Tuberculose

A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa crônica, de grande relevância global, causada pelo Mycobacterium tuberculosis, também conhecido como Bacilo de Koch (BK).

Conceitos Iniciais e Etiologia

Etiologia e Epidemiologia

O agente etiológico da tuberculose é o Mycobacterium tuberculosis, um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR). A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que aproximadamente um quarto da população mundial esteja infectada pelo bacilo, o que ressalta a magnitude do problema de saúde pública.

A transmissão ocorre principalmente pela via respiratória, através de gotículas eliminadas por pacientes com a forma pulmonar da doença, especialmente os bacilíferos. É uma doença com prevalência em ambientes urbanos, onde a aglomeração de pessoas facilita a propagação. O Mycobacterium tuberculosis é caracterizado por sua alta infectividade (capacidade de infectar muitas pessoas) e baixa patogenicidade (poucos dos infectados desenvolvem a doença).

Um paciente bacilífero pode infectar, em média, de 10 a 15 pessoas ao longo de um ano. A doença mantém um perfil predominantemente urbano, afetando mais as periferias de grandes cidades e regiões subdesenvolvidas, onde as condições de moradia e saneamento favorecem a aglomeração e a transmissão.

Diagnóstico da Infecção Latente: Teste Tuberculínico (PPD)

Diferentemente da maioria das infecções, onde a imunidade humoral (produção de anticorpos) se estabelece rapidamente, a tuberculose depende fundamentalmente da imunidade celular. Esta, por sua vez, leva um tempo consideravelmente maior para se desenvolver, variando de 3 a 8 semanas após o primeiro contato com o bacilo. Uma vez estabelecida, a imunidade celular gera uma memória imunológica duradoura.

Para detectar se um indivíduo foi infectado pelo Mycobacterium tuberculosis, utiliza-se o Teste Tuberculínico, mais conhecido como PPD (Purified Protein Derivative). Neste teste, antígenos bacilares são injetados intradermicamente. A presença de uma reação de hipersensibilidade tardia, caracterizada por uma lesão endurada de base eritematosa com diâmetro maior que 5mm, lida entre 24 e 48 horas após a aplicação, indica que houve infecção prévia e que o sistema imune desenvolveu memória contra o bacilo. Um PPD menor que 5mm geralmente indica ausência de infecção.

Fisiopatologia da Primoinfecção

Primeiro Contato com o Bacilo

A primoinfecção refere-se ao primeiro contato do organismo com o Mycobacterium tuberculosis. Após a inalação, o bacilo atinge os alvéolos pulmonares, onde é fagocitado pelos macrófagos alveolares. Contudo, esses macrófagos são inicialmente incapazes de destruir o bacilo, que encontra um ambiente propício para sua proliferação intracelular. Com a ruptura dos macrófagos, novos bacilos são liberados, infectando outros macrófagos e perpetuando o ciclo.

Nesta fase inicial, sem uma defesa imunológica específica pronta, ocorre a disseminação linfo-hematogênica. Os bacilos podem seguir dois caminhos:

• Via Linfática: Drenagem para os linfonodos hilares e mediastinais.
• Via Sanguínea: Atingem a corrente sanguínea através dos capilares alveolares, podendo se espalhar para qualquer parte do organismo (peritônio, ossos, meninges, rins, fígado, retina, etc.), além de permanecerem nos pulmões.

Desenvolvimento da Imunidade Celular e Formação do Granuloma

A disseminação bacilar ocorre até que o sistema imune desenvolva uma resposta específica, que leva de 3 a 8 semanas. Esta resposta é mediada pela imunidade celular, envolvendo linfócitos T que secretam citocinas (como o IFN-gama) e ativam macrófagos. Estes macrófagos ativados se unem, formando células multinucleadas gigantes (células de Langerhans), que, juntamente com linfócitos e outras células inflamatórias, cercam o bacilo.

Nesse processo de contenção, forma-se uma estrutura característica da tuberculose: o granuloma. No centro do granuloma, devido à intensa atividade inflamatória e à tentativa de destruir o bacilo, surge uma área de necrose tecidual com aspecto esbranquiçado e consistência de queijo, conhecida como necrose caseosa.

Controle da Infecção e Nódulo de Ghon

É crucial entender que o organismo humano é incapaz de eliminar completamente o bacilo. A imunidade celular consegue apenas controlar a infecção, mantendo o bacilo em um estado de latência dentro dos granulomas caseosos. Esses granulomas podem se formar em qualquer parte do corpo para onde o bacilo se disseminou inicialmente, mas são mais numerosos e evidentes nos pulmões, por ser a porta de entrada e o local de maior carga bacilar.

Com o passar dos anos, os granulomas pulmonares podem sofrer calcificação. Quando um granuloma calcificado atinge um tamanho maior (por exemplo, > 6-8mm), ele pode ser visível em radiografias de tórax como uma opacidade lobular, sendo denominado Nódulo de Ghon. Este nódulo é um sinal de que o indivíduo teve uma boa resposta imune e conseguiu controlar a infecção. A associação do Nódulo de Ghon com linfadenopatia hilar adjacente calcificada é conhecida como Complexo de Ranke.

