Fraqueza Muscular: Polineuropatias, Miopatias e Distrofias

Conceitos Iniciais sobre Fraqueza Muscular

A fraqueza muscular é um sintoma neurológico comum que pode indicar disfunções em diferentes níveis do sistema neuromuscular. Para uma compreensão didática, podemos categorizar as causas da fraqueza muscular com base na localização anatômica da lesão, abrangendo desde o sistema nervoso central até o próprio músculo.

• Problemas de Condução Neural: Afetam a transmissão do impulso nervoso.
  • Primeiro Neurônio Motor (SNC): Lesões que comprometem o trato corticoespinhal, como sequelas de acidentes vasculares encefálicos (AVE) ou traumatismos cranioencefálicos (TCE), esclerose múltipla ou tumores do sistema nervoso central (SNC).
  • Segundo Neurônio Motor (SNP): Acometimento dos nervos periféricos, como observado em neuropatias periféricas decorrentes de diabetes mellitus, Síndrome de Guillain-Barré, intoxicações ou deficiências vitamínicas.
• Problemas de Transmissão Neuromuscular: Afetam a comunicação entre o nervo e o músculo.
  • Placa Motora: Disfunções na junção neuromuscular, como na miastenia gravis, botulismo ou Síndrome de Eaton-Lambert.
• Problemas na Área Efetora (Músculo): Afetam a própria fibra muscular.
  • Músculo: Inclui miopatias inflamatórias (induzidas por drogas, infecciosas) e distrofias musculares, onde há degeneração progressiva do tecido muscular.

Síndromes Clínicas: Panograma Geral

A diferenciação entre as síndromes que causam fraqueza muscular é crucial para o diagnóstico e manejo. Abaixo, um resumo das características clínicas que auxiliam na distinção entre lesões do primeiro neurônio motor (síndrome piramidal), segundo neurônio motor (neuropatia periférica), placa motora e o próprio músculo.

O sinal de Babinski, caracterizado pela extensão do hálux, é um achado clássico de lesão do primeiro neurônio motor, indicando um problema no trato piramidal.

Particularidades da Transmissão e Área Efetora

Aprofundando nas características da placa motora e do próprio músculo, observamos distinções importantes que guiam o raciocínio clínico.

Transmissão (Placa Motora)

As disfunções na placa motora são marcadas por uma característica peculiar da fraqueza muscular:

• Fatigabilidade: A fraqueza piora significativamente com o movimento repetitivo ou esforço contínuo, melhorando com o repouso.
• Teste de Mingazini Positivo: Pacientes podem apresentar queda dos braços estendidos ao longo do tempo devido à fadiga.
• Ausência de Alteração Sensitiva: Diferentemente de algumas neuropatias, as doenças da placa motora não cursam com alterações de sensibilidade, pois o problema é exclusivamente na comunicação motora.

Área Efetora (Músculo)

Quando o problema reside no próprio músculo (miopatias), as manifestações incluem:

• Elevação de Enzimas Musculares: Níveis séricos de enzimas como creatinofosfoquinase (CPK), transaminase glutâmico-oxalacética (TGO), aldolase e lactato desidrogenase (LDH) estão frequentemente elevados, indicando lesão muscular. A CPK é particularmente sensível.
• Ausência de Alteração Sensitiva Primária: A fraqueza é predominantemente motora, sem acometimento direto da sensibilidade.
• Parestesia, Dormência e Dor: Embora a sensibilidade não seja primariamente afetada, pode haver parestesias, dormência e dor muscular devido ao processo inflamatório ou degenerativo.
• Sinal de Gowers: Em casos de fraqueza proximal significativa (especialmente em distrofias musculares), crianças podem apresentar o sinal de Gowers, onde utilizam as mãos para "escalar" as próprias pernas ao tentar levantar-se do chão.

Polineuropatias

As polineuropatias representam um grupo heterogêneo de doenças que afetam múltiplos nervos periféricos, resultando em fraqueza, alterações sensitivas e, por vezes, disfunções autonômicas.

Esclerose Múltipla (EM)

A Esclerose Múltipla é uma doença neurológica crônica, inflamatória e desmielinizante que afeta o sistema nervoso central (SNC). É caracterizada por uma resposta autoimune contra a bainha de mielina, a estrutura que envolve os axônios e permite a condução rápida dos impulsos nervosos.

Conceitos Essenciais

• Doença Autoimune: O sistema imunológico ataca erroneamente a própria mielina do SNC.
• Epidemiologia Clássica: Mais comum em mulheres em idade fértil, tipicamente entre 20 e 40 anos.
• Natureza Desmielinizante do SNC: A lesão ocorre na substância branca do SNC, onde a mielina é abundante. É importante lembrar que a substância branca é composta pelos axônios mielinizados, enquanto a substância cinzenta contém os corpos celulares dos neurônios. A lesão da mielina compromete a velocidade e a eficiência da transmissão neural, resultando em uma "bagunça neurológica" devido ao acometimento difuso.

