Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

Conceitos Iniciais

Definição

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é caracterizada por uma obstrução crônica e geralmente irreversível das vias aéreas. Conforme a definição do GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), trata-se de uma obstrução do fluxo aéreo que não é totalmente reversível, apresentando uma natureza progressiva e, infelizmente, sem cura definitiva. O objetivo principal no manejo da DPOC é retardar a velocidade de perda da função pulmonar e, idealmente, estancar sua progressão, mas nunca curar a doença.

Essa obstrução progressiva e incurável está intrinsecamente ligada a uma resposta inflamatória pulmonar. Diferentemente de outras condições, o gatilho inflamatório na DPOC não é a infiltração de eosinófilos, mas sim a inalação de partículas (como poluição) ou gases tóxicos, sendo o tabagismo a causa mais proeminente.

Fisiopatologia

A DPOC manifesta-se através de dois mecanismos distintos de lesão pulmonar, frequentemente coexistindo no mesmo paciente:

• Bronquite Crônica Obstrutiva: Caracterizada por inflamação e fibrose das vias aéreas. É importante notar que a bronquite crônica, por si só, não configura DPOC e pode ser reversível com a cessação do tabagismo. No entanto, quando persistente e associada à obstrução irreversível, contribui para o quadro de DPOC.
• Enfisema Pulmonar: Envolve a destruição dos septos alveolares e o alargamento permanente dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, mediada por enzimas proteolíticas como tripsina e elastase.

O tabagismo é capaz de induzir ambas as formas de lesão. É crucial compreender que bronquite crônica e enfisema não são doenças separadas, mas sim manifestações extremas da mesma patologia. A maioria dos pacientes com DPOC apresenta um quadro misto, com graus variados de ambas as condições. Essa complexidade contribui para que a DPOC seja uma doença frequentemente subdiagnosticada, especialmente porque os sintomas costumam surgir após cerca de 20 anos de tabagismo.

Taxonomia (GOLD 2025)

A classificação GOLD 2025 propõe uma nova taxonomia para a DPOC, buscando identificar diferentes fenótipos e etiologias:

• G-DPOC: DPOC de origem genética, como a deficiência de alfa-1-antitripsina.
• U-DPOC: DPOC de causa desconhecida (Unknown).
• D-DPOC: DPOC associada a desenvolvimento pulmonar anormal.
• PRISm: Condição em que o VEF1/CVF é > 0,7, mas o VEF1 ou a CVF estão reduzidos, indicando um possível estágio inicial ou risco.
• C-DPOC: DPOC relacionada ao tabagismo (cigarro, vape e cannabis).
• Pré-DPOC: Pacientes com fatores de risco, alterações espirométricas ou enfisema, mas com VEF1/CVF > 0,7.
• P-DPOC: DPOC causada por poluição e biomassa.
• I-DPOC: DPOC associada a infecções pulmonares prévias, como tuberculose e HIV.

Fatores de Risco

Os fatores de risco para o desenvolvimento da DPOC são múltiplos e interagem entre si:

• Tabagismo: O principal fator de risco, induzindo tanto a bronquite crônica quanto o enfisema. A carga tabágica geralmente associada é superior a 20-30 anos/maço.
• Outros fatores:
  • Predisposição genética
  • Sexo feminino
  • Idade avançada
  • Baixa condição socioeconômica
  • Asma
  • Tuberculose
  • Infecções de vias aéreas superiores (IVAS) de repetição
• Deficiência de Alfa-1-Antitripsina (G-DPOC): Esta condição genética leva predominantemente ao enfisema. A suspeita deve surgir em cenários específicos:
• Enfisema em jovem sem risco conhecido: Diferente do padrão usual, onde o tabagismo é o principal fator e a doença se manifesta após décadas.
• Enfisema em região basal: Enquanto o enfisema por tabagismo é tipicamente centroacinar e difuso, a deficiência de alfa-1-antitripsina causa enfisema panacinar, com maior acometimento das bases pulmonares.
• Hepatopatia inexplicada: A deficiência de alfa-1-antitripsina pode causar acúmulo da proteína no fígado, levando a danos hepáticos.
• Vasculite C-ANCA positiva: Pode estar associada a manifestações extratorácicas.
• História familiar: A presença de casos na família reforça a suspeita.
• Enfisema panacinar na biópsia: Confirmação histopatológica.