Evolução Pós-Primoinfecção

A evolução da primoinfecção depende da eficácia da resposta imune celular:

• 90% dos primoinfectados: Desenvolvem uma imunidade celular adequada e conseguem controlar a infecção, resultando em infecção latente. Esses indivíduos não desenvolvem a doença ativa e não são transmissores.
• 10% dos primoinfectados: Apresentam imunidade celular inadequada ou deficiente, evoluindo para a doença ativa. Esta pode se manifestar como:
  • Tuberculose Primária: Adoecimento logo após o primeiro contato.
  • Tuberculose Pós-Primária: Adoecimento anos após o contato inicial, geralmente por reativação de bacilos latentes ou por uma nova infecção (reinfecção).

Formas Clínicas da Tuberculose

Tuberculose Pulmonar Primária

A tuberculose pulmonar primária ocorre quando o indivíduo desenvolve a doença ativa logo após o primeiro contato com o bacilo, devido a uma resposta imune celular insuficiente. É mais comum em crianças pequenas (geralmente menores de 4 anos), mas pode ocorrer em adultos imunocomprometidos.

• Quadro Clínico:
  • Pneumonia "arrastada" que não responde a antibióticos comuns.
  • Infiltrado pulmonar persistente.
  • Sintomas inespecíficos como síndrome gripal, tosse menos intensa, febre baixa, prostração e indisposição.
• Radiologia:
  • Adenomegalia hilar unilateral (frequentemente no lado direito), associada a um infiltrado alveolar (formando o Complexo Primário ou de Ranke).
• Transmissão:
  • É uma forma paucibacilar, ou seja, a carga bacilar é baixa, e o paciente geralmente não transmite a doença.

Tuberculose Miliar

A tuberculose miliar é uma forma grave e disseminada da doença, considerada uma complicação da tuberculose pulmonar primária. Ela indica um comprometimento imune grave do paciente, onde o bacilo se replica sem controle e se espalha amplamente pelo corpo via hematogênica, assemelhando-se a um quadro de sepse.

• Pacientes de Risco: Crianças menores de 2 anos, imunodeprimidos (HIV/AIDS, uso de imunossupressores) e indivíduos não vacinados com BCG.
• Quadro Clínico: Sintomas sistêmicos graves, como febre alta, perda de peso acentuada, hepatoesplenomegalia, entre outros, dependendo dos órgãos acometidos.
• Radiologia: O achado clássico no raio-X de tórax são micronódulos pulmonares difusos e bilaterais, que lembram grãos de milho (daí o nome "miliar").

Tuberculose Pulmonar Pós-Primária (Reativação/Reinfecção)

Esta é a forma mais comum de tuberculose em adultos e adolescentes. Ocorre anos ou décadas após a primoinfecção, quando bacilos latentes (contidos nos granulomas) são reativados devido a uma queda na imunidade do hospedeiro, ou, menos frequentemente, por uma nova infecção (reinfecção).

Fatores que podem levar à reativação incluem: imunodepressão (ex: HIV/AIDS, diabetes, neoplasias), uso de corticoterapia ou outros imunossupressores, estresse físico ou emocional, alcoolismo, desnutrição, entre outros.

• Quadro Clínico Clássico:
  • Tosse crônica (por mais de 3 semanas, com ou sem expectoração).
  • Febre vespertina (aumento da temperatura no final da tarde).
  • Sudorese noturna (suores intensos durante o sono).
  • Perda ponderal (emagrecimento inexplicável).
  • Outros sintomas como dor torácica, dispneia e hemoptise podem estar presentes.
• Radiologia:
  • Caracteriza-se por cavitações, infiltrados ou nódulos, predominantemente nos segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores (segmentos 1 e 2) e no segmento superior do lobo inferior (segmento 6). Essas áreas são favorecidas pela maior tensão de oxigênio e menor drenagem linfática.
• Transmissão:
  • As formas cavitárias são altamente bacilíferas e, portanto, os pacientes são transmissores da doença.

Diferentemente da TB primária, a TB pós-primária é um processo mais localizado, e a presença de adenopatia associada não é comum. A lesão característica é de erosão ou escavação, resultado da agressão imunológica ao bacilo no local do granuloma reativado.

• Complicação: Uma complicação importante das cavernas pulmonares residuais após o tratamento da TB é a colonização por fungos, formando a bola fúngica (aspergiloma).
  • Atenção para prova: Suspeitar de aspergiloma em pacientes com histórico de TB tratada que desenvolvem um novo quadro de tosse, hemoptise ou outros sintomas respiratórios.

Diagnóstico da Tuberculose

O diagnóstico da tuberculose (TB) é um processo complexo que, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (MS), pode ser estabelecido pela presença de pelo menos dois dos três critérios principais: clínica sugestiva, achados radiológicos compatíveis e confirmação laboratorial por escarro. É importante ressaltar que, em algumas situações, o diagnóstico pode ser fechado sem a necessidade de confirmação laboratorial.

Critério Clínico-Epidemiológico

Este critério permite o diagnóstico da tuberculose sem a necessidade de confirmação laboratorial, especialmente quando há forte suspeita clínica e radiológica. É fundamental para iniciar o tratamento precocemente e evitar a progressão da doença.

Manifestações Clínicas e Radiológicas

• Sintomas Clínicos:
  • Tosse persistente por mais de 3 semanas.
  • Febre vespertina (geralmente no final da tarde).
  • Sudorese noturna intensa.
  • Perda de peso inexplicável.
  • Inapetência (falta de apetite).
• Achados Radiológicos (Radiografia de Tórax):
  • Tuberculose Primária: Frequentemente manifesta-se como adenomegalia hilar unilateral.
  • Tuberculose Pós-Primária (Reativação): Caracteriza-se pela presença de cavitações, geralmente nos lobos superiores.

