Miscelânia

Febre Reumática

A Febre Reumática (FR) é uma complicação inflamatória tardia, não supurativa, de uma infecção prévia por Streptococcus pyogenes (Estreptococo beta-hemolítico do Grupo A - GABHS), que afeta principalmente crianças e adolescentes. Caracteriza-se por uma resposta autoimune que atinge diversos órgãos, com potencial de causar sequelas graves, especialmente no coração.

Conceitos Iniciais

A Febre Reumática surge como uma sequela de uma infecção bacteriana específica, o Streptococcus beta-hemolítico do Grupo A (S. pyogenes). É crucial entender que nem toda infecção estreptocócica leva à FR, e a via de infecção é um fator determinante:

• Faringoamigdalite Estreptocócica: É a única infecção por S. pyogenes que pode desencadear a Febre Reumática. O período de latência entre a infecção da orofaringe e o início dos sintomas da FR é tipicamente de 2 a 4 semanas.
• Piodermite (Infecções de Pele): Infecções cutâneas pelo S. pyogenes, como impetigo, não causam Febre Reumática.

A doença é mais prevalente em crianças em idade escolar, geralmente entre 5 e 15 anos, e em regiões com condições socioeconômicas desfavoráveis e acesso limitado à saúde. O principal fator de risco para um novo surto de Febre Reumática é a história prévia da doença.

O mecanismo patogênico envolve uma reação cruzada autoimune. Após a infecção estreptocócica, o sistema imunológico produz anticorpos para combater a bactéria. No entanto, devido à semelhança antigênica entre componentes do S. pyogenes (como a proteína M) e tecidos do hospedeiro (mimetismo molecular), esses anticorpos e linfócitos T ativados acabam atacando estruturas do próprio organismo, resultando em inflamação sistêmica.

Quadro Clínico

A Febre Reumática se manifesta como uma condição inflamatória sistêmica aguda, que pode apresentar sintomas gerais e manifestações específicas em órgãos-alvo. Os sintomas inespecíficos incluem febre, artralgia, mialgia, astenia, inapetência e elevação de marcadores inflamatórios como VHS e PCR. As manifestações específicas, que são os critérios maiores de Jones, afetam principalmente articulações, coração, sistema nervoso central e pele.

Artrite Reumática

A artrite é a manifestação mais comum da Febre Reumática, ocorrendo em 60-80% dos casos. Suas características são:

• Poliartrite: Afeta múltiplas articulações.
• Migratória: A inflamação e a dor se deslocam de uma articulação para outra. Por exemplo, um joelho pode inflamar e melhorar em poucos dias, e então o punho ou cotovelo é afetado.
• Assimétrica: Não segue um padrão simétrico de acometimento.
• Grandes Articulações: Preferencialmente acomete joelhos, tornozelos, cotovelos e ombros.
• Autolimitada: Dura de 2 a 4 semanas (no máximo 1 mês) e não deixa sequelas nem deformidades articulares.
• Intensa: A dor e a inflamação podem ser bastante severas, causando impotência funcional temporária.

Cardite Reumática

A cardite é a manifestação mais grave da Febre Reumática, com potencial de deixar sequelas permanentes, e ocorre em 50-60% dos pacientes. Pode envolver todas as camadas do coração (pancardite):

• Endocardite: É a forma mais comum e clinicamente relevante, manifestando-se como valvulite. A valva mais frequentemente acometida é a mitral (em segundo lugar, a aórtica).
• Miocardite: Inflamação do músculo cardíaco, que pode levar à disfunção ventricular e insuficiência cardíaca.
• Pericardite: Inflamação do pericárdio, que pode causar dor precordial e atrito pericárdico.

A cardite aguda dura no máximo 8 semanas. As lesões valvares agudas geralmente se manifestam como insuficiência valvar (regurgitação), sendo a insuficiência mitral a mais comum, que se traduz clinicamente por um sopro sistólico. Com a progressão da doença e a formação de cicatrizes, as lesões crônicas evoluem para estenose valvar, sendo a estenose mitral a sequela mais frequente, manifestada por um sopro diastólico de ejeção.

Um achado histopatológico patognomônico da cardite reumática, embora raramente visto em vida, são os Nódulos de Aschoff, que são granulomas encontrados no miocárdio.