Manifestações Clínicas

A EM é conhecida por sua apresentação clínica variada e imprevisível, frequentemente descrita como uma "bagunça neurológica" devido à disseminação das lesões em diferentes áreas do SNC. Os sintomas podem surgir em surtos e remissões ou ter um curso progressivo.

• Neurite Óptica: Uma das manifestações iniciais mais comuns, caracterizada por diminuição da acuidade visual, dor à movimentação ocular e, por vezes, papilite (inflamação do disco óptico). Em provas, uma mulher jovem com perda visual súbita deve levantar a suspeita de EM.
• Síndrome do Primeiro Neurônio Motor (Piramidal): Fraqueza muscular, hiperreflexia, hipertonia (espasticidade) e sinal de Babinski positivo.
• Sintomas Sensitivos: Alterações de sensibilidade, como parestesias, dormência ou disestesias, são frequentemente os sintomas iniciais mais comuns.
• Sinais Medulares: Podem incluir paraplegia ou tetraplegia, e disfunções esfincterianas como incontinência urinária.
• Sinais Cerebelares: Tremores, ataxia (falta de coordenação) e disartria (dificuldade na fala).
• Neuralgia do Trigêmeo: Dor facial intensa e paroxística. Em pacientes jovens, a neuralgia do trigêmeo deve ser investigada para EM.
• Sintomas de Uhtoff: Piora transitória dos sintomas neurológicos com o aumento da temperatura corporal (exercício, febre, banho quente).
• Sinal de Lhermitte: Sensação de choque elétrico que desce pela coluna vertebral e membros ao flexionar o pescoço.

Padrão de Evolução

A EM é caracterizada por sua disseminação no tempo e no espaço, o que significa que as lesões ocorrem em diferentes momentos e em múltiplas localizações do SNC.

• Forma Surto-Remissão (85% dos casos): É o padrão mais comum. O paciente experimenta surtos de sintomas neurológicos (com duração mínima de 24 horas) seguidos por períodos de remissão (melhora parcial ou total dos sintomas, com pelo menos 1 mês de diferença entre os surtos).
• Forma Progressiva (15% dos casos): Pode ser primariamente progressiva (progressão contínua desde o início) ou secundariamente progressiva (inicia como surto-remissão e depois evolui para progressão contínua).
• Síndrome Clínica Isolada (SCI): Um único episódio de sintomas neurológicos sugestivos de EM, mas que ainda não preenche os critérios para o diagnóstico definitivo da doença.

Diagnóstico

O diagnóstico da EM é baseado em critérios clínicos, achados de neuroimagem e análise do líquido cefalorraquidiano (LCR).

• Clínica: Evidência de surtos em múltiplos territórios do SNC, demonstrando a "disseminação no tempo e no espaço".
• Ressonância Magnética (RNM) do Encéfalo e Medula: É o método de imagem mais sensível, revelando múltiplas placas desmielinizantes, especialmente nas regiões periventriculares (conhecidas como "dedos de Dawson"), corpo caloso e medula espinhal.
• Análise do Líquor (LCR): A presença de bandas oligoclonais de IgG e um índice de IgG elevado no LCR (mas não no soro) são achados sugestivos, indicando produção intratecal de anticorpos. Embora não sejam patognomônicos, são importantes no contexto clínico.

Tratamento

O tratamento da EM visa controlar os surtos agudos, modificar o curso da doença para reduzir a frequência e gravidade dos surtos, e manejar os sintomas.

• Tratamento do Surto Agudo:
  • Corticosteroides: Pulsoterapia com metilprednisolona (1g IV por 3-5 dias), seguida por prednisona oral em dose decrescente por 4-8 semanas, é a principal abordagem para reduzir a inflamação e acelerar a recuperação.
  • Plasmaférese: Pode ser considerada em casos graves e refratários à corticoterapia.
• Tratamento de Manutenção (Modificadores da Doença): Não há cura para a EM, mas diversas terapias imunomoduladoras e imunossupressoras buscam prevenir novos surtos e a progressão da doença. Exemplos incluem interferons (beta-1a, beta-1b), glatirâmer, fingolimode, natalizumabe, entre outros.
• Tratamento para Formas Progressivas: Medicamentos como o ocrelizumabe, metotrexato e ciclofosfamida podem ser utilizados para tentar retardar a progressão da doença.

Síndrome de Guillain-Barré (SGB)

A Síndrome de Guillain-Barré é uma polirradiculoneuropatia inflamatória aguda desmielinizante, caracterizada por um ataque autoimune à bainha de mielina dos nervos periféricos e raízes nervosas. É uma emergência neurológica que pode levar à insuficiência respiratória.

