Introdução à Neurologia

Conceitos Fundamentais em Neurologia

Antes de aprofundarmos no estudo das patologias neurológicas, é crucial solidificar as bases da neurologia.

Os quatro pilares iniciais que exploraremos são:

• Sistema Motor: Responsável pela execução dos movimentos voluntários e involuntários.
• Sistema Sensitivo: Encarregado da percepção de estímulos do ambiente e do próprio corpo.
• Córtex Cerebral: Centro de processamento superior, onde ocorrem funções como pensamento, linguagem e consciência.
• Vascularização Cerebral: O suprimento sanguíneo vital para o funcionamento encefálico.

O Sistema Motor

Para a realização de qualquer movimento voluntário, o sistema motor recruta minimamente dois neurônios: o primeiro e o segundo neurônio motor.

• 1º Neurônio Motor (Neurônio Motor Superior): Seu corpo celular está localizado no Córtex Motor. É o neurônio que origina a ordem consciente para o movimento. Seu axônio desce pelo tronco cerebral e cruza para o lado oposto antes de fazer sinapse com o segundo neurônio.
• 2º Neurônio Motor (Neurônio Motor Inferior): Seu corpo celular está na Medula Espinhal. Recebe o impulso do primeiro neurônio e emite seu axônio diretamente para o músculo estriado esquelético, executando o movimento.

Déficits de Força Muscular

A avaliação da força muscular é crucial na neurologia, e os termos abaixo descrevem a extensão da deficiência:

• Paresia: Refere-se à redução parcial da força muscular. O paciente ainda consegue realizar algum movimento, mas com força diminuída.
• Plegia: Indica a ausência completa de força muscular, resultando em paralisia total da região ou membro afetado.

Componentes Essenciais para a Função Motora

O funcionamento adequado do sistema motor depende da interligação harmoniosa de diversas estruturas:

• Sistema Piramidal: É sinônimo do 1º neurônio motor. Lesões neste sistema resultam na chamada Síndrome Piramidal.
• Medula Espinhal: Desempenha um papel vital, pois contém tanto o axônio do primeiro neurônio motor em seu trajeto descendente quanto o corpo celular do segundo neurônio motor.

• Sistema Extrapiramidal: É responsável pelos automatismos de movimento. São ações conscientes que, pela repetição, tornam-se automáticas, como dirigir ou caminhar. Distúrbios neste sistema podem levar a síndromes hipocinéticas (ex: Doença de Parkinson) ou hipercinéticas (ex: Coreia).
• Cerebelo: Atua nos ajustes finos dos movimentos, garantindo precisão, coordenação e equilíbrio. Sem a sua função, movimentos simples tornam-se grosseiros e descoordenados.

Síndrome Cerebelar

A disfunção cerebelar manifesta-se por um conjunto de sinais e sintomas característicos:

• Tremor de Intenção: Ocorre durante a execução do movimento, piorando à medida que o alvo é alcançado.
• Dismetria: Dificuldade em calcular a distância ou amplitude de um movimento, resultando em movimentos que ultrapassam ou ficam aquém do alvo.
• Disdiadococinesia: Incapacidade de realizar movimentos alternados rápidos e repetitivos.
• Nistagmo: Movimentos oculares rítmicos e involuntários, que podem ser verticais ou horizontais.
• Disartria Cerebelar: Fala arrastada, escandida ou explosiva, com alteração do ritmo e entonação.
• Marcha Atáxica: Andar desequilibrado, com base alargada e tendência a desviar, como se estivesse embriagado.

Detalhes do 1º Neurônio Motor

Trajeto do 1º Neurônio Motor

Os axônios dos primeiros neurônios motores, que se originam em diversas áreas do córtex motor de um hemisfério cerebral, convergem e se agrupam em estruturas específicas durante seu trajeto descendente.

• Cápsula Interna: É uma estrutura cerebral diminuta e de extrema importância. Nela, os prolongamentos de todos os primeiros neurônios motores de um hemisfério cerebral se reúnem. Uma lesão nesta área pode comprometer globalmente a motricidade do lado contralateral do corpo.

• Feixe Piramidal e Decussação: Após a cápsula interna, esses prolongamentos formam um único feixe, o Feixe Piramidal. Este feixe desce pelo Tronco Encefálico, que é dividido em Mesencéfalo (superior), Ponte (média) e Bulbo (inferior). No bulbo, na porção final do tronco encefálico, a maioria das fibras do feixe piramidal cruza para o lado oposto (decussação das pirâmides). A partir daí, elas descem pela medula espinhal no lado contralateral ao seu ponto de origem cortical.