Critério Laboratorial (Microbiológico do Escarro)

A confirmação laboratorial é crucial para identificar o Mycobacterium tuberculosis e avaliar a sensibilidade aos fármacos. Existem diferentes métodos, cada um com suas particularidades e tempos de resposta.

Teste Rápido Molecular para Tuberculose (TRM-TB)

O TRM-TB representa um avanço significativo no diagnóstico da TB, sendo atualmente o teste de escolha devido à sua rapidez e alta acurácia.

• Acurácia: Possui melhor acurácia e maior sensibilidade em comparação com a baciloscopia tradicional.
• Tempo de Resultado: O resultado é liberado em aproximadamente 2 horas, permitindo um início rápido do tratamento.
• Risco Biológico: Apresenta menor risco de exposição para os profissionais que realizam o teste.
• Resistência à Rifampicina: É capaz de detectar a presença de resistência à rifampicina, um dos principais fármacos do esquema terapêutico, o que é fundamental para guiar o tratamento.

Baciloscopia do Escarro (BAAR)

A baciloscopia, que detecta bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR), é um método tradicional e amplamente disponível. Requer a coleta de, no mínimo, duas amostras de escarro em momentos distintos do dia (geralmente uma no momento da consulta e outra na manhã seguinte). O resultado costuma ficar pronto em 24 a 48 horas.

Cultura do Escarro

A cultura do escarro é considerada o padrão ouro para o diagnóstico laboratorial da TB, pois permite a identificação definitiva do bacilo e a realização de testes de sensibilidade a todas as drogas. No entanto, seu principal inconveniente é o tempo prolongado para obtenção do resultado, que pode variar de 20 a 30 dias. É indicada principalmente para:

• Casos duvidosos, onde outros métodos não foram conclusivos.
• Avaliação da presença de resistência a determinadas drogas durante o tratamento ou em casos de falência terapêutica.
• Populações vulneráveis, como imunodeprimidos e crianças, onde a carga bacilar pode ser menor.

Diagnóstico em Crianças (Menores de 10 anos)

O diagnóstico da TB em crianças é particularmente desafiador, pois elas frequentemente apresentam formas paucibacilíferas (com baixa carga de bacilos) e têm dificuldade em expectorar escarro. Por isso, métodos adaptados são necessários.

Critério Microbiológico Auxiliar

Em crianças, especialmente as internadas, a cultura do lavado gástrico pode ser utilizada como método auxiliar. Isso ocorre porque crianças pequenas, ao tossir, tendem a deglutir o bacilo, que se acumula no estômago. A coleta do lavado gástrico permite a obtenção de material para cultura, aumentando as chances de isolamento do Mycobacterium tuberculosis.

Critério por Sistema de Pontuação

Para crianças, o Ministério da Saúde preconiza um sistema de pontuação que considera diversos fatores clínicos, epidemiológicos e radiológicos para auxiliar no diagnóstico, especialmente quando a confirmação laboratorial é difícil.

• Contato com TB nos últimos 2 anos: 15 pontos
• História de sintomas arrastados (> 2 semanas): 10 pontos
• Imagem (RX de tórax) alterada (> 2 semanas): 15 pontos
• PPD (teste tuberculínico) > 10 mm ou latente: 10 pontos
• Desnutrição (peso < percentil 10): 5 pontos

Formas Extrapulmonares da Tuberculose

A tuberculose pode afetar diversos órgãos além dos pulmões, resultando em manifestações clínicas variadas. É crucial reconhecer essas formas, pois o diagnóstico pode ser mais complexo e as sequelas, mais graves.

Tuberculose Pleural

A tuberculose pleural é a forma extrapulmonar mais comum no Brasil em adultos imunocompetentes. No entanto, em pacientes HIV-positivos ou crianças, a forma extrapulmonar mais prevalente é a tuberculose ganglionar.

Geralmente afeta adultos jovens e se manifesta com febre, emagrecimento e dor torácica pleurítica, que piora com a respiração profunda.

Características do Líquido Pleural

A análise do líquido pleural é fundamental para o diagnóstico da TB pleural, apresentando um perfil exsudativo característico:

• Aspecto: Amarelo-citrino.
• Natureza: Exsudato (relação proteína pleural/sérica > 0,5; LDH pleural/sérica > 0,6; LDH pleural > 2/3 do limite superior do LDH sérico).
• Glicose: Baixa, pois a intensa atividade inflamatória e o metabolismo das células de defesa consomem a glicose presente no líquido ("toda guerra imune consome glicose").
• Celularidade:
  • Predomínio de polimorfonucleares (PNM) pode ocorrer apenas no início do quadro, mas é raramente observado no momento do diagnóstico.
  • O padrão clássico e persistente é o predomínio linfomonocitário (mononuclear), refletindo a resposta imune crônica à infecção por micobactérias.
• Ausência de Eosinófilos e Células Mesoteliais: Este é um achado distintivo e de grande valor diagnóstico diferencial, especialmente em relação a derrames neoplásicos ou parapneumônicos.
• Adenosina Deaminase (ADA): Níveis de ADA no líquido pleural acima de 40 U/L são extremamente sugestivos de tuberculose pleural.

