrio dialítico.
• Encefalopatia urêmica: Confusão mental progressiva, letargia, estupor e coma se não tratada. Indicação absoluta de diálise de urgência.

Manifestações Cardíacas e Pericárdicas

Pericardite Urêmica

A pericardite urêmica é uma complicação grave que pode ocorrer em dois contextos clínicos distintos:

• Uremia não-dialítica: Paciente em estágio G5 que ainda não iniciou diálise ou está sub-dialisado.
• Pericardite pós-diálise: Ocorre nas primeiras semanas após início da hemodiálise, possivelmente relacionada a flutuações urêmicas e hídricas.

Manifestações clínicas:

• Dor torácica: Tipo pleurítica (agrava com inspiração), melhora ao sentar e inclinar-se para frente, piora no decúbito dorsal.
• Atrito pericárdico: Ruído áspero de "vai-e-vem" à ausculta cardíaca, patognomônico de pericardite.
• Derrame pericárdico: Pode variar de pequeno a volumoso, ocasionalmente evoluindo para tamponamento cardíaco.

Achados complementares:

• ECG: Supradesnivelamento difuso do segmento ST (múltiplas derivações), infradesnivelamento de PR, alterações também em aVR e V1 (diferente do IAM, que é territorial).
• Radiografia de tórax: Quando há derrame volumoso, observa-se o clássico "coração em moringa" ou "em cantil" (silhueta cardíaca aumentada e arredondada).
• Ecocardiograma: Confirma derrame pericárdico e avalia sinais de tamponamento.

Manifestações Pulmonares e Pleurais

Pulmão Urêmico

O pulmão urêmico representa edema pulmonar de etiologia multifatorial na uremia avançada (hipervolemia, disfunção ventricular, aumento da permeabilidade capilar). Atualmente é manifestação rara devido ao início mais precoce da diálise.

Achado radiológico clássico: Infiltrado pulmonar bilateral em padrão "asa de morcego" ou "asa de borboleta", com distribuição peri-hilar e preservação relativa da periferia pulmonar.

Derrame Pleural

Ocorre em aproximadamente 20% dos pacientes urêmicos, geralmente associado a hipervolemia, insuficiência cardíaca congestiva ou pericardite urêmica com extensão pleural. Caracteriza-se como transudato na maioria dos casos.

Distúrbios da Hemostasia

Fisiopatologia do Sangramento Urêmico

Pacientes com síndrome urêmica, seja na apresentação aguda ou crônica, desenvolvem uma tendência aumentada ao sangramento devido a anormalidades na hemostasia primária. O principal mecanismo fisiopatológico envolve a disfunção plaquetária, especificamente na capacidade de adesão e agregação das plaquetas ao endotélio vascular lesado.

Entre as diversas toxinas urêmicas dialisáveis implicadas nessa disfunção hemostática, destaca-se o ácido guanidinosuccínico como o principal agente responsável. Esse metabólito acumula-se na circulação quando a função renal está comprometida e interfere diretamente na função plaquetária. A remoção dessas toxinas através da diálise é capaz de corrigir o distúrbio hemostático.

Adicionalmente, a anemia presente em pacientes com DRC contribui significativamente para o distúrbio hemostático. Quando o hematócrito cai abaixo de 30%, há redução na interação adequada entre plaquetas e parede vascular, uma vez que as hemácias desempenham papel fundamental no direcionamento das plaquetas para a região periférica do fluxo sanguíneo, facilitando seu contato com o endotélio.

Abordagem Terapêutica dos Distúrbios Hemostáticos

O manejo do sangramento em pacientes urêmicos pode ser dividido em medidas temporárias e definitivas:

Medidas Temporárias (Enquanto aguarda diálise)

• Desmopressina (DDAVP): primeira escolha para controle temporário do sangramento
• Estrógenos conjugados: alternativa quando DDAVP não está disponível
• Crioprecipitado: opção quando os anteriores não estão disponíveis
• Correção da anemia: melhora a interação plaqueta-endotélio

Detalhes sobre o uso de DDAVP (Desmopressina)

A desmopressina atua aumentando a liberação de fator de von Willebrand a partir de estoques endoteliais pré-formados. Este mecanismo explica o fenômeno de taquifilaxia observado já após a segunda dose do medicamento, resultante do esgotamento progressivo desses estoques endoteliais. Portanto, não é recomendado o uso prolongado desta medicação.