Manifestações Clínicas

Sinais e Sintomas

A DPOC se manifesta por uma série de sinais e sintomas que refletem a obstrução do fluxo aéreo e suas consequências sistêmicas:

• Sintomas respiratórios:
  • Dispneia: Progressiva, persistente e piora com o exercício.
  • Tosse crônica e produtiva: Especialmente pela manhã, com expectoração.
  • Cianose: Em casos de hipoxemia significativa.
• Achados ao exame físico:
  • Aumento do diâmetro anteroposterior do tórax ("tórax em tonel").
  • Rebaixamento do diafragma.
  • Sons respiratórios diminuídos, sibilos e roncos.
• Sinais de Cor Pulmonale (insuficiência cardíaca direita):
  • Turgência jugular.
  • Hepatomegalia.
  • Edema de membros inferiores.
  • Hiperfonose de P2/B2 (indicando hipertensão arterial pulmonar).
• Outros: Ortopneia, retenção crônica de CO2.

Mecanismos Fisiopatológicos dos Sintomas

A obstrução crônica ao fluxo de ar na DPOC leva a:

• Hiperinsuflação pulmonar: O ar fica aprisionado nos pulmões, resultando no aumento do diâmetro anteroposterior do tórax e no rebaixamento do diafragma.
• Hipoventilação alveolar e distúrbio V/Q: A ventilação inadequada em relação à perfusão sanguínea resulta em aumento da pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2) (retenção crônica de CO2) e diminuição da pressão parcial de oxigênio (PO2) (hipoxemia), causando dispneia e cianose.
• Adaptação do centro respiratório: A retenção crônica de CO2 torna o bulbo cerebral menos sensível a ele. Consequentemente, a hipoxemia passa a ser o principal estímulo para a respiração.

A hipoxemia crônica é um fator chave para o desenvolvimento de Cor Pulmonale, que é a falência do ventrículo direito devido à hipertensão arterial pulmonar. Isso se manifesta clinicamente por turgência jugular, hepatomegalia e edema em membros inferiores.

Achados Radiológicos

Os exames de imagem, como a radiografia de tórax, podem revelar sinais característicos da DPOC, especialmente do enfisema:

• Hiperinsuflação pulmonar: Aumento do volume pulmonar.
• Aumento dos espaços intercostais: Devido à hiperinsuflação.
• Visualização de mais de 7 arcos costais anteriores: Indicativo de hiperinsuflação.
• Retificação das hemicúpulas diafragmáticas: O diafragma se torna mais plano devido à pressão do ar aprisionado.
• Maior hipertransparência: Áreas mais escuras no pulmão devido à destruição do parênquima e aprisionamento de ar.
• Coração em "gota": O coração pode parecer alongado e estreito devido ao rebaixamento do diafragma e à hiperinsuflação.

Diagnóstico da DPOC

O diagnóstico da DPOC é estabelecido fundamentalmente pela espirometria, um exame que avalia a função pulmonar. O achado característico é a obstrução do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível após a administração de um broncodilatador.