A presença de características do líquido pleural altamente sugestivas de TB, como um exsudato linfomonocitário com ADA elevado e ausência de eosinófilos/células mesoteliais, pode autorizar o início do tratamento sem a necessidade de biópsia, agilizando a conduta.

Diagnóstico da Tuberculose Pleural

A confirmação bacteriológica da TB pleural é frequentemente difícil devido à baixa carga bacilar no líquido pleural.

• Baciloscopia do Líquido Pleural: Positiva em menos de 5% dos casos.
• Cultura do Líquido Pleural: Positiva em menos de 40% dos casos.
• Padrão Ouro: A biópsia pleural, com análise histopatológica e cultura do tecido, é considerada o padrão ouro, com positividade de até 90% dos casos. Revela granulomas com necrose caseosa.

Devido à baixa sensibilidade dos métodos bacteriológicos diretos no líquido pleural, a dosagem de ADA e a biópsia pleural são ferramentas diagnósticas cruciais. Se a clínica for compatível e o ADA estiver significativamente elevado, o tratamento pode ser iniciado empiricamente.

Tuberculose Meníngea

A tuberculose meníngea é uma forma grave da doença, mais comum em crianças não vacinadas e imunodeprimidos. É a forma de TB que mais deixa sequelas neurológicas, sendo uma emergência médica.

Características Clínicas e do LCR

Diferente de outras meningites bacterianas agudas, a TB meníngea apresenta um curso mais arrastado e insidioso:

• Meningite Subaguda: O quadro clínico evolui de forma mais lenta, com sintomas que se arrastam por semanas, em contraste com a apresentação aguda de outras meningites.
• Acometimento de Pares Cranianos: A inflamação na base do encéfalo pode afetar diversos pares cranianos (II, III, IV, VII), sendo o VI par craniano (abducente) o mais frequentemente acometido, causando estrabismo.
• Líquido Cefalorraquidiano (LCR):
  • Proteinorraquia Elevada: A inflamação aumenta a permeabilidade da barreira hematoencefálica, levando ao extravasamento de proteínas para o LCR.
  • Glicose Baixa: Consumo de glicose pelos bacilos e células inflamatórias.
  • Celularidade: Inicialmente, pode haver predomínio de polimorfonucleares, mas rapidamente evolui para predomínio linfomonocitário, similar ao que ocorre na TB pleural.
• Tomografia Computadorizada (TC): Pode evidenciar hidrocefalia, resultante do espessamento do LCR e acúmulo de proteínas na base do encéfalo, que obstrui a reabsorção do LCR pelas granulações aracnoides.

A natureza subaguda da doença e a resposta imune deficiente podem levar a lesões nos pares cranianos e à hidrocefalia, que contribuem para as sequelas neurológicas.

Diagnóstico da Tuberculose Meníngea

O diagnóstico da TB meníngea também é desafiador, mas a cultura do LCR tem uma positividade relativamente boa.

• Baciloscopia do LCR: Positiva em cerca de 15% dos casos, devido à baixa carga bacilar.
• Cultura do LCR: Positiva em até 80% dos casos, sendo o principal método de confirmação laboratorial. A biópsia cerebral é muito invasiva e raramente necessária.
• TRM-TB no LCR: Positivo em 30-80% dos casos, oferecendo um diagnóstico mais rápido.

Tratamento

Resumo dos Esquemas Terapêuticos

O tratamento da tuberculose (TB) é complexo e exige adesão rigorosa para garantir a cura e prevenir o desenvolvimento de resistência. Os esquemas terapêuticos são padronizados e adaptados conforme a forma da doença e a idade do paciente.

• Esquema Básico: Utiliza RIPE por 6 meses (2 meses de RIPE + 4 meses de RI).
• Pacientes Pediátricos (< 10 anos): Não se prescreve etambutol no esquema básico devido ao risco de neurite óptica.
• Tuberculose Meníngea/Osteoarticular: O tratamento é prolongado para 12 meses (2 meses de RIPE + 10 meses de RI).
• Tuberculose Meníngea: Requer a adição de corticosteroides nos primeiros 1-3 meses para mitigar sequelas neurológicas.
• Acompanhamento: É fundamental realizar o Tratamento Diretamente Observado (TDO) e baciloscopias mensais para monitorar a resposta e a adesão.

Esquema Básico: RIPE 6 Meses

Este é o esquema padrão para a maioria dos casos de tuberculose, consistindo em uma fase intensiva e uma fase de manutenção. A combinação de fármacos em dose fixa combinada (DFC) visa otimizar a adesão e reduzir a seleção de resistência.

• Fase Intensiva (2 meses): Rifampicina (R), Isoniazida (I), Pirazinamida (P) e Etambutol (E) - RIPE.
• Fase de Manutenção (4 meses): Rifampicina (R) e Isoniazida (I) - RI.

Para pacientes entre 3 meses e 16 anos com formas não graves da doença, uma nova nota técnica (Abril/2024) permite um esquema de 2 meses de RIPE seguido por 2 meses de RI.

Indicações

• Casos novos de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto meníngea e osteoarticular), independentemente da infecção pelo HIV.
• Retratamento em casos de recidiva (reaparecimento da doença após cura) ou retorno após abandono com doença ativa.

O tempo total de tratamento na fase de manutenção pode ser estendido por mais 3 meses em situações específicas, como evolução clínica desfavorável, pacientes imunossuprimidos ou conforme orientação de especialistas em casos de TB extrapulmonar complexa.

