Câncer de Pulmão

O câncer de pulmão, predominantemente o carcinoma broncogênico, é uma das neoplasias mais prevalentes e com alta morbimortalidade.

Conceitos Iniciais e Epidemiologia

O carcinoma broncogênico é a forma mais comum de câncer de pulmão, derivando do epitélio respiratório (brônquios, bronquíolos e alvéolos) e representando mais de 90% das neoplasias pulmonares. É crucial entender que, em contextos de prova, "câncer de pulmão" geralmente se refere a esta entidade.

Fatores de Risco

O principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer de pulmão é o tabagismo, cuja exposição é quantificada pela carga tabágica.

Carga Tabágica

A carga tabágica é um indicador fundamental da exposição ao tabaco e é expressa em "maços/ano".

• Definição de Maço: 1 maço equivale a 20 cigarros.
• Cálculo: A carga tabágica é calculada multiplicando-se o número de maços fumados por dia pelo número de anos em que o paciente fumou.

Outros Fatores de Risco

Além do tabagismo, outros fatores contribuem para o risco de câncer de pulmão:

• Exposição Ocupacional: Contato com substâncias como asbesto (amianto) e arsênico.
• História Familiar: Predisposição genética pode aumentar o risco.

Classificação Histológica: Tipos de Câncer de Pulmão

O câncer de pulmão é classicamente dividido em dois grandes grupos, com base na histopatologia, que influenciam diretamente o prognóstico e a abordagem terapêutica:

Câncer de Pulmão de Não Pequenas Células (CPNPC) - 80-85% dos casos

Este grupo é o mais comum e inclui subtipos com características distintas.

Adenocarcinoma

• Prevalência: É o tipo mais comum de CPNPC, representando cerca de 40% dos casos.
• Perfil do Paciente: Frequentemente associado a pacientes mais "atípicos", como não fumantes, jovens e mulheres.
• Localização: Tende a ser de localização periférica no pulmão.
• Associações: Possui maior relação com a ocorrência de derrame pleural.
• Variante Bronquíolo-Alveolar: Uma variante bem diferenciada do adenocarcinoma, com melhor prognóstico e que pode apresentar aspecto em vidro fosco na tomografia computadorizada, sem invasão alveolar.

Carcinoma Epidermoide (Escamoso)

• Prevalência: É o segundo tipo mais comum de CPNPC, correspondendo a aproximadamente 30% dos casos.
• Perfil do Paciente: Mais comum em pacientes "típicos", como tabagistas e idosos.
• Localização: Caracteristicamente de localização central, próximo aos brônquios principais.
• Associações: Apresenta maior tendência à cavitação no interior do tumor.

Carcinoma de Grandes Células

• Prevalência: É o tipo mais raro de CPNPC, representando cerca de 10% dos casos.
• Localização: Geralmente de localização periférica.
• Importância em Prova: Menos cobrado em exames de residência.

Câncer de Pulmão de Pequenas Células (CPPC) - 15-20% dos casos

Este grupo é caracterizado por sua agressividade e origem neuroendócrina.

Carcinoma de Pequenas Células (Oat Cell)

• Prevalência: Menos comum que os CPNPC.
• Agressividade: É o tipo mais agressivo e com pior prognóstico.
• Origem: Possui origem neuroendócrina, o que explica sua capacidade de produzir substâncias ativas.
• Associações: Fortemente associado a síndromes paraneoplásicas.
• Localização: Tende a ser de localização central.

Quadro Clínico e Manifestações

As manifestações clínicas do câncer de pulmão podem ser variadas, abrangendo desde sintomas inespecíficos até síndromes complexas, dependendo do tamanho, localização e tipo histológico do tumor.

Manifestações Inespecíficas

Estes são sintomas gerais que podem ocorrer em qualquer neoplasia e não são exclusivos do câncer de pulmão:

• Anorexia: Perda de apetite.
• Perda Ponderal: Emagrecimento inexplicável.
• Fadiga: Cansaço persistente.

Sintomas Locais e Regionais (Crescimento Tumoral)

Essas manifestações são diretamente causadas pelo crescimento físico do tumor, que irrita, lesa ou comprime estruturas adjacentes:

• Tosse: É a manifestação mais comum do câncer de pulmão, resultante da irritação das vias aéreas.
• Hemoptise: Sangramento das vias respiratórias, devido à lesão de vasos sanguíneos pelo tumor.
• Dispneia: Dificuldade respiratória, causada pela obstrução das vias aéreas ou compressão pulmonar.
• Dor Torácica: Pode ocorrer pela invasão do tumor na parede torácica ou estruturas adjacentes.

