Micoses Pulmonares

Conceitos Iniciais

As micoses pulmonares representam um grupo de infecções fúngicas que afetam o sistema respiratório, com uma fisiopatologia que guarda notável semelhança com a da tuberculose.

Imagine o seguinte cenário: um indivíduo inala esporos de um fungo pela primeira vez. Sem imunidade prévia específica, o fungo pode se disseminar por via linfo-hematogênica nas primeiras três semanas, atingindo linfonodos, pulmões, rins, glândulas suprarrenais e outros órgãos. Em cerca de 90% dos casos, um sistema imunológico competente consegue controlar essa infecção primária. O fungo é então isolado em um granuloma, uma estrutura celular complexa composta por linfócitos e macrófagos, com um centro de necrose caseosa. Nesse ambiente de baixo pH e ausência de oxigênio, o fungo não consegue proliferar ativamente, permanecendo em estado latente.

No entanto, em aproximadamente 10% dos indivíduos, a imunidade inicial não é suficiente para conter a infecção, resultando em uma forma aguda da doença logo no primeiro contato. Além disso, naqueles 90% que controlaram a infecção primária, anos mais tarde, uma alteração na imunidade (por exemplo, imunossupressão) pode levar à reativação do fungo. Essa reativação pode ocorrer em qualquer local onde o fungo estava latente, mas é particularmente comum nos pulmões, a porta de entrada original, manifestando-se com sinais e sintomas respiratórios de evolução arrastada.

Paracoccidioidomicose

A paracoccidioidomicose é uma micose sistêmica que frequentemente mimetiza quadros clínicos de tuberculose, mas com uma história epidemiológica distinta. É crucial pensar nela quando a apresentação clínica é compatível com TB, mas a exposição não se encaixa nos padrões típicos.

Agente Etiológico e Epidemiologia

• Agente: Paracoccidioides brasiliensis, um fungo termodimórfico, o que significa que ele altera sua morfologia em resposta a variações de temperatura (levedura no hospedeiro, micélio no ambiente).
• Epidemiologia: Fortemente associada a atividades agrícolas e ao contato com solos contaminados ou restos vegetais. Por essa razão, é frequentemente referida como a "tuberculose rural" ou "do campo".

Formas Clínicas

Forma Aguda/Juvenil

Esta forma é menos comum, representando menos de 10% dos casos, e geralmente afeta crianças e adultos jovens com menos de 30 anos. Pode manifestar-se em até 45 dias após o contato inicial com o patógeno, com acometimento equivalente em ambos os sexos.

• Achados Clínicos:
  • Febre.
  • Linfonodomegalia, que pode evoluir com fistulização (um achado importante e já cobrado em provas).
  • Hepatoesplenomegalia, configurando uma síndrome mononucleose-símile de evolução arrastada.
  • Acometimento da medula óssea, levando a pancitopenia (importante diagnóstico diferencial com leishmaniose visceral).
  • Icterícia obstrutiva, caso haja adenopatia na região do hilo hepático.
  • Ascite quilosa e enteropatia perdedora de proteína, se houver adenopatia mesentérica.
• Achados Laboratoriais:
  • Anemia.
  • Hipergamaglobulinemia.
  • Eosinofilia (um achado que pode ser muito sugestivo e uma "dica" em questões de prova).
  • Hipoalbuminemia.

Forma Crônica

A forma crônica é a mais prevalente, correspondendo a mais de 90% dos casos, e acomete predominantemente homens adultos com mais de 30 anos. Acredita-se que o estrógeno exerça um efeito protetor nas mulheres, o que explica a menor incidência feminina.

• Achados Clínicos: Conhecida como a "tuberculose do campo" devido à sua apresentação.
  • Sintomas Respiratórios Arrastados: Tosse com expectoração de longa data, dispneia e febre.
  • Lesões Ulceradas de Pele e Mucosa: Placas, úlceras e lesões vegetantes, classicamente descritas como "estomatite moriforme" (aspecto de amora). Este é um achado crucial que permite o diagnóstico diferencial com a tuberculose pulmonar.
  • Insuficiência Adrenal: Uma pequena parcela dos pacientes pode desenvolver sinais de insuficiência adrenal, manifestando-se com hipoglicemia, hiponatremia, hipercalemia e hipotensão.
• Achados Radiológicos: Infiltrado pulmonar peri-hilar bilateral e simétrico, frequentemente descrito como "em asa de morcego".

É importante notar que existem casos em que não há lesões cutâneas, e o paciente apresenta apenas a forma pulmonar, tornando o diagnóstico diferencial com tuberculose ainda mais desafiador. Embora menos comum, manifestações cutâneas também podem ocorrer na forma aguda da doença. Além disso, a coinfecção por Paracoccidioides e Mycobacterium tuberculosis é possível, e em pacientes imunodeprimidos, pode haver uma apresentação mista dos sintomas das formas aguda e crônica.

