Asma

Fisiopatologia e Fenótipos

Fisiopatologia

A asma é uma doença respiratória crônica caracterizada por uma inflamação persistente das vias aéreas, predominantemente mediada por eosinófilos, que resulta em episódios recorrentes e reversíveis de hiperreatividade brônquica. Esses episódios são comumente referidos como "crises asmáticas" ou exacerbações.

Diversos fatores podem atuar como gatilhos ou agravantes, contribuindo para a inflamação e a broncoconstrição. Os principais incluem:

• Aeroalérgenos: Pólen, ácaros, pelos de animais (ex: gato).
• Irritantes Ambientais: Fumaça de cigarro (ativa ou passiva), poluição do ar.
• Fatores Físicos: Exercício físico, especialmente em ambientes frios e secos.
• Medicamentos: Ácido acetilsalicílico (AAS) e outros anti-inflamatórios não esteroides (AINES), betabloqueadores.
• Infecções: Virais (resfriados, gripes) e, menos frequentemente, bacterianas.

Fenótipos da Asma

A asma não é uma condição homogênea, apresentando diferentes fenótipos que influenciam a apresentação clínica, a resposta ao tratamento e o prognóstico. Os principais fenótipos reconhecidos são:

• Asma Alérgica (Atópica): É o fenótipo mais comum, representando mais de 80% dos casos. Geralmente tem início na infância e está fortemente associada à exposição a aeroalérgenos específicos, com uma inflamação predominantemente eosinofílica. Pacientes frequentemente possuem histórico pessoal ou familiar de outras doenças atópicas, como rinite alérgica e dermatite atópica.
• Asma Não-Alérgica (Não-Atópica): Pode se manifestar em qualquer idade, mas é mais comum em adultos. Não há uma clara associação com alérgenos específicos. A inflamação pode ser neutrofílica ou paucigranulocítica, e a resposta aos corticosteroides inalatórios pode ser menos eficaz.
• Asma de Início Tardio: Desenvolve-se na idade adulta, sendo mais prevalente em mulheres. Frequentemente é mais grave e pode apresentar uma resposta subótima aos corticosteroides. É fundamental investigar a possibilidade de asma ocupacional, que é desencadeada ou agravada por exposições no ambiente de trabalho.
• Asma com Obstrução Persistente: Caracteriza-se por uma perda irreversível da função pulmonar, com obstrução fixa das vias aéreas, mesmo após o tratamento otimizado. Isso pode ser resultado de um remodelamento brônquico significativo, fibrose pulmonar ou em síndromes de sobreposição, como a Asma-DPOC (ACO).
• Asma da Obesidade: Pacientes com obesidade podem desenvolver asma com características clínicas e fisiopatológicas distintas. A patogênese ainda está sendo investigada, mas a perda de peso tem demonstrado ser um fator importante na melhora do controle da doença e dos sintomas.

Manifestações Clínicas

Os sintomas clássicos da asma são resultado da broncoconstrição, edema da mucosa e hipersecreção de muco. Eles são tipicamente variáveis, intermitentes e frequentemente pioram à noite ou nas primeiras horas da manhã. Os principais sintomas incluem:

• Tosse: Pode ser seca ou produtiva, frequentemente noturna ou ao acordar.
• Dispneia: Sensação de falta de ar, especialmente durante o esforço ou em crises.
• Sibilância (Chiado no Peito): Som agudo e assobiante, mais comum na expiração.
• Aperto ou Opressão no Peito: Sensação de peso ou constrição torácica.
• Rinite: Comorbidade muito comum, com sintomas como espirros, coriza e congestão nasal.

Uma história pessoal ou familiar de atopia (alergias) é um dado clínico relevante que reforça a suspeita de asma.

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Diagnóstico e Avaliação

O diagnóstico da asma é estabelecido pela combinação da história clínica característica, exame físico e, crucialmente, por testes de função pulmonar que demonstrem obstrução variável e reversível do fluxo aéreo.

Testes Diagnósticos Principais

Os principais exames complementares para o diagnóstico e monitoramento da asma incluem:

Espirometria Inicial

É o exame padrão-ouro para avaliar a função pulmonar e identificar a obstrução das vias aéreas.

