Cefaleias

As cefaleias, popularmente conhecidas como dores de cabeça, representam um dos sintomas mais comuns na prática médica, com mais de 150 tipos catalogados. Elas são classicamente divididas em dois grandes grupos: cefaleias primárias e cefaleias secundárias.

Classificação Geral das Cefaleias

As cefaleias podem ser categorizadas da seguinte forma:

• Cefaleias Primárias: São aquelas em que a dor de cabeça é a própria doença, sem uma causa estrutural ou outra condição médica subjacente identificável. Incluem:
  • Cefaleia Tensional
  • Enxaqueca (Migrânea)
  • Cefaleia em Salvas
  • Hemicrania Paroxística
  • SUNC (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing)
  • SUNA (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with cranial Autonomic symptoms)
• Cefaleias Secundárias: São sintomas de outra condição médica subjacente, que pode ser grave e requer investigação. Exemplos incluem:
  • Hipertensão intracraniana
  • Arterite temporal
  • Neuralgia do trigêmeo
  • Acidente Vascular Cerebral (AVC) hemorrágico
  • Trauma cranioencefálico
  • Infecções (meningite, encefalite)
  • Tumores cerebrais

Conceitos Iniciais e Diferenciação

A distinção entre cefaleias primárias e secundárias é crucial para o manejo adequado do paciente. Compreender suas características principais ajuda a guiar a investigação diagnóstica.

Cefaleias Primárias

• Recorrência: Caracterizam-se por episódios de dor que surgem sem uma causa aparente, sendo a dor o problema principal.
• Exame Físico: Geralmente, o exame neurológico e físico é normal.
• Diagnóstico: O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história e nas características da dor.

Cefaleias Secundárias

• Causa Subjacente: Estão associadas a distúrbios orgânicos ou outras condições médicas.
• Sinais de Alarme: A presença de "sinais de alarme" é um indicativo forte de uma cefaleia secundária.
• Exames Complementares: A investigação com exames complementares (neuroimagem, exames laboratoriais) é frequentemente indicada.

Cefaleia Tensional

A cefaleia tensional é a cefaleia primária mais prevalente, afetando uma grande parte da população. Embora possa ocorrer em ambos os sexos, há um leve predomínio em mulheres.

Conceitos Essenciais

• É a cefaleia primária mais comum.
• Apresenta um leve predomínio em mulheres.

Manifestações Clínicas

A dor da cefaleia tensional possui características bem definidas, que a diferenciam de outros tipos de cefaleia.

Características da Dor

• Qualidade: Descrita como uma sensação opressiva, de "peso" ou "aperto", como se houvesse uma faixa apertando a cabeça.
• Localização: Geralmente bilateral, podendo envolver toda a cabeça ou regiões específicas como a testa, têmporas ou nuca.
• Intensidade: De intensidade leve a moderada, o que significa que, em geral, não incapacita o indivíduo para suas atividades diárias.
• Duração: Pode variar de 30 minutos a 7 dias.
• Fatores Desencadeantes: Frequentemente associada a períodos de estresse, ansiedade ou tensão muscular.

Sintomas Associados

Ao contrário da enxaqueca, a cefaleia tensional raramente vem acompanhada de sintomas associados intensos. Quando presentes, podem incluir:

• Hiperestesia e Hipertonia: Sensibilidade aumentada e tensão na musculatura pericraniana (músculos do pescoço e couro cabeludo).
• Foto ou Fonofobia: Pode ocorrer sensibilidade à luz (fotofobia) ou ao som (fonofobia), mas geralmente não ambas e em menor intensidade que na enxaqueca.
• Ausência de Náuseas e Vômitos: Esses sintomas são incomuns na cefaleia tensional.

Tratamento

O tratamento da cefaleia tensional visa aliviar a dor durante as crises (abortivo) e prevenir sua recorrência em casos crônicos (profilático).

Tratamento Abortivo (da Crise)

Para o alívio da dor aguda, as opções incluem:

• Analgésicos Comuns: Dipirona, paracetamol.
• Anti-inflamatórios Não Esteroides (AINEs): Ibuprofeno, naproxeno.
• Miorrelaxantes: Podem ser bastante eficazes, especialmente quando há um componente de tensão muscular significativo.

Tratamento Profilático (Preventivo)

A profilaxia é indicada para pacientes com cefaleia tensional crônica, visando reduzir a frequência e intensidade das crises.

• Quando Indicar: Se o paciente apresenta mais de 15 dias de crises por mês por um período superior a 3 meses.
• Como Tratar:
  • Antidepressivos Tricíclicos: A amitriptilina (geralmente 10mg ao deitar) é a droga de primeira escolha e bastante eficaz.
  • Nortriptilina: Pode ser uma alternativa se a amitriptilina causar sedação excessiva.