Posologia do DDAVP:

• Via intravenosa ou subcutânea: 0,3 mcg/kg
• Via intranasal: 3 mcg/kg
• Início de ação: até 1 hora
• Duração do efeito: 4 a 8 horas

Manifestações Cutâneas

Prurido Urêmico

O prurido urêmico representa uma das manifestações cutâneas mais incapacitantes da DRC, sendo particularmente prevalente em pacientes no estágio 5 da doença. Este sintoma possui características clínicas específicas que auxiliam no reconhecimento diagnóstico:

• Localização preferencial: região dorsal (costas)
• Padrão temporal: intensificação durante o período noturno
• Impacto funcional: prejuízo significativo da qualidade do sono
• Intensidade: pode ser incapacitante

Causas e Fatores Associados ao Prurido Urêmico

Diversos fatores contribuem para o desenvolvimento e manutenção do prurido em pacientes com DRC:

• Diálise inadequada: pacientes "subdialisados" apresentam maior intensidade sintomática
• Hiperparatireoidismo secundário mal controlado: contribui para a fisiopatologia do prurido
• Produto cálcio-fósforo elevado: duplo produto (Ca × P) alto está associado ao sintoma
• Xerose cutânea: pele excessivamente seca é fator agravante

Outras Alterações Dermatológicas

Além do prurido, outras manifestações cutâneas podem ser observadas na DRC, embora com menor frequência na prática clínica atual:

• Unhas "meio-a-meio" ou "unhas de Lindsay": achado característico, porém menos comum, onde a metade proximal da unha apresenta coloração esbranquiçada e a metade distal apresenta coloração marrom-avermelhada
• Neve urêmica: manifestação rara nos dias atuais, caracterizada por depósitos de cristais de ureia na pele, observada apenas em casos de uremia muito grave

Alterações Nutricionais e Metabólicas

Desnutrição na Doença Renal Crônica

A desnutrição é uma complicação frequente e clinicamente significativa em pacientes com DRC. O estado catabólico e a perda de massa muscular resultam de múltiplos fatores fisiopatológicos que atuam sinergicamente:

• Redução da ingesta proteica: seja por anorexia urêmica ou por restrição dietética prescrita
• Acidose metabólica crônica: promove catabolismo proteico e perda de massa muscular
• Estado inflamatório crônico: ativação de citocinas pró-inflamatórias induz estado catabólico
• Resistência à ação anabólica da insulina: prejudica a síntese proteica e utilização de nutrientes

Recomendações para Avaliação Nutricional

Dada a importância da desnutrição como fator prognóstico na DRC, recomenda-se que a avaliação nutricional sistemática seja iniciada no estágio 3 da doença renal crônica, permitindo intervenções precoces e melhor controle metabólico.

Outros Distúrbios Endócrinos

Hipogonadismo e Disfunção Sexual

O hipogonadismo representa uma complicação endócrina significativa na DRC, afetando tanto homens quanto mulheres através de mecanismos hormonais distintos:

Alterações Hormonais

• Em mulheres: redução dos níveis de estrogênio
• Em homens: redução dos níveis de testosterona

Manifestações Clínicas do Hipogonadismo

O déficit hormonal resulta em duas categorias principais de manifestações:

1. Infertilidade e alterações reprodutivas:

• Alterações menstruais (em mulheres)
• Aumento da taxa de abortamento espontâneo
• Oligospermia (redução da contagem espermática em homens)

2. Disfunção sexual:

• Perda da libido (desejo sexual)
• Disfunção erétil e impotência

Resposta Terapêutica

A resposta dos distúrbios gonadais às intervenções terapêuticas é variável:

• Diálise: promove reversão parcial desses distúrbios
• Transplante renal: apresenta eficiência superior na correção completa das alterações hormonais e funcionais

Tratamento da Doença Renal Crônica

O manejo da DRC é estratificado conforme a taxa de filtração glomerular (TFG) e presença de albuminúria, com objetivos terapêuticos específicos para cada estágio. A abordagem é progressiva, adicionando-se intervenções à medida que a função renal declina.

