Sarcoidose

Conceitos Iniciais

A sarcoidose é uma doença inflamatória sistêmica crônica, de etiologia multifatorial, caracterizada pela formação de granulomas não caseosos em diversos órgãos e tecidos do corpo. Embora possa afetar qualquer órgão, os pulmões e o sistema linfático são os mais frequentemente envolvidos.

Quadro Clínico

As manifestações clínicas da sarcoidose são extremamente variadas, dependendo dos órgãos acometidos e da cronicidade da doença. Pode apresentar-se de forma aguda, com sintomas súbitos e autolimitados, ou crônica, com progressão insidiosa e potencial para disfunção orgânica.

Forma Aguda

A apresentação aguda da sarcoidose é frequentemente autolimitada e tem um prognóstico geralmente favorável.

Síndrome de Löfgren

Esta síndrome é uma apresentação clássica da sarcoidose aguda, caracterizada por uma tríade de achados. Seu diagnóstico é clínico e não requer biópsia.

• Adenopatia Hilar Bilateral: Aumento dos linfonodos hilares em ambos os pulmões, visível em exames de imagem.
• Eritema Nodoso: Lesões cutâneas dolorosas, avermelhadas e elevadas, tipicamente localizadas na região anterior das pernas.
• Artrite ou Artralgia Migratória: Dor e inflamação nas articulações, que podem mudar de localização.
• Sintomas Constitucionais: Frequentemente acompanhada de febre.

Síndrome de Heerfordt-Waldenström (Febre Uveoparotídea)

Outra forma de apresentação aguda, embora menos comum que a Síndrome de Löfgren.

• Uveíte Anterior: Inflamação da úvea anterior do olho.
• Paralisia Facial: Geralmente unilateral, devido ao acometimento do nervo facial.
• Aumento das Glândulas Parótidas: Parotidite, que pode ser uni ou bilateral.

Forma Crônica

A sarcoidose crônica pode ser progressiva e levar a danos orgânicos irreversíveis. Os sintomas são mais insidiosos e persistentes.

Acometimento Pulmonar

É a manifestação mais comum e, frequentemente, a mais grave, presente em cerca de 90% dos pacientes. Pode levar a dispneia, tosse seca e desconforto torácico. Apresenta-se de três maneiras principais:

• Crônica (65% dos casos): Caracterizada por adenopatia hilar e pneumopatia intersticial, predominantemente em lobos superiores. Causa distúrbio ventilatório restritivo, tosse seca, dispneia e desconforto torácico, além de sintomas constitucionais como febre, fadiga e perda de peso. Pode evoluir para fibrose.
• Aguda (5% dos casos): Apresenta-se como a Síndrome de Löfgren.
• Assintomática (30% dos casos): Detectada incidentalmente em exames de imagem, como radiografias de tórax.

Acometimento Cutâneo

É a segunda forma mais comum de manifestação, ocorrendo em cerca de 25-30% dos pacientes. As lesões podem ser variadas:

• Eritema Nodoso: Erupções cutâneas dolorosas e com coceira na parte inferior das pernas (mais comum na forma aguda).
• Erupções Maculopapulosas: Lesões avermelhadas e elevadas, mais comuns na face, mas também encontradas nas costas, braços, pescoço e couro cabeludo.
• Lúpus Pérnio: Lesões violáceas, infiltrativas e desfigurantes, que afetam principalmente o nariz, bochechas e orelhas. Indica doença crônica e grave.
• Nódulos Subcutâneos: Pequenas massas sob a pele.

Acometimento Ocular

É a terceira forma mais comum, afetando cerca de 20-25% dos pacientes. A uveíte anterior é a manifestação mais frequente, podendo causar olhos secos, visão turva, dor e fotofobia. Outras formas incluem uveíte posterior e panuveíte, que podem levar à perda visual se não tratadas.