Enxaqueca (Migrânea)

A enxaqueca é a segunda cefaleia primária mais comum e uma das principais causas de incapacidade global. Caracteriza-se por crises de dor de cabeça intensa, frequentemente acompanhadas de outros sintomas.

Conceitos Essenciais

• É a segunda cefaleia primária mais comum.
• Mais prevalente em mulheres.
• Frequentemente associada a história familiar positiva.
• Conceito de "cérebro hiperexcitável", indicando uma predisposição neurológica.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da enxaqueca ainda não é completamente esclarecida, mas envolve uma complexa interação de fatores genéticos e ambientais que levam a uma disfunção do sistema nervoso central.

• Sistema Nervoso Central Hiperexcitável: Há uma predisposição do cérebro a reagir de forma exagerada a estímulos.
• Neurotransmissores: Alterações em neurotransmissores como serotonina e dopamina, além do Peptídeo Relacionado ao Gene da Calcitonina (CGRP), desempenham um papel crucial. O CGRP é um potente vasodilatador e modulador da dor.

Fatores Desencadeantes (Gatilhos)

Diversos fatores podem precipitar uma crise de enxaqueca, variando significativamente entre os indivíduos. É útil que o paciente mantenha um "diário da cefaleia" para identificar seus próprios gatilhos.

• Ambientais: Frio, mudanças climáticas, luzes fortes, ruídos altos, odores fortes.
• Estresse: Períodos de alta tensão emocional ou relaxamento pós-estresse.
• Alimentares: Certos alimentos e bebidas, como vinho tinto, chocolate, queijos envelhecidos, embutidos, cafeína (excesso ou abstinência).
• Hormonais: Flutuações hormonais em mulheres (ciclo menstrual, gravidez, menopausa).
• Comportamentais: Privação ou excesso de sono, jejum prolongado, atividade física intensa.

Manifestações Clínicas

A enxaqueca é uma condição multifásica, com sintomas que podem ocorrer antes, durante e após a dor de cabeça.

Pródromos

Sintomas premonitórios que antecedem a dor em até 60% dos pacientes, surgindo horas ou dias antes da crise:

• Irritabilidade
• Fadiga
• Dificuldade de concentração
• Bocejos frequentes
• Rigidez na nuca
• Alterações de humor
• Desejo por alimentos específicos

Aura

A aura é um conjunto de sintomas neurológicos focais transitórios que geralmente precedem a dor de cabeça, durando de 5 a 60 minutos. É um fenômeno distinto da dor.

• Enxaqueca Clássica (com aura): Ocorre em cerca de 20% dos pacientes.
• Enxaqueca Comum (sem aura): A forma mais frequente, presente em 80% dos casos.

As manifestações da aura podem incluir:

• Visuais: Escotomas cintilantes (pontos luminosos em zigue-zague), perda de campo visual, flashes de luz.
• Sensoriais: Parestesias (formigamento) em membros, face ou região perioral.
• Motoras: Plegias (paralisia) ou paresias (fraqueza) transitórias (mais raras, como na enxaqueca hemiplégica).
• De Linguagem: Dificuldade para falar (disfasia).

Dor de Cabeça (Fase Álgica)

A dor da enxaqueca é de origem predominantemente vascular e possui características distintivas:

• Qualidade: Geralmente pulsátil e latejante.
• Localização: Frequentemente unilateral, mas pode ser bilateral ou mudar de lado.
• Intensidade: De forte intensidade, muitas vezes incapacitante, interferindo nas atividades diárias.
• Agravamento: Piora com o movimento, esforço físico ou atividades rotineiras.
• Duração: Varia de 4 a 72 horas.

Sintomas Associados

Durante a fase de dor, é comum a presença de:

• Náuseas e Vômitos: Sintomas gastrointestinais frequentes, que podem ser um diagnóstico diferencial de dor abdominal recorrente, especialmente em crianças.
• Fotofobia: Sensibilidade aumentada à luz.
• Fonofobia: Sensibilidade aumentada ao som.
• Osmofobia: Sensibilidade aumentada a odores.

Pósdromo

Após a resolução da dor, o paciente pode experimentar uma fase de "exaustão", caracterizada por fadiga, dificuldade de concentração, irritabilidade e dor muscular.

Tipos Especiais de Enxaqueca

Existem variantes da enxaqueca que apresentam auras atípicas ou mais complexas, exigindo atenção especial no diagnóstico diferencial.

Enxaqueca Hemiplégica Familiar

É uma forma rara de enxaqueca com aura em que a aura se manifesta como uma hemiplegia (paralisia de um lado do corpo) transitória. É importante diferenciar de um Acidente Isquêmico Transitório (AIT), especialmente em pacientes com fatores de risco vascular. A recorrência e a associação com gatilhos específicos da enxaqueca podem ajudar na distinção.