Critérios Espirométricos

• Relação Tiffeneau (VEF1/CVF) < 0,7: Este é o principal critério diagnóstico. É crucial que essa relação seja inferior a 0,7 mesmo após a realização da prova broncodilatadora. Isso indica uma obstrução fixa e irreversível, característica da DPOC.
• Prova Broncodilatadora Negativa: A ausência de reversibilidade significativa da obstrução após o uso de broncodilatador é um pilar diagnóstico.
• Casos Duvidosos: Em situações onde a relação Tiffeneau se encontra entre 0,6 e 0,8, é recomendado que a espirometria seja repetida em outra ocasião para confirmar ou descartar o diagnóstico.
• FEF 25-75%: Embora não seja um critério diagnóstico primário, a Força Expiratória Forçada entre 25% e 75% da Capacidade Vital é um parâmetro que pode se alterar precocemente em obstruções de pequenas vias aéreas e pode ser um indicativo inicial em provas.

Avaliação do Paciente com DPOC

A avaliação completa do paciente com DPOC vai além do diagnóstico espirométrico, englobando a gravidade da obstrução, a intensidade dos sintomas e o risco de exacerbações, conforme as diretrizes do GOLD.

Classificação da Gravidade da Obstrução (GOLD)

A gravidade da obstrução do fluxo aéreo é classificada com base no Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1) pós-broncodilatador, expresso como porcentagem do valor previsto.

Classificação da Intensidade dos Sintomas

A avaliação dos sintomas é crucial para a classificação e manejo da DPOC. O GOLD prioriza dois escores principais, que podem ser preenchidos pelo próprio paciente:

• Escala Modificada do Medical Research Council (mMRC): Avalia especificamente a dispneia.
• Teste de Avaliação da DPOC (CAT - COPD Assessment Test): Uma avaliação mais abrangente da saúde e impacto da DPOC na vida diária.

Pacientes com CAT > 10 ou mMRC ≥ 2 são considerados mais sintomáticos. Existe também o Questionário Respiratório de St. George (SGRQ), com ponto de corte de 25 pontos, mas mMRC e CAT são os mais utilizados na prática e em provas.

Escala mMRC para Dispneia

Teste de Avaliação da DPOC (CAT)

O CAT é um questionário de 8 itens, cada um pontuado de 0 a 5, totalizando um escore de 0 a 40. Um escore mais alto indica um impacto mais significativo da DPOC na qualidade de vida do paciente. Os itens avaliam aspectos como tosse, catarro, aperto no peito, dispneia, limitações em atividades domésticas, confiança para sair de casa, sono e energia.

• Tosse: De "Nunca tenho tosse" (0) a "Tenho tosse o tempo todo" (5).
• Catarro: De "Não tenho nenhum catarro" (0) a "Meu peito está cheio de catarro" (5).
• Aperto no Peito: De "Não sinto nenhuma pressão no peito" (0) a "Sinto uma grande pressão no peito" (5).
• Dispneia ao Subir: De "Não sinto falta de ar quando subo uma ladeira ou um andar de escada" (0) a "Sinto bastante falta de ar quando subo uma ladeira ou um andar de escada" (5).
• Limitação em Atividades Domésticas: De "Não sinto nenhuma limitação nas minhas atividades em casa" (0) a "Sinto-me muito limitado nas minhas atividades em casa" (5).
• Confiança para Sair de Casa: De "Sinto-me confiante para sair de casa" (0) a "Não me sinto nada confiante para sair de casa" (5).
• Sono: De "Durmo profundamente" (0) a "Não durmo profundamente devido à minha doença pulmonar" (5).
• Energia: De "Tenho muita energia" (0) a "Não tenho nenhuma energia" (5).

Classificação Integrada (GOLD 2025)

A classificação integrada do GOLD 2025 combina a gravidade da obstrução espirométrica (GOLD I-IV), o histórico de exacerbações e a intensidade dos sintomas (mMRC ou CAT) para categorizar os pacientes em três grupos: A, B ou E.

Esta classificação visa identificar pacientes com maior risco de exacerbações e/ou maior carga sintomática, permitindo uma abordagem terapêutica mais personalizada.