Outros Acometimentos Orgânicos

• Coração: O acometimento cardíaco é grave e pode ser fatal. Manifesta-se como bloqueio atrioventricular (AV), taquiarritmias e insuficiência cardíaca (IC).
  🚨 Atenção: O envolvimento cardíaco é uma das principais causas de mortalidade na sarcoidose.
• Sistema Nervoso Central (SNC): Pode causar paralisia facial (neurossarcoidose), meningite asséptica, neuropatias periféricas e lesões parenquimatosas cerebrais.
• Rim: Caracterizado por hipercalcemia e hipercalciúria devido à produção extra-renal de 1,25-di-hidroxivitamina D pelos granulomas. Pode levar à nefrocalcinose e, em casos graves, à insuficiência renal.
• Trato Gastrointestinal (TGI): Hepatomegalia (fígado alargado) e elevação de enzimas hepáticas (GGT/FA). O baço também pode estar aumentado (esplenomegalia).
• Sistema Linfático: Além da adenopatia hilar, pode haver linfonodomegalia generalizada, com nódulos linfáticos aumentados em diversas regiões do corpo.
• Articulações: Artralgia e artrite, com inchaço, especialmente nos joelhos.

Estadiamento Radiológico Pulmonar (Classificação de Scadding)

Esta classificação é utilizada para avaliar a extensão do acometimento pulmonar na radiografia de tórax, auxiliando no prognóstico e manejo da doença.

• Estágio 0: Radiografia de tórax normal, sem evidência de doença pulmonar ou linfonodal.
• Estágio 1: Presença de adenopatia hilar bilateral isolada, sem infiltrado parenquimatoso.
• Estágio 2: Adenopatia hilar bilateral associada a infiltrado parenquimatoso pulmonar.
• Estágio 3: Doença parenquimatosa pulmonar difusa sem adenopatia hilar.
• Estágio 4: Fibrose pulmonar estabelecida, com distorção da arquitetura pulmonar e formação de cistos ou bronquiectasias.

Diagnóstico

O diagnóstico da sarcoidose é de exclusão e baseia-se em um tripé fundamental.

Biópsia

A biópsia é crucial para confirmar a presença de granulomas não caseosos e excluir outras condições granulomatosas (como tuberculose, infecções fúngicas, beriliose, etc.).

• Qual órgão biopsiar? Deve-se priorizar o órgão de mais fácil acesso que apresente acometimento (ex: pele, linfonodo periférico).
• Se indisponível: O pulmão é uma opção comum, geralmente por broncoscopia com biópsia transbrônquica.
• Exceção: A biópsia não é necessária para o diagnóstico da Síndrome de Löfgren, que é diagnosticada clinicamente.

Exames Laboratoriais Complementares

Embora não sejam diagnósticos por si só, alguns exames laboratoriais podem apoiar a suspeita de sarcoidose e monitorar a atividade da doença.

• Líquido de Lavado Broncoalveolar (LBA): Uma relação CD4/CD8 > 4 é sugestiva de sarcoidose pulmonar, mas não é patognomônica.
• Enzima Conversora da Angiotensina (ECA): Níveis séricos aumentados são encontrados em cerca de 60-80% dos pacientes com sarcoidose ativa, mas não são específicos e podem estar elevados em outras condições.
• Metabolismo do Cálcio: Hipercalcemia e hipercalciúria são achados importantes, resultantes da produção excessiva de 1,25-di-hidroxivitamina D pelos macrófagos nos granulomas.
• Hemograma: Pode haver linfopenia (redução de linfócitos).
• Outros: Hiperglobulinemia (aumento das globulinas séricas) também pode ser observada.

Tratamento

O tratamento da sarcoidose é individualizado e depende da gravidade dos sintomas, dos órgãos envolvidos e do risco de disfunção orgânica. Muitos casos, especialmente as formas agudas e assintomáticas, podem regredir espontaneamente e não necessitam de tratamento farmacológico imediato.

Indicações de Tratamento

O tratamento é reservado para pacientes sintomáticos ou com acometimento de órgãos vitais que ameacem a função ou a vida. A decisão de tratar deve considerar o risco-benefício dos medicamentos.

Terapia de Primeira Linha

Casos Refratários ou Intolerância a Corticoides

Para pacientes que não respondem adequadamente aos corticosteroides, que desenvolvem efeitos adversos intoleráveis ou que necessitam de doses elevadas por tempo prolongado, outras opções terapêuticas são consideradas:

• Imunossupressores: Metotrexato e Azatioprina são as drogas mais frequentemente utilizadas como poupadores de corticoide ou em casos refratários.
• Agentes Biológicos: Inibidores de TNF-alfa (ex: infliximabe, adalimumabe) podem ser considerados em casos muito selecionados e refratários, especialmente na neurossarcoidose ou sarcoidose cardíaca.

Pacientes Oligossintomáticos ou Assintomáticos