Fibrose Cística (FC)

1. Conceitos Iniciais

Aspectos Gerais

A Fibrose Cística é uma doença de herança autossômica recessiva, o que significa que um indivíduo precisa herdar duas cópias do gene mutado (uma de cada pai) para desenvolver a condição. A mutação mais frequentemente identificada é a F508DEL, responsável por uma parcela significativa dos casos. É crucial que, ao diagnosticar um caso, os irmãos do paciente também sejam investigados devido ao padrão de herança.

Padrão de Herança Autossômica Recessiva na Fibrose Cística

A doença é causada por um defeito na proteína CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), que atua como um canal de cloro na membrana celular. Essa disfunção compromete o transporte iônico transmembrana, afetando a composição das secreções exócrinas.

Fisiopatologia

O defeito na proteína CFTR leva a uma cascata de eventos patológicos:

• Acúmulo Intracelular de Cloro e Sódio: A falha no transporte de cloro para fora da célula resulta em seu acúmulo, e o sódio o acompanha para manter o equilíbrio eletroquímico.
• Deslocamento de Água para o Intracelular: O aumento da concentração de íons no meio intracelular atrai água por osmose, desidratando o meio extracelular.
• Ressecamento das Secreções e Obstrução Glandular: As secreções mucosas tornam-se anormalmente espessas e viscosas devido à falta de água, dificultando seu fluxo e causando obstrução de ductos e glândulas (pancreáticos, biliares, brônquicos).
• Inflamação e Fibrose com Perda de Função: A obstrução crônica e a estase de secreções favorecem infecções e processos inflamatórios persistentes, que, ao longo do tempo, levam à fibrose e à perda progressiva da função dos órgãos afetados.

Triagem Neonatal

A triagem para Fibrose Cística é realizada através do Teste do Pezinho, que busca identificar níveis elevados de IRT (Tripsina Imunorreativa). O protocolo de triagem segue os seguintes passos:

• Alteração no Teste do Pezinho: Se o resultado inicial indicar IRT alterada, o teste deve ser repetido em até 30 dias de vida do recém-nascido.
• Alteração Confirmada: Caso a alteração persista na repetição, o próximo passo diagnóstico é a realização do Teste do Suor.

2. Diagnóstico

O diagnóstico definitivo da Fibrose Cística é primariamente estabelecido pelo Teste do Suor, complementado pela pesquisa de mutações genéticas.

Teste do Suor

Considerado o padrão-ouro para o diagnóstico, o Teste do Suor mede a concentração de cloro no suor. Um resultado positivo é caracterizado por:

• Cloro Aumentado (> 60 mEq/L) em duas amostras coletadas em ocasiões distintas.

A interpretação dos resultados do Teste do Suor é crucial:

• Valores < 29 mEq/L: Não é Fibrose Cística.
• Valores entre 30-59 mEq/L: Considerado um valor intermediário. Nesses casos, é imprescindível pesquisar mutações genéticas para confirmar ou excluir o diagnóstico.

3. Manifestações Clínicas

A Fibrose Cística é uma doença multissistêmica, com manifestações variadas que afetam principalmente os sistemas respiratório, gastrointestinal e as glândulas sudoríparas.

Manifestações Respiratórias

O envolvimento pulmonar é a principal causa de morbidade e mortalidade na FC. As características incluem:

• Tosse persistente: Frequentemente produtiva, com expectoração de muco espesso.
• Infecções respiratórias recorrentes: Causadas por patógenos específicos, como Staphylococcus aureus (comum em crianças), Pseudomonas aeruginosa (principal patógeno em adultos, associado a pior prognóstico) e Burkholderia cepacia (associada a infecções graves e de difícil tratamento).
• Sinusopatia crônica: Inflamação dos seios paranasais.
• Pólipos nasais: Crescimentos benignos na mucosa nasal, comuns em pacientes com FC.
• Bronquiectasias: Dilatações irreversíveis dos brônquios, resultado da inflamação e infecção crônicas, levando ao acúmulo de muco e mais infecções.
• Exacerbações pulmonares: Episódios de piora aguda dos sintomas respiratórios, exigindo intensificação do tratamento.