Conceitos Essenciais

• Polirradiculoneuropatia Aguda: O termo "poli" indica acometimento simétrico, "radiculo" refere-se às raízes nervosas (próximas à medula), e "neuropatia" ao nervo periférico. A natureza "aguda" denota um início rápido dos sintomas.
• Doença Autoimune Pós-Infecciosa: Em cerca de 75% dos casos, a SGB é desencadeada por uma infecção prévia (geralmente 1 a 3 semanas antes), sendo o Campylobacter jejuni a causa mais comum. Outros agentes incluem vírus como Zika, Dengue, Epstein-Barr (EBV) e citomegalovírus (CMV), ou pode ocorrer pós-imunização. Acredita-se que ocorra por mimetismo molecular, onde anticorpos produzidos contra o agente infeccioso reagem cruzadamente com componentes da mielina periférica.
• Epidemiologia: Mais comum em homens adultos jovens.

Manifestações Clínicas

O quadro clínico clássico da SGB é de uma fraqueza muscular progressiva que se desenvolve rapidamente.

• Fraqueza Flácida, Hipo/Arreflexa, Simétrica e Ascendente: Este é o padrão mais característico. A fraqueza geralmente começa nas pernas e progride para os braços e músculos do tronco, de forma simétrica. A perda dos reflexos tendíneos profundos (hipo ou arreflexia) é um achado precoce e universal. A fraqueza é do tipo flácida, indicando lesão do segundo neurônio motor.
• Disautonomia: Pode haver disfunção do sistema nervoso autônomo, manifestando-se como arritmias cardíacas, hipotensão postural ou hipertensão, e alterações na sudorese.
• Dor Lombar: O comprometimento das raízes nervosas pode causar dor, frequentemente lombar.
• Sensibilidade e Esfíncteres: Geralmente preservados. Quando há acometimento sensitivo, costuma ser leve, como parestesias nas plantas dos pés. A função esfincteriana é raramente afetada de forma significativa.
• Ausência de Atrofia Muscular Significativa: Devido ao caráter agudo e autolimitado da doença, não há tempo para o desenvolvimento de atrofia muscular acentuada, um ponto importante em questões de prova.
• Acometimento de Nervos Cranianos: Pode ocorrer, sendo a paralisia facial bilateral e simétrica (diplegia facial) uma apresentação notável.
• Insuficiência Respiratória: A principal causa de óbito (15-30% dos casos) é a paralisia dos músculos respiratórios, incluindo o diafragma, exigindo monitoramento rigoroso e, muitas vezes, ventilação mecânica.

Variante de Miller-Fisher

Uma variante importante da SGB, a Síndrome de Miller-Fisher, apresenta uma tríade clínica específica:

• Oftalmoplegia: Paralisia ou fraqueza dos músculos oculares, resultando em dificuldade de movimentação dos olhos.
• Ataxia: Falta de coordenação motora.
• Arreflexia Generalizada: Perda dos reflexos tendíneos profundos em todo o corpo.

Diagnóstico

O diagnóstico da SGB é essencialmente clínico, mas é suportado por exames complementares.

• Clínica: A apresentação de fraqueza flácida, simétrica e ascendente com arreflexia é altamente sugestiva.
• Análise do Líquor (LCR): O achado clássico é a dissociação proteinocitológica, caracterizada por um aumento significativo da concentração de proteínas (principalmente albumina) com uma contagem celular normal ou minimamente elevada. Este achado é mais evidente após a primeira semana de sintomas.
• Eletroneuromiografia (ENMG): Revela um padrão desmielinizante, com diminuição da velocidade de condução nervosa e bloqueios de condução.

Tratamento

O tratamento da SGB é de suporte e visa modular a resposta autoimune para acelerar a recuperação e reduzir a gravidade da doença.

• Plasmaférese: Remove anticorpos e outros fatores inflamatórios do sangue.
• Imunoglobulina Intravenosa (IVIG): Neutraliza anticorpos patogênicos e modula a resposta imune. Ambas as terapias são igualmente eficazes, mas a IVIG é frequentemente preferida pela facilidade de administração.
• Corticosteroides: NÃO SÃO RECOMENDADOS na SGB, pois estudos demonstraram que não há benefício e podem até prolongar o tempo de recuperação. Este é um ponto importante para provas.
• Suporte Respiratório: Monitoramento contínuo da função respiratória e ventilação mecânica, se necessário, são cruciais para prevenir óbitos.

Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)

A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa progressiva que afeta os neurônios motores superiores (1º NMS) e inferiores (2º NMI), resultando em fraqueza muscular e atrofia. É uma condição de natureza degenerativa, distinta das doenças autoimunes, e representa um desafio diagnóstico e terapêutico.

Conceitos Essenciais

• 🧬 Doença Degenerativa: Caracteriza-se pela degeneração progressiva e assimétrica dos neurônios motores.
• 🧠 Acometimento Misto: Afeta tanto o 1º quanto o 2º neurônio motor, em proporções variáveis e de forma assimétrica.
• 👤 Perfil Epidemiológico: Mais comum em homens idosos.

Manifestações Clínicas

A apresentação clínica da ELA é marcada pela fraqueza muscular progressiva, que reflete a lesão dos neurônios motores. A coexistência de sinais de lesão do 1º e 2º neurônio motor é um achado característico devido à natureza assimétrica da doença.