Classificação da Albuminúria

• A1: albuminúria inferior a 30 mg/g
• A2: albuminúria entre 30 e 300 mg/g
• A3: albuminúria superior a 300 mg/g

Medidas Gerais para Todos os Estágios (G1 a G5)

Independentemente do estágio da DRC, algumas medidas devem ser implementadas universalmente, pois apresentam impacto comprovado na redução da progressão da doença:

• Cessação do tabagismo: impacto significativo na progressão
• Modificações no estilo de vida (MEV)
• Controle rigoroso da pressão arterial
• Controle glicêmico adequado (se diabético)
• Tratamento da dislipidemia

Estágios G1 e G2: Prevenção da Progressão

Pacientes nos estágios iniciais geralmente são oligossintomáticos ou assintomáticos. O foco terapêutico está em prevenir a progressão da lesão renal através de:

• Tratamento sistêmico dos fatores de risco cardiovascular
• Uso de IECA ou BRA para redução da pressão intraglomerular
• Controle da proteinúria como marcador de progressão
• Estatina em pacientes com idade superior a 50 anos

Estágio G3: Início das Complicações

No estágio G3, surgem as primeiras complicações específicas da DRC que requerem tratamento direcionado:

Restrições dietéticas:

• Sal: devido à hipertensão arterial hipervolêmica característica
• Proteína: limitação a 0,8 g/kg/dia para reduzir sobrecarga de fósforo e trabalho renal

Tratamento da anemia:

• Introdução de eritropoietina (EPO) quando indicado
• Avaliação e reposição de ferro conforme necessidade

Estágio G4: Preparação para Terapia de Substituição Renal

O estágio G4 representa um momento crítico no manejo da DRC, pois aproximadamente 30% dos pacientes evoluirão para estágio G5 em 1 a 3 anos. Nesta fase, além de todas as medidas anteriores, são necessárias intervenções adicionais:

Tratamento da osteodistrofia renal:

• Controle do hiperparatireoidismo secundário
• Monitorização do produto cálcio-fósforo
• Uso de quelantes de fósforo quando indicado
• Suplementação de vitamina D ativa

Manejo da hipercalemia:

• Restrição de potássio na dieta (fundamental para permitir o uso contínuo de IECA/BRA)
• Monitorização laboratorial frequente
• Ajuste de medicações hipercalemiantes quando necessário

Preparação para TSR:

• Confecção de acesso vascular (fístula arteriovenosa) em momento oportuno
• Educação do paciente sobre opções de diálise
• Avaliação para transplante renal

Estágio G5: Terapia de Substituição Renal

No estágio G5, a função renal residual é insuficiente para manter a homeostase, sendo necessária a terapia de substituição renal (TSR). As opções incluem:

• Hemodiálise (geralmente indicada quando TFG < 10 ml/min/1,73m²)
• Diálise peritoneal
• Transplante renal (quando viável)

Manejo da Acidose Metabólica na DRC

A acidose metabólica na DRC apresenta características específicas conforme a progressão da doença:

Fases iniciais e intermediárias (TFG entre 5-10 e 20 ml/min):

• Acidose metabólica com ânion gap normal
• Mecanismo: redução da excreção renal de ácidos

Fases tardias (TFG < 5-10 ml/min):

• Acidose metabólica com ânion gap aumentado
• Mecanismo: acúmulo de ácidos orgânicos (principalmente ácido sulfúrico) e outras toxinas urêmicas

Tratamento da Acidose Metabólica

Estudos demonstram que o tratamento da acidose metabólica pode retardar a progressão da DRC e melhorar a sobrevida renal. A recomendação atual é:

• Indicação: bicarbonato sérico (HCO₃⁻) inferior a 20 mEq/L, independentemente do pH
• Tratamento: bicarbonato de sódio via oral em uso crônico
• Objetivos: melhora da função renal e redução do catabolismo proteico

Mecanismo da Interação Cálcio-Bicarbonato

A relação entre acidose, alcalose e cálcio sérico é fundamental para a segurança terapêutica:

• Na acidose: o cálcio se "desliga" da albumina, aumentando o cálcio livre (ionizado)
• Na alcalose: o cálcio se "liga" à albumina, reduzindo o cálcio livre
• Risco clínico: correção rápida da acidose em paciente com hipocalcemia total pode precipitar hipocalcemia ionizada grave