É crucial solicitar cultura e Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos (TSA) para todos os casos de retratamento ou quando a baciloscopia permanece positiva ao final do segundo mês de tratamento, a fim de identificar possíveis resistências.

Tuberculose Meníngea e Osteoarticular

Para formas mais graves e com potencial de sequelas significativas, como a tuberculose meníngea e osteoarticular, o esquema terapêutico é prolongado para 12 meses, mantendo a mesma combinação de fármacos.

• Fase Intensiva (2 meses): Rifampicina (R), Isoniazida (I), Pirazinamida (P) e Etambutol (E) - RIPE.
• Fase de Manutenção (10 meses): Rifampicina (R) e Isoniazida (I) - RI.

Manejo da Tuberculose Meníngea

A internação hospitalar é obrigatória para pacientes com tuberculose meníngea, permitindo um monitoramento rigoroso e manejo adequado das possíveis complicações.

Manejo da Tuberculose Osteoarticular

A tuberculose osteoarticular segue o mesmo esquema medicamentoso prolongado (RIPE por 12 meses), porém, diferentemente da forma meníngea, não há indicação para o uso de corticosteroides adjuvantes.

Efeitos Adversos dos Fármacos Antituberculose

Efeitos Adversos Gerais e Hepatotoxicidade

A maioria dos fármacos antituberculose pode causar intolerância gastrointestinal (náuseas, vômitos, epigastralgia), que geralmente é leve e pode ser manejada com ajustes no horário da medicação ou sintomáticos.

Um dos efeitos adversos mais sérios e comuns é a hepatotoxicidade, especialmente associada à rifampicina (R), isoniazida (I) e pirazinamida (P). A pirazinamida é considerada a mais hepatotóxica, seguida pela isoniazida, enquanto a rifampicina é a menos proeminente nesse aspecto.

Manejo da Hepatotoxicidade

• Se houver melhora clínica e laboratorial: A reintrodução dos fármacos deve ser gradual, começando por etambutol (E) e pirazinamida (P), depois isoniazida (I) e, por último, rifampicina (R), com intervalos de 3 a 7 dias entre cada droga para identificar o agente causador.
• Se não houver melhora ou em casos graves: É necessário modificar o esquema terapêutico, utilizando drogas de segunda linha como capreomicina, etambutol e levofloxacino (CEL).

Efeitos Adversos Específicos por Fármaco

Rifampicina (R)

• Coloração alaranjada da urina, suor e lágrimas (orientar o paciente).
• Reações de hipersensibilidade, como rash cutâneo e nefrite intersticial aguda (NIA).
• Citopenias (trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica).
• Síndrome "flu-like" (sintomas semelhantes à gripe).

Isoniazida (I)

• Neuropatia periférica: É um efeito comum, causado por deficiência de piridoxina (vitamina B6).
• Síndrome lúpus-like.
• Cefaleia e alterações de comportamento (euforia, insônia, depressão leve, ansiedade, sonolência).
• Febre.

Pirazinamida (P)

• Hiperuricemia: Pode precipitar crises de gota.
• Rabdomiólise (com mioglobinúria e insuficiência renal em casos graves).
• Dor articular.

Etambutol (E)

• Neurite óptica: Principal efeito adverso, manifestando-se como diminuição da acuidade visual, discromatopsia (dificuldade em distinguir cores, especialmente verde-vermelho) e escotomas.

Estreptomicina (S) - Aminoglicosídeo

• Nefrotoxicidade (dano renal).
• Ototoxicidade (dano auditivo e vestibular).

Etionamida

• Diarreia.
• Icterícia.

Reações Adversas Menores e Condutas

Reações Adversas Maiores e Condutas

Acompanhamento do Tratamento da Tuberculose

O acompanhamento adequado do paciente com tuberculose é crucial para o sucesso terapêutico e para a interrupção da cadeia de transmissão. Ele envolve monitoramento laboratorial, clínico e a adesão ao tratamento.

Monitoramento Laboratorial e Clínico

Baciloscopia e Cultura

• Baciloscopia Mensal: Recomenda-se a realização de baciloscopia de escarro mensalmente. Caso não seja possível, deve-se realizá-la, no mínimo, no 2º, 4º e 6º mês de tratamento.
• ⚠️ Atenção: O Teste Rápido Molecular (TRM) não é indicado para o acompanhamento da resposta ao tratamento. Sua função principal é o diagnóstico rápido e a detecção de resistência à rifampicina.
• Baciloscopia Positiva no 2º Mês: Se a baciloscopia permanecer positiva ao final do segundo mês de tratamento, é imperativo solicitar uma cultura para micobactérias com Teste de Sensibilidade Antimicrobiana (TSA) e TRM para avaliar a possível resistência à rifampicina. Além disso, a fase intensiva do tratamento deve ser prolongada por mais 30 dias.

Diagnóstico Clínico e Radiológico

Para pacientes cujo diagnóstico inicial de tuberculose foi estabelecido sem a realização de baciloscopia (por exemplo, formas extrapulmonares ou paucibacilares), o seguimento deve ser conduzido com base na avaliação clínica e em radiografias de tórax, realizadas no 2º e 6º mês de tratamento.