Implicações Clínicas da Localização da Lesão

A localização da lesão no trajeto do 1º neurônio motor determina o lado das manifestações clínicas:

• Lesão em Córtex Cerebral ou Tronco Encefálico (antes da decussação): A clínica motora (fraqueza muscular) manifestar-se-á no lado contralateral do corpo. Por exemplo, um AVE no córtex motor direito causará déficits no lado esquerdo.
• Lesão em Medula Espinhal (após a decussação): A clínica motora ocorrerá no lado ipsilateral da lesão.

Síndrome do 1º Neurônio Motor (Síndrome Piramidal)

A lesão do primeiro neurônio motor resulta em um conjunto de sinais e sintomas característicos:

• Paresia/Plegia Espástica: Ocorre um déficit motor (redução ou ausência de força) acompanhado de aumento do tônus muscular (espasticidade). Isso acontece porque, com a lesão do 1º neurônio, o 2º neurônio motor perde a modulação inibitória e excitatória do córtex, tornando-se "órfão" e hiperativo, resultando em contração muscular mantida.

• Hiperreflexia: Os reflexos tendinosos profundos tornam-se exacerbados. Isso se deve à perda da inibição cortical sobre o arco reflexo medular, fazendo com que o 2º neurônio motor responda de forma exagerada a estímulos.
• Sinal de Babinski Positivo: Caracterizado pela extensão do hálux e abertura em leque dos demais dedos ao estimular a planta do pé. Em adultos, a resposta normal é a flexão plantar.
• Abolição do Reflexo Cutâneo-Abdominal: Ausência da contração da musculatura abdominal ao estimular a pele do abdome.

Síndrome do 2º Neurônio Motor

A lesão do segundo neurônio motor, que inerva diretamente o músculo, leva a uma síndrome com características distintas:

• Paresia/Plegia Flácida: O déficit motor é acompanhado de diminuição ou ausência do tônus muscular (flacidez). Sem a inervação do 2º neurônio, o músculo fica "solto" e sem estímulo para contrair.
• Atrofia Muscular Acentuada e Precoce: Devido à denervação, o músculo perde rapidamente massa e volume.
• Miofasciculações: São contrações espontâneas, visíveis e irregulares de pequenos feixes musculares, resultantes da hiperexcitabilidade das fibras musculares denervadas que tentam se contrair de forma frustrada.
• Hiporreflexia ou Arreflexia: Os reflexos tendinosos profundos estão diminuídos ou ausentes, pois o 2º neurônio motor, que faz parte do arco reflexo, está lesado e não consegue executar a resposta.

Sistema Sensitivo

O sistema sensitivo é responsável por transmitir informações do ambiente externo e interno para o sistema nervoso central, permitindo a percepção e interpretação das sensações. Diferentemente do sistema motor, que possui vias descendentes, o sistema sensitivo opera através de vias ascendentes.

Características Fundamentais do Sistema Sensitivo

• Direção do Estímulo: O impulso elétrico no sistema sensitivo é sempre ascendente, partindo da periferia do corpo em direção ao córtex cerebral.
• Número de Neurônios: As vias sensitivas são compostas por três neurônios sequenciais, em contraste com os dois neurônios tipicamente encontrados nas vias motoras.

Trajeto dos Neurônios Sensitivos

O percurso da informação sensitiva envolve uma cadeia de três neurônios:

1. O primeiro neurônio sensitivo tem seu corpo celular localizado nos gânglios da raiz dorsal e capta o estímulo na periferia, enviando seu axônio para a medula espinhal.
2. Na medula, o axônio do primeiro neurônio faz sinapse com o segundo neurônio sensitivo. É neste ponto que ocorre um evento crucial: a maioria das fibras sensitivas cruza para o lado oposto da medula espinhal (na comissura branca anterior), com exceção das vias do cordão posterior.
3. O axônio do segundo neurônio ascende pelo lado contralateral da medula e faz sinapse no tálamo com o terceiro neurônio sensitivo. O tálamo atua como uma estação retransmissora vital, onde ocorrem todas as sinapses entre o segundo e o terceiro neurônio sensitivo, sendo fundamental para a consciência das sensações.
4. O terceiro neurônio, localizado no tálamo, projeta-se para o córtex sensitivo, onde a sensação é finalmente interpretada e percebida.