• Critério de Obstrução: Relação VEF1/CVF (Índice de Tiffeneau) < 0,7 em adultos e < 0,9 em crianças.

Prova Broncodilatadora (PBD)

Realizada após a espirometria inicial, tem como objetivo avaliar a reversibilidade da obstrução do fluxo aéreo, que é uma característica fundamental da asma.

• Procedimento: Administra-se um broncodilatador de curta ação (ex: salbutamol) por via inalatória e repete-se a espirometria após um período de tempo determinado.
• Critério de Reversibilidade: Aumento do VEF1 > 200 mL E > 12% em relação ao valor basal (pré-broncodilatador). Em crianças, considera-se apenas o aumento do VEF1 > 12%.

Teste de Broncoprovocação (com Metacolina, Histamina ou Carbacol)

Este teste é indicado quando a suspeita clínica de asma é elevada, mas a espirometria inicial e a prova broncodilatadora são normais (ou seja, o paciente está assintomático no momento do exame).

• Procedimento: Administram-se doses crescentes de um agente broncoconstritor inalatório (metacolina é o mais comum). O VEF1 é monitorado após cada dose.
• Critério de Positividade: Queda do VEF1 > 20% em relação ao valor basal após a inalação do agente. O teste de esforço também pode ser utilizado como método de provocação.

Pico de Fluxo Expiratório (PFE - Peak Flow)

O PFE é um método simples, portátil e de baixo custo para monitorar a função pulmonar em casa. Embora não substitua a espirometria para o diagnóstico inicial, pode ser útil em situações onde a espirometria não está disponível ou para o acompanhamento do controle da doença.

• Critérios Diagnósticos ou de Controle:
  • Variabilidade Diária: > 10% (em adultos) ou > 13% (em crianças) em duas medições diárias por um período de duas semanas.
  • Melhora Pós-Tratamento: Melhora clínica e do PFE > 20% após 4 semanas de tratamento (em crianças, > 15%).
  • Aumento Pós-Broncodilatador: Aumento do PFE > 20% após a administração de um broncodilatador.

⚠️ Maldades de Prova e Situações Especiais:

Avaliação Contínua do Paciente com Asma

Recomendações para Monitoramento e Tratamento Não Farmacológico

A avaliação e o monitoramento contínuos são essenciais para garantir o controle da asma e otimizar a qualidade de vida do paciente.

• Medidas de Função Pulmonar: A espirometria e o PFE devem ser realizados antes do início do tratamento, repetidos a cada 3-6 meses inicialmente, e depois periodicamente em intervalos mínimos de 1 ano para monitorar o controle da doença, a resposta terapêutica e a progressão da função pulmonar.
• Reforço do Tratamento Não Farmacológico: É fundamental educar e reforçar a importância das medidas não farmacológicas e da adesão ao plano de tratamento:
  • Adesão: Garantir o uso correto e regular da medicação prescrita.
  • Fatores Ambientais: Identificação e evitação de gatilhos conhecidos (alérgenos, irritantes como fumaça de cigarro).
  • Imunização: A vacinação anual contra influenza é crucial para prevenir exacerbações e complicações respiratórias.
  • Exercício Físico: Incentivar a prática regular de exercícios, com a devida prevenção do broncoespasmo induzido por exercício (BIE), pois melhora a capacidade pulmonar, a condição física geral e a qualidade de vida.

Tratamento da Asma (GINA 2024)

O tratamento da asma, conforme as diretrizes da GINA (Global Initiative for Asthma) 2024, é escalonado e individualizado, visando o controle dos sintomas e a prevenção de exacerbações. A escolha da terapia é guiada pela gravidade da doença e pela resposta do paciente.

Princípios da Terapia

A terapia preferencial para o alívio e, em muitos casos, para a manutenção, envolve a combinação de Budesonida inalatória (BUD) e Formoterol (FORM). É crucial entender que o formoterol, embora seja um beta-2 agonista de longa duração (LABA), possui um rápido início de ação, o que o torna adequado para uso como medicação de alívio, além de sua função como controlador.

Tratamento em Adultos e Adolescentes (≥ 12 anos)

O manejo da asma nesta faixa etária segue um sistema de passos escalonados, onde a terapia é ajustada (intensificada ou reduzida) com base no nível de controle dos sintomas e na frequência das exacerbações, conforme as diretrizes da GINA 2024.