• Fraqueza Muscular: Sintoma cardinal, progressivo e assimétrico.
• Sinais de Lesão do 1º Neurônio Motor (NMS):
  • Babinski: Sinal presente.
  • Espasticidade: Aumento do tônus muscular.
  • Hiperreflexia: Reflexos tendinosos profundos exaltados.
• Sinais de Lesão do 2º Neurônio Motor (NMI):
  • Atrofia Muscular: Perda significativa de massa muscular ("pele e osso").
  • Flacidez: Diminuição do tônus muscular.
  • Hiporreflexia: Reflexos tendinosos profundos diminuídos ou ausentes.
  • Miofasciculações: Contrações musculares espontâneas e visíveis, que não causam movimento articular.
  • Câimbras: Espasmos musculares dolorosos.
• Acometimento Bulbar: Fraqueza da musculatura da face, faringe e laringe, levando a:
  • Disfonia: Alteração da voz.
  • Disfagia: Dificuldade para engolir.
  • Disartria: Dificuldade na articulação da fala.
• Progressão da Doença: O quadro é progressivo, com deterioração funcional significativa em 2-3 anos, podendo levar à dependência de ventilação mecânica e limitação de movimentos a apenas os olhos e controle esfincteriano.
• Associação: Pode haver associação com demência frontotemporal em alguns casos.

Diagnóstico

O diagnóstico da ELA é essencialmente clínico e de exclusão, baseado na identificação de sinais de lesão do 1º e 2º neurônio motor em múltiplos segmentos, na ausência de outras causas que justifiquem o quadro.

• 🔎 Clínica: Fraqueza progressiva com sinais de 1º e 2º NMS/NMI.
• Exclusão: Afastar outras condições que mimetizam a ELA.
• Achado Chave: Miofasciculações sem alteração sensitiva são um forte indicativo.

Tratamento

O tratamento da ELA é principalmente de suporte, visando melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevida, uma vez que não há cura para a doença.

• 💊 Riluzol: Único medicamento que comprovadamente aumenta a sobrevida em alguns meses.
• 💊 Edaravone: Pode retardar a progressão da doença em alguns pacientes.
• 💊 Tofersen: Específico para pacientes com mutação no gene SOD1.
• Suporte Multidisciplinar:
  • Fisioterapia: Manutenção da força e mobilidade residual.
  • Fonoaudiologia: Auxílio na disfagia e disartria, prevenindo aspirações.
  • Nutrição: Suporte nutricional para evitar desnutrição.
  • Suporte Respiratório: Ventilação não invasiva ou invasiva conforme a progressão da fraqueza diafragmática.

A sobrevida média após o diagnóstico é de 3 a 5 anos.

Distúrbios da Junção Neuromuscular

Miastenia Gravis

A Miastenia Gravis (MG) é uma doença autoimune crônica que afeta a junção neuromuscular, resultando em fraqueza muscular flutuante e fatigabilidade. É caracterizada pela produção de autoanticorpos que atacam componentes da placa motora pós-sináptica.

Conceitos Essenciais

• 🧬 Doença Autoimune: Ataque imunológico contra a placa motora.
• Alvo Principal: Autoanticorpos contra o receptor de acetilcolina (AChR) na fenda pós-sináptica.
• Picos de Incidência:
  • 10-30 anos (predominantemente mulheres).
  • 50-70 anos (predominantemente homens).
• Associação Tímica:
  • 65% dos pacientes apresentam hiperplasia do timo.
  • 10% apresentam timoma (neoplasia do timo).

Manifestações Clínicas

A MG se manifesta por fraqueza muscular e fatigabilidade, que pioram com a atividade repetitiva e ao longo do dia, melhorando com o repouso e pela manhã.

• Fraqueza e Fatigabilidade: Piora com a repetição do movimento e à noite; melhora pela manhã e com repouso.
• Forma Ocular (mais comum): Acometimento da musculatura extrínseca ocular, levando a:
  • Ptose: Queda da pálpebra.
  • Diplopia: Visão dupla.
  • Oftalmoparesia: Fraqueza dos músculos oculares.
• Forma Generalizada: Inicia-se frequentemente nos olhos e progride para:
  • Musculatura Bulbar: Disfagia, disartria, disfonia (voz anasalada).
  • Musculatura Proximal dos Membros: Dificuldade para elevar os braços, subir escadas.
• Timo Anormal: 75% dos pacientes podem ter timoma ou hiperplasia tímica.
• 🚨 Crises Miastênicas: Agudizações graves da fraqueza, frequentemente desencadeadas por infecções, estresse ou interrupção do tratamento. Podem levar à insuficiência respiratória devido à fraqueza da musculatura diafragmática, configurando uma emergência médica.
• Sensibilidade Normal: Não há alteração sensitiva.
• Pupilas Normais: O acometimento é da musculatura extrínseca, não intrínseca.
• Reflexos Tendinosos Normais: Diferente de outras condições neuromusculares.

