Hipertensão Arterial Pulmonar

Definição

A Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) é uma condição hemodinâmica e fisiopatológica complexa, caracterizada por uma elevação persistente da pressão nas artérias pulmonares. De acordo com as diretrizes mais recentes, é definida por uma pressão arterial pulmonar média (PAPm) superior a 20 mmHg em repouso, confirmada por cateterismo cardíaco direito. É importante ressaltar que, historicamente, o limiar de 25 mmHg era utilizado.

🧠 Conceito Chave: A definição atual de HAP é PAPm > 20 mmHg, medida por cateterismo cardíaco direito.

Etiologia: Classificação Clínica da Hipertensão Pulmonar

A classificação da hipertensão pulmonar em grupos etiológicos é crucial para o entendimento da fisiopatologia, diagnóstico diferencial e direcionamento terapêutico. Este é um tema de grande relevância e frequentemente cobrado em provas de residência médica.

⚠️ Atenção: Dominar os grupos de classificação da Hipertensão Pulmonar é fundamental para as provas de residência!

Grupo I: Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP)

Este grupo compreende as formas de hipertensão pulmonar que afetam primariamente as pequenas artérias pulmonares, levando a um aumento da resistência vascular pulmonar. É o grupo que responde às terapias específicas para HAP.

1.1. HAP Idiopática: Diagnosticada quando não há causa identificável após uma investigação completa.
1.2. HAP Hereditária: Associada a mutações genéticas, sendo a mais comum no gene BMPR2 (Receptor de Proteína Morfogenética Óssea tipo 2), embora outras mutações também possam estar envolvidas.
1.3. HAP Induzida por Drogas ou Toxinas: Causada por exposição a certas substâncias, como anorexígenos (fenfluramina, dexfenfluramina), anfetaminas, cocaína e, em alguns casos, inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) em gestantes.
1.4. HAP Associada a:
- 1.4.1. Doenças do Tecido Conectivo: Principalmente Esclerose Sistêmica (esclerodermia), Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), Doença Mista do Tecido Conectivo (DMTC) e Síndrome de Sjögren.
- 1.4.2. Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV).
- 1.4.3. Hipertensão Portal: Decorrente de doenças hepáticas crônicas, como a cirrose.
- 1.4.4. Doença Cardíaca Congênita: Com shunts sistêmico-pulmonares significativos (e.g., comunicação interatrial, comunicação interventricular, persistência do canal arterial) que podem evoluir para a Síndrome de Eisenmenger.
- 1.4.5. Esquistossomose: Uma das causas mais prevalentes de HAP em regiões endêmicas.

Grupo II: Hipertensão Pulmonar Devida à Doença Cardíaca Esquerda

Representa a causa mais comum de hipertensão pulmonar, resultando de pressões elevadas nas câmaras esquerdas do coração que se transmitem retrogradamente para a circulação pulmonar, elevando a pressão capilar pulmonar (PCAP).

Disfunção Ventricular Sistólica: Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr).
Disfunção Ventricular Diastólica: Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp).
Doenças Valvares: Estenose ou insuficiência mitral e/ou aórtica.

Grupo III: Hipertensão Pulmonar Secundária à Doença Pulmonar e/ou Hipóxia

Desenvolve-se em resposta a doenças que afetam o parênquima pulmonar ou causam hipoxemia crônica, levando à vasoconstrição pulmonar hipóxica e remodelamento vascular.

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC).
Doenças Intersticiais Pulmonares (DIP): Como fibrose pulmonar idiopática.
Distúrbios de Hipoventilação: Incluindo apneia obstrutiva do sono e síndrome de hipoventilação por obesidade.
Exposição Crônica a Grandes Altitudes.

Grupo IV: Hipertensão Pulmonar Tromboembólica Crônica (HPTEC)

Resulta da obstrução persistente das artérias pulmonares por trombos organizados que não se resolvem completamente após um ou mais episódios de embolia pulmonar aguda. É a única forma de hipertensão pulmonar potencialmente curável por cirurgia (tromboendarterectomia pulmonar).