Sequência segura de correção:

1. Avaliar cálcio sérico total e ionizado
2. Se hipocalcemia presente: repor cálcio primeiro
3. Após normalização do cálcio: iniciar reposição de bicarbonato
4. Monitorizar ambos os eletrólitos durante o tratamento

Terapia de Substituição Renal

A terapia de substituição renal (TSR) é indicada quando a função renal está criticamente comprometida, seja de forma aguda ou crônica. As principais modalidades de TSR incluem o transplante renal e a diálise (hemodiálise e diálise peritoneal). A escolha do método depende de múltiplos fatores clínicos, sociais e estruturais.

Transplante Renal

O transplante renal é considerado o método preferencial de terapia de substituição renal por proporcionar melhor qualidade de vida e maior sobrevida ao paciente quando comparado à diálise. Entretanto, sua aplicação enfrenta limitações importantes.

Limitações do Transplante

• Disponibilidade de órgãos: a escassez de doadores representa um obstáculo significativo, gerando longas filas de espera.
• Contraindicações médicas: nem todos os pacientes são candidatos adequados ao procedimento.
• Complicações: incluem rejeição do enxerto, infecções oportunistas (como citomegalovirose e pneumocistose), neoplasias e efeitos adversos da imunossupressão.

Diálise

A diálise é uma técnica que substitui parcialmente as funções renais, removendo toxinas urêmicas, excesso de líquidos e corrigindo distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos. Pode ser realizada de forma aguda, em situações de urgência, ou crônica, em pacientes com doença renal terminal.

Indicações para Diálise

Diálise de urgência: indicada em casos agudos e graves, nos quais há risco iminente à vida. As principais situações incluem:

• Hipercalemia refratária ao tratamento clínico
• Acidose metabólica grave não responsiva a medidas conservadoras
• Hipervolemia com edema agudo de pulmão
• Uremia sintomática (encefalopatia, pericardite urêmica, sangramentos)
• Intoxicações exógenas dialíssaveis

Doença renal crônica: a diálise é indicada quando a taxa de filtração glomerular (TFG) atinge valores críticos, geralmente menor que 10 a 15 mL/min/1,73m² (estágio V). A indicação pode ser antecipada (TFG menor que 15) em pacientes diabéticos em tratamento conservador ou com insuficiência cardíaca congestiva.

Modalidades de Diálise

Existem duas principais modalidades de diálise: hemodiálise e diálise peritoneal. Ambas baseiam-se nos mesmos princípios físico-químicos (difusão, osmose e ultrafiltração), diferindo no local onde ocorre a troca de solutos.

Hemodiálise

A hemodiálise é a modalidade mais utilizada, correspondendo a aproximadamente 90% dos casos de diálise. Neste método, o sangue do paciente é bombeado através de um circuito extracorpóreo que contém uma membrana semipermeável (dialisador), onde ocorre a remoção de toxinas e excesso de líquidos.

Acesso Vascular

Para que a hemodiálise seja realizada, é necessário um acesso vascular que permita fluxo sanguíneo adequado. As opções incluem:

• Fístula arteriovenosa (FAV): considerada o acesso de escolha. É confeccionada cirurgicamente, geralmente entre a artéria radial e a veia cefálica no membro superior não dominante. Requer tempo de maturação (1 a 3 meses) antes de poder ser utilizada.
• Enxerto de politetrafluoretileno (PTFE): alternativa para pacientes com veias inadequadas para confecção de FAV. É um tubo sintético implantado cirurgicamente que conecta uma artéria a uma veia.
• Cateter de duplo lúmen (CDL): acesso temporário, instalado em veia profunda (jugular interna ou femoral). Deve-se evitar a punção da veia subclávia, pois aumenta o risco de estenose vascular, impossibilitando futura confecção de FAV no membro superior do mesmo lado.

Tipos de Hemodiálise

Hemodiálise intermitente: é a forma mais utilizada em pacientes estáveis. As sessões ocorrem tipicamente 3 vezes por semana, com duração de 3 a 4 horas cada. É adequada para pacientes ambulatoriais ou internados hemodinamicamente estáveis.