Diagnóstico

O diagnóstico da MG é baseado na clínica, exames eletrofisiológicos e detecção de autoanticorpos.

• 🧪 Eletroneuromiografia (ENMG):
  • Potencial Decremental: Com a estimulação repetitiva, a amplitude dos potenciais de ação musculares diminui progressivamente.
  • ENMG de Fibra Única: Considerado o método mais sensível para detectar o bloqueio neuromuscular.
• 🩸 Anticorpos Específicos:
  • Anti-AChR (Anticorpo Antirreceptor de Acetilcolina): Principal marcador. Presente em 50% dos casos de forma ocular e 85% na forma generalizada.
  • Anti-MuSK (Anticorpo Anti-Kinase Específica do Músculo): Presente em cerca de 40% dos pacientes com MG generalizada que são negativos para anti-AChR.
  • Anti-LRP4 (Anticorpo Anti-Proteína 4 Relacionada ao Receptor de Lipoproteína de Baixa Densidade): Mais comum em quadros leves ou em pacientes duplamente negativos.
• 🔎 Exames de Imagem:
  • TC/RNM de Tórax: Essencial para avaliar o timo e identificar hiperplasia ou timoma.
• Testes Clínicos:
  • Teste da Anticolinesterase (Edrofônio): Administração parenteral de edrofônio (inibidor da acetilcolinesterase) melhora rapidamente a fraqueza muscular, devido ao aumento transitório da acetilcolina na fenda sináptica.
  • Teste do Gelo: Aplicação de gelo sobre a pálpebra ptótica pode melhorar temporariamente a ptose.

Tratamento

O tratamento da MG visa controlar os sintomas, reduzir a produção de autoanticorpos e, em alguns casos, remover o timo.

• 💊 Anticolinesterásicos:
  • Piridostigmina (Mestinon®): Inibidor da acetilcolinesterase de ação periférica, aumenta a disponibilidade de acetilcolina na junção neuromuscular, aliviando os sintomas.
• Imunossupressores: Utilizados se não houver melhora adequada com anticolinesterásicos ou em casos mais graves.
  • Corticosteroides: Prednisona.
  • Outros: Micofenolato, azatioprina, ciclosporina.
• Cirurgia:
  • Timectomia: Indicada para pacientes com timoma, ou em pacientes com MG generalizada com idade entre a puberdade e 55 anos, mesmo sem timoma evidente, para melhorar o controle da doença.
• 🚨 Tratamento de Urgência (Crise Miastênica):
  • Imunoglobulina Humana Intravenosa (IVIG):
  • Plasmaférese:
  • Ambos visam remover rapidamente os autoanticorpos circulantes. É fundamental identificar e tratar a causa desencadeante (ex: infecção, desequilíbrio hidroeletrolítico).

Síndrome de Eaton-Lambert (LEMS)

A Síndrome de Eaton-Lambert (LEMS) é um distúrbio autoimune raro da junção neuromuscular, caracterizado por fraqueza muscular que melhora com a atividade repetitiva. Em cerca de 50% dos casos, é uma síndrome paraneoplásica, frequentemente associada ao câncer de pulmão de pequenas células (CPPC ou oat cell).

Conceitos Essenciais

• 🧬 Distúrbio Pré-Sináptico: Afeta os canais de cálcio voltagem-dependentes (VGCC) na membrana pré-sináptica.
• Alvo Principal: Autoanticorpos contra os canais de cálcio tipo P/Q (P/Q-VGCC).
• Associação Paraneoplásica: Em 50% dos casos, é associada a neoplasias, principalmente o câncer de pulmão de pequenas células.

Manifestações Clínicas

A LEMS apresenta fraqueza e fatigabilidade, mas com uma característica peculiar: a força muscular tende a melhorar com o esforço repetitivo, um fenômeno conhecido como "incremento" ou "facilitação".

• Fraqueza e Fatigabilidade: Predominantemente na musculatura proximal dos membros inferiores (simétrica). Diferente da MG, a força melhora ao longo do dia e com o movimento repetitivo.
• Acometimento Muscular:
  • Musculatura proximal de membros inferiores (simétrica).
  • Musculatura da face.
  • Ptose (menos comum e menos grave que na MG).
• Manifestações Autonômicas: Frequentes e variadas, incluindo:
  • Hipotensão postural.
  • Boca seca.
  • Constipação.
  • Sudorese alterada.
  • Taquicardia.
• Reflexos Tendinosos: Podem estar diminuídos ou ausentes, mas podem ser evocados após breve contração muscular (facilitação pós-tetânica).

Diagnóstico

O diagnóstico da LEMS é feito pela clínica, eletroneuromiografia e detecção de autoanticorpos.

• 🧪 Eletroneuromiografia (ENMG):
  • Potencial Incremental: Com a estimulação repetitiva de alta frequência, observa-se um aumento progressivo da amplitude dos potenciais de ação musculares.
• 🩸 Anticorpos:
  • Anticanal de Cálcio (P/Q-VGCC): Principal marcador diagnóstico.
• 🔎 Investigação de Neoplasia: Dada a forte associação paraneoplásica, é fundamental investigar a presença de câncer, especialmente CPPC, com exames de imagem (TC de tórax).