Manifestações Cutâneas

As manifestações dermatológicas são menos comuns (1-5%) e, quando presentes, frequentemente indicam um quadro de cardite mais grave. Elas incluem:

• Nódulos Subcutâneos:
  • Pequenos (tamanho de ervilha), indolores e firmes.
  • Localizam-se preferencialmente sobre superfícies extensoras de articulações (cotovelos, joelhos), tendões e proeminências ósseas.
  • Duram no máximo 1 mês e não deixam sequelas.
  • Sua presença é um forte indicativo de cardite associada.
• Eritema Marginado:
  • Lesão eritematosa com margens bem definidas e elevadas, centro pálido e não pruriginosa.
  • É migratório e aparece principalmente no tronco e nas porções proximais dos membros.
  • Não causa dor ou prurido.
  • Assim como os nódulos, sua ocorrência está frequentemente associada à presença de cardite.
  • Uma característica peculiar é que o eritema pode se tornar mais evidente com a aplicação de calor (ex: água quente).

Comprometimento do SNC: Coreia de Sydenham

A Coreia de Sydenham, também conhecida como "Dança de São Vito", é a manifestação neurológica da Febre Reumática, ocorrendo em 10-15% dos casos. É a coreia mais comum na infância e resulta do ataque autoimune aos núcleos da base do cérebro, que são importantes para a coordenação motora e fazem parte do sistema extrapiramidal.

Suas características incluem:

• Movimentos Involuntários: Não estereotipados, sem propósito, rápidos e irregulares, afetando principalmente mãos, pés e face.
• Início Tardio: É a manifestação que surge mais tardiamente, geralmente de 1 a 6 meses após a infecção estreptocócica inicial, quando outras manifestações agudas já podem ter regredido. Por isso, frequentemente aparece isoladamente.
• Melhora com Repouso/Sono: Os movimentos coreicos diminuem ou desaparecem durante o sono.
• Piora com Estresse: A ansiedade e o estresse podem exacerbar os movimentos.
• Labilidade Emocional: Frequentemente acompanhada de alterações comportamentais e emocionais.
• Não Evolui com Sequelas: A Coreia de Sydenham é autolimitada e geralmente se resolve completamente, sem deixar danos neurológicos permanentes.
• Predominância: Mais comum em meninas.

Achados Laboratoriais

Os exames laboratoriais são importantes para confirmar a inflamação e a infecção estreptocócica prévia, mas nem todos são úteis para o acompanhamento da doença:

• Marcadores Inflamatórios:
  • VHS (Velocidade de Hemossedimentação) e PCR (Proteína C Reativa): Estão elevados durante a fase aguda da doença, indicando inflamação sistêmica. No entanto, não são ideais para o acompanhamento da atividade da doença, pois podem se normalizar antes da resolução completa da inflamação em alguns tecidos.
  • Alfa-glicoproteína Ácida (Mucoproteínas): É um marcador inflamatório que se eleva mais tardiamente e retorna ao normal mais lentamente, sendo considerado um bom marcador para o acompanhamento da atividade inflamatória da Febre Reumática. (Em literaturas mais antigas, pode ser referida apenas como "mucoproteínas").
• Evidência de Infecção Estreptocócica Recente:
  • ASLO (Anti-estreptolisina O): Títulos elevados indicam infecção recente por S. pyogenes.
  • Anti-DNAse B: Outro anticorpo que pode ser dosado para evidenciar infecção estreptocócica recente.
  • Cultura de Secreção de Orofaringe: Pode identificar a presença da bactéria.
  • Teste Rápido de Detecção de Antígeno Estreptocócico: Permite um diagnóstico rápido da infecção aguda.
• Eletrocardiograma (ECG): Pode mostrar aumento do intervalo PR, um critério menor de Jones, indicando comprometimento da condução cardíaca.

Diagnóstico: Critérios de Jones

O diagnóstico da Febre Reumática é clínico e baseia-se nos Critérios de Jones modificados, que combinam evidências de infecção estreptocócica recente com manifestações clínicas maiores e menores. É fundamental a presença de evidência de infecção estreptocócica recente para o diagnóstico, exceto em situações específicas.

Critérios Maiores

• Poliartrite: Artrite migratória de grandes articulações.
• Cardite: Clínica (sopros, cardiomegalia, IC) ou subclínica (detectada por ecocardiograma).
• Nódulos Subcutâneos: Pequenos, indolores, sobre proeminências ósseas.
• Eritema Marginado: Lesões cutâneas migratórias, eritematosas, com centro pálido.
• Coreia de Sydenham: Movimentos involuntários, tardios e isolados.