Critérios para os Grupos A, B e E:

• Risco de Exacerbações:
  • Baixo Risco: 0 ou 1 exacerbação moderada por ano (sem necessidade de internação).
  • Alto Risco: ≥ 2 exacerbações moderadas por ano OU ≥ 1 exacerbação grave (com necessidade de internação).
• Intensidade dos Sintomas:
  • Pouco Sintomático: mMRC 0-1 OU CAT < 10.
  • Muito Sintomático: mMRC ≥ 2 OU CAT ≥ 10.
• Gravidade da Obstrução (GOLD I-IV): Embora a classificação A/B/E não use diretamente o VEF1 para definir os grupos, ela é considerada para o risco geral do paciente. Pacientes com GOLD I ou II tendem a ter menor risco de exacerbações, enquanto GOLD III ou IV indicam maior gravidade e, frequentemente, maior risco.

Tabela de Classificação Integrada GOLD 2025

Em resumo, o Grupo E engloba todos os pacientes com alto risco de exacerbações, independentemente da intensidade dos sintomas. Para pacientes com baixo risco de exacerbações, a distinção entre Grupo A e B é feita pela intensidade dos sintomas: Grupo A para os pouco sintomáticos e Grupo B para os muito sintomáticos.

Tratamento da DPOC

O tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) visa aliviar os sintomas, reduzir a frequência e a gravidade das exacerbações, melhorar a qualidade de vida e a capacidade de exercício, e diminuir a mortalidade. A abordagem terapêutica é individualizada e baseada na classificação de risco e sintomatologia do paciente, conforme as diretrizes GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease).

Abordagem Terapêutica Inicial Baseada na Classificação GOLD

Independentemente do grupo GOLD, algumas medidas são fundamentais para todos os pacientes com DPOC:

• Cessação do Tabagismo: É a intervenção mais importante para modificar o curso da doença.
• Vacinação: Essencial para prevenir infecções respiratórias que podem levar a exacerbações. Inclui vacinas contra pneumococo, influenza, dTpa (difteria, tétano e coqueluche), herpes zoster e COVID-19.
• Atividade Física Regular: Contribui para a melhora da capacidade funcional e qualidade de vida.
• Broncodilatador de Resgate ("Bombinha SOS"): Todos os pacientes devem ter acesso a um broncodilatador de curta ação para alívio rápido dos sintomas.
• Avaliação da Necessidade de Oxigenoterapia Domiciliar: Conforme critérios específicos.

Grupo A (Baixa sintomatologia, baixo risco de exacerbação)

Caracteriza-se por 0 a 1 exacerbação por ano, sem hospitalizações, e baixa carga de sintomas.

• Tratamento: Um broncodilatador de longa ou curta ação (beta-2 agonista ou anticolinérgico) conforme a preferência do paciente e a resposta aos sintomas.

Grupo B (Alta sintomatologia, baixo risco de exacerbação)

Pacientes com alta carga de sintomas, mas com 0 a 1 exacerbação por ano e sem hospitalizações.

• Tratamento: Combinação de um broncodilatador beta-2 agonista de longa ação (LABA) e um anticolinérgico de longa ação (LAMA).

Grupo E (Alta sintomatologia, alto risco de exacerbação)

Pacientes com alta carga de sintomas e alto risco de exacerbações (mais de 2 exacerbações por ano ou pelo menos 1 com internação hospitalar).

• Tratamento Inicial: Combinação de LABA + LAMA.
• Considerações Adicionais:
  • Corticoide Inalatório (CI): Pode ser adicionado se o paciente apresentar eosinofilia > 300 células/µL.
  • Roflumilast: Considerar em pacientes com VEF1 < 50% do previsto e fenótipo bronquítico crônico (tosse e expectoração diárias por pelo menos 3 meses em 2 anos consecutivos), especialmente se houver histórico de exacerbações.
  • Azitromicina: Pode ser utilizada em ex-fumantes com exacerbações frequentes, geralmente em dose de 50-500mg, 3 vezes por semana.