Enxaqueca Basilar (Síndrome de Bickerstaff)

Neste tipo, a aura envolve sintomas de disfunção do tronco cerebral, como:

• Amaurose: Perda transitória da visão.
• Diplopia: Visão dupla.
• Disartria: Dificuldade na fala.
• Vertigem: Tontura rotatória.
• Hipoacusia: Diminuição da audição.
• Ataxia, zumbido, alteração do nível de consciência.

Assim como na enxaqueca hemiplégica, o diagnóstico diferencial com eventos isquêmicos transitórios é fundamental.

Tratamento

O tratamento da enxaqueca é dividido em abortivo (para a crise aguda) e profilático (para prevenir crises).

Tratamento Abortivo (da Crise)

O objetivo é aliviar a dor e os sintomas associados o mais rápido possível.

• Casos Leves a Moderados:
  • Analgésicos Comuns: Paracetamol, dipirona.
  • Anti-inflamatórios Não Esteroides (AINEs): Ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco.
• Casos Moderados a Graves:
  • Triptanos: São agonistas seletivos dos receptores de serotonina 5HT1. Causam vasoconstrição e inibem a liberação de neuropeptídeos pró-inflamatórios. Exemplos incluem sumatriptano, rizatriptano, zolmitriptano. São a escolha para crises mais intensas.
  • Metoclopramida: Antagonista dopaminérgico de ação central, útil para náuseas e vômitos associados à enxaqueca. Pode ser usada em associação com analgésicos ou triptanos.
• Casos Refratários ou Falha Terapêutica:
  • Dexametasona: Pode ser utilizada em associação para reduzir a recorrência da cefaleia após o tratamento agudo.
  • Clorpromazina: Agonista dopaminérgico, pode ser usada em ambiente de emergência.
  • Lasmiditan: Agonista seletivo do receptor 5HT1F, que não causa vasoconstrição periférica. É uma opção para pacientes com hipertensão arterial sistêmica (HAS) mal controlada ou coronariopatia, que apresentam risco com triptanos.
  • Antagonistas do CGRP (Gepants): Classes mais recentes, como rimegepant e ubrogepant, podem ser usadas no tratamento abortivo e também profilático.

Tratamento Profilático (Preventivo)

A profilaxia é indicada para reduzir a frequência, intensidade e duração das crises de enxaqueca, melhorando a qualidade de vida do paciente.

• Quando Indicar: Se o paciente apresenta mais de 3-4 crises por mês, ou crises muito incapacitantes, ou falha no tratamento abortivo.
• Como Tratar: A escolha da medicação depende das comorbidades e características individuais do paciente.

Cefaleia em Salvas

A cefaleia em salvas é uma condição rara, caracterizada por crises de dor intensa e unilateral, acompanhadas de sintomas autonômicos. É uma das cefaleias trigeminais autonômicas (CTAs) mais conhecidas.

Conceitos Essenciais

• 🧠 Prevalência: Embora rara, é significativamente mais comum em homens de meia-idade.
• ⚠️ Fator de Risco: Frequentemente associada ao etilismo, embora o álcool seja um gatilho e não a causa primária.

Clínica

Características da Dor

A dor na cefaleia em salvas é distintiva e crucial para o diagnóstico:

• 🚨 Intensidade: Descrita como uma dor "em facada" ou perfurante, de intensidade insuportável.
• 📍 Localização: Sempre unilateral, com localização predominantemente periorbitária (ao redor do olho), temporal ou frontal.
• ⏱️ Duração: Cada crise dura de 15 a 180 minutos (3 horas).
• 🔄 Frequência: Ocorre tipicamente 1 a 2 vezes ao dia durante os períodos de salvas.
• 📈 Padrão: Apresenta um caráter "em salvas", ou seja, as crises aparecem por um período (semanas a meses), remitem e depois retornam.
• 🚫 Ausência de Aura: Diferente da enxaqueca, a cefaleia em salvas não é precedida por aura. A dor surge de forma súbita.

Sintomas Autonômicos

Os sintomas autonômicos ipsilaterais (do mesmo lado da dor) são marcantes e essenciais para o diagnóstico:

• 👁️ Oculares:
  • Hiperemia conjuntival: Olho vermelho.
  • Lacrimejamento: Aumento da produção de lágrimas.
  • Edema palpebral: Inchaço da pálpebra.
  • Ptose: Queda da pálpebra.
  • Miose: Contração da pupila.
• 👃 Nasais:
  • Congestão nasal: Nariz entupido.
  • Rinorreia: Coriza.
• 💧 Outros:
  • Sudorese facial: Suor excessivo na face.

Diagnóstico

O diagnóstico da cefaleia em salvas é essencialmente clínico, baseado nos critérios de tempo e características da dor e dos sintomas autonômicos. No entanto, em certas situações, exames complementares são indicados.