Principais Vias Sensitivas Ascendentes

As vias sensitivas são classificadas de acordo com o tipo de informação que transportam e seu trajeto:

• Vias Espinotalâmicas (Anterior e Lateral):
  • Espinotalâmico Anterior: Responsável pelo tato protopático (grosseiro) e pressão.
  • Espinotalâmico Lateral: Transmite sensações de temperatura e dor.
  • Cruzamento: As fibras dessas vias cruzam na comissura branca da medula espinhal, logo após entrarem.
  • Clínica da Lesão: Déficit sensitivo contralateral à lesão medular.
• Cordão Posterior (Fascículos Grácil e Cuneiforme):
  • Fascículo Grácil: Conduz informações de propriocepção, vibração e tato epicrítico (discriminativo) dos membros inferiores e tronco inferior.
  • Fascículo Cuneiforme: Conduz informações de propriocepção, vibração e tato epicrítico dos membros superiores e tronco superior.
  • Cruzamento: As fibras do cordão posterior não cruzam na medula espinhal; elas ascendem ipsilateralmente e cruzam apenas no bulbo (decussação dos lemniscos mediais).
  • Clínica da Lesão: Déficit sensitivo ipsilateral à lesão medular.

Córtex Cerebral

O córtex cerebral é a camada mais externa do cérebro, responsável pelas funções cognitivas superiores, percepção sensorial, controle motor voluntário e linguagem. Suas funções são organizadas em áreas especializadas dentro de cada lobo cerebral.

Lobo Frontal

Localizado na porção anterior do cérebro, o lobo frontal é crucial para o planejamento, tomada de decisões, personalidade e controle motor.

• Área de Broca (Área Motora da Linguagem):
  • Função: Responsável pela produção e articulação da fala.
  • Lesão: Causa afasia motora (ou afasia de Broca), onde o indivíduo compreende a linguagem, mas tem dificuldade em articular palavras e expressar-se verbalmente.
  • Lateralização: Presente apenas no hemisfério dominante (geralmente o esquerdo, independentemente da lateralidade manual).
• Centro do Olhar Conjugado:
  • Função: Controla os movimentos oculares conjugados. O centro direito comanda o olhar para a esquerda, e vice-versa.
  • Lesão: Em caso de lesão, o olhar conjugado desvia para o lado da lesão.
• Córtex Motor Primário:
  • Função: É o local de origem do primeiro neurônio motor, responsável pelo planejamento e execução dos movimentos voluntários.
  • Organização Somatotópica: Os neurônios que controlam os movimentos de diferentes partes do corpo estão organizados espacialmente. É importante saber que os neurônios responsáveis pelos movimentos dos membros inferiores (pernas) estão localizados na porção mais medial (mais interna) do córtex motor, enquanto outras partes do corpo são representadas mais lateralmente.

Lobo Parietal

Localizado posterior ao lobo frontal, o lobo parietal é essencial para o processamento de informações sensoriais, navegação espacial e integração multissensorial.

• Córtex Sensitivo Primário (Área Somestésica Primária):
  • Função: É a área para onde convergem os terceiros neurônios sensitivos, permitindo a consciência e interpretação das sensações corporais (tato, temperatura, dor, propriocepção).
  • Organização Somatotópica: Assim como no córtex motor, há uma representação espacial das diferentes partes do corpo. Os neurônios responsáveis pelas sensações dos membros inferiores (pernas) também se localizam na porção mais medial do córtex sensitivo.

Lobo Temporal

Situado abaixo do lobo parietal, o lobo temporal desempenha papéis cruciais na audição, memória, emoções e compreensão da linguagem.

• Área de Wernicke (Área Sensitiva da Linguagem):
  • Função: Essencial para a compreensão, interpretação e percepção da linguagem falada e escrita.
  • Lesão: Causa afasia sensitiva (ou afasia de Wernicke), onde o indivíduo consegue falar fluentemente, mas sua fala é incoerente ("salada de palavras") e ele não compreende a linguagem dos outros nem a sua própria.
  • Lateralização: Também presente apenas no hemisfério dominante (geralmente o esquerdo).
• Outras Funções: O lobo temporal também está envolvido na memória, audição (córtex auditivo primário) e processamento de música.

Lobo Occipital

Localizado na porção posterior do cérebro, o lobo occipital é dedicado principalmente ao processamento visual.

• Córtex Visual Primário:
  • Função: Responsável pela recepção e processamento inicial das informações visuais, gerando a consciência daquilo que enxergamos.