Critérios Menores

• Poliartralgia: Dor em múltiplas articulações sem sinais inflamatórios objetivos.
• Febre: Temperatura corporal ≥ 38,5°C.
• Aumento de VHS e PCR: Marcadores inflamatórios elevados.
• Aumento do Intervalo PR no ECG: Indicativo de bloqueio atrioventricular de primeiro grau.

Evidência Obrigatória de Infecção Estreptocócica Recente

Um dos seguintes deve estar presente:

• Títulos elevados ou ascendentes de ASLO ou Anti-DNAse B.
• Cultura de secreção de orofaringe positiva para S. pyogenes.
• Teste rápido de detecção de antígeno estreptocócico positivo.

Combinações Diagnósticas

• 2 Critérios Maiores + Evidência Obrigatória
• 1 Critério Maior + 2 Critérios Menores + Evidência Obrigatória
• Em locais de alta recorrência (como o Brasil), pode-se considerar o diagnóstico com 3 Critérios Menores + Evidência Obrigatória, embora essa seja uma abordagem menos comum e mais controversa.

Tratamento do Surto Agudo

O tratamento da Febre Reumática visa erradicar o S. pyogenes, controlar a inflamação e aliviar os sintomas das manifestações agudas. É importante ressaltar que o antibiótico não trata a doença autoimune em si, mas previne a reinfecção e a transmissão.

1. Erradicação do Streptococcus pyogenes

Mesmo que a infecção inicial já tenha regredido, é fundamental erradicar qualquer S. pyogenes remanescente da orofaringe para prevenir novas infecções e reduzir a transmissão comunitária.

• Primeira Escolha: Penicilina G Benzatina (Benzetacil) intramuscular (IM) em dose única.
• Em Caso de Alergia à Penicilina: Eritromicina oral por 10 dias.

2. Controle da Artrite

A artrite responde muito bem a anti-inflamatórios.

• Primeira Escolha: Ácido Acetilsalicílico (AAS) em dose anti-inflamatória. Geralmente, os sintomas articulares regridem em 24-48 horas.
• Alternativa: Naproxeno.

3. Tratamento da Cardite

Devido ao risco de sequelas permanentes, a cardite requer uma abordagem mais agressiva.

• Corticosteroides: Prednisona oral (1-2 mg/kg/dia) em dose imunossupressora. A duração do tratamento varia, mas geralmente é mantida até a normalização dos marcadores inflamatórios e melhora clínica, com desmame gradual.

4. Manejo da Coreia de Sydenham

O tratamento da coreia visa controlar os movimentos involuntários e a labilidade emocional.

• Repouso: Medida inicial e fundamental.
• Medicações:
  • Haloperidol: Frequentemente utilizado devido ao seu efeito sedativo e inibidor de movimentos.
  • Ácido Valproico: Uma alternativa eficaz.
  • Clorpromazina ou Fenobarbital: Podem ser usados em casos específicos.
• Corticosteroides: O uso de corticosteroides em dose imunossupressora para a coreia não é um consenso na literatura, mas pode ser considerado em casos graves e refratários.

5. Manifestações Cutâneas

Os nódulos subcutâneos e o eritema marginado geralmente regridem espontaneamente e não requerem tratamento específico, mas sua presença indica a necessidade de investigação e tratamento da cardite associada.

Profilaxia da Febre Reumática

A profilaxia é essencial para prevenir o primeiro surto da doença (primária) e, principalmente, para evitar recorrências em pacientes que já tiveram Febre Reumática (secundária), o que minimiza o risco de progressão da doença cardíaca reumática.

Profilaxia Primária

Consiste no tratamento adequado e precoce da faringoamigdalite estreptocócica para evitar o desenvolvimento do primeiro surto de Febre Reumática.

• Tratamento: Penicilina G Benzatina IM em dose única.
• Janela Terapêutica: O tratamento é eficaz na prevenção da FR se iniciado em até 9 dias do início dos sintomas da faringoamigdalite. Após esse período, o benefício é mínimo ou inexistente.

Profilaxia Secundária

Indicada para todos os pacientes que já tiveram um surto agudo de Febre Reumática, com o objetivo de prevenir novas infecções estreptocócicas e, consequentemente, novos surtos da doença, que poderiam agravar as lesões cardíacas.