Tratamento Diretamente Observado (TDO)

O TDO é uma estratégia fundamental para garantir a adesão e o sucesso do tratamento. Ao final do esquema terapêutico, é convencionado que o paciente deve ter recebido um mínimo de:

• 24 tomadas observadas na fase de ataque.
• 48 tomadas observadas na fase de manutenção.

Conceitos Essenciais em Tuberculose

A compreensão de termos específicos é vital para a correta classificação e manejo dos casos de tuberculose.

Definições de Casos e Retratamento

• Caso Novo ou Virgem de Tratamento (VT): Refere-se a pacientes que nunca foram submetidos ao tratamento para tuberculose ou que o fizeram por um período inferior a 30 dias.
• Retratamento: Aplica-se a pacientes que já foram tratados para TB por mais de 30 dias e que necessitam de um novo esquema terapêutico. Isso pode ocorrer por:
  • Recidiva após Cura (RC).
  • Reingresso após Abandono (RA).
  Em casos de retratamento, é essencial coletar baciloscopia de escarro, cultura com TSA e realizar TRM antes de reiniciar o esquema.
• Reingresso após Abandono: Caracteriza-se pelo paciente que, após iniciar o tratamento para tuberculose, deixa de comparecer à Unidade Básica de Saúde (UBS) por mais de 30 dias consecutivos, contados a partir da data marcada para seu retorno ou da última tomada supervisionada.

Classificação da Tuberculose Resistente

A resistência aos fármacos antituberculose é um desafio global e exige esquemas terapêuticos específicos.

• TB Multirresistente (MDR): Caracteriza-se pela resistência do bacilo à rifampicina (R) e à isoniazida (I) simultaneamente.
• TB Polirresistente: Define-se pela resistência do bacilo à rifampicina (R) ou à isoniazida (I), associada à resistência a outro fármaco, mas sem a combinação de R e I.
• TB Super-resistente (TBXDR - Extensively Drug-Resistant Tuberculosis): É a forma mais grave de resistência, onde o bacilo é resistente à rifampicina (R) e à isoniazida (I), além de apresentar resistência a uma fluoroquinolona e a um dos três fármacos injetáveis de segunda linha (amicacina, canamicina e capreomicina).

Critérios de Falência Terapêutica

A falência do tratamento da tuberculose é uma situação grave que indica a necessidade de reavaliação e modificação do esquema terapêutico. Os principais critérios são:

• BAAR (+) ao final do tratamento: Persistência de baciloscopia positiva ao término do esquema.
• BAAR (+2/+3) até o 4º mês: Baciloscopia com alta positividade (++/+++) que se mantém até o quarto mês de tratamento.
• BAAR que volta a ser (+) e se mantém por 2 meses consecutivos: Reaparecimento da positividade da baciloscopia após um período de negativação, mantendo-se por dois meses seguidos.

Esquemas de Tratamento para Intolerância e Resistência

O manejo da tuberculose com intolerância a fármacos ou resistência exige a adaptação dos esquemas terapêuticos padrão.

Manejo da Intolerância a Fármacos

Em situações de intolerância a um dos fármacos de primeira linha, o esquema deve ser ajustado:

• Intolerância à Rifampicina (R): Esquema de 2 meses com Levofloxacino (L), Isoniazida (I), Pirazinamida (P), Etambutol (E) e Capreomicina/Amicacina (C/A), seguido de 10 meses com Levofloxacino (L), Isoniazida (I) e Etambutol (E) – 2LIPEC/A + 10LIE.
• Intolerância à Isoniazida (I): Esquema de 2 meses com Rifampicina (R), Levofloxacino (L), Pirazinamida (P) e Etambutol (E), seguido de 4 meses com Levofloxacino (L), Etambutol (E) e Rifampicina (R) – 2RLPE/4LER.
• Intolerância à Pirazinamida (P): Esquema de 2 meses com Rifampicina (R), Isoniazida (I) e Etambutol (E), seguido de 7 meses com Rifampicina (R) e Isoniazida (I) – 2RIE/7RI.
• Intolerância ao Etambutol (E): Esquema de 2 meses com Rifampicina (R), Isoniazida (I) e Pirazinamida (P), seguido de 4 meses com Rifampicina (R) e Isoniazida (I) – 2RIP/4RI.

Regras Gerais dos Esquemas Terapêuticos

• Ausência de Rifampicina (R) ou Isoniazida (I): Qualquer esquema que não contenha rifampicina ou isoniazida deverá incluir 4 drogas.
• Esquemas sem Rifampicina (R): A duração total do tratamento será de 12 meses.
• Esquemas sem Isoniazida (I): A duração total do tratamento será de 9 meses.
• Substituição da Isoniazida (I): Em casos de intolerância ou resistência, a isoniazida é frequentemente substituída por Levofloxacino (L).
• Ausência de Etambutol (E) ou Pirazinamida (P): Esquemas que não incluem etambutol ou pirazinamida geralmente não necessitam de droga adicional.

Tuberculose Multirresistente (TB-MDR)

Para casos de TB-MDR (resistência à rifampicina e isoniazida), os esquemas são mais complexos e prolongados:

• Esquema CLEPT (18 meses): Capreomicina, Levofloxacino, Etambutol, Pirazinamida e Terizidona.
• Opção BELELITE (18 meses): Bedaquilina (droga com potencial cardiotóxico), Levofloxacino, Linezolida e Terizidona.