Hemodiálise contínua: indicada para pacientes com instabilidade hemodinâmica, especialmente em ambiente de terapia intensiva. As sessões duram de 12 a 24 horas, com remoção mais gradual de líquidos e solutos, minimizando oscilações bruscas na volemia e na pressão arterial. Subtipos incluem:

• CAVHD (hemodiálise arteriovenosa contínua): utiliza punção de artéria e veia femorais. O fluxo é determinado pela pressão arterial sistêmica, sem necessidade de bomba mecânica. Contraindicada em pacientes hipotensos ou vasculopatas.
• CVVHD (hemodiálise venovenosa contínua): emprega cateter de dupla luz em veia profunda, com bomba mecânica para gerar fluxo (100-150 mL/min). Método preferido por ser mais controlável e não envolver punção arterial.
• SLEHD (hemodiálise lenta de baixa eficiência): método intermediário entre a hemodiálise intermitente e os métodos contínuos. Duração aproximada de 12 horas, permitindo estabilidade hemodinâmica sem necessidade de monitorização 24 horas.
• SCUF (ultrafiltração lenta contínua): método de ultrafiltração puro, sem diálise. Utiliza o mesmo filtro de hemodiálise, mas sem infusão de solução de diálise, visando apenas a remoção de líquidos.

Princípios da Hemodiálise

A hemodiálise baseia-se em três princípios fundamentais:

• Gradiente de concentração: os solutos se deslocam de onde estão mais concentrados (geralmente o sangue) para onde estão menos concentrados (solução de diálise), através de difusão passiva.
• Área de superfície: quanto maior a área da membrana semipermeável, mais eficiente é a troca de solutos.
• Coeficiente de transferência: depende da porosidade, espessura, tamanho molecular dos solutos e do fluxo sanguíneo.

Composição da Solução de Diálise

A solução de diálise, também chamada de dialisato, é composta por água ultrapura acrescida de eletrólitos em concentrações específicas:

• Sódio: 136-140 mEq/L
• Potássio: 0-4 mEq/L (ajustável conforme a necessidade do paciente)
• Cálcio: 2,5 mEq/L
• Magnésio: 0-1,5 mEq/L
• Cloreto: 87-120 mEq/L
• Bicarbonato: variável, para correção de acidose

Componentes do Circuito de Hemodiálise

• Bomba mecânica: gera fluxo sanguíneo no circuito extracorpóreo (100-150 mL/min nos métodos contínuos, até 400 mL/min na hemodiálise intermitente).
• Heparinização: necessária para prevenir coagulação do sangue no circuito. Dose típica: 5.000 unidades por sessão. Em pacientes com risco de sangramento (como na pericardite urêmica), pode-se realizar lavagem com soro fisiológico em vez de heparinização.
• Manômetro: regula a pressão hidrostática no lado venoso, determinando a quantidade de líquido a ser ultrafiltrado.
• Detector de bolhas: dispositivo de segurança que alerta a presença de ar no circuito, evitando embolia gasosa, uma complicação grave da hemodiálise.

Preferências para Hemodiálise

A hemodiálise é o método preferencial nas seguintes situações:

• Injúria renal aguda (IRA)
• Pacientes obesos (maior dificuldade técnica para diálise peritoneal)
• Doenças ou distúrbios abdominais (contraindicam diálise peritoneal)
• Problemas sociais que impeçam o autocuidado necessário para diálise peritoneal

Complicações da Hemodiálise

Complicações agudas:

• Hipotensão arterial (mais comum)
• Hipocalemia (distúrbio hidroeletrolítico mais frequente)
• Cãibras musculares
• Isquemia de órgãos (cerebral, cardíaca, intestinal)
• Sangramento (relacionado à heparinização)
• Reações anafiláticas (raras, relacionadas à membrana do dialisador)
• Síndrome do desequilíbrio (mais comum em primeira sessão, por remoção rápida de ureia)

Complicações crônicas:

• Desnutrição proteico-calórica
• Infecções (relacionadas ao acesso vascular; Staphylococcus aureus é o patógeno mais comum)
• Amiloidose por beta-2-microglobulina (síndrome do túnel do carpo, artropatias)
• Doença cística adquirida dos rins
• Complicações cardiovasculares aceleradas

Avaliação da Eficácia da Hemodiálise

A eficácia da diálise é avaliada por meio de:

• Parâmetros clínicos: controle da hipervolemia, melhora dos sintomas urêmicos, controle pressórico.
• Clearance funcional de ureia: deve haver redução de 65-70% nos níveis de ureia pré-diálise após a sessão.
• Kt/V: índice que relaciona a depuração de ureia (K), tempo de diálise (t) e volume de distribuição de ureia (V). Valor alvo: Kt/V ≥ 1,2 para hemodiálise intermitente.