• Medicação: Penicilina G Benzatina IM a cada 21 dias.
• Em Caso de Alergia à Penicilina: Eritromicina oral diariamente.

Duração da Profilaxia Secundária

A duração da profilaxia secundária depende da presença e gravidade do comprometimento cardíaco:

• Sem Cardite: Até os 21 anos de idade ou por 5 anos após o último surto (o que for mais longo).
• Cardite sem Sequela ou Insuficiência Mitral Leve: Até os 25 anos de idade ou por 10 anos após o último surto (o que for maior).
• Cardite Grave (com repercussão sistêmica) ou com Sequela (estenose valvar, insuficiência cardíaca): Ad eternum (por toda a vida).
• Pós-Cirurgia Valvar: Ad eternum.

Fibromialgia

Conceitos Iniciais

A fibromialgia é um distúrbio crônico caracterizado por uma alteração no processamento central dos estímulos álgicos, resultando em dor musculoesquelética generalizada e fadiga persistente. É uma condição complexa, não inflamatória, que afeta significativamente a qualidade de vida dos pacientes.

Epidemiologia

Esta síndrome é mais prevalente em mulheres, com uma proporção de aproximadamente 9:1 em relação aos homens, e geralmente se manifesta entre os 35 e 55 anos de idade. É frequentemente associada a outras condições, como:

• Depressão: Afeta 25-60% dos pacientes.
• Síndrome do Intestino Irritável (SII): Presente em 50-80% dos casos.
• Enxaqueca: Ocorre em cerca de 50% dos indivíduos com fibromialgia.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da fibromialgia é multifatorial e ainda não completamente elucidada, envolvendo uma complexa interação de fatores. Os mecanismos propostos incluem:

• Fatores Genéticos: Predisposição individual.
• Fatores Ambientais: Eventos estressores ou traumáticos podem desencadear ou exacerbar a condição.
• Distúrbios do Sono: Sono não reparador é uma característica comum e pode contribuir para a dor e fadiga.
• Alterações Neuroquímicas:
  • Redução dos níveis de serotonina, um neurotransmissor associado à modulação da dor e do humor.
  • Aumento da substância P, um neuropeptídeo envolvido na transmissão de sinais de dor.

Quadro Clínico

O quadro clínico é dominado por uma tríade de sintomas:

• Dor Musculoesquelética Crônica: Generalizada, difusa e persistente.
• Fadiga: Cansaço extremo que não melhora com o repouso.
• "Nódulos Musculares": Sensação de pontos dolorosos ou tensos na musculatura, embora não sejam nódulos palpáveis verdadeiros.

Diagnóstico

O diagnóstico da fibromialgia é clínico, baseado em critérios específicos, e não em exames laboratoriais ou de imagem.

Critérios ACR/2010 (American College of Rheumatology)

Os critérios de 2010 foram desenvolvidos para melhorar a especificidade diagnóstica em comparação com os de 1990. Eles avaliam a dor generalizada e a gravidade dos sintomas, podendo ser utilizados tanto para o diagnóstico inicial quanto para o acompanhamento da doença.

O diagnóstico é estabelecido se:

• Índice de Dor Generalizada (IDG) > 7 E Escala de Gravidade dos Sintomas (EGS) > 5
• OU IDG > 3-6 E EGS > 9

Critérios AAPT/2019 (American Association for the Study of Pain Task Force)

Os critérios mais recentes da AAPT simplificam o diagnóstico, focando em:

• Dor: Em 6 ou mais das 9 regiões corporais definidas.
• Sintomas Associados: Fadiga e/ou distúrbios do sono de intensidade moderada a grave.
• Duração: Presença dos quesitos acima por pelo menos 3 meses.

Diagnósticos Diferenciais Essenciais

É importante considerar outras condições que podem mimetizar ou coexistir com a fibromialgia:

Síndrome da Fadiga Crônica (Neurastenia)

Caracteriza-se por fadiga persistente por mais de 6 meses que não melhora com repouso, acompanhada de pelo menos quatro dos seguintes sintomas menores:

• Dor de garganta
• Mialgias
• Adenopatia dolorosa
• Poliartralgia (sem artrite)
• Sono não reparador
• Redução da memória ou concentração
• Fadiga pós-exercício com duração superior a 24 horas

O tratamento foca em terapia cognitivo-comportamental e mudanças no estilo de vida. Antidepressivos são indicados apenas se houver depressão associada.