Tipos de Resistência e Condutas Específicas

A seguir, um resumo das condutas para resistências específicas, facilitando a fixação do conteúdo:

Controle e Prevenção da Tuberculose

O Brasil adota diversas estratégias para prevenir e controlar a tuberculose, focando na interrupção da transmissão e na proteção das populações vulneráveis.

Estratégias Nacionais de Controle

O Ministério da Saúde (MS) implementa quatro medidas básicas de controle, sendo o tratamento do bacilífero a mais impactante:

• 💊 Tratar o Bacilífero (Medida Principal): O tratamento eficaz de um paciente bacilífero é a medida mais importante, pois ele previne a infecção de aproximadamente 15 pessoas ao longo de um ano. Com 15 dias de tratamento adequado (excluindo casos de resistência), o paciente deixa de ser bacilífero e, consequentemente, de transmitir a doença.
• 🔎 Busca Ativa de Sintomáticos Respiratórios: Investigar qualquer indivíduo com tosse persistente por mais de 3 semanas. Essa busca deve ser intensificada em populações mais vulneráveis, como indígenas, pessoas vivendo com HIV, privados de liberdade, imigrantes e pessoas em situação de rua.
• Notificação e Tratamento Diretamente Observado (TDO): A notificação compulsória dos casos permite o monitoramento epidemiológico, e o TDO assegura a adesão ao tratamento.
• Vacina BCG: Embora não previna a infecção ou o adoecimento pela tuberculose, a vacina BCG é fundamental na prevenção das formas graves da doença em crianças, como a meningite tuberculosa e a TB miliar.

Avaliação de Contactantes

A avaliação de contactantes – pessoas que vivem ou trabalham no mesmo ambiente de um caso bacilífero – é uma estratégia crucial para identificar novos casos e infecções latentes. A abordagem envolve:

• Avaliação Clínica e Radiografia de Tórax: São os primeiros passos na investigação.

Investigação de Doença Ativa

• Sintomáticos e/ou Radiografia de Tórax Alterada: Nesses casos, o foco é avaliar a presença de doença ativa (TB ativa). Deve-se realizar Teste Rápido Molecular para Tuberculose (TR-TB) e/ou baciloscopia (BAAR).

Investigação de Infecção Latente

• Assintomáticos e Radiografia de Tórax Normal: Para esses indivíduos, o objetivo é avaliar o risco de doença (TB latente), utilizando o Teste Tuberculínico (PPD) ou o Teste de Liberação de Interferon-Gama (IGRA).

Interpretação de PPD e IGRA

• PPD Não Reator (< 5mm) ou IGRA Negativo: Indica que não há infecção no momento da testagem. Recomenda-se repetir o teste em 8 semanas, pois a imunidade específica leva de 3 a 8 semanas para se desenvolver após a exposição. Uma "viragem" (aumento de 10mm no PPD) indica infecção recente.
• PPD Reator (≥ 5mm) ou IGRA Positivo: Indica a presença de infecção. Nesses casos, o tratamento da tuberculose latente deve ser considerado.

Tratamento da Infecção Latente por Tuberculose (ILTB)

A Infecção Latente por Tuberculose (ILTB) representa um estado em que o indivíduo está infectado pelo Mycobacterium tuberculosis, mas não apresenta sinais ou sintomas da doença ativa. O tratamento da ILTB é uma estratégia fundamental no controle da tuberculose, visando prevenir a progressão da infecção para a doença ativa, especialmente em grupos de alto risco.

Diagnóstico da Infecção Latente por Tuberculose

O diagnóstico da ILTB é realizado principalmente por meio de dois testes: o Teste Tuberculínico (PPD) e os Interferon Gamma Release Assays (IGRA).

Teste Tuberculínico (PPD)

O PPD, ou Derivado Proteico Purificado do bacilo de Koch, é administrado por inoculação intradérmica. A leitura é realizada entre 48 e 72 horas após a aplicação, podendo ser estendida até 96 horas, medindo-se o maior diâmetro transverso da área de enduração.

• Avaliação inicial: O PPD deve ser avaliado nos contactantes logo no primeiro momento da abordagem.
• Viragem Tuberculínica: Em contatos recentes, é crucial repetir o teste após 8 semanas para identificar a viragem tuberculínica, que indica uma infecção recente.

Interferon Gamma Release Assays (IGRA)

Após períodos de desabastecimento de PPD, o Ministério da Saúde passou a aceitar os Interferon Gamma Release Assays (IGRA) como método diagnóstico para ILTB. Estes testes se destacam por sua especificidade superior a 95%.

• Vantagem: O IGRA não sofre interferência da vacinação prévia com BCG, o que o torna útil em populações vacinadas.
• Limitação: É fundamental compreender que o IGRA não distingue entre infecção latente e tuberculose ativa. Portanto, não deve ser utilizado para o diagnóstico de tuberculose ativa.
• Método: É um exame realizado a partir de uma amostra de sangue.

Esquemas Terapêuticos para ILTB

A escolha do esquema terapêutico para a ILTB depende de fatores como idade do paciente, comorbidades e tolerância aos medicamentos. O Ministério da Saúde atualizou as recomendações, priorizando esquemas mais curtos e eficazes.

Esquema Preferencial: Isoniazida + Rifapentina (3HP)

Este esquema, que consiste na administração de isoniazida e rifapentina uma vez por semana durante 3 meses (total de 12 doses), é atualmente o tratamento preferencial para diversas populações.