Diálise Peritoneal

Na diálise peritoneal, a membrana semipermeável utilizada é o próprio peritônio do paciente, uma estrutura ricamente vascularizada. A solução de diálise é infundida na cavidade peritoneal através de um cateter, permanece por determinado período (tempo de permanência), e então é drenada, carregando consigo toxinas e excesso de líquidos.

Acesso: Cateter de Tenckhoff

O acesso permanente para diálise peritoneal é o cateter de Tenckhoff, instalado cirurgicamente. O cateter percorre um túnel subcutâneo antes de atingir a cavidade peritoneal pélvica. Possui cuffs de Dacron em cada extremidade do segmento subcutâneo para reduzir o risco de peritonite por translocação bacteriana da pele. Idealmente, deve-se aguardar pelo menos 2 semanas após a instalação do cateter antes de iniciar seu uso para permitir cicatrização adequada.

Tipos de Diálise Peritoneal

Diálise peritoneal intermitente: menos utilizada atualmente, realizada em sessões hospitalares programadas.

Diálise peritoneal contínua: métodos mais utilizados, que permitem ao paciente realizar a diálise em domicílio:

• CAPD (diálise peritoneal ambulatorial contínua): o paciente troca manualmente os "banhos" de diálise 4 vezes ao dia (a cada 6 horas). Cada banho contém aproximadamente 2 litros de solução e permanece na cavidade peritoneal por 6 horas, durante as quais a diálise ocorre continuamente. Excelente do ponto de vista de qualidade de vida, pois o paciente mantém autonomia e não precisa deslocar-se frequentemente ao serviço de diálise. Requer treinamento adequado para técnica asséptica de troca dos banhos.
• CCPD (diálise peritoneal contínua com ciclômetro): utiliza um aparelho automatizado (ciclômetro) que realiza as trocas de banhos durante a noite, enquanto o paciente dorme. A sessão dura 6 a 8 horas. Ainda mais conveniente que a CAPD, mas requer aquisição ou locação do equipamento.

Princípios da Diálise Peritoneal

Os mesmos princípios da hemodiálise se aplicam: gradiente de concentração, área de superfície (peritônio) e coeficiente de transferência. A remoção de líquidos é determinada pela osmolaridade da solução de diálise (concentração de glicose).

Preferências para Diálise Peritoneal

A diálise peritoneal é preferível nas seguintes situações:

• Crianças: evita o trauma psicológico de idas frequentes ao hospital para hemodiálise.
• Pacientes sem acesso vascular adequado para hemodiálise (falência de múltiplas fístulas, veias inadequadas).
• Intolerância à hemodiálise (instabilidade hemodinâmica importante, reações anafiláticas).
• Doença arterial coronariana grave (menor impacto hemodinâmico).
• Risco elevado de sangramento (evita necessidade de anticoagulação sistêmica).
• Doença vascular periférica significativa.

Complicações da Diálise Peritoneal

• Peritonite infecciosa: complicação mais importante. Critérios diagnósticos: líquido peritoneal com mais de 100 leucócitos/µL, sendo mais de 50% de polimorfonucleares. Diferente da peritonite bacteriana espontânea (PBE), na qual o critério é ≥ 250 leucócitos/µL com predomínio de neutrófilos. Germes mais comuns: Staphylococcus coagulase-negativos e Staphylococcus aureus.
• Hiperglicemia (pela absorção de glicose da solução de diálise)
• Desnutrição proteica (perda de proteínas no dialisado)
• Hérnias abdominais (inguinais, umbilicais)
• Dor abdominal durante a infusão
• Ruptura de aneurisma de aorta abdominal (raro, mas possível pelo aumento da pressão intra-abdominal)

Manifestações que Revertem ou Não com a Diálise

É fundamental compreender quais manifestações da uremia são revertidas pela diálise (complicações agudas) e quais persistem apesar do tratamento dialítico (complicações crônicas).