Dor Miofascial

Diferencia-se da fibromialgia por ser uma dor muscular mais localizada, associada à dor referida em áreas adjacentes. Ambas são desencadeadas por digitopressão em um ponto específico, sendo por vezes descrita como uma "fibromialgia localizada".

Abordagem Terapêutica

O tratamento da fibromialgia é multidisciplinar e individualizado, visando o alívio dos sintomas e a melhoria da qualidade de vida.

• Esclarecimento ao Paciente: É fundamental explicar que a fibromialgia é uma condição real, mas benigna, e que o tratamento pode trazer melhorias significativas.
• Medidas Não-Farmacológicas (Base do Tratamento):
  • Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC): Ajuda a modificar padrões de pensamento e comportamento relacionados à dor.
  • Atividade Física Regular: Exercícios aeróbicos de baixo impacto (caminhada, natação) e alongamentos são cruciais para reduzir a dor e melhorar a função.
• Moduladores Centrais da Dor (Farmacoterapia):
  • Antidepressivos Tricíclicos: Amitriptilina e Ciclobenzaprina são frequentemente utilizados para melhorar o sono e reduzir a dor.
  • Analgésicos Comuns: Podem ser usados para alívio sintomático.
  • Novas Alternativas Terapêuticas (Estudos Recentes):
    • Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (ISRN): Duloxetina.
    • Gabapentinoides: Gabapentina e Pregabalina, que atuam na modulação da dor neuropática.

Policondrite Recidivante

Conceitos Iniciais

A policondrite recidivante é uma doença autoimune rara, caracterizada por episódios inflamatórios recorrentes que afetam estruturas cartilaginosas em diversas partes do corpo. O termo "policondrite" refere-se à inflamação de múltiplas cartilagens, enquanto "recidivante" indica a natureza de surtos e remissões da doença.

Epidemiologia

A doença geralmente se manifesta entre os 40 e 50 anos de idade, sem predileção significativa por sexo, afetando homens e mulheres em proporções semelhantes. É comum que a policondrite recidivante esteja associada a outras doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide e vasculites.

Quadro Clínico

O acometimento cartilaginoso pode ser generalizado, mas algumas regiões são mais frequentemente afetadas:

• Condrite Auricular: O pavilhão auricular é a estrutura mais acometida, apresentando dor, eritema e edema. Um detalhe importante é que o lóbulo da orelha é poupado, o que ajuda a diferenciar de outras condições como celulite.
• Condrite Nasal: Pode levar a dor, deformidade em sela do nariz e obstrução das vias aéreas.
• Hipoacusia: Perda auditiva, que pode ser condutiva ou neurossensorial.
• Artrite: Poliartrite não erosiva, geralmente assimétrica, afetando grandes e pequenas articulações.
• Condrite Laringotraqueobrônquica: A inflamação da cartilagem da laringe, traqueia e brônquios é uma manifestação grave, com potencial para estenose das vias aéreas e prognóstico reservado.
• Acometimento Ocular: Escleromalácia, conjuntivite, episclerite, uveíte.

Laboratório

Os exames laboratoriais não são específicos para o diagnóstico, mas podem indicar inflamação sistêmica e auxiliar na exclusão de outras condições:

• Anemia de Doença Crônica: Frequente em doenças inflamatórias crônicas.
• Aumento de PCR (Proteína C Reativa) e VHS (Velocidade de Hemossedimentação): Marcadores de atividade inflamatória.
• Autoanticorpos: FAN (Fator Antinúcleo), FR (Fator Reumatoide) e ANCA (Anticorpos Anticitoplasma de Neutrófilos) podem estar positivos, especialmente se houver associação com outras doenças autoimunes.

Diagnóstico

O diagnóstico da policondrite recidivante é baseado em critérios clínicos e na exclusão de outras patologias.