Critérios para Progressão dos Passos em Adultos e Adolescentes:

• Passo 1-2: Indicado para pacientes com sintomas de asma ocorrendo em menos de 3-5 dias por semana.
• Passo 3: Para aqueles que apresentam sintomas em ≥ 5 dias por semana, ou que acordam à noite com asma ≥ 1 vez por semana, ou que possuem o VEF1 (Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo) diminuído.
• Passo 4: Destinado a pacientes com sintomas diários, que acordam à noite com asma > 1 vez por semana, com VEF1 diminuído, ou que tiveram uma exacerbação recente.
• Passo 5: Considerado quando não há melhora dos sintomas mesmo com a dose média de tratamento no Passo 4.

Detalhes do Tratamento por Passo:

Passo 1/2

Nesses passos iniciais, a terapia de manutenção diária fixa geralmente não é necessária. O foco principal é no tratamento de alívio.

• Terapia de Manutenção: Não há controlador diário fixo recomendado.

Passo 3

Neste passo, introduz-se uma terapia de manutenção diária para controlar os sintomas mais frequentes.

• Terapia de Manutenção: BUD-FORM em dose baixa (200-400mcg de Budesonida) deve ser utilizado de forma fixa diária.

Passo 4

Para pacientes com sintomas mais persistentes e impacto na função pulmonar, a dose do controlador é aumentada.

• Terapia de Manutenção: BUD-FORM em dose média (400-800mcg de Budesonida) deve ser utilizado de forma fixa diária.

Passo 5

Este passo é para casos de asma grave ou de difícil controle, exigindo terapias adicionais e, frequentemente, avaliação especializada.

• Terapia de Manutenção: BUD-FORM em dose alta (> 800mcg de Budesonida) deve ser utilizado de forma fixa diária. Além disso, podem ser adicionados outros tratamentos como Tiotrópio, e o paciente deve ser encaminhado a um especialista para considerar terapias biológicas como Anti-IgE ou Anti-IL4/5.

Terapia de Alívio (SOS)

A adminstração da terapia de alívio independe do passo do tratamento em que o paciente se encontra no quesito tratamento de manutenção.

A opção preferencial é a combinação de Budesonida/Formoterol (BUD-FORM) em dose baixa (200-400mcg de Budesonida + 6mcg de Formoterol), utilizada conforme a necessidade. Uma alternativa é o uso de um beta-2 agonista de curta ação (SABA) em conjunto com um corticoide inalatório (CI) de dose baixa, administrado sempre que o SABA for utilizado.

Tratamento em Crianças Maiores (6-11 anos)

O manejo da asma em crianças de 6 a 11 anos também é escalonado, com foco no controle dos sintomas e na prevenção de exacerbações, adaptando as doses e as opções terapêuticas à idade e às diretrizes da GINA 2024.

Critérios para Progressão dos Passos em Crianças Maiores (6-11 anos):

• Passo 1: Sintomas de asma ocorrendo em menos de 2 dias por semana.
• Passo 2: Sintomas presentes em 2-5 dias por semana.
• Passo 3: Sintomas > 5 vezes por semana, ou a criança acorda à noite com asma > 1 vez por semana.
• Passo 4: Sintomas > 5 vezes por semana, ou a criança acorda à noite com asma > 1 vez por semana, e o VEF1 está diminuído.
• Passo 5: Quando não há melhora dos sintomas com a dose média de tratamento no Passo 4.

Detalhes do Tratamento por Passo:

Passo 1

Para sintomas leves e infrequentes, o tratamento é focado no alívio e na prevenção de inflamação.

• Terapia de Manutenção (Controlador Preferencial): Um Corticoide Inalatório (CI) de dose baixa deve ser utilizado sempre que um SABA (Beta-2 de curta ação) for administrado. Uma opção alternativa é a combinação de CI de dose baixa com SABA SOS.

Passo 2

Com sintomas mais frequentes, um controlador diário é introduzido.

