Neoplasias Renais

Carcinoma de Células Renais (Carcinoma de Células Claras)

O carcinoma de células renais (CCR) é a neoplasia maligna primária mais comum do rim em adultos, correspondendo a aproximadamente 85-90% dos tumores malignos renais. O subtipo histológico mais frequente é o carcinoma de células claras, representando cerca de 70-80% dos casos.

Fatores de Risco

O principal fator de risco modificável é o tabagismo, que aumenta o risco em aproximadamente 50%. Outros fatores de risco importantes incluem:

Obesidade: associada a alterações hormonais e inflamação crônica
Exposição ocupacional: asbesto, cádmio, derivados do petróleo e solventes orgânicos
Síndromes genéticas: doença de Von Hippel-Lindau (mutação VHL, associada a CCR bilateral e multifocal), esclerose tuberosa
Uso prolongado de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Doença renal crônica avançada e rim em diálise

🧬 Correlação genética: O angiomiolipoma renal, tumor benigno composto por vasos sanguíneos, músculo liso e tecido adiposo, está fortemente associado à esclerose tuberosa. Pacientes com esta síndrome podem apresentar angiomiolipomas bilaterais e múltiplos.

Quadro Clínico

A apresentação clínica do CCR é bastante variável. Historicamente, descreveu-se a tríade clássica: hematúria macroscópica, massa abdominal palpável e dor em flanco. Entretanto, esta tríade completa ocorre em apenas 5 a 10% dos pacientes e, quando presente, geralmente indica doença avançada.

Atualmente, cerca de 50% dos casos são descobertos incidentalmente em exames de imagem realizados por outras razões, o que tem permitido diagnóstico mais precoce e melhor prognóstico.

🔎 Achado característico de prova: Varicocele de início agudo, especialmente do lado esquerdo, pode ser a primeira manifestação de CCR. Ocorre por invasão ou compressão da veia renal esquerda pelo tumor, impedindo a drenagem venosa testicular, que desemboca na veia renal esquerda. Varicocele direita aguda também deve alertar para possível CCR, pois é ainda mais rara em outras condições.

Síndromes Paraneoplásicas

O CCR é conhecido por apresentar diversas manifestações paraneoplásicas, que podem anteceder o diagnóstico ou dominar o quadro clínico:

Anemia: por supressão da eritropoetina ou doença crônica
Policitemia: produção autônoma de eritropoetina pelo tumor (menos comum que anemia, mas mais específica)
Hipercalcemia: por produção de PTHrP (proteína relacionada ao paratormônio) ou metástases osteolíticas
Febre e perda ponderal: manifestações sistêmicas inespecíficas
Síndrome de Stauffer: disfunção hepática reversível (elevação de transaminases, fosfatase alcalina, tempo de protrombina) na ausência de metástases hepáticas; melhora após nefrectomia
Amiloidose AA: deposição de proteína amiloide secundária à inflamação crônica

Achados Laboratoriais

Os exames laboratoriais podem revelar:

Anemia (mais comum) ou policitemia (menos comum, mais específica)
Elevação de VHS (velocidade de hemossedimentação), marcador inespecífico de inflamação
Elevação de LDH (desidrogenase láctica), marcador de proliferação celular e prognóstico
Elevação de fosfatase alcalina: pode indicar metástases ósseas ou síndrome de Stauffer
Hipercalcemia

Diagnóstico

O exame de escolha para diagnóstico é a tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste endovenoso, que caracteriza a massa renal, avalia invasão vascular (veia renal, veia cava inferior), linfonodos regionais e possíveis metástases. O CCR tipicamente apresenta realce heterogêneo pelo contraste, com áreas de necrose em tumores maiores.

Como mencionado, em aproximadamente 50% dos casos, o diagnóstico é um achado incidental em exames de imagem solicitados por outras indicações.

💡 Biópsia renal: Não é rotineiramente necessária, pois a TC com contraste geralmente fornece informações suficientes. A biópsia pode ser considerada em massas pequenas (<4 cm) quando se considera vigilância ativa, ou quando o diagnóstico é incerto e pode alterar a conduta.