Etapa 1: Exclusão de Diagnósticos Diferenciais

É fundamental afastar outras condições que podem causar inflamação cartilaginosa ou sintomas semelhantes, como:

• Hanseníase
• Tuberculose
• Celulite
• Micoses
• Granulomatose com poliangiite (anteriormente Wegener)

Etapa 2: Critérios Formais (Critérios de McAdam ou Damiani e Levine)

O diagnóstico é estabelecido pela presença de pelo menos três dos seguintes critérios clínicos, ou por biópsia de cartilagem compatível associada a pelo menos um critério clínico:

• Condrite auricular bilateral
• Condrite nasal
• Poliartrite não erosiva soronegativa
• Condrite laringotraqueobrônquica
• Inflamação ocular (escleromalácia, conjuntivite, episclerite, etc.)
• Disfunção vestibulococlear (vertigem, zumbido, perda auditiva)
• Biópsia de cartilagem compatível com policondrite recidivante (mostrando inflamação e destruição cartilaginosa)

Abordagem Terapêutica

O tratamento visa controlar a inflamação, aliviar os sintomas e prevenir a progressão da destruição cartilaginosa.

• Acometimento Leve a Moderado (Nariz, Orelha, Mãos):
  • Anti-inflamatórios Não Esteroides (AINEs): Para alívio sintomático da dor e inflamação.
  • Prednisona em doses baixas a moderadas: Geralmente 0,5 mg/kg/dia, com desmame gradual conforme a resposta.
• Formas Graves ou Refratárias:
  • Prednisona em doses elevadas: 1 mg/kg/dia, podendo ser associada a imunossupressores.
  • Dapsona: Uma alternativa para casos mais graves ou como poupador de corticoide.
  • Outros Imunossupressores: Metotrexato, azatioprina, ciclosporina ou agentes biológicos podem ser considerados em casos refratários.
• Manejo de Complicações:
  • Pacientes com estenose laringotraqueal grave, uma complicação potencialmente fatal, podem necessitar de intervenções como traqueostomia para garantir a patência das vias aéreas.

Amiloidose

A amiloidose é um grupo de doenças complexas e muitas vezes subdiagnosticadas, caracterizadas pelo depósito extracelular de proteínas insolúveis, as fibrilas amiloides, em diversos tecidos e órgãos.

Definições Essenciais

A amiloidose é um conjunto de patologias que se manifestam pela deposição anormal de uma substância proteica específica, a substância amiloide, no espaço extracelular dos tecidos.

• Substância Amiloide: É composta majoritariamente por proteínas (cerca de 95%), associadas a glicosaminoglicanos e amiloide sérico P.
• Local de Depósito: Crucialmente, na amiloidose, o depósito é sempre extracelular.
• Diferenciação: É importante distinguir a amiloidose de outras doenças neurodegenerativas, como Alzheimer e Parkinson, onde o depósito de proteínas amiloides ocorre intracelularmente.

Fisiopatologia da Amiloidose

O processo fisiopatológico da amiloidose inicia-se com uma proteína normal que, por diversos fatores, sofre um processo de misfolding (dobramento incorreto). Essa alteração pode ser desencadeada por mutações genéticas, inflamação crônica, discrasias plasmocitárias ou diálise prolongada.

Originalmente solúvel e transportada no plasma, a proteína, após o misfolding, torna-se insolúvel. Essa insolubilidade leva à formação de diversas fibrilas amiloides que se acumulam e se depositam em tecidos e órgãos vitais como rins, fígado, coração e sistema nervoso central, resultando em disfunção orgânica progressiva. Existem múltiplos tipos de fibrilas amiloides, e cada uma pode ter uma predileção específica por determinados tecidos, o que explica a variedade de subtipos clínicos da doença.

Subtipos Principais de Amiloidose

Embora existam mais de 25 subtipos de amiloidose, quatro são os mais relevantes para o estudo e a prática clínica. O prefixo "A" em todos eles indica "amiloidose", e o sufixo designa o tipo de fibrila amiloide envolvida.

• Amiloidose AA: Associada à proteína Amiloide A, é secundária a doenças inflamatórias ou infecciosas crônicas. É a causa mais comum globalmente.
• Amiloidose AL: Relacionada às cadeias leves de imunoglobulina (L = light chain). É a forma mais comum em países desenvolvidos e decorre de discrasias plasmocitárias.
• Amiloidose ATTR: Causada pela transtirretina (TTR). Representa a forma hereditária mais comum da doença.
• Amiloidose Aβ2M: Envolve a beta-2-microglobulina (β2M) e está frequentemente associada à diálise prolongada.

Epidemiologia

• Incidência: Mais de 80% dos casos de amiloidose são considerados idiopáticos.
• Causas Comuns:
  • A causa inflamatória mais frequente na prática clínica é a artrite reumatoide.
  • A causa hereditária mais comum é a amiloidose ATTR.
• Mortalidade: As principais causas de óbito em pacientes com amiloidose são complicações cardíacas e insuficiência renal.