Tronco Encefálico e Cerebelo

Embora não sejam parte do córtex cerebral, o tronco encefálico e o cerebelo são estruturas vitais com funções neurológicas distintas:

• Tronco Encefálico: Abriga os núcleos de muitos pares cranianos, e lesões nesta região podem manifestar-se com sintomas como diplopia (visão dupla), disfagia (dificuldade para engolir) e vertigem.
• Cerebelo: Fundamental para a coordenação motora, equilíbrio e aprendizado motor. Lesões cerebelares tipicamente resultam em ataxia (falta de coordenação dos movimentos).

Vascularização Cerebral

Organização Geral do Sistema Arterial Encefálico

A irrigação do encéfalo é realizada através de um sistema vascular sofisticado que, embora apresente duas vias de acesso distintas anatomicamente, funciona como uma unidade integrada e interdependente. Este sistema dual proporciona redundância fisiológica crucial para manutenção da perfusão cerebral em situações de comprometimento vascular parcial.

O sistema vascular cerebral origina-se de dois territórios principais que ascendem pela região cervical através de trajetos distintos, porém convergem em uma estrutura anastomótica central de grande importância clínica.

Circulação Posterior (Sistema Vértebro-Basilar)

A circulação posterior inicia-se na artéria subclávia, que emite bilateralmente as artérias vertebrais. Estas estruturas ascendem pela região posterior do pescoço, penetram o crânio através do forame magno e convergem na linha média para formar uma estrutura única: a artéria basilar.

A artéria basilar, após seu trajeto pelo tronco encefálico, bifurca-se originando as duas artérias cerebrais posteriores (uma de cada lado), responsáveis pela perfusão das regiões occipitais e posteriores do encéfalo.

Circulação Anterior (Sistema Carotídeo)

A circulação anterior origina-se na artéria carótida comum, que sofre bifurcação em dois ramos distintos com funções diferenciadas:

• Artéria carótida externa: supre estruturas extracranianas, não participando da perfusão do parênquima cerebral
• Artéria carótida interna: penetra o crânio e participa ativamente da perfusão cerebral, sendo o ramo de maior relevância clínica

A artéria carótida interna, após entrar na cavidade craniana, sofre bifurcação originando duas artérias principais: a artéria cerebral anterior (que se dirige anteriormente e medialmente) e a artéria cerebral média (que se dirige lateralmente). Ambas estão presentes bilateralmente.

O Polígono de Willis

Embora as circulações anterior e posterior ascendam por trajetos anatomicamente distintos, existe um ponto de convergência vascular de importância extraordinária denominado polígono de Willis. Esta estrutura representa uma rede de pequenas artérias comunicantes que interconectam os dois sistemas, permitindo fluxo colateral compensatório em situações de oclusão parcial ou progressiva de um dos sistemas.

O polígono de Willis é composto por:

• Uma artéria comunicante anterior: conecta as duas cerebrais anteriores (estrutura única na linha média)
• Duas artérias comunicantes posteriores: conectam bilateralmente as cerebrais posteriores às carótidas internas (uma de cada lado)

Esta configuração anatômica permite que, na eventualidade de comprometimento de uma circulação, a circulação contralateral possa suprir parcialmente as necessidades metabólicas da região afetada, funcionando como um mecanismo de proteção fisiológica. Clinicamente, a presença de anastomoses adequadas pode determinar a extensão e severidade de um acidente vascular encefálico.

Territórios de Irrigação Arterial

Cada uma das três artérias cerebrais principais (anterior, média e posterior) é responsável pela perfusão de territórios específicos do encéfalo, com distribuição topográfica característica:

Ramos Perfurantes e Artérias Lenticulo-Estriadas

À medida que a artéria cerebral média progride lateralmente, emite pequenos ramos denominados ramos perfurantes, que penetram o parênquima cerebral irrigando estruturas profundas. Entre estes ramos, destacam-se as artérias lenticulo-estriadas, pequenas mas clinicamente significativas estruturas vasculares.

As artérias lenticulo-estriadas são responsáveis pela perfusão da cápsula interna, estrutura de importância crítica que contém as vias motoras piramidais (primeiro neurônio motor) e outras vias de condução essenciais. Apesar de seu pequeno calibre, um acidente vascular encefálico envolvendo estas artérias resulta em manifestações clínicas desproporcional e dramaticamente graves.