Manifestações Gastrointestinais

O sistema digestório é frequentemente afetado devido à insuficiência pancreática e à obstrução de ductos:

• Íleo meconial: Obstrução intestinal por mecônio espesso no recém-nascido, sendo um sinal patognomônico da FC em cerca de 10-20% dos casos.
• Síndrome da obstrução intestinal distal (SOID): Obstrução parcial ou completa do intestino delgado distal por fezes espessas, comum em crianças mais velhas e adultos.
• Insuficiência pancreática exócrina: A obstrução dos ductos pancreáticos impede a liberação de enzimas digestivas, levando à má absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis. Pode evoluir com diabetes mellitus relacionado à fibrose cística (DMFC) devido ao comprometimento das células beta pancreáticas.
• Doença biliar: Obstrução dos ductos biliares, podendo levar a cirrose biliar focal ou multifocal.

Manifestações de Glândulas Sudoríparas

O defeito na CFTR nas glândulas sudoríparas impede a reabsorção de cloro e sódio, resultando em suor com alta concentração de sal:

• Desidratação e Hiponatremia: Em climas quentes ou durante exercícios, a perda excessiva de sal pelo suor pode levar à desidratação e baixos níveis de sódio no sangue.
• Alcalose metabólica e hipoclorêmica: A perda de cloro e sódio pode desequilibrar o balanço ácido-base e eletrolítico.
• Pele com sabor salgado: Um sinal clássico e frequentemente notado pelos pais.

4. Tratamento

O tratamento da Fibrose Cística é complexo e multidisciplinar, visando controlar os sintomas, prevenir complicações e melhorar a qualidade de vida do paciente. É adaptado às necessidades individuais e à gravidade da doença.

Tratamento do Quadro Pulmonar

O manejo das manifestações pulmonares é fundamental para retardar a progressão da doença:

• Limpeza das Secreções: Essencial para remover o muco espesso e prevenir infecções. Inclui:
  • Fisioterapia respiratória: Técnicas de desobstrução brônquica, drenagem postural, percussão e vibração.
  • Inalação com solução hipertônica (NaCl 7%): Ajuda a hidratar as vias aéreas e fluidificar o muco.
  • Mucolíticos (ex: Dornase alfa): Enzima que quebra o DNA presente no muco, reduzindo sua viscosidade.
• Controle da Inflamação: Protocolos específicos para modular a resposta inflamatória crônica:
  • Azitromicina: Usada em ciclos intermitentes, possui efeitos anti-inflamatórios e antimicrobianos contra Pseudomonas.
  • Tobramicina inalatória: Utilizada de forma intervalada para controlar a colonização crônica por Pseudomonas aeruginosa.
• Tratamento das Exacerbações: Episódios agudos de piora requerem intervenção rápida:
  • Geralmente necessitam de internação hospitalar.
  • Administração de antibióticos parenterais, escolhidos com base nas culturas de escarro ou lavado broncoalveolar coletadas ambulatorialmente.

Terapia de Reposição Enzimática

Para pacientes com insuficiência pancreática exócrina, a reposição de enzimas é vital:

• Administração de enzimas pancreáticas (lipase, amilase, protease) antes ou durante as refeições para auxiliar na digestão e absorção de nutrientes.

Moduladores da CFTR

Representam um avanço significativo no tratamento, atuando diretamente na proteína CFTR:

• São uma opção terapêutica para determinadas mutações específicas do gene CFTR.
• Podem melhorar a função da proteína, aumentando o transporte de cloro e reduzindo a viscosidade das secreções.
• Exemplos incluem ivacaftor, lumacaftor/ivacaftor, tezacaftor/ivacaftor e elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor.

Outras Medidas de Suporte

Complementam o tratamento principal, visando o bem-estar geral e a prevenção de deficiências:

• Suporte nutricional: Dieta hipercalórica e hiperproteica para combater a má absorção e o baixo peso.
• Reposição de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K): Essencial devido à má absorção de gorduras.
• Prevenção de distúrbios hidroeletrolíticos: Reposição de sódio, especialmente em climas quentes ou durante atividade física intensa, para evitar desidratação e hiponatremia.