Quando Suspeitar de Amiloidose?

A suspeita de amiloidose deve surgir diante de um ou mais dos seguintes achados clínicos, especialmente quando inexplicáveis por outras condições mais comuns:

• Proteinúria Nefrótica: Persistente e sem causa aparente.
• Cardiomiopatia Restritiva/Insuficiência Cardíaca Diastólica: Com etiologia obscura.
• Hepatomegalia: Aumento do fígado sem causa identificável.
• Neuropatia Periférica Idiopática: Sem outras explicações.

Manifestações Clínicas Detalhadas

Proteinúria Nefrótica

A deposição de substância amiloide na matriz mesangial dos glomérulos renais leva à proteinúria. Os achados típicos incluem:

• Síndrome Nefrótica: Com proteinúria maciça.
• Exame de Urina (EAS) Normal: Ausência de inflamação ou hematúria significativa, exceto pela proteinúria.
• Doença Renal Crônica (DRC) com Rins Aumentados: Diferente de outras causas de DRC, o depósito amiloide pode expandir a matriz mesangial, resultando em rins de tamanho aumentado.

Cardiomiopatia Restritiva

O depósito de fibrilas amiloides no miocárdio compromete a função cardíaca, levando a uma cardiomiopatia restritiva. Os achados incluem:

• Falsa Hipertrofia de Ventrículo Esquerdo (VE): O coração parece espessado devido ao acúmulo de amiloide, mas as células musculares cardíacas estão atrofiadas.
• Insuficiência Cardíaca Diastólica: Prejuízo no relaxamento e enchimento ventricular.
• Eletrocardiograma (ECG): Frequentemente revela baixa voltagem, apesar da espessura miocárdica aparente.
• Ecocardiograma: Mostra espessamento do miocárdio com hiperecogenicidade (aspecto granular brilhante).
• Ressonância Magnética Cardíaca (RMC): Evidencia aumento da captação de gadolínio com realce subendocárdico tardio.

Hepatomegalia sem Causa Aparente

O depósito de substância amiloide no fígado pode levar ao seu aumento. Os achados laboratoriais podem incluir:

• Alteração do Hepatograma: Principalmente elevação da fosfatase alcalina.
• Acometimento Gastrointestinal Associado: É comum e pode se manifestar como:
  • Hemorragia digestiva.
  • Dismotilidade intestinal e má absorção.
  • Enteropatia perdedora de proteínas.

Neuropatia Periférica Idiopática

A deposição de amiloide nos neurônios periféricos causa disfunção nervosa. Os achados incluem:

• Polineuropatia Sensitivo-Motora: Inicialmente, com progressão para disautonomia em estágios mais avançados.

Espessamento Cutâneo e Equimoses

O acúmulo de amiloide na pele e nos vasos sanguíneos (angiopatia amiloide) pode levar a alterações cutâneas:

• Espessamento Cutâneo: A pele pode se tornar mais espessa e cerosa.
• Equimose Periorbitária: Manchas roxas ao redor dos olhos, que podem lembrar o "sinal do guaxinim" de fratura de base de crânio, mas sem histórico de trauma. É um achado bastante típico em provas.

Pseudo-hipertrofia Muscular

A deposição de amiloide nos músculos pode simular hipertrofia. O achado principal é a macroglossia (aumento da língua), que pode ser acompanhada por:

• Púrpura periorbital bilateral.
• Aspecto "pseudoatlético" devido à infiltração muscular difusa.
• Hepatomegalia.
• Doença pulmonar intersticial bilateral difusa.
• Aumento de glândulas submandibulares.
• Amiloidose conjuntival nodular.
• Caroço de amiloide laríngeo supraglótico.

Diagnóstico da Amiloidose

O diagnóstico definitivo da amiloidose é histopatológico, realizado por meio de biópsia.

Como Identificar a Substância Amiloide?

A identificação da substância amiloide é feita por meio de coloração específica e análise microscópica:

• Coloração: Utiliza-se o corante Vermelho do Congo.
• Microscopia: Sob microscopia de luz polarizada, a substância amiloide corada com Vermelho do Congo exibe birrefringência verde característica.

Onde Biopsiar?