• Posologia: Doses semanais (12 doses) administradas 1x/semana por 3 meses.
• Dose para adultos: 900mg de rifapentina + 900mg de isoniazida por dose semanal.
• Populações indicadas: Inclui adultos, crianças acima de 2 anos, idosos e Pessoas Vivendo com HIV (PVHIV).

Esquemas Alternativos

Existem outras opções de tratamento para a ILTB, que podem ser utilizadas em situações específicas ou quando o esquema preferencial não é viável.

• Alternativa 1: Isoniazida (6H ou 9H)
  • Duração: 6 a 9 meses (180 doses diárias) ou 9 a 12 meses (270 doses diárias).
  • Eficácia: O esquema de 270 doses possui melhor eficácia quando comparado com o esquema de 180 doses.
  • Consideração: Anteriormente considerado o esquema preferencial.
• Alternativa 2: Rifampicina (4R)
  • Duração: 4 a 6 meses (120 doses diárias).
  • Populações preferenciais: É o esquema preferencial para crianças menores de 10 anos, indivíduos com mais de 50 anos, pacientes com hepatopatia ou aqueles que apresentam intolerância à isoniazida.

Indicações para o Tratamento da Infecção Latente por Tuberculose

A decisão de tratar a ILTB é baseada na avaliação do risco de progressão para a doença ativa, considerando fatores como exposição, estado imunológico e comorbidades. As indicações são categorizadas conforme a presença ou não de testes diagnósticos e os resultados do PPD ou IGRA.

Indicação de Tratamento Sem PPD ou IGRA Realizados (Alto Risco)

Em algumas situações de altíssimo risco, o tratamento da ILTB é indicado mesmo sem a realização prévia de PPD ou IGRA, devido à iminente exposição ou imunossupressão severa:

• Recém-nascidos: Coabitantes de caso fonte confirmado por critério laboratorial.
• Pessoas Vivendo com HIV (PVHIV):
  • Contatos de TB pulmonar com confirmação laboratorial.
  • Com contagem de células CD4+ ≤ 350 cel/µl.
  • Com registro documental de PPD ≥ 5mm ou IGRA positivo prévio e que não foram submetidas ao tratamento da ILTB na ocasião.
  • Com radiografia de tórax apresentando cicatriz radiológica de TB, sem tratamento anterior para TB ativa.

Indicação de Tratamento com PPD ≥ 5mm ou IGRA Positivo

Para os seguintes grupos, o tratamento da ILTB é indicado se o PPD for ≥ 5mm ou o IGRA for positivo, independentemente da vacinação prévia com BCG:

• Contactantes: Adultos e crianças que tiveram contato com casos de TB ativa.
• PVHIV: Com CD4+ > 350 cel/µl ou sem contagem de CD4+ realizada.
• Alterações Radiológicas: Indivíduos com alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB (sem tratamento anterior para TB ativa).
• Imunossupressão Medicamentosa:
  • Indivíduos em uso de inibidores do TNF-alfa.
  • Indivíduos em uso de corticosteroides (≥ 15mg de prednisona por mais de um mês).
• Pré-transplante: Indivíduos em pré-transplante de órgãos que farão terapia imunossupressora.

Indicação de Tratamento com PPD ≥ 10mm ou IGRA Positivo

Para estes grupos, o tratamento da ILTB é indicado se o PPD for ≥ 10mm ou o IGRA for positivo:

• Silicose: Pacientes com silicose.
• Neoplasias:
  • Neoplasias de cabeça e pescoço, linfomas e outras neoplasias hematológicas.
  • Neoplasias em terapia imunossupressora.
• Insuficiência Renal Crônica (IRC): Pacientes em diálise.
• Diabetes Mellitus: Pacientes com diabetes.
• Baixo Peso: Indivíduos com baixo peso (< 85% do peso ideal).
• Tabagismo: Indivíduos tabagistas (> 1 maço/dia).
• Achados Radiológicos: Indivíduos com calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia de tórax.

Indicação de Tratamento por Conversão Tuberculínica

A conversão tuberculínica é um forte indicador de infecção recente e requer tratamento da ILTB:

• Definição: Segunda PPD com incremento de ≥ 10mm em relação à primeira PPD, em um período de até 1 ano.
• Populações:
  • Indivíduos contactantes de TB confirmada por critério laboratorial.
  • Profissionais de saúde.
  • Trabalhadores de instituições de longa permanência.

Prevenção da Infecção Latente por Tuberculose em Recém-Nascidos

A prevenção da ILTB em recém-nascidos que são contactantes de casos bacilíferos é uma medida de saúde pública crucial para proteger essa população vulnerável.

Quem Prevenir?

• Recém-nascidos contactantes de casos de tuberculose pulmonar bacilífera.

Como Prevenir?

A estratégia de prevenção envolve a não administração da vacina BCG ao nascer e a quimioprofilaxia com avaliação posterior:

• Não vacinar: A não administração da vacina BCG ao nascer é uma medida crucial neste cenário.
• Quimioprofilaxia inicial: Administrar isoniazida ou rifampicina por três meses.
• Reavaliação com PPD: Após os três meses de quimioprofilaxia, realizar um teste PPD.
  • Se PPD ≥ 5mm: Estender o tratamento com isoniazida por mais três meses ou rifampicina por mais um mês. A vacina BCG não deve ser aplicada.
  • Se PPD < 5mm: A medicação pode ser suspensa e a vacina BCG deve ser administrada.