Síndromes Compressivas

As síndromes compressivas são causadas pela compressão direta de estruturas anatômicas pelo tumor. É importante notar que, apesar do nome "síndrome", elas não são síndromes paraneoplásicas.

Síndrome de Pancoast (Tumor do Sulco Superior)

Esta síndrome ocorre quando um tumor se localiza no ápice pulmonar (sulco superior) e invade estruturas adjacentes.

• Dor Torácica: Intensa, na região do ombro e tórax, devido à invasão do gradil costal (primeiro e segundo arcos costais) e nervos intercostais.
• Compressão do Plexo Braquial: Causa parestesia e dor irradiada para o braço, especialmente na face ulnar, devido à invasão do plexo braquial.
• Síndrome de Horner: Resulta da compressão do tronco simpático cervical, levando a:
  • Miose: Contração da pupila.
  • Ptose Palpebral: Queda da pálpebra.
  • Anidrose Ipsilateral: Ausência de suor no mesmo lado das alterações oculares.
  • Enoftalmia: Olho "afundado" (menos comum).

Síndrome da Veia Cava Superior (SVCS)

A SVCS é causada pela compressão ou invasão da veia cava superior pelo tumor, impedindo o retorno venoso da parte superior do corpo.

• Veias Sobressalentes: Dilatação de veias colaterais no tórax e membros superiores, buscando rotas alternativas para o fluxo sanguíneo.
• Edema de Face e Pletora: Inchaço e coloração avermelhada/arroxeada da face.
• Turgência Jugular: Dilatação e proeminência das veias jugulares no pescoço.
• Outros: Cefaleia, dispneia e tontura podem ocorrer devido ao aumento da pressão intracraniana e redução do fluxo sanguíneo cerebral.

Síndromes Paraneoplásicas

As síndromes paraneoplásicas são manifestações sistêmicas associadas ao câncer que não são causadas pela invasão tumoral direta ou metástases. Elas resultam da liberação de substâncias ativas (como hormônios, peptídeos ou anticorpos) pelo próprio tumor.

Síndromes Associadas ao Carcinoma Epidermoide

• Hipercalcemia: É a síndrome paraneoplásica mais associada ao epidermoide. Ocorre pela liberação de um peptídeo PTH-like (PTHrP - Parathyroid Hormone-related Protein) pelo tumor, que mimetiza a ação do PTH, levando à reabsorção óssea e aumento dos níveis séricos de cálcio. O PTH endógeno, nesse caso, estará baixo por feedback negativo.

Síndromes Associadas ao Adenocarcinoma

• Osteoartropatia Pulmonar Hipertrófica (Baqueteamento Digital): Caracterizada por inflamação do periósteo e, em alguns casos, deformidades nas mãos e dedos, conhecidas como "dedos em baqueta de tambor". Acredita-se que seja mediada pela liberação de substâncias como a ocitocina pelo tumor.

Síndromes Associadas ao Carcinoma de Grandes Células

• Geralmente não apresenta síndromes paraneoplásicas significativas ou específicas.

Síndromes Associadas ao Carcinoma de Pequenas Células (Oat Cell)

Devido à sua origem neuroendócrina, o Oat Cell tem uma maior capacidade de liberar substâncias ativas, sendo o tipo com o maior número de manifestações paraneoplásicas:

• SIADH (Síndrome da Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético): Liberação ectópica de ADH, levando à retenção de água, hiponatremia dilucional e euvolemia.
• Síndrome de Cushing: Causada pela produção ectópica de ACTH pelo tumor, resultando em hipercortisolismo.
• Síndrome de Eaton-Lambert (Síndrome Miastênica): Uma doença autoimune onde anticorpos são produzidos contra canais de cálcio pré-sinápticos na junção neuromuscular, prejudicando a liberação de acetilcolina e causando fraqueza muscular (semelhante à miastenia gravis, mas com características distintas, como melhora da força com o exercício).

Diagnóstico

O diagnóstico definitivo do câncer de pulmão é essencialmente histopatológico, obtido através de biópsia. A escolha da técnica de biópsia depende da localização e características do tumor.

Métodos de Biópsia

• Tumor Central: Para lesões localizadas nas vias aéreas principais, a broncoscopia é o método de escolha, especialmente útil para carcinomas de pequenas células (Oat Cell) e epidermoides. A ultrassonografia endobrônquica (EBUS) permite a biópsia de linfonodos mediastinais e lesões peribrônquicas. O exame de escarro ou lavado brônquico possui baixa sensibilidade, sendo menos indicado como método diagnóstico primário.
• Tumor Periférico: Lesões mais distantes das vias aéreas podem ser acessadas por biópsia percutânea com agulha fina ou core biopsy, frequentemente guiada por tomografia, sendo o método preferencial para adenocarcinomas. Em casos selecionados, pode ser necessária toracotomia ou videotoracoscopia (VATS) para obtenção de material adequado.