Tratamento

O tratamento da LEMS envolve o manejo da doença subjacente (se paraneoplásica) e o controle dos sintomas neuromusculares.

• 💊 Amifampridina: Medicamento de primeira linha que melhora a liberação de acetilcolina.
• 💊 Piridostigmina: Pode ser utilizada, mas geralmente com menor eficácia que na MG.
• Imunossupressores: Se não houver melhora com as opções anteriores, podem ser considerados (corticosteroides, azatioprina).
• Tratamento da Neoplasia: Em casos paraneoplásicos, o tratamento do câncer subjacente é crucial e pode levar à melhora dos sintomas da LEMS.

Botulismo

O botulismo é uma doença neuroparalítica grave causada pela neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum. Essa toxina impede a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular, resultando em paralisia flácida.

Conceitos Essenciais

• Agente Etiológico: Neurotoxina do Clostridium botulinum.
• Mecanismo de Ação: A toxina liga-se irreversivelmente aos receptores pré-sinápticos, bloqueando a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular.

Tipos de Botulismo

• Alimentar: Ingestão de alimentos contaminados com a toxina (ex: conservas caseiras, carnes mal processadas).
• Por Ferida: Contaminação de feridas com esporos de C. botulinum, que germinam e produzem a toxina.
• Intestinal (ou Infantil): Ocorre em lactentes que ingerem esporos (frequentemente associado ao consumo de mel), que colonizam o intestino e produzem a toxina.

Manifestações Clínicas

O botulismo se caracteriza por uma paralisia flácida simétrica e descendente, com acometimento inicial da musculatura craniana e progressão para o tronco e membros.

• Paralisia Flácida Simétrica Descendente: A fraqueza geralmente começa nos músculos oculares e bulbares, progredindo para pescoço, diafragma e membros inferiores.
• Os "5 D's":
  • Descendente: Progressão da paralisia de cima para baixo.
  • Diplopia: Visão dupla.
  • Disfonia: Alteração da voz.
  • Disfagia: Dificuldade para engolir.
  • Disartria: Dificuldade na articulação da fala.
• Alteração Pupilar: Midríase e/ou ausência de reflexo pupilar à luz, o que é um importante diferencial em relação à Miastenia Gravis, onde as pupilas são normais.
• Boca Seca: Frequente.
• Constipação: Devido ao acometimento da musculatura lisa intestinal.
• Sensibilidade Normal: Não há alteração sensitiva.

Diagnóstico

O diagnóstico é confirmado pela detecção da toxina ou da bactéria.

• 🧪 Detecção da Toxina: Em amostras de soro, fezes, conteúdo gástrico ou alimento suspeito.
• 🧪 Cultura: Isolamento do Clostridium botulinum de feridas ou fezes.

Tratamento

O tratamento é focado na neutralização da toxina e no suporte vital.

• 💊 Botulismo Alimentar e por Ferida (Adultos):
  • Antitoxina Equina: Essencial para neutralizar a toxina circulante e prevenir a progressão da paralisia. Deve ser administrada o mais rápido possível.
  • Antibióticos (Ferida): Penicilina cristalina para erradicar a bactéria na ferida.
• 💊 Botulismo Infantil (Lactentes):
  • Imunoglobulina Botulínica Humana (BIG-IV): Preferível à antitoxina equina em crianças devido ao menor risco de reações alérgicas.
• Suporte Respiratório: Ventilação mecânica pode ser necessária em casos de fraqueza diafragmática grave.

Miopatias

As miopatias representam um grupo heterogêneo de doenças que afetam primariamente a musculatura esquelética, resultando em fraqueza. Podem ser classificadas de diversas formas, incluindo causas genéticas, inflamatórias, metabólicas, endócrinas, tóxicas (induzidas por drogas) e infecciosas.

Miopatias Induzidas por Drogas

Diversas substâncias farmacológicas e recreativas podem desencadear lesão muscular, manifestando-se como miopatia. É crucial reconhecer os agentes etiológicos mais comuns e suas particularidades clínicas e diagnósticas.

Drogas Associadas a Miopatias

As drogas mais frequentemente associadas ao desenvolvimento de miopatias incluem:

• Álcool: Principal causa de dano muscular induzido por drogas.
• Corticoides: Especialmente com uso prolongado ou em altas doses.
• Estatinas: Um efeito adverso conhecido, embora raro.
• Antipsicóticos: Podem levar à Síndrome Neuroléptica Maligna.
• Antirretrovirais: Particularmente os inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos.
• Cloroquina/Hidroxicloroquina: Usadas em doenças autoimunes.
• Colchicina: Medicamento para gota.
• Interferon-alfa: Utilizado em algumas infecções virais e neoplasias.
• Penicilamina: Usada em doenças reumatológicas e intoxicações.