Grupo V: Hipertensão Pulmonar com Mecanismos Multifatoriais ou Não Esclarecidos

Inclui uma variedade de condições onde a etiologia da HP é complexa, multifatorial ou ainda não totalmente compreendida.

Anemia Hemolítica Crônica: Como na anemia falciforme.
Sarcoidose.
Neurofibromatose.
Doenças Metabólicas: Doença de Gaucher, glicogenoses.
Compressão Extravascular: Por tumores ou adenopatias.

Manifestações Clínicas

Os sintomas da HAP são frequentemente inespecíficos no início e tendem a progredir com o avanço da doença, refletindo a disfunção do ventrículo direito e a redução do débito cardíaco.

Dispneia aos Esforços: É o sintoma mais comum e geralmente o primeiro a surgir, progredindo de leve a grave com a evolução da doença.
Fadiga e Fraqueza: Causadas pela diminuição do débito cardíaco e pela inadequada perfusão tecidual.
Síncope: Especialmente durante o esforço físico, indicando falha do ventrículo direito em manter o débito cardíaco adequado para as demandas metabólicas.
Precordialgia: Pode ocorrer devido à isquemia do ventrículo direito, que está sob grande sobrecarga.
Edema de Membros Inferiores: Sinal de insuficiência ventricular direita avançada e congestão sistêmica.
Sinais de Insuficiência Ventricular Direita ao Exame Físico:
- Desdobramento Fixo e Hiperfonese de B2: Principalmente do componente pulmonar (P2), que se torna mais audível devido à hipertensão na artéria pulmonar.
- Sopro de Insuficiência Tricúspide: Resultante da dilatação do anel tricúspide devido à sobrecarga do ventrículo direito.
- Movimento Paraesternal Esquerdo (Impulso Ventricular Direito Palpável): Indicativo de hipertrofia e dilatação do ventrículo direito.
- B4 (Quarta Bulha Cardíaca): Pode ser audível, refletindo a sobrecarga de pressão do ventrículo direito e a dificuldade de enchimento.
- Hepatomegalia e Ascite: Em casos mais graves de congestão sistêmica.

Exames Complementares

O diagnóstico da HAP requer uma investigação detalhada, combinando exames de imagem, eletrocardiográficos e, fundamentalmente, hemodinâmicos para confirmação e diferenciação etiológica.

Radiografia de Tórax:
- Tronco Pulmonar Proeminente: Sinal de dilatação da artéria pulmonar principal.
- Dilatação das Artérias Pulmonares Centrais: Com "poda" ou afilamento das artérias periféricas.
- Coração "em Bota": Pode indicar dilatação do ventrículo direito.
Eletrocardiograma (ECG): Sinais de sobrecarga de câmaras direitas.
- Onda R Ampla e Positiva em V1: Indicativo de hipertrofia ventricular direita.
- Onda S Ampla e Negativa em V6: Também sugere hipertrofia ventricular direita.
- Onda P Pulmonale: Onda P apiculada e de alta amplitude em DII, DIII e aVF, indicando sobrecarga atrial direita.
- Desvio do Eixo para a Direita: Com D1 e aVF negativos.
Ecocardiograma com Doppler:
- Estimativa da Pressão Sistólica da Artéria Pulmonar (PSAP) Elevada: Embora seja um método não invasivo e não confirmatório, é o exame de rastreio inicial mais importante.
- Avaliação da Função e Tamanho do Ventrículo Direito: Sinais de dilatação e disfunção.
- Afastamento de Causas Secundárias: Como doenças valvares ou disfunção ventricular esquerda (Grupo II), que são causas comuns de hipertensão pulmonar.
Outros Exames para Investigação Etiológica:
- Espirometria e Provas de Função Pulmonar: Para afastar doenças pulmonares obstrutivas ou restritivas (Grupo III).
- Cintilografia Pulmonar de Ventilação/Perfusão (V/Q): Essencial para o rastreio e diagnóstico de Hipertensão Pulmonar Tromboembólica Crônica (HPTEC - Grupo IV).
- Sorologias e Autoanticorpos: Anti-HIV, Fator Reumatoide, FAN e outras sorologias para colagenoses (para HAP associada a doenças do tecido conectivo - Grupo I).
Cateterismo Cardíaco Direito (CCD):
É o padrão-ouro para o diagnóstico confirmatório da HAP e para a avaliação hemodinâmica precisa, sendo indispensável para iniciar o tratamento específico.
- Confirmação Diagnóstica: Mede diretamente a PAPm, a pressão de oclusão da artéria pulmonar (PCAP), o débito cardíaco e a resistência vascular pulmonar.
- Diferenciação Etiológica (Pré-capilar vs. Pós-capilar):
  - PCAP Normal (≤ 15 mmHg): Sugere HAP pré-capilar (Grupos I, III, IV, V).
  - PCAP Elevada (> 15 mmHg): Sugere HAP pós-capilar (Grupo II, devido a doença cardíaca esquerda).