Exames Diagnósticos

O diagnóstico da paracoccidioidomicose exige a identificação do agente etiológico, ou seja, "tem que procurar o bicho!".

• Microscopia Direta: É um método rápido e eficaz. Amostras de escarro, raspados de lesões ou aspirado duodenal podem evidenciar o fungo com seu aspecto característico "em roda de leme" (células-mãe com brotamentos múltiplos).
• Cultura: Embora seja um método diagnóstico, sua acurácia pode ser duvidosa em algumas amostras (ex: escarro), pois bactérias presentes podem inibir o crescimento do fungo, dificultando o isolamento.
• Histopatológico: A biópsia de tecido afetado revela granulomatose crônica com a presença do fungo na região mais central do granuloma.
• Sorologia: Útil tanto para o diagnóstico inicial quanto para monitorar a resposta ao tratamento, observando a queda dos títulos de anticorpos.

Tratamento

O tratamento da paracoccidioidomicose é prolongado e deve ser individualizado conforme a gravidade da doença.

• Casos Leves a Moderados:
  • Itraconazol: 100-200 mg/dia por um período de 6 a 18 meses.
  • Alternativa: Sulfametoxazol-trimetoprim (BACTRIM) por 12 a 24 meses.
• Casos Graves: Indicados para pacientes com hipotensão, insuficiência respiratória, desnutrição grave, acometimento do sistema nervoso central (SNC) ou insuficiência adrenal.
  • Anfotericina B: Administrada no momento da internação para estabilização do quadro agudo.
  • Seguido por Itraconazol: Após a melhora inicial com Anfotericina B, o tratamento é continuado com Itraconazol.

É fundamental realizar o acompanhamento sorológico de forma concomitante ao tratamento e observar a melhora dos achados clínico-radiológicos para determinar a duração adequada da terapia, podendo-se suspender ou prolongar o tratamento conforme a evolução do paciente.

Histoplasmose

A histoplasmose é uma micose sistêmica causada pelo Histoplasma capsulatum, com manifestações clínicas que variam desde quadros assintomáticos até doença disseminada grave, especialmente em imunodeprimidos.

Agente Etiológico e Epidemiologia

• Agente: Histoplasma capsulatum, um fungo dimórfico.
• Epidemiologia: Associada a ambientes com grande quantidade de fezes de aves (galinheiros) e morcegos (cavernas), onde o fungo prospera.
• Transmissão: É uma doença infecciosa, mas não é contagiosa, ou seja, não se transmite de pessoa para pessoa. A infecção ocorre pela inalação dos esporos do fungo presentes no ambiente.

Formas Clínicas

Forma Aguda

Geralmente se manifesta até 3 semanas após a exposição. A maioria dos casos é assintomática ou autolimitada.

• Achados Clínicos: Síndrome gripal, tosse seca e dispneia.
• Evolução: Na maioria das vezes, ocorre regressão espontânea em algumas semanas.

Forma Crônica

Esta forma é restrita aos pulmões e é mais comum em pacientes com fatores de risco pulmonares preexistentes.

• Fator de Risco: Pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) ou outras pneumopatias prévias têm maior facilidade para desenvolver a infecção crônica.
• Achados Clínicos: Sintomas respiratórios arrastados, como tosse e dispneia, acompanhados de infiltrado pulmonar, mimetizando a tuberculose pulmonar.

Forma Disseminada

É a forma mais grave da doença e o risco é significativamente maior em pacientes imunodeprimidos (ex: HIV/AIDS, transplantados, uso de imunossupressores).

• Forma Aguda Disseminada: Caracterizada por pancitopenia e encefalite.
• Forma Subaguda Disseminada: Apresenta lesões sólidas destrutivas em diversos órgãos, como adrenais, pulmões, rins e intestino.
• Forma Crônica Disseminada: Manifesta-se com lesões cutâneo-mucosas, que podem ser pápulas com umbilicação central, assemelhando-se ao molusco contagioso.

Diagnóstico

Assim como na paracoccidioidomicose, o diagnóstico da histoplasmose requer a identificação do fungo ou de seus componentes ("tem que procurar o bicho!").

• Cultura: É o padrão-ouro.
  • Na forma crônica pulmonar: escarro e lavado brônquico.
  • Na forma disseminada: sangue e medula óssea.

  Observação: A cultura pode demorar até 30 dias para apresentar resultados, o que pode atrasar o diagnóstico e o início do tratamento.

• Exame Direto e Pesquisa de Antígeno: A pesquisa de antígeno no sangue ou na urina é uma opção mais rápida, especialmente útil em quadros agudos e disseminados, onde a carga fúngica é maior.
• Testes Sorológicos: Úteis nos quadros agudos, mas também podem levar cerca de 30 dias para a positividade dos anticorpos.