Rastreio

O rastreio para câncer de pulmão ainda não é um consenso global e o Ministério da Saúde do Brasil não o preconiza de forma universal. No entanto, diretrizes internacionais, como as da USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) e ACS (American Cancer Society), recomendam o rastreio em grupos de alto risco.

• Método: Tomografia Computadorizada de Baixa Dose (TCBD) anual, sem contraste.
• População-alvo: Tabagistas ativos ou ex-tabagistas recentes (que pararam há menos de 15 anos) com carga tabágica de 20 anos/maço ou mais, na faixa etária de 50 a 80 anos (ou 55-74 anos, dependendo da diretriz).
• Duração: O rastreio deve ser mantido até a idade máxima recomendada ou por 15 anos consecutivos de exames normais.

Estadiamento

O estadiamento preciso é crucial para definir o prognóstico e a estratégia terapêutica do câncer de pulmão. Envolve a avaliação da extensão local do tumor, o comprometimento linfonodal e a presença de metástases à distância.

Exames para Estadiamento

• PET-CT (Tomografia por Emissão de Pósitrons): Fundamental para avaliar a invasão local do tumor e a presença de metástases em linfonodos ou órgãos distantes, sendo um exame de corpo inteiro.
• Ressonância Magnética (RNM) Cerebral: Essencial para rastrear implantes metastáticos no Sistema Nervoso Central (SNC), especialmente em tumores de pequenas células ou em estágios avançados de não pequenas células.
• Cintilografia Óssea: Utilizada para detectar metástases ósseas, sendo uma alternativa válida quando o PET-CT não está disponível ou em casos de suspeita clínica.
• Avaliação de Mediastino: Em tumores de não pequenas células ressecáveis com linfonodos suspeitos, é imperativa a avaliação do mediastino através de ultrassonografia endobrônquica (EBUS), ecoendoscopia (EUS) ou mediastinoscopia para confirmar o comprometimento linfonodal (estadiamento do "N").
• Aspirado e Biópsia de Medula Óssea: Indicado para tumores de pequenas células com hemograma alterado, devido à alta capacidade de invasão medular desse tipo histológico.

Estadiamento TNM - Câncer de Pulmão Não Pequenas Células

O sistema TNM (Tumor, Nódulo, Metástase) é o mais utilizado para classificar o câncer de pulmão de não pequenas células, detalhando a extensão do tumor primário (T), o envolvimento dos linfonodos regionais (N) e a presença de metástases à distância (M).

Classificação T (Tumor Primário)

• T1: Lesão com diâmetro máximo de até 3 cm.
  • T1a: Tumor ≤ 1 cm.
  • T1b: Tumor > 1 cm e ≤ 2 cm.
  • T1c: Tumor > 2 cm e ≤ 3 cm.
• T2: Lesão com diâmetro máximo de 3 a 5 cm, ou que acomete o brônquio-fonte sem atingir a carina.
  • T2a: Tumor > 3 cm e ≤ 4 cm.
  • T2b: Tumor > 4 cm e ≤ 5 cm.
• T3: Lesão com diâmetro máximo de 5 a 7 cm, ou que invade a pleura parietal, pericárdio, parede torácica ou nervo frênico, ou com nódulo satélite ipsilateral no mesmo lobo.
• T4: Lesão com diâmetro máximo > 7 cm, ou que invade estruturas adjacentes vitais (coração, grandes vasos, traqueia, esôfago, corpo vertebral, carina), ou com nódulo satélite ipsilateral em lobo diferente.

Classificação N (Linfonodos Regionais)

• N1: Envolvimento de linfonodos hilares ipsilaterais (do mesmo lado da lesão) e/ou peribrônquicos.
• N2: Envolvimento de linfonodos mediastinais ipsilaterais (do mesmo lado da lesão) e/ou subcarinais.
• N3: Envolvimento de linfonodos contralaterais (do lado oposto da lesão) mediastinais ou hilares, ou linfonodos supraclaviculares ipsilaterais ou contralaterais.

Classificação M (Metástase à Distância)

• M1a: Presença de nódulos tumorais no lobo contralateral, derrame pleural ou pericárdico maligno.
• M1b: Metástase em um único órgão extratorácico.
• M1c: Metástases em múltiplos locais ou em mais de um órgão extratorácico.