A importância clínica destas artérias reside no fato de que a cápsula interna representa uma via de passagem obrigatória para praticamente todas as fibras motoras descendentes que originam-se do córtex motor. Uma lesão nesta região, mesmo que pequena, compromete a totalidade da motricidade contralateral.

Correlação Clínica - Identificação da Artéria Afetada no Acidente Vascular Encefálico

Manifestações Clínicas por Território Arterial

A identificação clínica da artéria responsável por um acidente vascular encefálico é fundamental para o manejo terapêutico e prognóstico. As manifestações neurológicas refletem diretamente o território vascular comprometido e as estruturas neurológicas nele contidas.

Acidente Vascular Encefálico da Artéria Cerebral Anterior

O comprometimento da artéria cerebral anterior resulta em manifestações clínicas características relacionadas às estruturas por ela irrigadas:

• Déficit motor e sensitivo: predominantemente em pé e perna contralateral (distribuição inferior), com relativa preservação de face e braço
• Alterações comportamentais: apatia, perda de iniciativa e vontade (síndrome frontal medial)
• Incontinência urinária: em casos de lesão bilateral ou medial

Acidente Vascular Encefálico da Artéria Cerebral Média

A artéria cerebral média, sendo a de maior calibre e maior território de irrigação, é a mais frequentemente acometida em eventos isquêmicos. Suas manifestações refletem a extensa área por ela perfundida:

• Déficit motor e sensitivo: predominantemente em face e braço contralateral (distribuição superior), podendo poupar ou minimamente afetar a perna
• Alteração do olhar conjugado: desvio do olhar para o lado da lesão (para o lado do infarto)
• Afasia motora (Broca): quando a lesão envolve o hemisfério dominante (esquerdo em destros), resultando em linguagem não-fluente com compreensão preservada
• Afasia sensitiva (Wernicke): quando a lesão envolve a área de Wernicke no hemisfério dominante, resultando em linguagem fluente mas sem compreensão
• Hemiplegia contralateral total: em casos onde o edema citotóxico se expande, comprimindo áreas adjacentes e afetando as vias motoras para a perna

Acidente Vascular Encefálico da Artéria Cerebral Posterior

O comprometimento da artéria cerebral posterior resulta em manifestações predominantemente visuais, refletindo sua responsabilidade pela irrigação do córtex visual occipital:

• Déficit visual: hemianopsia homônima contralateral (perda de visão no campo visual contralateral em ambos os olhos)
• Alterações visuais complexas: alucinações visuais, agnosia visual, em alguns casos

Acidente Vascular Encefálico das Artérias Lenticulo-Estriadas

Apesar do pequeno calibre, o comprometimento destas artérias resulta em manifestações clínicas severas e desproporcionalidade entre o tamanho da lesão e a magnitude do déficit:

• Hemiplegia contralateral pura: paralisia completa do lado contralateral ao infarto
• Preservação da sensibilidade: ao contrário de outras localizações, a sensibilidade permanece intacta
• Ausência de alterações corticais: não há afasia, negligência ou alterações visuais, pois a lesão é subcortical

Acidente Vascular Encefálico da Circulação Vertebrobasilar

O comprometimento da circulação posterior apresenta características clínicas distintas, refletindo a anatomia do tronco encefálico e estruturas adjacentes:

• Síndrome cruzada: combinação de déficit motor e sensitivo contralateral (corpo) com déficit de pares cranianos ipsilateral (face), resultando em padrão clínico característico de lesão troncoencefálica
• Alterações cerebelares: ataxia, dismetria, nistagmo, sem cruzamento de vias (portanto ipsilateral à lesão)
• Múltiplos pares cranianos afetados: dependendo do nível da lesão no tronco encefálico

Conceitos Sobre a Abordagem Diagnóstica

A identificação precisa da artéria culpada em um acidente vascular encefálico repousa na análise sistemática das manifestações neurológicas apresentadas pelo paciente. O padrão de distribuição dos déficits motores e sensitivos, associado à presença ou ausência de alterações corticais (afasia, negligência, alterações visuais), fornece pistas clínicas valiosas.

A abordagem clínica deve considerar:

• Distribuição topográfica do déficit: superior (face-braço) vs. inferior (perna) vs. global
• Presença de alterações corticais: afasia, negligência, alterações visuais sugerem lesão cortical
• Padrão de acometimento: unilateral vs. bilateral; ipsilateral vs. contralateral
• Envolvimento de pares cranianos: sugere lesão troncoencefálica (circulação posterior)
• Alterações cerebelares: ataxia e dismetria sugerem envolvimento cerebelar