• Terapia de Manutenção (Controlador Preferencial): Um CI de dose baixa deve ser utilizado de forma fixa diária (ex: Budesonida 100-200mcg). Outras opções incluem um Antagonista do Receptor de Leucotrieno (LTRA) diário, ou CI de dose baixa administrado sempre que o SABA for utilizado.

Passo 3

Para um controle mais robusto, a dose do CI é aumentada ou um LABA é adicionado.

• Terapia de Manutenção (Controlador Preferencial): Um CI de dose média (ex: Budesonida 200-400mcg) deve ser utilizado de forma fixa diária. Outras opções incluem a combinação CI de dose baixa-LABA, ou CI-Formoterol em dose muito baixa (MART). A combinação de CI de dose baixa com LTRA também é uma alternativa.

Passo 4

Para asma persistente e com impacto significativo, a terapia é intensificada e a avaliação especializada é recomendada.

• Terapia de Manutenção (Controlador Preferencial): A combinação de CI de dose média com Beta-2 de longa ação (LABA) deve ser utilizada de forma fixa diária. Recomenda-se encaminhamento para especialista. Outras opções incluem CI-Formoterol em dose baixa (MART). Pode-se adicionar Tiotrópio ou LTRA.

Passo 5

Este passo é para asma grave e refratária, exigindo manejo por especialista e terapias avançadas.

• Terapia de Manutenção (Controlador Preferencial): A combinação de CI de dose alta (ex: Budesonida > 400mcg) com Beta-2 de longa ação (LABA) deve ser utilizada de forma fixa diária. O paciente deve ser encaminhado para avaliação fenotípica por um especialista, que poderá considerar terapias adicionais como Anti-IgE. Como último recurso, pode-se considerar a adição de Corticoide Oral Sistêmico (OCS) em dose baixa, sempre avaliando os potenciais efeitos adversos.

Terapia de Alívio (SOS)

A adminstração da terapia de alívio independe do passo do tratamento em que o paciente se encontra no quesito tratamento de manutenção.

Um SABA (Beta-2 de curta ação) é utilizado conforme a necessidade. Uma opção é a combinação "BUD-FORM" (200-400mcg de Budesonida + 6mcg de Formoterol) conforme necessidade.

Tratamento em Crianças Menores (≤ 5 anos)

O manejo da asma em pré-escolares exige considerações especiais devido às particularidades da idade, à dificuldade de diagnóstico e avaliação, e à importância da técnica inalatória. O foco é na redução dos sintomas e exacerbações, conforme as diretrizes da GINA 2024.

Critérios para Progressão dos Passos em Crianças Menores (< 5 anos):

• Passo 1: Para crianças com sibilância viral infrequente e poucos ou nenhum sintoma no intervalo entre as crises.
• Passo 2: Indicado quando o padrão de sintomas não é totalmente consistente com asma, mas episódios de sibilância que requerem SABA ocorrem frequentemente (ex: ≥ 3 por ano). Nesses casos, pode-se considerar um teste diagnóstico com tratamento por 3 meses e, se necessário, encaminhamento a um especialista.
• Passo 3: Para crianças com padrão de sintomas consistente com asma, e sintomas não bem controlados ou ≥ 3 exacerbações por ano.
• Passo 4: Quando há diagnóstico de asma e a doença não está bem controlada com CI de dose baixa.
• Passo 5: Para asma não bem controlada mesmo com CI de dose dobrada, exigindo avaliação especializada.

Detalhes do Tratamento por Passo:

Passo 1

Para sibilância leve e associada a infecções virais.

• Terapia de Manutenção (Controlador Preferencial): Considerar CI de dose baixa intermitente (ex: Budesonida 500mcg por nebulização ou Beclometasona 100mcg) no início de doença viral, utilizado somente se houver "virose".

Passo 2

Para sintomas mais frequentes ou padrão de sibilância que sugere asma.

• Terapia de Manutenção (Controlador Preferencial): Um CI de dose baixa (ex: Budesonida 500mcg por nebulização) deve ser utilizado de forma fixa diária. Outras opções incluem um Antagonista do Receptor de Leucotrieno (LTRA) diário, ou CI de dose baixa intermitente no início de doença respiratória.

Passo 3

Para asma não controlada com CI de dose baixa.