Miopatia Induzida por Álcool

A miopatia alcoólica é a forma de miopatia induzida por drogas com maior prevalência, sendo o álcool a substância que mais causa dano muscular.

• Forma Aguda:
  • Geralmente associada a uma libação alcoólica significativa.
  • Clínica: Extremamente variável, desde casos assintomáticos com elevação isolada de creatinoquinase (CK) até quadros graves de rabdomiólise.
  • Diagnóstico: A biópsia muscular pode ser útil para confirmar a lesão.
• Forma Crônica:
  • Resulta de dano muscular persistente ao longo do tempo.
  • Clínica: Caracteriza-se por redução da força muscular, frequentemente sem um aumento expressivo dos níveis de CK.
  • Diagnóstico: A biópsia muscular é fundamental para o diagnóstico.

• Tratamento: A medida mais eficaz é a 💊 abstinência alcoólica.

Miopatia Induzida por Corticoides

A miopatia por corticoides pode se desenvolver tanto com o uso agudo quanto crônico desses medicamentos.

• Fatores de Risco:
  • Doses elevadas: Risco maior com doses superiores a 30 mg/dia de prednisona (ou equivalente).
  • Tipo de corticoide: Corticoides fluorados, como betametasona e dexametasona, apresentam maior risco.

• Diagnóstico:
  • Níveis de CK geralmente normais.
  • Eletroneuromiografia (ENMG) tipicamente normal.
  • Biópsia muscular inespecífica.
  • 🔎 Diagnóstico: O diagnóstico é essencialmente por exclusão, após afastar outras causas de fraqueza muscular.
• Tratamento:
  • Consiste na 💊 suspensão gradual do corticoide, através de um desmame adequado.
  • A recuperação da força muscular pode ser lenta.

Miopatia Induzida por Estatinas

Embora seja um efeito adverso clássico e frequentemente abordado em provas, a miopatia induzida por estatinas é relativamente rara na prática clínica.

• Fatores de Risco Elevado:
  • Uso concomitante de medicações que inibem a CYP3A4: Exemplos incluem ciclosporina, fibratos (especialmente genfibrozil), macrolídeos, itraconazol, inibidores de protease, amiodarona e fluoxetina.
  • Estatinas com maior poder miotóxico: Sinvastatina e Lovastatina são as mais associadas a esse risco.
• Clínica (Padrão de Sintomas Musculares Relacionados a Estatinas - SMRE): A apresentação é variável, desde assintomática até rabdomiólise grave.
  • SMRE 0: Assintomático com aumento de CK.
  • SMRE 1: Mialgia tolerável.
  • SMRE 2: Mialgia intolerável.
  • SMRE 3: Miopatia (fraqueza) moderada.
  • SMRE 4: Miopatia grave.
  • SMRE 5: Rabdomiólise.
  • SMRE 6: Miopatia necrosante autoimune.
• Monitorização:
  • Não é necessário monitorar rotineiramente os níveis de CK em pacientes assintomáticos.
  • A dosagem de CK pode ser realizada antes do início do tratamento para estabelecer um valor basal.
• Tratamento: A conduta depende da gravidade dos sintomas.
  • Casos Graves (rabdomiólise, miopatia necrosante): 💊 Suspender imediatamente a estatina.
  • Mialgia Intolerável: 💊 Suspender a estatina e reintroduzir após a normalização dos níveis de CK, se necessário.
  • Mialgia Tolerável + Aumento de CK (> 3-7x o normal): 💊 Reduzir a dose da estatina e acompanhar os níveis de CK. Uma alternativa é 💊 trocar a estatina por uma com menor potencial miotóxico, como fluvastatina, pravastatina ou pitavastatina.

Miopatia Induzida por Antipsicóticos: Síndrome Neuroléptica Maligna

A Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM) é uma complicação rara, mas grave, associada principalmente ao uso de antipsicóticos de primeira geração e antieméticos.

• Características Clínicas:
  • Contrações musculares intensas e rigidez.
  • Febre alta.
  • Sintomas autonômicos (instabilidade da pressão arterial, taquicardia, diaforese).
  • Alteração do estado mental.
• Laboratório: Aumento importante dos níveis de CK.
• Tratamento:
  • Suporte clínico intensivo.
  • Pode incluir terapia medicamentosa com 💊 benzodiazepínicos (para rigidez e agitação) e 💊 dantrolene (relaxante muscular).

Miopatias em Doenças Infecciosas

Infecções por diversos agentes (vírus, bactérias, parasitas) podem afetar diretamente a musculatura, causando miopatias. É importante diferenciar a mialgia comum de uma miopatia inflamatória.

Principais Agentes Infecciosos

As miopatias infecciosas mais relevantes incluem aquelas associadas a:

• HIV
• Infecções Virais (Influenza, Coxsackie, EBV, etc.)
• Infecções Bacterianas (S. aureus, Streptococcus spp.)
• Parasitas (Trichinella spiralis)

Miopatia Associada ao HIV

A miopatia em pacientes com HIV pode ser diretamente relacionada ao vírus ou ao uso da terapia antirretroviral (TARV).