Estadiamento - Câncer de Pulmão Pequenas Células

O câncer de pulmão de pequenas células (CPPC) é classificado de forma mais simplificada devido à sua agressividade e rápida disseminação.

• Doença Limitada: O tumor está confinado a um hemitórax e pode ser englobado em um único campo de radioterapia. Inclui linfonodos regionais (hilar, mediastinal, supraclavicular ipsilateral).
• Doença Extensa: O tumor se espalhou para além de um hemitórax, com metástases à distância (pulmão contralateral, derrame pleural maligno, metástases extratorácicas).

Tratamento

O plano terapêutico para o câncer de pulmão é individualizado, considerando o tipo histológico, o estágio da doença, o estado geral do paciente e a presença de mutações genéticas específicas.

Abordagem Inicial: Investigação Linfonodal

Antes de definir o tratamento, o primeiro passo é a investigação linfonodal detalhada. Isso é feito por mediastinoscopia, ultrassonografia endobrônquica (EBUS) ou ecoendoscopia (EUS) para obter biópsias e definir com precisão o componente "N" do estadiamento, que é crucial para a decisão terapêutica.

Modalidades Terapêuticas Principais

Cirurgia

A cirurgia é a modalidade curativa principal para estágios iniciais do câncer de pulmão de não pequenas células.

• Estágios Indicados: Geralmente, do Estágio I até o IIIA.
• Critérios de Ressecabilidade: Tumores com tamanho inferior a 7 cm e sem envolvimento linfonodal N2 ou N3.

Quimioterapia

A quimioterapia pode ser utilizada em diferentes contextos: neoadjuvante (antes da cirurgia), adjuvante (após a cirurgia) ou paliativa.

• Estágios Indicados: A partir do Estágio IIA.
• Critérios: Tumores com mais de 4 cm ou com envolvimento linfonodal N1 ou superior.
• Terapia-alvo: Se o tumor for EGFR positivo, o uso de inibidores de tirosina quinase como o Osimertinibe é uma opção de tratamento direcionado.

Tratamento Paliativo

O tratamento paliativo visa controlar os sintomas, melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevida em pacientes com doença avançada.

• Estágios Indicados: Estágios IIIC e IV.
• Critérios: Presença de T4 (com exceção de nódulo satélite ipsilateral), N3 ou M1.

Tratamento Detalhado: Câncer de Pulmão Não Pequenas Células

• Estágio IA (T1N0M0 - Nódulo Pulmonar Solitário): O tratamento de escolha é a cirurgia/ressecção.
• Estágio IB ou II: Combinação de cirurgia/ressecção + quimioterapia adjuvante.
• Estágio IIIA: Avaliação individualizada da lesão. Pode ser ressecável em alguns casos, mas é considerado irressecável se houver T4, N3 ou M1. Nesses casos, a abordagem pode ser neoadjuvante seguida de cirurgia ou quimiorradioterapia.
• Estágio IIIB: Geralmente tratado com quimioterapia + radioterapia concomitante.
• Estágio IV: O tratamento é primariamente quimioterapia paliativa, com foco no controle da doença e dos sintomas.

OBS: Se o tumor for EGFR positivo, o tratamento com Osimertinibe deve ser considerado, independentemente do estágio, conforme as diretrizes atuais.

Contraindicações à Ressecção Cirúrgica

Algumas condições indicam que a cirurgia não é a melhor opção ou é inviável:

• T4: Tumores que invadem estruturas vitais adjacentes. (Exceção: nódulo satélite ipsilateral no mesmo lobo, que pode ser cirúrgico).
• N3: Envolvimento de linfonodos contralaterais ou supraclaviculares.
• M1: Presença de metástases à distância.

Tratamento: Câncer de Pulmão Pequenas Células (Oat Cell)

Devido à sua natureza agressiva e alta taxa de micrometástases precoces, a cirurgia raramente é indicada para o carcinoma de pequenas células.

• Doença Limitada: O tratamento padrão é a quimioterapia combinada com radioterapia torácica. A taxa de cura pode variar entre 15-25%.
• Doença Extensa: O tratamento é primariamente quimioterapia paliativa, visando o controle da doença e a melhora dos sintomas, uma vez que a radioterapia de grandes áreas não é eficaz neste cenário.

É importante ressaltar que, mesmo em casos de doença limitada, a cirurgia não é a abordagem preferencial para o Oat Cell, pois este tipo de câncer geralmente já apresenta micrometástases à distância que não são detectáveis pelos exames de imagem convencionais. A quimioterapia é a base do tratamento, com a radioterapia adicionada para a doença limitada.

Comparativo - Tipos Histológicos e Características