• Terapia de Manutenção (Controlador Preferencial): A dose do CI de dose baixa é dobrada (ex: Budesonida 1.000 mcg por nebulização ou Beclometasona 200mcg). Uma opção alternativa é a combinação de CI de dose baixa com Antileucotrieno. Nesses casos, deve-se considerar o encaminhamento a um especialista.

Passo 4

Para asma persistente e de difícil controle, com necessidade de avaliação especializada.

• Terapia de Manutenção (Controlador Preferencial): Manter o controlador atual e encaminhar para avaliação especializada. Pode-se adicionar LTRA, aumentar a frequência do CI, ou adicionar CI intermitente.

Terapia de Alívio (SOS)

A adminstração da terapia de alívio independe do passo do tratamento em que o paciente se encontra no quesito tratamento de manutenção.

Um SABA (Beta-2 de curta ação) é utilizado conforme a necessidade.

Alguns Cuidados Importantes na Pediatria:

A técnica de inalação é fundamental para a eficácia do tratamento em crianças, especialmente com o uso de espaçadores:

• Até 3 anos: Recomenda-se o uso de espaçador COM máscara facial para garantir a entrega adequada da medicação.
• 4-5 anos: O espaçador pode ser utilizado COM ou SEM máscara, dependendo da capacidade da criança de coordenar a inalação.

Avaliação dos Níveis de Controle da Asma

A avaliação regular do controle da asma é essencial para guiar os ajustes terapêuticos. Baseia-se na frequência dos sintomas e no impacto na qualidade de vida do paciente nas últimas 4 semanas.

Nota: O uso inalatório de beta-2 de curta ação como profilaxia de broncoespasmo induzido por exercício NÃO é considerado na avaliação do controle.

• Asma CONTROLADA: Todos os critérios são adequados. Indica que o tratamento pode ser reduzido (step-down).
• Asma PARCIALMENTE CONTROLADA: Até 2 critérios são inadequados. Sugere a necessidade de avaliar a intensificação do tratamento (step-up).
• Asma NÃO CONTROLADA: Mais de 2 critérios são inadequados. Requer a intensificação do tratamento (step-up).

Crise Asmática (Exacerbação Aguda)

A crise asmática é uma piora aguda ou subaguda dos sintomas de asma, exigindo intervenção imediata. A avaliação é feita pela clínica e pelo Pico de Fluxo Expiratório (PFE/Peak Flow).

Manejo da Crise Asmática

• Oxigenoterapia: Manter saturação de O2 entre 93-95%. Em crianças, cardiopatas e gestantes, o alvo é 94-98%. Em casos muito graves, considerar internação em CTI e preparo para intubação orotraqueal (IOT).
• Beta-2 Agonista de Curta Ação (SABA): Exemplo: Salbutamol. Administrar preferencialmente com 4-10 puffs a cada 20 minutos por 1 hora, utilizando inalador dosimetrado com espaçador. A nebulização é uma alternativa, mas o espaçador é geralmente mais eficaz e rápido.
• Adição de Ipratrópio: Se não houver melhora com o SABA ou em crises graves/muito graves, adicionar Ipratrópio (Atrovent) ao regime de alívio.
• Corticoide Sistêmico: Iniciar na primeira hora, embora seu efeito clínico só seja observado em 4-6 horas. A Prednisolona oral na dose de 1mg/kg (máximo 50mg) é a via preferencial. A via intravenosa é reservada para quando a via oral não está disponível.
• Crises Refratárias ou Graves: Considerar Sulfato de Magnésio (25-75mg/kg, máximo de 2g, administrado em 20 minutos) e Corticoide Inalatório em dose alta.

Critérios para Alta Hospitalar

Após a resolução da crise, a alta deve ser cuidadosamente planejada:

• Recomenda-se a prescrição de terapia de controle regular (ou aumento da dose atual) para as 2-4 semanas seguintes à crise.
• Reduzir a terapia de alívio para uso conforme necessidade.
• Prescrever corticoide oral por 5-7 dias (em crianças, 3-5 dias).
• Agendar consulta de acompanhamento em 2-7 dias para reavaliação.

Classificação da Gravidade da Crise Asmática

A gravidade da crise é determinada por uma combinação de sinais clínicos e parâmetros objetivos, como o PFE.