Massas Císticas Renais: Classificação de Bosniak

Quando a imagem identifica uma massa cística (lesão predominantemente líquida) no rim, utiliza-se a classificação de Bosniak para estratificar o risco de malignidade e definir a conduta. Esta classificação se baseia em características tomográficas como complexidade das septações, espessura das paredes, calcificações e captação de contraste.

Categoria Bosniak	Características Tomográficas	Risco de Malignidade	Conduta
Bosniak I	Cisto simples: conteúdo homogêneo, sem septações, sem calcificações, sem captação de contraste, parede fina e lisa	<1% (benigno)	Nenhuma ação necessária
Bosniak II	Cisto minimamente complicado: septações finas (<1 mm), pequenas calcificações, lesão <3 cm	<5% (praticamente benigno)	Nenhuma ação necessária
Bosniak IIF	Cisto com múltiplas septações finas, calcificações espessas/nodulares, lesão >3 cm; requer acompanhamento (F = follow-up)	5-25%	Seguimento com TC periódica (ex: 6, 12, 24 meses)
Bosniak III	Cisto complexo: septações espessas ou irregulares, realce pelo contraste (parede ou septações), calcificações espessas	45-55%	Nefrectomia (parcial ou radical)
Bosniak IV	Lesão cística com componente sólido evidente, realce intenso pelo contraste, contornos irregulares	75-95%	Nefrectomia (geralmente radical)

🔬 Critérios de malignidade: As características que favorecem malignidade em massas císticas são: parede espessada e irregular, presença de septações (especialmente se espessas), massa multiloculada e captação de contraste (seja na parede, septações ou componente sólido). Calcificações grosseiras também são suspeitas.

Tratamento do Carcinoma de Células Renais

O tratamento definitivo do CCR localizado é cirúrgico. A escolha entre nefrectomia parcial e radical depende principalmente do tamanho do tumor.

Nefrectomia Parcial

Indicada para tumores menores que 4 a 7 cm (T1), quando tecnicamente viável. Consiste na ressecção do tumor com margem de parênquima renal sadio, preservando o restante do rim. Oferece controle oncológico equivalente à nefrectomia radical em tumores pequenos, com vantagem de preservação da função renal, reduzindo risco de doença renal crônica futura.

Nefrectomia Radical

Indicada para tumores maiores que 7 a 10 cm (T2-T3), ou quando a nefrectomia parcial não é tecnicamente viável. Envolve a remoção completa do rim, da gordura perirrenal, da fáscia de Gerota e, classicamente, da adrenal ipsilateral (embora a adrenalectomia seja hoje mais seletiva).

Nefrectomia Citorredutora

Indicada em doença avançada (T4 e/ou metastática - M1), especialmente antes de terapia sistêmica com inibidores de tirosina-quinase ou imunoterapia. A remoção do tumor primário pode melhorar a resposta ao tratamento sistêmico e a sobrevida, além de controlar sintomas locais. Não é realizada em todos os pacientes metastáticos, sendo selecionada para aqueles com bom performance status e carga metastática limitada.

💊 Tratamento sistêmico: Para doença metastática ou localmente avançada irressecável, as opções incluem inibidores de tirosina-quinase (sunitinibe, pazopanibe), inibidores de mTOR (everolimo, temsirolimo) e imunoterapia (anti-PD-1/PD-L1 como nivolumabe, pembrolizumabe, ou combinações como nivolumabe + ipilimumabe). A escolha depende de fatores prognósticos e linha de tratamento.

Tamanho do Tumor	Estadiamento (T)	Tipo de Cirurgia	Objetivo
<4-7 cm	T1 (T1a <4 cm, T1b 4-7 cm)	Nefrectomia Parcial	Cura com preservação de função renal
>7-10 cm	T2-T3	Nefrectomia Radical	Cura (remoção completa do rim e gordura perirrenal)
Qualquer (avançado)	T4 e/ou M1 (metástases)	Nefrectomia Citorredutora	Reduzir massa tumoral e melhorar resposta à terapia sistêmica (imunoterapia/terapia-alvo)