Tratamento

O tratamento da histoplasmose varia conforme a forma clínica e a gravidade da doença.

Aspergilose Pulmonar

Introdução à Aspergilose

Definição e Transmissão

A aspergilose é uma infecção fúngica causada predominantemente pelo fungo filamentoso do gênero Aspergillus, sendo o Aspergillus fumigatus responsável por aproximadamente 90% dos casos. A transmissão ocorre principalmente pela via inalatória, através da inalação de esporos fúngicos presentes no ambiente.

Fatores de Risco

Embora a aspergilose possa acometer indivíduos imunocompetentes, ela está fortemente associada a condições de imunossupressão. Os principais fatores de risco incluem:

• Neutropenia prolongada (duração superior a 3 semanas) ou disfunção de neutrófilos (ex: doença granulomatosa crônica).
• Uso de corticosteroides em doses elevadas ou por tempo prolongado.
• Pacientes transplantados, especialmente de pulmão e medula óssea.
• Neoplasias hematológicas.
• Quimioterapia citotóxica.
• Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS).

Classificação das Formas Clínicas

A aspergilose manifesta-se em diversas formas clínicas, cada uma com características patogênicas, fatores de risco e abordagens terapêuticas distintas. As principais são:

Aspergilose Broncopulmonar Alérgica (ABPA)

Conceitos Chave

A ABPA é uma condição de hipersensibilidade pulmonar induzida pela colonização do trato respiratório por Aspergillus, mais comumente em pacientes com asma ou fibrose cística. Não se trata de uma infecção invasiva, mas sim de uma resposta imune exagerada ao fungo.

• Fatores de Risco Primários:
  • Asma brônquica de difícil controle.
  • Fibrose cística.
• Mecanismo:
  • Colonização do trato respiratório pelo Aspergillus.
  • Desenvolvimento de uma resposta imune complexa, com elevação significativa de anticorpos IgG e IgE específicas contra o fungo.
  • Liberação de enzimas proteolíticas pelo fungo e pela resposta inflamatória do hospedeiro, resultando em dano pulmonar progressivo e formação de bronquiectasias.

Manifestações Clínicas

Os pacientes tipicamente apresentam uma exacerbação grave e recorrente da sua doença pulmonar de base (asma ou fibrose cística), com piora da dispneia, tosse produtiva e sibilância.

Achados Laboratoriais

O diagnóstico laboratorial é fundamental e inclui:

• Eosinofilia periférica.
• Aumento significativo da IgE total, geralmente acima de 1000 UI/ml.
• Presença de IgE e IgG específicas para Aspergillus no soro.

Tratamento

O manejo da ABPA visa controlar a resposta inflamatória e reduzir a carga fúngica:

• Corticosteroides sistêmicos: 💊 Prednisona na dose de 0,5 mg/kg/dia por um período mínimo de 14 dias, com desmame gradual.
• Antifúngicos orais: 💊 Itraconazol ou voriconazol, que atuam reduzindo a colonização fúngica e, consequentemente, a antigenicidade.

Aspergilose Pulmonar Crônica (APC)

Conceitos e Fatores de Risco

A APC é uma condição que se desenvolve em pacientes com doença pulmonar estrutural pré-existente, que serve como um nicho para a colonização e crescimento do Aspergillus. O principal fator de risco é a presença de lesão ou doença pulmonar prévia, sendo a tuberculose pulmonar uma causa comum, mas outras condições como enfisema, bronquiectasias ou bolhas também podem predispor.

Formas Clínicas

A APC pode se apresentar de diferentes maneiras:

• Aspergilose Nodular: Caracterizada pela formação de nódulos pulmonares.
• Aspergilose Pulmonar Cavitária Crônica: O próprio Aspergillus causa a formação de novas cavidades pulmonares ou a expansão de cavidades preexistentes.
• Aspergiloma (Bola Fúngica): É a forma mais conhecida, onde o Aspergillus coloniza uma cavidade pulmonar já existente (frequentemente uma sequela de tuberculose, sarcoidose ou outras doenças cavitárias), formando uma massa fúngica composta por hifas, muco e debris celulares.

Quadro Clínico

Muitos pacientes podem ser assintomáticos por longos períodos. Quando presentes, os sintomas são inespecíficos e incluem:

• Perda ponderal.
• Tosse crônica.
• Dispneia progressiva.
• Hemoptise: 🩸 É uma manifestação clássica e pode variar de estrias de sangue no escarro a hemorragias volumosas e potencialmente fatais.