🔎 Diagnóstico Essencial: O Cateterismo Cardíaco Direito é o único exame que confirma o diagnóstico de HAP e é crucial para diferenciar a HAP pré-capilar da pós-capilar, orientando a terapia.

Tratamento

O tratamento da HAP é complexo e individualizado, visando melhorar a capacidade funcional, a qualidade de vida e, principalmente, a sobrevida dos pacientes. A estratégia terapêutica é frequentemente guiada pela resposta ao teste de reatividade vasomotora pulmonar.

Teste de Reatividade Vasomotora Pulmonar

Este teste é realizado durante o cateterismo cardíaco direito e consiste na administração de agentes vasodilatadores de curta ação (como óxido nítrico inalatório, epoprostenol intravenoso ou adenosina) para avaliar a resposta hemodinâmica da circulação pulmonar.

🧪 Teste Crucial: O teste de reatividade vasomotora pulmonar é fundamental para definir a estratégia terapêutica inicial em pacientes com HAP do Grupo I.

Resposta ao Teste	Critério de Positividade	Opções Terapêuticas
Positivo	Caracterizado por uma queda da PAPm ≥ 10 mmHg, atingindo uma PAPm ≤ 40 mmHg, com débito cardíaco inalterado ou aumentado.	💊 Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC): Pacientes reatores têm um prognóstico significativamente melhor e respondem bem a altas doses de BCC orais, como Nifedipino ou Diltiazem.
Negativo ou Refratário	Não atende aos critérios de positividade (queda da PAPm < 10 mmHg ou não atingindo PAPm ≤ 40 mmHg).	💊 Terapias Específicas para HAP: A escolha depende da classe funcional do paciente e da gravidade da doença, podendo ser monoterapia ou terapia combinada. Antagonistas do Receptor de Endotelina (ARE): Bloqueiam a ação da endotelina-1, um potente vasoconstritor e promotor de remodelamento. Exemplos: Ambrisentan, Bosentan, Macitentan. Inibidores da Fosfodiesterase-5 (iPDE5): Aumentam os níveis de GMPc, promovendo vasodilatação. Exemplos: Sildenafil, Tadalafil. Análogos de Prostaciclina e Agonistas do Receptor de Prostaciclina: As prostaciclinas são potentes vasodilatadores e inibidores da proliferação celular. Exemplos: Epoprostenol (IV contínuo), Iloprost (inalatório), Treprostinil (IV, SC, inalatório, oral), Selexipag (oral). Estimuladores da Guanilato Ciclase Solúvel (sGC): Sensibilizam a sGC ao óxido nítrico e estimulam-na diretamente, aumentando o GMPc. Exemplo: Riociguat (especialmente útil em HPTEC inoperável ou persistente/recorrente pós-cirurgia).

Além das terapias específicas, o tratamento de suporte é fundamental e inclui:

Diuréticos: Para controle de edemas e sobrecarga volêmica.
Oxigenoterapia: Para pacientes com hipoxemia.
Anticoagulação: Especialmente recomendada em HAP idiopática e HPTEC, devido ao risco aumentado de trombose in situ.
Reabilitação Pulmonar: Para melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida.

Em casos avançados e refratários ao tratamento medicamentoso, o transplante pulmonar (ou coração-pulmão) pode ser uma opção terapêutica, oferecendo a chance de melhora significativa da sobrevida e qualidade de vida.