Corticoide Inalatório (CI) na DPOC: Critérios de Uso

A decisão de incluir o corticoide inalatório no esquema terapêutico da DPOC deve ser cuidadosamente avaliada, considerando o perfil de risco do paciente para exacerbações e o risco de efeitos adversos, como pneumonia.

Reabilitação Pulmonar

Programas de reabilitação pulmonar, que incluem fisioterapia respiratória e exercícios físicos supervisionados, são fortemente indicados para pacientes nos Grupos B e E. Esses programas comprovadamente melhoram a dispneia, a capacidade de exercício e a qualidade de vida.

Oxigenoterapia Domiciliar

A oxigenoterapia domiciliar de longo prazo é uma intervenção crucial para pacientes com hipoxemia crônica, com o objetivo de reduzir a mortalidade e melhorar a qualidade de vida.

• Critérios de Indicação:
  • PaO2 < 55 mmHg ou Saturação de O2 < 88% em repouso.
  • PaO2 entre 56-59 mmHg, acompanhada de policitemia (hematócrito > 55%) ou cor pulmonale (hipertensão pulmonar com insuficiência cardíaca direita).

Novidades GOLD 2025 no Manejo Terapêutico

As diretrizes GOLD 2025 trazem atualizações importantes, especialmente para pacientes que já estão em tratamento com LABA + CI, uma combinação comum na prática clínica.

• Pacientes em LABA + CI (sem exacerbações):
  • Se o paciente estiver bem controlado e assintomático com LABA + CI, o tratamento deve ser mantido.
  • Se o paciente apresentar muitos sintomas, mas sem exacerbações, e o CI não resultou em resposta significativa, a orientação é substituir o CI por um LAMA, mantendo a combinação LABA + LAMA.
  • Se o paciente teve uma resposta inicial favorável ao CI, mas os sintomas pioraram novamente, recomenda-se a terapia tripla com LABA + LAMA + CI, mesmo que ele se encaixe no perfil GOLD B.
• Pacientes com Exacerbação Frequente: A decisão é baseada nos níveis de eosinófilos:
  • Eosinófilos > 100 células/µL: Manter a terapia tripla (LABA + LAMA + CI).
  • Eosinófilos < 100 células/µL: O tratamento recomendado é LABA + LAMA, sem o CI, devido ao maior risco de pneumonia e menor benefício do CI neste grupo.

Outras Considerações Terapêuticas

Teofilina de Liberação Longa

A teofilina, uma metilxantina broncodilatadora de uso oral, deve ser evitada no tratamento de manutenção da DPOC (e também em exacerbações) devido à sua alta incidência de efeitos adversos, como arritmias cardíacas. Seu uso é restrito a situações em que outras opções terapêuticas não estão disponíveis ou são impraticáveis (por exemplo, por questões de custo ou impossibilidade de uso de medicação inalatória).

Agentes Antioxidantes e Mucolíticos

O uso regular de agentes como erdosteína, carbocisteína e N-acetilcisteína pode reduzir o risco de exacerbações em pacientes que não estão recebendo corticoides inalatórios. Os antileucotrienos, por sua vez, ainda não foram adequadamente testados em pacientes com DPOC.

Medidas que Aumentam a Sobrevida na DPOC

É fundamental conhecer as intervenções que comprovadamente impactam a sobrevida dos pacientes com DPOC:

• 🚭 Cessação do Tabagismo: A medida mais eficaz.
• 🌬️ Oxigenoterapia Domiciliar: Quando bem indicada para hipoxemia crônica.
• 💉 Vacina para Vírus Influenza: Prevenção de exacerbações graves.
• 🔪 Cirurgia Pneumorredutora: Em pacientes selecionados com enfisema grave.
• 💪 Reabilitação Pulmonar: Melhora a capacidade funcional e reduz a mortalidade indiretamente.
• 💨 BiPAP/Bilevel Domiciliar: Em casos específicos de insuficiência respiratória crônica hipercápnica.
• 💊 Terapia Tripla (LABA + LAMA + CI): Em pacientes sintomáticos com exacerbações frequentes/graves (Grupo E) e eosinofilia > 300 células/µL.