Diagnóstico

O diagnóstico da APC requer uma combinação de achados:

• Suspeita Clínica e Radiológica: 🔎 Baseada na história de doença pulmonar prévia, sintomas compatíveis e achados de imagem (radiografia ou tomografia de tórax) que mostrem cavidades, nódulos ou a presença de uma bola fúngica (aspergiloma). É importante notar que a bola fúngica não é patognomônica de aspergilose.
• Confirmação Sorológica: 🧪 A presença de IgG positiva para Aspergillus no soro é o principal critério confirmatório.

Tratamento

O tratamento varia conforme a forma clínica:

Aspergiloma

• Cirurgia (ressecção da lesão): 💊 É a base do tratamento para aspergilomas sintomáticos, especialmente em casos de hemoptise grave, e em pacientes com boa reserva pulmonar.
• Embolização da artéria brônquica: 🚨 Indicada para controle de hemoptise volumosa ou refratária à cirurgia.
• Terapia antifúngica: 💊 Geralmente não é curativa para o aspergiloma estabelecido, pois o fungo está encapsulado e o antifúngico tem dificuldade de penetração. Pode ser utilizada para evitar a progressão para a forma invasiva ou em casos de contraindicação cirúrgica.

Aspergilose Pulmonar Cavitária Crônica

• Terapia antifúngica prolongada ("ad eternum"): 💊 O tratamento de escolha é com itraconazol ou, preferencialmente, voriconazol, devido à necessidade de supressão contínua do fungo.

Aspergilose Invasiva (AI)

Conceitos e Fatores de Risco

A AI é uma infecção grave e potencialmente fatal que ocorre quase exclusivamente em pacientes com imunossupressão profunda.

• Fatores de Risco Primários:
  • Neutropenia prolongada e grave.
  • Uso de altas doses de corticosteroides.
  • Transplante de órgãos sólidos ou de células-tronco hematopoéticas.
  • Neoplasias hematológicas.
  • AIDS com contagem de CD4 muito baixa.

Formas Clínicas e Acometimento

A AI pode afetar múltiplos órgãos, mas o pulmão é o sítio mais comum:

• Aspergilose Pulmonar Invasiva: A forma mais frequente, com invasão do parênquima pulmonar.
• Traqueobronquite invasiva.
• Rinossinusite invasiva.
• Doença disseminada: O fungo pode se espalhar para outros órgãos, como o sistema nervoso central (SNC), pele, rins, entre outros.

Manifestações Clínicas

A tríade clássica de sintomas, embora nem sempre presente, é um forte indicativo em pacientes de risco:

• Febre persistente e refratária a antibióticos.
• Dor pleurítica.
• Hemoptise. 🩸

Outros sintomas podem incluir tosse, dispneia e sinais de acometimento de outros órgãos em casos de disseminação.

Diagnóstico

O diagnóstico da AI é desafiador e exige uma alta suspeição clínica em pacientes de risco:

• Critérios Clínicos e Radiológicos: 🔎 Fator de risco para imunossupressão, quadro clínico compatível e achados de imagem típicos (como nódulos com sinal do halo ou sinal do crescente aéreo na tomografia).
• Evidência Micológica de Aspergillus:
  • Galactomanana: 🧪 É um biomarcador crucial, com alta sensibilidade e especificidade, detectável no soro, escarro ou lavado broncoalveolar (LBA). Sua positividade é um forte indício de AI.
  • Métodos Invasivos: Se a galactomanana não estiver disponível ou for inconclusiva, a biópsia da lesão pulmonar ou a videotoracoscopia podem ser necessárias para obter material para histopatologia e cultura.
  • Cultura: A cultura de escarro ou LBA para Aspergillus tem menor sensibilidade e um tempo de resultado mais demorado, mas pode ser útil para identificar a espécie e testar a sensibilidade a antifúngicos.

Tratamento

O tratamento da AI é uma emergência médica e deve ser iniciado prontamente:

• Voriconazol: 💊 É o antifúngico de primeira linha.
• Associação com Anfotericina B: 💊 Em casos de doença disseminada ou refratária, a associação com anfotericina B (especialmente formulações lipídicas) por pelo menos 2 semanas pode ser considerada.

Síntese Didática: Entendendo as Formas de Aspergilose

Para facilitar a memorização das principais diferenças entre as formas de aspergilose, podemos usar a seguinte analogia:

• ABPA (Alérgica): 🤧 O fungo é um agente irritante, mas se o hospedeiro reage de forma exagerada (hipersensibilidade), desenvolve-se a forma alérgica.
• APC (Crônica): 🏚️ O fungo é um oportunista, mas se encontra um ambiente propício (uma cavidade pulmonar pré-existente), ele se estabelece e forma a bola fúngica ou causa dano crônico.
• AI (Invasiva): 🛡️⬇️ O fungo é um invasor, mas só consegue se estabelecer e causar doença grave se a imunidade do hospedeiro estiver profundamente comprometida.