Miopatia Viral

A mialgia é um sintoma extremamente comum em infecções virais. A miopatia viral (miosíte) ocorre quando há inflamação direta do tecido muscular.

• Agentes Etiológicos: Vírus como Influenza, Coxsackie, Epstein-Barr (EBV), Sarampo, Citomegalovírus (CMV) e COVID-19.
• Clínica: Dor muscular intensa associada a fraqueza proximal.
• Laboratório: Aumento importante dos níveis de CK.
• ENMG: Apresenta um padrão miopático.
• Tratamento: 💊 Não há tratamento específico; a condição é geralmente autolimitada e se resolve com o controle da infecção viral.

Miopatia Bacteriana

As miopatias bacterianas são menos comuns que as virais e geralmente resultam de disseminação hematogênica ou por contiguidade.

• Principais Agentes: Staphylococcus aureus (o mais comum), Streptococcus spp., Escherichia coli, Yersinia spp.
• Fatores Predisponentes: Imunodeficiência, trauma muscular e uso de drogas injetáveis aumentam o risco.

Miopatia por Parasitas

A triquinose é um exemplo clássico de miopatia parasitária.

• Agente Etiológico: Trichinella spiralis, adquirida pela ingestão de carne de porco malcozida.
• Clínica: Causa uma miosite inflamatória difusa.
• Tratamento: 💊 Tiabendazol, podendo ser associado a corticoides em casos mais graves.

Distrofias Musculares

As distrofias musculares são um grupo de doenças genéticas caracterizadas por fraqueza muscular progressiva e degeneração das fibras musculares.

Conceitos Gerais

As distrofinopatias, que incluem as distrofias de Duchenne e Becker, são as formas mais frequentes de distrofias musculares. Elas são causadas por defeitos na proteína distrofina, essencial para a integridade estrutural da fibra muscular.

Mulheres podem ser portadoras do gene anômalo e transmiti-lo, mas raramente desenvolvem a doença de forma grave, podendo apresentar manifestações clínicas leves. Em contraste, todo homem que herda o cromossomo X afetado manifestará a doença. A degeneração muscular esquelética, lisa e cardíaca ocorre devido a perdas ou duplicações no DNA que codifica a distrofina.

Distrofia Muscular de Duchenne

A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) é a distrofinopatia mais grave e comum, com uma incidência de aproximadamente 30 para cada 100.000 nascidos vivos do sexo masculino (XY).

• Clínica:
  • Nascimento: Geralmente normal ao nascimento.
  • 2-3 anos: Início da fraqueza proximal progressiva, predominantemente nos membros inferiores. Manifesta-se por quedas frequentes, dificuldade para correr e pular.
  • Sinal de Gowers: Característico, onde a criança utiliza as mãos para "escalar" as próprias pernas ao tentar levantar-se do chão.
  • Pseudohipertrofia de Panturrilhas: As panturrilhas aumentam de volume devido à substituição do tecido muscular por gordura e tecido conjuntivo.
  • 12 anos: A maioria dos pacientes necessita de cadeira de rodas.
• Outros Sintomas Associados:
  • Retardo Mental: Presente na maioria dos casos.
  • Cardiomiopatia Dilatada: Uma complicação cardíaca comum e grave.
  • Pseudo-obstrução Intestinal: Devido ao comprometimento da musculatura lisa.
• Diagnóstico:
  • CK: Níveis de creatinoquinase muito elevados (20 a 1000 vezes o normal) no início da doença, que tendem a diminuir com a progressão da degeneração muscular.
  • ENMG: Padrão miopático.
  • Biópsia Muscular: Revela degeneração e regeneração de fibras musculares, com substituição progressiva por gordura e tecido fibroso.
  • Confirmação: Análise das distrofinas musculares (ausência ou deficiência grave) e/ou teste genético (detecção de mutações no gene DMD).
• Tratamento e Prognóstico:
  • 💊 Não há cura para a DMD.
  • 💊 Corticoides: Podem ser utilizados para retardar a progressão da doença e preservar a função muscular por mais tempo.
  • Prognóstico: É uma doença com prognóstico reservado. O óbito geralmente ocorre na terceira década de vida, principalmente devido a complicações cardiopulmonares.

Distrofia Muscular de Becker

A Distrofia Muscular de Becker (DMB) é uma forma mais branda e de progressão mais lenta que a DMD, com uma incidência de aproximadamente 3 para cada 100.000 nascidos vivos do sexo masculino (XY).

• Clínica:
  • Nascimento: Normal ao nascimento.
  • 5-15 anos: Início dos sintomas, geralmente mais tardio que na DMD.
  • 30 anos: A necessidade de cadeira de rodas ocorre em uma idade mais avançada, e alguns pacientes podem nunca precisar.
  • A fraqueza muscular e outras manifestações são semelhantes às da DMD, mas com gravidade e progressão atenuadas.