Manifestações que Revertem com a Diálise (Agudas)

• Hipervolemia: edema, congestão pulmonar e edema agudo de pulmão são revertidos pela ultrafiltração.
• Acidose metabólica: corrigida pela infusão de bicarbonato no dialisato.
• Hipercalemia: normalização dos níveis séricos de potássio.
• Hiponatremia: correção dos níveis de sódio.
• Azotemia: redução da ureia e creatinina séricas.
• Disfunção plaquetária urêmica: melhora da hemostasia primária.
• Pericardite urêmica: resolução da inflamação pericárdica.

Manifestações que Não Revertem com a Diálise (Crônicas)

• Anemia: relacionada à deficiência de eritropoietina. Requer tratamento com agentes estimuladores da eritropoiese e reposição de ferro.
• Osteodistrofia renal: alterações ósseas secundárias ao distúrbio do metabolismo mineral. Requer controle do fósforo, cálcio e paratormônio.
• Aterosclerose acelerada e dislipidemia: pacientes em diálise têm risco cardiovascular aumentado.
• Imunodepressão: maior susceptibilidade a infecções.
• Desnutrição: catabolismo aumentado e perda de nutrientes durante a diálise.
• Prurido urêmico: pode persistir mesmo em diálise adequada.

Transplante Renal

O transplante renal representa a modalidade de TSR mais eficaz, proporcionando maior sobrevida e melhor qualidade de vida quando comparado às terapias dialíticas. Está indicado para pacientes que já se encontram em programa dialítico ou que apresentam taxa de filtração glomerular (TFG) inferior a 10 mL/min/1,73m² (ou inferior a 15 mL/min/1,73m² em menores de 18 anos ou diabéticos em tratamento conservador).

Contraindicações ao Transplante

Contraindicações Absolutas

• Expectativa de vida inferior a 5 anos: prognóstico incompatível com os benefícios do transplante
• Neoplasia maligna ativa: risco de progressão tumoral sob imunossupressão
• Infecção ativa não controlada: agravamento infeccioso com imunossupressores
• Transtornos psiquiátricos graves: psicose não controlada
• Abuso ativo de substâncias: álcool, drogas ilícitas

Contraindicações Relativas

• Infecção ativa em tratamento adequado: pode permitir transplante após controle
• Doença arterial coronariana: necessita estratificação e manejo pré-transplante
• Hepatite crônica viral: avaliação individualizada
• Infecção pelo HIV: pacientes com carga viral suprimida podem ser candidatos

Pré-requisitos para o Transplante

Compatibilidade Imunológica

A compatibilidade tecidual entre doador e receptor é fundamental para reduzir o risco de rejeição do enxerto. A análise inclui tipagem ABO e compatibilidade HLA (antígenos leucocitários humanos).

Critérios do Doador Vivo

• Função renal bilateral preservada
• Anatomia vascular normal (ausência de anomalias na artéria renal)
• Ausência de comorbidades que comprometam a doação

Critérios do Doador Cadavérico (Critério Padrão)

• Ausência de neoplasia maligna (exceto tumores primários do sistema nervoso central de baixo grau ou carcinoma basocelular de pele)
• Ausência de hepatite viral crônica (B ou C)
• Sorologia negativa para HIV

Doador com Critério Expandido (DCE)

Devido à desproporção significativa entre oferta e demanda de órgãos para transplante, a utilização de doadores com critério expandido aumentou substancialmente nas últimas décadas. Estudos evidenciam que o transplante utilizando DCE oferece melhor sobrevida ao paciente em comparação à permanência em lista de espera em diálise.