• 🔎 Exames Complementares: Em casos de primeiro episódio ou quando há atipicidades, a realização de exames de imagem (como ressonância magnética) é importante para excluir cefaleias secundárias que possam mimetizar a cefaleia em salvas, mesmo sendo esta uma cefaleia primária.

Tratamento

O tratamento da cefaleia em salvas é dividido em abortivo (para a crise aguda) e profilático (para prevenir novas crises).

Tratamento Abortivo da Crise

O manejo da crise aguda é peculiar e difere do tratamento de outras cefaleias.

• 💊 Oxigenoterapia: É a terapia de primeira linha.
  • Administração de oxigênio a 100% por máscara, em fluxo de 7-10 L/min.
  • Duração de 20-30 minutos.
  • O paciente deve estar preferencialmente sentado e com o tronco fletido para frente.
• 💊 Triptanos: São uma excelente opção, especialmente quando o oxigênio não é suficiente ou em combinação.
  • Sumatriptano: 6 mg por via subcutânea (SC) ou intranasal.
  • Zolmitriptano: Intranasal.

Tratamento Profilático

A profilaxia é indicada a partir da primeira crise para reduzir a frequência e intensidade dos episódios.

• 💊 Verapamil: É a droga de escolha para profilaxia.
  • Administrado em doses altas (ex: 360 mg/dia), o que exige monitoramento cardiovascular devido a possíveis efeitos colaterais.
• 💊 Prednisona: Pode ser utilizada como um ciclo curto (cerca de 10 dias) para quebrar o ciclo das salvas, muitas vezes em conjunto com o Verapamil.
• 💊 Outras Opções:
  • Lítio: Estabilizador de humor, eficaz em alguns casos.
  • Topiramato: Anticonvulsivante, também usado na profilaxia da enxaqueca.
  • Antagonistas de CGRP: Novas opções terapêuticas que têm mostrado eficácia.

Hemicrania Paroxística

A hemicrania paroxística é outra cefaleia trigeminal autonômica, com características que a assemelham à cefaleia em salvas, mas com diferenças cruciais que impactam o diagnóstico e tratamento.

• 👩‍🦰 Prevalência: Mais comum em mulheres, ao contrário da cefaleia em salvas.
• ⏱️ Duração da Crise: As crises são mais curtas, durando de 2 a 30 minutos.
• 📈 Frequência da Crise: Apresenta mais crises por dia, geralmente acima de 5 vezes ao dia.
• 💊 Tratamento: A característica mais distintiva é a resposta absoluta à Indometacina, tanto para abortar a crise quanto para a profilaxia.
• 💊 Opção: Verapamil pode ser considerado em casos de intolerância à Indometacina.

SUNCT/SUNA

As síndromes SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing) e SUNA (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with cranial Autonomic symptoms) são as cefaleias trigeminais autonômicas com as crises mais curtas e frequentes.

• ⏱️ Duração da Crise: As crises são ainda mais curtas, variando de 5 a 240 segundos (4 minutos).
• 📈 Frequência da Crise: São extremamente frequentes, com mais de 20 crises por dia.
• 👁️ Diferenciação SUNCT vs. SUNA:
  • SUNCT: Predomínio de sintomas autonômicos oculares, como hiperemia conjuntival e lacrimejamento.
  • SUNA: Predomínio de outros sintomas autonômicos cranianos, sem a proeminência de injeção conjuntival e lacrimejamento.
• 💊 Tratamento: O tratamento é mais desafiador. Lamotrigina e Topiramato são opções, mas a resposta não é tão consistente quanto na hemicrania paroxística.

Neuralgia do Trigêmeo

Embora não seja uma cefaleia trigeminal autonômica, a neuralgia do trigêmeo é uma condição de dor facial que pode ser confundida devido à sua localização e intensidade, mas possui características clínicas e tratamento distintos.

• ⚡ Características da Dor:
  • Episódios paroxísticos e recorrentes de dor facial unilateral.
  • Localizada na distribuição de uma ou mais divisões do nervo trigêmeo (V par craniano).
  • Duração muito curta: menor que 1 segundo até 2 minutos.
  • Alta intensidade, descrita como um "choque elétrico", "fisgada" ou "facada".
  • Não há irradiação além do território trigeminal afetado.
• 🎯 Gatilhos: A dor pode ser precipitada por estímulos inócuos (não dolorosos) no território trigeminal afetado, como tocar o rosto, mastigar, falar ou escovar os dentes.
• 💊 Tratamento: O tratamento de primeira linha é medicamentoso.
  • Carbamazepina: É a droga de escolha.
  • Outras Opções: Baclofeno, Lamotrigina, Gabapentina, Fenitoína, Amitriptilina, Pimozida.