• Local Ideal: Preferencialmente, a biópsia deve ser realizada no órgão acometido para confirmar o envolvimento.
• Alternativa Segura: Em casos de doença sistêmica ou quando o órgão acometido é nobre e de difícil acesso (ex: coração), a biópsia da gordura subcutânea abdominal é uma alternativa segura e eficaz, pois essa região também costuma ser rica em depósitos amiloides.

Como Determinar o Subtipo?

Após a confirmação da presença de amiloide, a imunohistoquímica é essencial para identificar o tipo específico de fibrila amiloide, permitindo a classificação do subtipo de amiloidose e orientando o tratamento.

Subtipos de Amiloidose: Características e Tratamento

Amiloidose AA

• Epidemiologia: É a forma mais comum de amiloidose no mundo.
• Fisiopatologia: É uma amiloidose secundária a doenças inflamatórias ou infecciosas crônicas.
  • Em países ricos: Artrite reumatoide, doença de Crohn, artrite psoriásica, artrite idiopática juvenil (AIJ).
  • Em países pobres: Tuberculose (TB), hanseníase, osteomielite.
  • Causa mais comum geral: Artrite reumatoide.
• Órgãos Envolvidos: Principalmente rins e fígado.
• Tratamento: Foca no tratamento da doença de base que está causando a inflamação crônica.

Amiloidose AL

• Epidemiologia: É a forma mais comum em países desenvolvidos.
• Fisiopatologia: É uma amiloidose primária, decorrente de discrasia plasmocitária (geralmente associada a mieloma múltiplo ou gamopatia monoclonal de significado indeterminado - GMSI), onde as fibrilas amiloides são cadeias leves de imunoglobulina.
• Órgãos Acometidos: É o protótipo da amiloidose sistêmica, podendo acometer TODOS os órgãos. Manifestações incluem síndrome nefrótica, cardiomiopatia restritiva com IC diastólica, hepatomegalia, sintomas gastrointestinais, neuropatia periférica, disautonomia, macroglossia e equimose periorbitária.
• Tratamento: O principal tratamento é o transplante autólogo de medula óssea, visando eliminar o clone plasmocitário produtor das cadeias leves.

Amiloidose ATTR

• Fisiopatologia: É a forma hereditária mais comum, causada por mutações na proteína transtirretina (TTR), que normalmente transporta tiroxina (hormônio tireoidiano) e retinol (vitamina A).
• Órgãos Acometidos: Principalmente rins, coração, sistema nervoso e, um diferencial importante, olhos/alterações visuais.
  • Observação: Não há alteração tireoidiana significativa, pois a maior parte dos hormônios tireoidianos é transportada por outras proteínas.
• Tratamento:
  • Transplante de fígado: É o tratamento padrão, pois o fígado é o principal local de produção da transtirretina.
  • Tafamidis: Em casos de acometimento cardíaco exclusivo (cardiomiopatia amiloidótica familiar), o Tafamidis pode ser utilizado. Ele atua estabilizando a transtirretina, reduzindo seu depósito no coração e podendo, em alguns casos, evitar a necessidade de transplante.

Amiloidose Aβ2M

• Fisiopatologia: Envolve a beta-2-microglobulina e está diretamente relacionada à diálise prolongada. Antigamente, filtros de celulose com poros pequenos não permitiam a eliminação adequada de toxinas, levando ao acúmulo de beta-2-microglobulina com propriedades amiloidogênicas. Embora os filtros modernos tenham reduzido a incidência, ainda é uma preocupação.
• Risco: O risco é similar na hemodiálise e diálise peritoneal, mas é mais frequentemente observado na hemodiálise.
• Órgãos Envolvidos: Diferente dos outros subtipos, tem um tropismo particular por ossos e articulações, devido à sua afinidade por certos tipos de colágeno.
• Achados Comuns: Artralgia (dor nas articulações) e síndrome do túnel do carpo são manifestações frequentes. Era conhecida como "artropatia associada à diálise".
• Tratamento: O transplante renal é a medida mais eficaz para interromper a progressão da doença.

Prognóstico

O prognóstico da amiloidose varia significativamente entre os subtipos:

• Amiloidose AL: A sobrevida média é de aproximadamente 12 meses após o diagnóstico, destacando a agressividade da doença.
• Amiloidose Familiar (ATTR): A sobrevida é mais longa, variando de 7 a 15 anos após o diagnóstico.

Resumo - Subtipos de Amiloidose