São considerados doadores com critério expandido aqueles que preenchem um dos seguintes perfis:

• Idade igual ou superior a 60 anos
• Idade entre 50-59 anos associada a pelo menos dois dos três fatores de risco adicionais:
  • Acidente vascular cerebral como causa de óbito
  • História prévia de hipertensão arterial sistêmica
  • Creatinina sérica superior a 1,5 mg/dL antes da captação do órgão

Aspectos Técnicos do Procedimento

O implante do enxerto renal é realizado preferencialmente na fossa ilíaca direita. A escolha por esta localização se deve à maior facilidade técnica para anastomose vascular com os vasos ilíacos (artéria e veia ilíacas externas) e ao fato de que a fossa ilíaca esquerda apresenta a presença do cólon sigmoide, que pode dificultar o acesso cirúrgico e aumentar o risco de complicações.

Imunossupressão

O sucesso do transplante renal depende fundamentalmente do controle adequado da resposta imunológica do receptor contra o enxerto. A terapia imunossupressora é dividida em duas fases principais:

Terapia de Indução

Realizada no período perioperatório imediato, visa prevenir rejeição aguda precoce. Utiliza-se imunobiológicos potentes, como:

• Anticorpos monoclonais (basiliximabe)
• Anticorpos policlonais (timoglobulina)

Terapia de Manutenção ("Terapia Tripla")

Instituída após a fase de indução, mantida cronicamente para prevenir rejeição. O esquema clássico triplo inclui:

• Corticosteroide: prednisona (efeito anti-inflamatório e imunossupressor)
• Inibidor da calcineurina: tacrolimus ou ciclosporina (bloqueiam ativação de linfócitos T)
• Antiproliferativo/antimetabólito: micofenolato mofetil ou azatioprina (inibem proliferação linfocitária)

Complicações Pós-Transplante

Rejeição do Enxerto

A rejeição resulta de resposta imune inadequadamente controlada contra o tecido transplantado. O manejo inclui redução da imunossupressão quando houver necessidade de ajuste fino, mas geralmente requer intensificação com pulsoterapia de corticoides ou uso de anticorpos para rejeições agudas graves.

Infecções Oportunistas

A imunossupressão predispõe a infecções por patógenos oportunistas. O agente etiológico varia conforme o período pós-transplante, seguindo padrão temporal característico:

🦠 Período Peritransplante (Primeiro Mês)

• Infecção da ferida operatória: complicação mais frequente nesta fase
• Reativação de herpes simples: lesões mucocutâneas
• Candidíase orofaríngea: monilíase oral
• Infecção do trato urinário (ITU): relacionada a cateterização vesical

🦠 Período Precoce (1º ao 6º Mês)

• Pneumocistose: pneumonia por Pneumocystis jirovecii
• Citomegalovirose: manifestações sistêmicas ou invasão tecidual
• Legionelose: pneumonia por Legionella
• Listeriose: infecção por Listeria monocytogenes
• Hepatites B e C: reativação viral

🦠 Período Tardio (Após o 6º Mês)

• Aspergilose invasiva: infecção fúngica grave
• Nocardiose: infecção por Nocardia sp.
• Poliomavírus (BK, JC, SV40): nefropatia associada ao vírus BK é causa importante de perda tardia do enxerto
• Herpes zóster: reativação do vírus varicela-zóster
• Hepatites B e C: progressão de doença hepática

Nefropatia pelo Vírus BK

O poliomavírus BK (BKV) representa importante causa de disfunção tardia do enxerto renal. Aproximadamente 90% da população apresentou infecção assintomática por este vírus durante a infância, permanecendo em estado de latência no parênquima renal. Sob imunossupressão intensa, ocorre reativação viral, resultando em nefrite intersticial progressiva com fibrose e atrofia tubular.

Rastreamento e diagnóstico:

• Citologia urinária: presença de decoy cells (células epiteliais tubulares descamadas com inclusões virais) sugere reativação do BKV
• PCR quantitativo: detecção de virúria e viremia confirma o diagnóstico

Tratamento: redução da intensidade da imunossupressão constitui a principal medida terapêutica.

Outras Complicações

• Hipercalcemia: relacionada a hiperparatireoidismo terciário persistente
• Hipertensão arterial: multifatorial (imunossupressores, disfunção do enxerto)
• Anemia: pode relacionar-se a disfunção do enxerto ou efeitos medicamentosos
• Neoplasias: risco aumentado em 100 vezes, especialmente carcinomas cutâneos, câncer de lábio, colo uterino e linfoma não-Hodgkin
• Doença arterial coronariana acelerada: complicação cardiovascular significativa