Introdução à Reumatologia

Classificação das Doenças Reumatológicas

A Reumatologia estuda processos inflamatórios que acometem o sistema musculoesquelético e tecido conjuntivo. Para fins didáticos e organizacionais, as doenças reumatológicas podem ser categorizadas em quatro compartimentos principais, cada um refletindo o tipo de tecido primariamente afetado pelo processo inflamatório.

Organização em quatro compartimentos clínicos

• 📌 Primeiro compartimento – Artrites: processos inflamatórios que afetam primariamente as articulações, levando a edema, dor e perda funcional articular.
• 📌 Segundo compartimento – Colagenoses: doenças autoimunes sistêmicas que acometem o tecido conjuntivo de forma difusa, como lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica e dermatomiosite.
• 📌 Terceiro compartimento – Vasculites: processos inflamatórios que têm como alvo primário a parede dos vasos sanguíneos, podendo ser classificadas conforme o calibre vascular acometido.
• 📌 Quarto compartimento – Miscelânea: agrupa entidades reumatológicas que não se encaixam adequadamente nos três primeiros grupos, incluindo fibromialgia, osteoartrose e outras condições.

Marcadores Inflamatórios: VHS e Proteína C‑reativa (PCR)

Fundamentos dos marcadores inflamatórios

A avaliação laboratorial da atividade inflamatória é essencial na abordagem das doenças reumatológicas. Dois exames são classicamente utilizados:

• Velocidade de Hemossedimentação (VHS): teste simples e economicamente acessível que quantifica, em milímetros por hora, a velocidade com que as hemácias se depositam no fundo do tubo após uma hora de repouso. Valores superiores a 20 mm/h sugerem resposta inflamatória sistêmica, embora essa alteração seja inespecífica e possa ocorrer em infecções, neoplasias e processos autoimunes.
• Proteína C‑reativa (PCR): proteína de fase aguda sintetizada pelos hepatócitos em resposta direta a mediadores inflamatórios (principalmente IL-6). Sua elevação é mais rápida e específica que o VHS, refletindo de forma direta a intensidade do processo inflamatório.

Mecanismo fisiopatológico da elevação do VHS

Durante processos inflamatórios, o fígado aumenta a produção de proteínas de fase aguda, incluindo PCR, fibrinogênio, ferritina, haptoglobina e ceruloplasmina. Essas proteínas plasmáticas neutralizam as cargas negativas presentes na superfície das hemácias (potencial zeta), facilitando sua aproximação e formação de agregados (rouleaux). Com as hemácias agregadas, a sedimentação torna-se mais rápida, elevando o VHS.

Diferenciação Clínica: Artrite versus Artralgia

Definições e critérios diagnósticos

A distinção entre artrite e artralgia é fundamental na abordagem semiológica das queixas articulares:

• Artralgia: termo que designa dor articular isolada, sem evidência objetiva de processo inflamatório à inspeção ou palpação. Não há aumento do volume articular, derrame ou sinais flogísticos detectáveis clinicamente.
• Artrite: caracteriza-se pela presença de edema articular (aumento de volume), que pode decorrer de derrame sinovial ou espessamento da membrana sinovial. O critério diagnóstico essencial é o aumento de volume articular, independentemente da presença de calor, rubor ou dor.

Considerações semiológicas adicionais

Embora calor, rubor e dor componham os sinais clássicos de inflamação, eles são auxiliares no diagnóstico de artrite. Em algumas situações (articulações profundas, edema discreto, pacientes obesos), o derrame pode não causar alterações visíveis da coloração da pele. Nesses casos, manobras semiológicas específicas (sinal da tecla, sinal do abaulamento, teste de compressão) auxiliam na detecção do derrame articular.

Marcadores Sorológicos: Fator Reumatoide (FR) e Anti‑CCP

Fator Reumatoide (FR)

O fator reumatoide é um auto-anticorpo da classe IgM direcionado contra a porção Fc das imunoglobulinas G (IgG). Suas características principais incluem:

• 🧪 Detectado em aproximadamente 70% dos pacientes com artrite reumatoide (AR), o que confere sensibilidade moderada.
• 🧪 Apresenta especificidade limitada, uma vez que pode estar presente em diversas outras condições reumatológicas e não reumatológicas.
• 🧪 A maior associação em termos de frequência ocorre com a Síndrome de Sjögren, onde aproximadamente 90% dos pacientes apresentam FR positivo.
• 🧪 Outras causas de positividade: hepatite B crônica, hepatite C, endocardite bacteriana, tuberculose, idade avançada (> 65 anos), crioglobulinemia e algumas neoplasias.

Anticorpo anti-peptídeo citrulinado cíclico (Anti-CCP)

O anti-CCP é um auto-anticorpo direcionado contra peptídeos que contêm o aminoácido citrulina, produto da modificação pós-traducional da arginina. Suas características são:

• 🧪 Especificidade elevada para artrite reumatoide (95-98%), tornando-o o marcador sorológico de maior valor diagnóstico para AR.
• 🧪 Sensibilidade similar à do FR (aproximadamente 70%), porém com especificidade muito superior.
• 🧪 Pode estar positivo em fases precoces da doença, antes mesmo do desenvolvimento de erosões radiográficas, permitindo diagnóstico e tratamento mais precoces.
• 🧪 Sua presença está associada a formas mais agressivas e erosivas de AR, além de pior prognóstico.
• 🧪 Atualmente, o anti-CCP é considerado o marcador sorológico de escolha para o diagnóstico de AR nos critérios classificatórios mais recentes.

Associações Genéticas: Sistema HLA e Doenças Reumatológicas

O sistema HLA e predisposição às doenças autoimunes

O sistema de antígenos leucocitários humanos (HLA) desempenha papel fundamental na apresentação antigênica e na regulação da resposta imune. Certos alelos HLA conferem suscetibilidade aumentada para doenças autoimunes específicas:

Principais associações em Reumatologia

• 🧬 HLA-DRB1 (especialmente o epítopo compartilhado): fortemente associado à artrite reumatoide. Aproximadamente 60% dos pacientes com AR apresentam este alelo, e sua presença correlaciona-se com formas mais graves e erosivas da doença.
• 🧬 HLA-B27: alelo estreitamente ligado às espondiloartrites, especialmente a espondilite anquilosante. Cerca de 90% dos pacientes com espondilite anquilosante são HLA-B27 positivos, embora apenas 5% dos portadores do alelo desenvolvam a doença (baixo valor preditivo positivo).

Outras associações HLA relevantes

• 🧬 HLA-DR3 e HLA-DR4: associados ao lúpus eritematoso sistêmico (LES).
• 🧬 HLA-DR4: além da AR, também associado à diabetes mellitus tipo 1.
• 🧬 HLA-B27: além da espondilite anquilosante, também presente em artrite reativa, artrite psoriásica e doença inflamatória intestinal com acometimento axial.