Manejo da Exacerbação da DPOC

A exacerbação da DPOC é um evento agudo que representa uma piora significativa dos sintomas respiratórios basais do paciente, exigindo frequentemente uma mudança na terapia regular.

Definição e Etiologia

Segundo o GOLD 2025, uma exacerbação da DPOC é um evento caracterizado por piora da dispneia e/ou tosse com expectoração nos últimos 14 dias, que pode ser acompanhada por taquipneia e/ou taquicardia. Frequentemente, está associada a inflamação local e sistêmica, desencadeada por infecção, poluição ou outro insulto à via aérea.

• Principais Causas:
  • Infecção Viral: A causa mais comum, destacando-se rinovírus e influenza.
  • Infecção Bacteriana: Importante, com H. influenzae, S. pneumoniae e M. catarrhalis como os principais agentes. Pseudomonas aeruginosa deve ser considerada em casos graves ou com uso recente de antibióticos.
  • Outras Causas: Incluem infarto agudo do miocárdio, tromboembolismo pulmonar (TEP), fibrilação atrial (FA), insuficiência cardíaca (IC) e pneumotórax.

Sinais Cardinais da Exacerbação

Os três sinais cardinais que indicam uma exacerbação são:

• 1. Piora da Dispneia.
• 2. Aumento do Volume do Escarro.
• 3. Secreção Mais Purulenta.

Conduta na Exacerbação: Abordagem ABCD

A abordagem terapêutica de uma exacerbação da DPOC pode ser resumida pelo mnemônico ABCD:

A - Antibiótico

• Indicação: Na presença de escarro purulento, ou quando há piora da dispneia e/ou aumento do volume do escarro, ou se o paciente necessitar de ventilação não invasiva (VNI) ou intubação.
• Esquemas: Geralmente, amoxicilina-clavulanato e/ou um macrolídeo (como azitromicina) por 5 a 7 dias.
• Cobertura para Pseudomonas: Deve ser considerada em casos graves ou em pacientes com uso frequente de antibióticos.

B - Broncodilatador Inalatório de Ação Curta

• Uso: Intensificar o uso de broncodilatadores de curta ação.
• Tipos:
  • Beta-2 agonista de curta ação (SABA): 4-8 jatos.
  • Anticolinérgico de curta ação (SAMA), como ipratrópio: 3 jatos.

C - Corticoide Sistêmico

• Uso: Administrar corticoide sistêmico por um período de 5 a 7 dias.
• Doses Comuns: Prednisona 40mg via oral ou metilprednisolona intravenosa.

D - Dar Oxigênio e Checar Vitamina D

• Oxigenoterapia Suplementar: Administrar oxigênio em baixo fluxo, com um alvo de saturação entre 88-92%.
• Ventilação Não Invasiva (VNI): Indicada se pH < 7,35 ou PaCO2 > 45 mmHg, ou em casos de hipoxemia persistente/refratária, ou sinais de fadiga muscular respiratória.
• Intubação Orotraqueal: Considerada em caso de diminuição do nível de consciência ou falha da VNI.
• Vitamina D: Se os níveis estiverem baixos, a reposição é recomendada.

Resumo das Principais Causas e Fatores de Risco

• Principais Causas da Exacerbação:
  • Infecção Viral (Rinovírus, Influenza) > Infecção Bacteriana (H. influenzae > S. pneumoniae > M. catarrhalis > Pseudomonas - considerar em quadros graves ou uso recente de ATB < 90 dias).
• Principais Fatores de Risco para Exacerbação:
  • Exacerbação prévia > Diâmetro da artéria pulmonar > Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE).